Нормална рентгенова анатомия на белите дробове

На обща рентгенография в директна проекция горните 5-6 чифта ребра са видими почти по цялата им дължина. Всяко от тях може да се различи по тяло, преден и заден край. Долните ребра са частично или напълно скрити зад сянката на медиастинума и органите, разположени в поддиафрагмалното пространство. Изображението на предните краища на ребрата се прекъсва на разстояние 2-5 см от гръдната кост, тъй като ребрените хрущяли не дават отчетлива сянка на изображенията. При хора над 17-20 години в тези хрущяли се появяват варовикови отлагания под формата на тесни ивици по ръба на реброто и островчета в центъра на хрущяла. Те, разбира се, не бива да се бъркат с уплътняване на белодробната тъкан. На рентгенографиите на белите дробове има и изображение на костите на раменния пояс (ключици и лопатки), меките тъкани на гръдната стена, млечните жлези и органите, разположени в гръдната кухина (бели дробове, медиастинални органи).

На обикновена рентгенова снимка двата бели дроба се виждат отделно; те образуват така наречените белодробни полета, които се пресичат от сенките на ребрата. Между белодробните полета има интензивна сянка на медиастинума. Белите дробове на здрав човек са пълни с въздух, така че изглеждат много светли на рентгеновата снимка. Белодробните полета имат определена структура, която се нарича белодробен модел. Той се образува от сенките на артериите и вените на белите дробове и в по-малка степен от съединителната тъкан, която ги заобикаля. В медиалните части на белодробните полета, между предните краища на 2-ро и 4-то ребро, се очертава сянката на корените на белите дробове. Основният признак на нормален корен е хетерогенността на неговия образ: възможно е да се разграничат сенките на отделните големи артерии и бронхи. Коренът на левия бял дроб е разположен малко над корена на десния, долната му (опашна) част е скрита зад сянката на сърцето.

Белодробните полета и тяхната структура са видими само защото алвеолите и бронхите съдържат въздух. При плод или мъртвородено дете нито белодробните полета, нито техният модел се отразяват в изображението. Едва с първото вдишване след раждането въздухът навлиза в белите дробове, след което се появява изображение на белодробните полета и модела в тях.

Белодробните полета са разделени на върхове - областите, разположени над ключиците, горните секции - от върха до нивото на предния край на 2-ро ребро, средните - между 2-ро и 4-то ребро, долните - от 4-то ребро до диафрагмата. Отдолу белодробните полета са ограничени от сянката на диафрагмата. Всяка нейна половина, когато се изследва в директна проекция, образува плоска дъга, преминаваща от страничната част на гръдната стена до медиастинума. Външната секция на тази дъга образува остър реберно-диафрагмален ъгъл с изображението на ребрата, съответстващ на външната секция на реберно-диафрагмалния синус на плеврата. Най-високата точка на дясната половина на диафрагмата се проектира на нивото на предните краища на 5-то - 6-то ребро (отляво - 1 - 2 см по-ниско).

В страничния образ изображенията на двете половини на гръдния кош и двата бели дроба се наслагват едно върху друго, но структурата на белия дроб, който е най-близо до филма, е изразена по-рязко от противоположния. Ясно се разграничават изображението на върха на белия дроб, сянката на гръдната кост, контурите на двете лопатки и сенките на ThIII-ThIX с техните дъги и израстъци. От гръбначния стълб до гръдната кост ребрата вървят косо надолу и напред.

В белодробното поле на страничния образ се открояват две светли области: ретростерналното пространство - областта между гръдната кост и сянката на сърцето и възходящата аорта, и ретрокардиалното пространство - между сърцето и гръбначния стълб. На фона на белодробното поле може да се различи модел, образуван от артериите и вените, които отиват към съответните лобове на белите дробове. И двете половини на диафрагмата на страничния образ изглеждат като дъгообразни линии, преминаващи от предната към задната гръдна стена. Най-високата точка на всяка дъга е разположена приблизително на границата на предната и средната ѝ трета. Вентрално спрямо тази точка е късият преден наклон на диафрагмата, а дорзално спрямо тази точка е дългият заден наклон. И двата склона образуват остри ъгли със стените на гръдната кухина, съответстващи на реберно-диафрагмалния синус.

Белите дробове са разделени на лобове чрез междулобни фисури: левият на два - горен и долен, десният на три - горен, среден и долен. Горният лоб е отделен от останалата част на белия дроб чрез коса междулобна фисура. Познаването на проекцията на междулобните фисури е много важно за рентгенолога, тъй като позволява да се установи топографията на вътребелодробните огнища, но границите на лобовете не са директно видими на изображенията. Косите фисури са насочени от нивото на спинозния израстък на Тънкия до мястото на съединяване на костните и хрущялните части на IV ребро. Проекцията на хоризонталната фисура преминава от пресечната точка на дясната коса фисура и средната аксиларна линия до мястото на прикрепване на IV ребро към гръдната кост.

По-малка структурна единица на белия дроб е бронхопулмоналният сегмент. Това е част от белия дроб, вентилирана от отделен (сегментарен) бронх и кръвоснабдена от отделен клон на белодробната артерия. Според приетата номенклатура, белият дроб е разделен на 10 сегмента (в левия бял дроб медиалният базален сегмент често липсва).

Елементарната морфологична единица на белия дроб е ацинусът - съвкупност от клонове на една крайна бронхиола с алвеоларни проходи и алвеоли. Няколко ацинуса образуват белодробен лобул. Границите на нормалните лобули не се диференцират на изображенията, но образът им се появява на рентгенографии и особено на компютърни томограми при венозен застой на белите дробове и уплътняване на интерстициалната тъкан на белия дроб.

Общите рентгенографии дават обобщаващ образ на цялата дебелина на тъканите и органите на гръдния кош - сянката на някои части е частично или напълно насложена върху сянката на други. Рентгеновата томография се използва за по-задълбочено изследване на структурата на белите дробове.

Както вече бе споменато, съществуват два вида рентгенова томография: линейна и компютърна томография (КТ). Линейната томография може да се извърши в много рентгенови кабинети. Поради своята достъпност и ниска цена, тя все още се използва широко.

Линейните томограми дават ясен образ на онези образувания, които се намират в изследвания слой. Сенките на структури, разположени на различна дълбочина, не са остри („размазани“) в изображението. Основните показания за линейна томография са следните: изучаване на състоянието на големите бронхи, идентифициране на области на гниене или варовикови отлагания в белодробни инфилтрати и туморни образувания, анализ на структурата на белодробния корен, по-специално определяне на състоянието на лимфните възли на корена и медиастинума.

По-ценна информация за морфологията на гръдните органи може да се получи чрез компютърна томография. В зависимост от целта на изследването, лекарят избира „ширината на прозореца“ при анализа на изображението. По този начин той се фокусира върху изучаването на структурата или на белите дробове, или на медиастиналните органи.

При нормални условия плътността на белодробната тъкан, според данни от денситометрия, варира между -650 и -850 N. Такава ниска плътност се обяснява с факта, че 92% от белодробния паренхим е въздух и само 8% са меки тъкани и кръв в капилярите. На компютърните томограми се определят сенките на белодробната артерия и вени, ясно се диференцират главните лобарни и сегментни бронхи, както и интерсегментните и интерлобарните прегради.

Медиастиналните органи са заобиколени от медиастинална мазнина. Плътността ѝ варира от -70 до -120 HU. В нея могат да се видят лимфни възли. Обикновено те са кръгли, овални или триъгълни. Ако размерът на лимфния възел надвишава 1 см, той се счита за патологично променен. С помощта на срези на различна дълбочина можем да изобразим пре- и паратрахеалните лимфни възли, възлите в аортопулмоналния "прозорец", в корените на белите дробове и под бифуркацията на трахеята. КТ играе важна роля при оценката на състоянието на медиастиналните органи: тя ни позволява да изучаваме фините детайли на морфологията на белодробната тъкан (оценка на състоянието на лобулите и перилобуларната тъкан, идентифициране на бронхиектазии, области на бронхиоларен емфизем, малки огнища на възпаление и туморни нодули). КТ често е необходима за установяване на връзката на откритото в белия дроб образувание с париеталната плевра, перикарда, ребрата и големите кръвоносни съдове.

Магнитно-резонансната томография (ЯМР) се използва по-рядко при изследване на белите дробове поради ниския сигнал, който белодробната тъкан произвежда. Предимството на ЯМР е възможността за изолиране на слоеве в различни равнини (аксиална, сагитална, фронтална и др.).

Ултразвуковото изследване е станало много важно при изследването на сърцето и големите съдове на гръдната кухина, но то също така предоставя важна информация за състоянието на плеврата и повърхностния слой на белия дроб. С негова помощ се открива малко количество плеврален ексудат по-рано, отколкото при рентгеново изследване.

С развитието на компютърната томография и бронхоскопията, показанията за специално рентгеново изследване на бронхите - бронхография - са се стеснили значително. Бронхографията включва изкуствено контрастиране на бронхиалното дърво с рентгеноконтрастни вещества. В клиничната практика показанието за нейното прилагане е предполагаема аномалия в развитието на бронхите, както и вътрешна бронхиална или бронхоплеврална фистула. Като контрастно вещество се използва пропилиодон под формата на маслена суспензия или водоразтворим йоден препарат. Изследването се провежда главно под локална анестезия на дихателните пътища с помощта на 1% разтвор на дикаин или лидокаин, но в някои случаи, главно при извършване на бронхография при малки деца, се използва интравенозна или инхалационна анестезия. Контрастното вещество се прилага чрез рентгеноконтрастни катетри, които са ясно видими под флуороскопия. Някои видове катетри имат система за управление на крайната част, която позволява катетърът да бъде поставен във всяка част на бронхиалното дърво.

При анализ на бронхограми се идентифицира всеки контрастиран бронх, определят се позицията, формата, калибърът и очертанията на всички бронхи. Нормалният бронх има конична форма, отделя се от по-голям ствол под остър ъгъл и отделя редица последващи разклонения под същите ъгли. В началната част на бронхите от втори и трети ред често се наблюдават плитки кръгови стеснения, съответстващи на местоположението на физиологичните сфинктери. Контурите на бронхиалната сянка са гладки или леко вълнообразни.

Кръвоснабдяването на белите дробове се осигурява от белодробните и бронхиалните артерии. Първите съставляват белодробното кръвообращение; те изпълняват функцията на газообмен между въздух и кръв. Системата от бронхиални артерии принадлежи към системното кръвообращение и осигурява храненето на белите дробове. Бронхиалните артерии не осигуряват образ на рентгенографии и томограми, но клоновете на белодробната артерия и белодробните вени са доста добре очертани. В корена на белия дроб се откроява сянката на клона на белодробната артерия (съответно десния или левия), от която техните лобарни и по-нататъшни сегментни клонове се разклоняват лъчеобразно в белодробните полета. Белодробните вени не произхождат от корена, а пресичат неговия образ, насочвайки се към лявото предсърдие.

Лъчевите методи ни позволяват да изучаваме морфологията и функцията на кръвоносните съдове на белите дробове. Спиралната рентгенова томография и магнитно-резонансната томография могат да се използват за получаване на изображение на началните и проксималните части на белодробния ствол, неговите десен и ляв клон, както и за установяване на връзките им с възходящата аорта, горната празна вена и главните бронхи, за проследяване на разклоняването на белодробната артерия в белодробната тъкан до най-малките подразделения и за откриване на дефекти в пълненето на съдовете при тромбоемболизъм на клоновете на белодробната артерия.

При специални показания се извършват рентгенови изследвания, които включват въвеждане на контрастно вещество в съдовото легло - ангиопулмонография, бронхиална артериография, венокавография.

Ангиопулмонографията е изследване на белодробната артериална система. След катетеризация на лакътната вена или бедрената вена, краят на катетъра се прекарва през дясното предсърдие и дясната камера в белодробния ствол. По-нататъшният ход на процедурата зависи от конкретните задачи: ако е необходимо да се контрастират големи клонове на белодробната артерия, контрастното вещество се излива директно в белодробния ствол или неговите главни клонове, но ако трябва да се изследват малки съдове, катетърът се придвижва в дистална посока до желаното ниво.

Бронхиалната артериография е контрастиране на бронхиалните артерии. За целта тънък рентгеноконтрастен катетър се вкарва през бедрената артерия в аортата, а оттам в една от бронхиалните артерии (както е известно, има няколко от всяка страна).

Показанията за ангиопулмонография и бронхиална артериография в клиничната практика не са много широки. Ангиопулмонографията се извършва при съмнение за артериална аномалия в развитието (аневризма, стеноза, артериовенозна фистула) или белодробна емболия. Бронхиалната артериография е необходима в случай на белодробен кръвоизлив (хемоптиза), чийто характер не е могъл да бъде установен чрез други изследвания, включително фибробронхоскопия.

Терминът "кавография" се отнася до изкуствено контрастиране на горната празна вена. Изучаването на подключичната, безименната и горната празна вена улеснява избора на венозен подход за рационално поставяне на катетри, инсталиране на филтър във вената кава, определяне на нивото и причината за обструкция на венозния кръвоток.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]