Нормален менструален цикъл

Менструалният цикъл е редовно повтаряща се индивидуална циклична промяна в репродуктивната система и тялото като цяло.

Менструалният цикъл е изключително сложен процес, неговата регулация се осъществява от невроендокринната система. Най-изразените промени настъпват на пет нива на репродуктивната система: в матката, яйчниците, предната хипофизна жлеза, хипоталамуса (главно в дъговидните ядра на медиобазалния хипоталамус) и в екстрахипоталамичните структури на централната нервна система. Функцията на всяко ниво се регулира от по-висшето ниво чрез механизъм на положителна или отрицателна обратна връзка.

Маточните тъкани са целеви тъкани за половите стероидни хормони. Клетките на маточната тъкан съдържат ядрени и цитоплазмени хормонални рецептори, като последните имат строга специфичност за естрадиол, прогестерон или тестостерон.

През първата половина на менструалния цикъл, която в зависимост от общата му продължителност трае (14±3) дни, ендометриумът е под преобладаващото влияние на естрогените, които осигуряват нормални пролиферативни промени в жлезите, стромата и съдовете на функционалния слой. Втората половина на маточния цикъл е под гестагенно влияние и трае (14±2) дни. Фазата на десквамация, или отхвърляне, на функционалния слой на ендометриума настъпва поради спад в титъра на двата полови хормона и продължава от 3 до 6 дни.

Биосинтезът на половите стероиди се осъществява в яйчниците. Вече е установено, че естрадиолът се произвежда главно в гранулозни клетки; прогестеронът - в клетките на жълтото тяло; андрогените - в тека клетките и стромата на яйчниците. Гениталиите засягат не само целевия орган - матката, но и централните части на репродуктивната система: хипофизната жлеза, хипоталамуса и други части на централната нервна система.

От своя страна, функцията на яйчниците е под регулаторното влияние на предната хипофизна жлеза, която произвежда гонадотропни хормони: фоликулостимулиращ хормон (FSH), лутропин (лутеинизиращ хормон, LH) и пролактин (лутеотропен хормон, LTH). FSH и LH са глюкопротеини, пролактинът е полипептид. Функциите на тези хормони са изключително широки и сложни. В частност, FSH стимулира растежа и узряването на фоликула, увеличава броя на LH рецепторите в гранулозата и заедно с LH стимулира синтеза на естрогени и индуцира овулация. Образуването на жълтото тяло се осъществява под влиянието на LH. Пролактинът участва в синтеза на прогестерон от жълтото тяло. Изследвания през последните години показват, че секрецията на LH и FSH протича в пулсиращ режим, чийто ритъм зависи от функционалната активност на хипофизната зона на хипоталамуса. Нервните клетки на дъговидните ядра на медиобазалния хипоталамус секретират гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) в циркулаторен режим, което осигурява съответния ритъм на освобождаване на LH: по-често - в първата фаза на менструалния цикъл и по-рядко - във втората фаза. Амплитудата на освобождаване на гонадотропен хормон се определя главно от нивото на естрадиол.

Функцията на дъговидните ядра не е автономна; тя се определя до голяма степен от действието на невротрансмитери (биогенни амини и ендогенни опиати), чрез които висшите структури на централната нервна система упражняват своето влияние.

По този начин, менструалният цикъл е сложен многозвен процес, чието външно проявление е редовно възникващо кървене, свързано с отхвърлянето на функционалния слой на ендометриума, а същността е овулация на фоликула и освобождаване на зряла яйцеклетка, готова за оплождане. Дисфункцията на всяко ниво на репродуктивната система може да бъде съпроводена с маточно кървене на фона на ановулация (по-често) или със запазена овулация (по-рядко).

Възрастовите граници на менструалните функции са менархе и менопауза. Последните, заедно с началото на сексуалната активност и всяка бременност, нормално прекъсната или отшумяла, са свързани с така наречените критични периоди на развитие на женския организъм. Поради повишеното натоварване на женския организъм в тези моменти, чести са сривовете и неуспехите в механизмите на регулиране на най-важните органи и системи, което води до появата или обострянето на скрити преди това нарушения в тяхната работа, развитието на тежки соматични, ендокринни, гинекологични, психични, инфекциозни заболявания.

Циклични промени в ендометриума по време на менструалния цикъл

Първият ден от менструалното кървене се счита за първи ден от менструалния цикъл. След менструация, базалният слой на ендометриума съдържа първични жлези и много тънък слой стромални клетки - 1-2 мм. Под влияние на естрогени започва бърз растеж на жлезите и стромата поради митотично клетъчно делене. До края на пролиферативния етап, преди овулацията, дебелината на ендометриума е 12-14 мм. Ултразвукът ясно показва линейността на ендометриума и често определя кръвния поток с помощта на Доплер.

48-72 часа след овулацията, повишените нива на прогестерон трансформират пролиферативната фаза на развитие на ендометриума в секреторна фаза.

В секреторната фаза на цикъла ендометриалните жлези образуват характерни вакуоли, съдържащи гликоген. На 6-7-ия ден след овулацията секреторната активност на ендометриалните жлези е максимална. Тази активност продължава до 10-12-ия ден след овулацията, след което рязко намалява. Познавайки точния час на овулация, чрез ендометриална биопсия е възможно да се определи дали развитието на секреторната фаза на ендометриума е нормално или не, което е от голямо значение при диагностицирането на някои форми на безплодие и спонтанен аборт.

Традиционно това изследване се е правило на 10-12-ия ден след овулацията (25-26-ия ден от менструалния цикъл). За да се постави диагноза - лутеална фаза на недостатъчност - може да се направи ендометриална биопсия в тези дни от цикъла. Изследванията през последните години показват, че е по-информативно да се направи биопсия на 6-8-ия ден след овулацията - времето на имплантация. Към момента на имплантация настъпват много големи промени в ендометриума в сравнение с другите дни от цикъла. Това се дължи на появата на така наречения "имплантационен прозорец". Промените включват: експресия на специфични гликопротеини, адхезионни молекули, различни цитокини и ензими.

Изключително интересни данни са получени от Г. Никас (2000) при изследване на повърхностната морфология на ендометриума с помощта на сканираща електронна микроскопия. Авторът е направил последователни ендометриални биопсии на интервали от 48 часа при едни и същи пациентки в естествен цикъл, след суперовулация и в цикъл на циклична хормонална терапия. В пролиферативната фаза на цикъла повърхността на ендометриалните клетки варира, тя е или удължена, или полигонална с минимално разтягане, междуклетъчните пролуки са едва различими, а микроворсите от ресничести клетки са рядкост. До края на пролиферативната фаза броят на въсините се увеличава. В секреторната фаза промените в клетъчната повърхност настъпват буквално по часове. На 15-16-ия ден от цикъла клетъчната повърхност изпъква в централната част, на 17-ия ден тези издатини обхващат целия връх на клетката и микроворсите се увеличават, стават дълги и дебели. На 18-19-ия ден от цикъла микроворсите намаляват чрез сливане или изчезване, клетките сякаш са покрити с тънка мембрана, издигаща се над клетъчните върхове. На 20-ия ден от цикъла вилите практически изчезват, клетъчните върхове достигат максималната си изпъкналост, пространствата между клетките се увеличават (феномен, наречен в английската литература „пинопод“) - кулминационната точка на развитието на секреторния ендометриум. Този период се нарича „имплантационен прозорец“. На 21-ия ден изпъкналостите намаляват и на клетъчната повърхност се появяват малки власинки. Мембраните се набръчкват, клетките започват да намаляват. На 22-ия ден броят на власите се увеличава. До 24-ия ден клетките изглеждат куполообразни, с много къси власинки. На 26-ия ден започват дегенеративни промени, които завършват с менструално кървене на 28-ия ден от цикъла.

Смята се, че появата и развитието на „имплантационния прозорец“ е синхронно във времето с развитието на ембриона в цикъла на зачеване по време на нормален менструален цикъл. В случай на безплодие и ранна загуба на бременност, развитието на „имплантационния прозорец“ може да „изпревари“ или „изостане“ от развитието на ембриона, което може да доведе до нарушения на имплантацията и прекъсване на бременността.

Ролята на простагландините в репродуктивната система

Според много изследователи, простагландините играят фундаментална роля в човешката репродуктивна функция. Простагландините се образуват от свободна арахидонова киселина чрез хидролиза, като има два начина за тяхното образуване - липоксигеназен път (образуване на левкотриени) и циклооксигеназен път - образуване на самите простагландини.

Първите истински простагландини PgG2 и PgH„, чийто период на полуразпад е около 5 минути, са подобни на майките, от които впоследствие се формира цялото семейство простагландини. Най-голямо значение от всички простагландини в репродуктивната система се отдава на простагландините E и F20, вероятно PgD2.

Според Монкада С., тромбоксанът не е истински простагландин, за разлика от простациклина, но те са антагонисти: действието на единия е насочено срещу действието на другия, но обикновено трябва да има баланс между тях.

Тромбоксан А2 е мощен вазоконстриктор, Rd12 е вазодилататор. Тромбоксанът се синтезира в тромбоцитите, белите дробове, далака, докато простациклинът се синтезира в сърцето, стомаха и съдовете. Простациклинът също се синтезира в белите дробове нормално и под влияние на стимулация, тромбоксан.

Тромбоксан А2 е стимулатор на адхезията и агрегацията на тромбоцитите. Простациклинът, синтезиран в ендотела, инхибира адхезията и агрегацията на тромбоцитите, предотвратявайки образуването на тромби. При увреждане на кръвоносните съдове, балансът се нарушава и настъпва тромбоза на увредената област, но се регистрира определено ниво на простациклин. Простагландините се метаболизират в белите дробове, бъбреците и черния дроб. Простагландините Е и FM се метаболизират главно в белите дробове. Поради краткия полуживот на простагландините, те действат автокрино/паракрино на мястото на образуване.

Според Олсън Д.М., глюкокортикоидите са инхибитори на синтеза на простагландини. Те предизвикват синтеза на липокортинови протеини (или анексини), които блокират действието на фосфолипазите.

Аспиринът и индометацинът са инхибитори на синтеза на простагландини. Инхибирането се осъществява чрез ензимите циклооксигеназа. Особеност на аспирина е дългосрочният му ефект върху тромбоцитите, върху продължителността на живота им (8-10 дни). В малки дози аспиринът блокира синтеза на тромбоксан само в тромбоцитите, а в големи дози - производството на простациклин в съдовата стена.

Простагландин F2алфа участва в регресията на жълтото тяло, ако не е настъпила бременност. Механизмът на лутеолизата протича по два начина: първият начин е бърз - действие срещу LH поради загубата на LH рецептори в жълтото тяло на яйчника, това се случва само в непокътнати клетки и е резултат от действието на медиатори, които блокират LH рецепторите и активирането на аденилат циклазата. Бавен отговор - поради индиректното действие на пролактина върху LH рецепторите.

Има доказателства за ролята на естрогените - увеличаването на естрогените води до намаляване на прогестерона и увеличаване на простагландин F.

Извън бременността, ендометриумът съдържа определено ниво на простагландини, които участват в отхвърлянето на ендометриума по време на менструация. По време на бременност, поради повишеното съдържание на прогестерон, ендометриалните клетки произвеждат секреторен компонент, който намалява синтеза на простагландин след имплантация и по този начин спомага за поддържането на бременността.

Простагландините играят важна роля за поддържане на феталното кръвообращение чрез поддържане на вазодилатацията на дуктус артериозус. След раждането съществуват механизми, вероятно в белите дробове, които водят до затваряне на дуктус артериозус след раждането. Ако затварянето не настъпи, употребата на инхибитора на синтеза на простагландини индометацин насърчава затварянето на дуктуса при повече от 40% от недоносените бебета. Простагландините играят ключова роля за омекотяване на шийката на матката и предизвикване на раждане.

Какви параметри характеризират нормалния менструален цикъл?

Преди всичко:

• време на менархе (навременна, преждевременна, късна);
• редовност (цикълът се брои от 1-ви ден на следващия период до началото на следващия);
• продължителността на цикъла, която при повечето здрави жени е 21-35 дни;
• продължителност на кървенето, която обикновено варира от 3 до 7 дни;
• обем на менструалната кръвозагуба - 60-150 мл;
• болезнени менструации;
• датата на последната менструация.

Всяко отклонение в едната или другата посока на всеки от параметрите може да показва развиващо се нарушение. В същото време тези параметри са само външната, количествена страна на менструалния цикъл и не винаги характеризират качествената страна - способността за постигане и поддържане на бременност. Подобни параметри на менструалния цикъл могат да се открият както при жени, способни на бременност, така и при безплодни. Вътрешни, скрити параметри на менструалния цикъл, отразяващи неговата качествена страна и разкриващи се предимно с помощта на специални методи на изследване, са: наличието на овулация и, следователно, втората фаза на цикъла и пълнотата на последния.

По този начин, нормалният менструален цикъл е редовен, овулаторен и следователно двуфазен с пълноценна втора фаза.

[ 1 ], [ 2 ]

Изследване на менструалната функция

При преглед на гинекологични пациенти, особено на тези с различни форми на нарушения на менструалния цикъл, е необходимо да се обърне внимание на онези фактори, които могат да повлияят на развитието и проявата на менструална дисфункция.

1. Възраст.
2. Обща анамнеза: условия на труд, професионални рискове, наследственост, соматично и психическо развитие, прекарани заболявания и операции.
3. Гинекологична анамнеза. Менструална функция: менархе, продължителност на установяване, редовност, продължителност на цикъла и менструацията, обем на кръвозагубата, болков синдром, дата на последната менструация. Репродуктивна функция: брой бременности (раждания, аборти, спонтанни аборти, извънматочна бременност), усложнения по време и след тях. Гинекологични заболявания и операции.
4. Медицинска история: кога са започнали менструалните нарушения, какви са те, дали са проведени прегледи и лечение.
5. Обективно изследване: ръст, телесно тегло, телосложение, генетични стигми (вродени малформации, птеригоидни гънки на врата, родилни белези и др.), състояние на сърдечно-съдовата и дихателната системи, палпация на корема. Характер на окосмяването. Палпация на щитовидната жлеза, млечните жлези (размер, форма, консистенция, наличие и характер на секрет от зърната).
6. Гинекологичен преглед: структура на гениталиите, клитор; при девственици, измерване на дължината на влагалището с маточна сонда и ректален преглед; вагинален преглед (състояние на лигавицата и характер на секрета, форма на шийката на матката, симптом на "зеницата", размер и състояние на матката, придатъците и яйчниците).

Функционални диагностични тестове за яйчникова активност

Базална (ректална) термометрия (РТ). При двуфазен цикъл температурата се повишава над 37,0°C през втората половина на цикъла, докато при еднофазен цикъл тя е монотонно ниска.

Критерии за нормален менструален цикъл:

• Двуфазен характер през целия менструален цикъл.
• В първата фаза ректалната температура е под 37,0°C.
• По време на овулация нивото му може да намалее с 0,2-0,3°C.
• Овулацията е строго в средата на цикъла или 1-2 дни по-късно.
• Бързо покачване на ректалната температура след овулация над 37,0°C (в рамките на 1-3 дни).
• Разликата в температурата между фазите на цикъла е до 0,4-0,6° C.
• Продължителността на втората фаза е не повече от 14 дни (при 28-30-дневен цикъл).
• Продължителността на повишаване на ректалната температура над 37,0°C във втората фаза е най-малко 9 дни (при 28-30-дневен цикъл).
• Бързо понижаване на ректалната температура под 37,0°C в навечерието на менструацията.

Ако първичният анализ на ректалната температура ни позволява да оценим степента на нарушение на менструалния цикъл (пълен цикъл - недостатъчност на 2-ра фаза - недостатъчност на 1-ва и 2-ра фаза - ановулаторен цикъл), тогава моделът на промените в графика на ректалната температура по време на хормонална терапия може да служи за динамично наблюдение на ефективността на лечението и избор на оптимална доза и време на употреба на лекарството.

Изследване на цервикалната слуз. В динамиката на менструалния цикъл се изследват параметри като естеството на симптома "папрат", феноменът на напрежение на цервикалната слуз, симптомът "зеница", оценявани количествено под формата на цервикален индекс (цервикален номер). Тези симптоми са най-силно изразени в средата на цикъла, в навечерието на овулацията.

Колпоцитодиагностиката е цитологично изследване на вагинални натривки. Динамиката на промените в колпоцитозните индекси отразява общото колебание в нивото на яйчниковите хормони в организма по време на цикъла. Методът позволява да се оцени нивото на естроген, гестаген и в някои случаи андрогенна сатурация на организма.

Хистологично изследване на ендометриума (получен чрез ендометриална биопсия, отделно диагностично кюретаж на цервикалния канал и маточната кухина) се извършва при запазен цикъл на 1-ви ден от менструацията; при аменорея - на всеки ден, при дисфункционално кървене - по-добре в началото на кървенето (ендометриумът е запазен).

Определяне на нивата на хормоните в кръвния серум. Кръв се взема от вена сутрин, на гладно. Определянето на нивата на лутеинизиращ (LH) и фоликулостимулиращ (FSH) хормон е необходимо при аменорея или продължително забавяне на менструацията за диференциална диагноза на централни и яйчникови форми на нарушения на цикъла. Ако цикълът е запазен, това изследване се провежда на 3-6-ия ден от менструалния цикъл.

Определянето на нивото на пролактин (PRL) е необходимо, за да се изключи често срещана хиперпролактинемична овариална недостатъчност. Ако цикълът е запазен, кръвните проби се препоръчват в момента на най-голямото му покачване, след фазата на цъфтеж на жълтото тяло, - на 25-27-ия ден от цикъла (в края на покачването на ректалната температура във втората фаза); при олиго- и аменорея - на фона на продължително забавяне. Ако се установи хиперпролактинемия, за да се изключи хипотиреоиден генезис, следващата стъпка е да се определят хормоналните параметри на щитовидната жлеза - TSH (тиреостимулиращ хормон), T3 (трийодотиронин), T4 (тироксин), антитела към тиреоглобулин (AT към TG) и тироидна пероксидаза (AT към TPO). Кръв за тези хормони се взема във всеки ден от цикъла.

Нивата на естрадиол (Е1) се определят както в 1-ва, така и във 2-ра фаза на цикъла, за да се оцени степента на насищане с естроген преди лечение със стимуланти на овулацията или за да се изключи хиперестрогенизъм. За да се оцени адекватността на 2-ра фаза на цикъла, е необходимо повторно измерване на нивото на прогестерон на 19-21 и 24-26 ден от цикъла.

Нивата на тестостерон (Т), кортизол (К), адренокортикотропен хормон (АКТХ), DHEA (дехидроепиандростерон) и Al (андростендион) обикновено се изследват на 5-7-ия ден от цикъла като част от диференциалната диагноза на различни форми на хиперандрогенизъм.

Допълнителни хормонални тестове за оценка на нивото на увреждане в системата за регулиране на сексуалната функция включват функционални тестове с хормони (гестагени, естрогени и гестагени, стимуланти на овулацията, LH-RH, TRH, дексаметазон и др.).

Съвременните методи за допълнително лабораторно изследване на пациенти с различни нарушения на менструалния цикъл включват:

Рентгеново изследване на черепа - при нарушения на менструалния цикъл, за да се изключи тумор на хипофизата.

Компютърна и магнитно-резонансна томография - за диагностициране на микроаденоми на хипофизата, откриване на тумори на яйчниците и надбъбречните жлези.

Изследване на зрителното поле (в два цвята) - за изключване на супраселарния растеж на тумора на хипофизата.

Определяне на кариотипа - при първична аменорея за изключване на генетични аномалии.

Инструментални методи на изследване

Ултразвуковото изследване на тазовите органи на 5-7-ия ден от цикъла позволява да се установят размерът и структурата на матката, размерът на яйчниците, да се идентифицират началните етапи на развитие на маточните фиброми, да се диференцират истинските тумори на яйчниците от тяхното кистозно уголемяване. Методът позволява проследяване на растежа на фоликула, наличието и времето на овулация. Изследването в края на цикъла дава възможност за диагностициране на хиперпластични промени в ендометриума (дебелина повече от 10-12 мм).

Ултразвуковото изследване на щитовидната жлеза ви позволява да оцените размера на щитовидната жлеза, наличието на нодуларни и кистозни образувания и да идентифицирате признаци, характерни за хроничен тиреоидит. Наличието на възли и кисти е индикация за пункционна биопсия. Въпросът за по-нататъшни тактики на лечение се решава съвместно с ендокринолог.

Изследването на млечните жлези е задължителен метод за изследване на пациенти с нарушения на менструалния цикъл. Клиничният преглед включва инспекция и палпация на жлезите, регионалните лимфни възли, контрол на лактореята и ултразвуково изследване. Мамографията се извършва при жени над 35 години, по-млади жени - само по показания, когато по време на ултразвуково изследване се открият нодуларни или кистозни промени в жлезите. Изследването се извършва на 5-7-ия ден при запазен цикъл, при аменорея - във всеки ден. Активността на лактореята е по-изразена към края на цикъла.

Хистеросалпингографията (ХСГ) е показана за изключване на маточни малформации, маточни сраствания, туморни възли, маточна хипоплазия. Извършва се през първата половина на запазения цикъл при липса на признаци на инфекция, промени в кръвните изследвания, урината, вагиналните натривки.

Ендоскопски методи за изследване

Лапароскопията е показана при нарушения на менструалния цикъл, особено в комбинация с безплодие, когато има съмнение за органични промени в тазовите органи или в случай на неефективност на продължителна хормонална терапия, както и когато е необходимо извършване на биопсия на яйчниците.

Хистероскопията е показана при нарушения на менструалния цикъл, безплодие, менорагия и метрорагия, както и при съмнение за вътрематочна патология, базирано на ултразвук и хистеросалпингография (HSG).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]