Нормален менструален цикъл

Менструален цикъл - редовно повтарящи се индивидуални циклични промени в репродуктивната система и тялото като цяло.

Менструалният цикъл е изключително сложен процес, регулиран от невроендокринната система. Най-силно изразени промени се появяват на пет нива на репродуктивната система: в матката, яйчниците, предния дял на хипофизата, хипоталамуса (главно в дъгообразните ядра медиобазални хипоталамуса) и ЦНС екстрахипоталамично структури. Функцията на всяко ниво от механизма на положителна или отрицателна обратна връзка се регулира от по-висшестоящите.

Маточните тъкани са целеви тъкани за полови стероидни хормони. Маточните тъкани клетки съдържат ядрени и цитоплазмени хормонални рецептори, последните притежават стриктна специфичност за естрадиол, прогестерон или тестостерон.

През първата половина на менструалния цикъл, което в зависимост от общата дължина на съществува (14 ± 3) дни, ендометриума е под доминиращо влияние на естрогени, осигуряване на нормални пролиферативни промени в жлези, стромата и съдове функционален слой. Втората половина на майчиния цикъл преминава под гестагенно влияние и продължава (14 ± 2) дни. Фазата на десквамация или отхвърляне на функционалния слой на ендометриума се дължи на спадане на титъра на двата полови хормона и продължава от 3 до 6 дни.

Биосинтезата на полови стероиди се появява в яйчниците. Сега е установено, че естрадиолът се произвежда главно в гранулозни клетки; прогестерон - в клетките на жълтото тяло; андрогени - в тека-клетки и строма на яйчниците. Половите органи засягат не само целевия орган - матката, но и централните части на репродуктивната система: хипофизната жлеза, хипоталамуса, други части на централната нервна система.

На свой ред, функцията на яйчниците е под влияние регулиране на производството на гонадотропните хормони предната хипофизна жлеза: folitropin (фоликулостимулиращ хормон, FSH), лутропин (lyuteiniznruyuschny хормон, LH) и пролактин (luteotrophic хормон, LTG). FSH и LH са glyukoprotendami, пролактин - полипептид. Функциите на тези хормони са изключително широки и сложни. По-специално, FSH стимулира растежа и узряването на фоликула, увеличава броя на LH рецептори в гранулозни, заедно с LH стимулира синтеза на естроген и предизвикване на овулация. Формирането на жълтото тяло се извършва под въздействието на LH. Пролактинът участва в синтеза на прогестерон от жълтото тяло. Последните проучвания показват, че отделянето на LH и FSH се среща в импулсен режим, ритъма на които зависи от функционалната активност на зоната на хипоталамуса gipofizotropnoy. Нервните клетки дъгообразни медиобазални хипоталамуса ядра в режим tsirhoralnom секретират gonadotropii-освобождаващ хормон (GnRH), която осигурява подходящ ритъм LH вълна: по-често - I фаза на менструалния цикъл и по-рядко - по време на фаза II. Амплитуда емисии гонадотропини се определя основно от нивото на естрадиол.

Функцията на ядрата на дъгообразни не е независим, се определя до голяма степен от действието на невротрансмитери (биогенни амини и ендогенни опиати), чрез които проявяват техния ефект високи структури ЦНС.

По този начин, на менструалния цикъл - сложен процес, мулти-единица, които са пасивно проявление на редовно атакува кървене, свързани с отхвърляне на функционален слой на ендометриума, и същността - овулация фоликул и освобождаване на зрели яйца готова за оплождане. Нарушената функция на репродуктивната система на всички нива могат да бъдат свързани с маточно кървене по време на ановулация (по-често) или с непокътнати овулация (рядко).

Възрастовите граници на менструалните функции са менархе и менопауза. Последното, заедно с началото на сексуалната активност и на всяка бременност, обикновено е разрешено или прекъснато, се отнасят до така наречените критични периоди на развитие на женското тяло. Благодарение на увеличеното натоварване върху тялото на една жена в тези моменти са чести повреди, механизма за отказ от регулиране на основните органи и системи, което води до поява или влошаване на скритите преди това нарушения на работата им, развитието на тежки соматични, ендокринни, гинекологични, психиатрични, инфекциозни заболявания.

Циклични промени в ендометриума по време на менструалния цикъл

Първият ден от менструалното кървене се счита за първи ден от менструалния цикъл. След менструацията, основният слой на ендометриума съдържа преходните жлези и много тънък слой от стромални клетки - 1-2 mm. Под въздействието на естрогени, бързото развитие на жлези и строма започва поради митотичното делене на клетките. До края на пролиферативния стадий, преди овулацията, дебелината на ендометриума е 12-14 mm. При ултразвук линейността на ендометриума е ясно видима, а кръвният поток често се определя чрез метода на Доплер.

След 48-72 часа след овулацията повишено ниво на прогестерон превръща пролиферативната фаза на развитието на ендометриума в секреторна.

В секреторната фаза на цикъла ендометриалните жлези образуват характерни гликоген-съдържащи вакуоли. На 6-7 дни след овулацията секреторната активност на ендометриалните жлези е максимална. Тази активност продължава до 10-12 дни след овулацията и след това рязко намалява. Познаването на точното време на овулация, биопсия на ендометриума може да определи дали или не на развитието на нормалната секреторна фаза на ендометриума, което е важно при диагностицирането на някои форми на безплодие и спонтанен аборт.

Традиционно, това проучване е направено 10-12 дни след овулацията (25-26 дневен менструален цикъл). За да се диагностицира - отказ на лутеална фаза - през тези дни на цикъла може да се направи ендометриална биопсия. Проучвания през последните години показват, че е по-информативно да се провежда биопсия на 6-8-ия ден след овулацията - времето на имплантиране. По време на имплантацията се наблюдават много големи промени в ендометриума в сравнение с другите дни на цикъла. Това се дължи на появата на т. Нар. "Прозорец за имплантиране". Промените включват: експресията на специфични гликопротеини, адхезионни молекули, различни цитокини и ензими.

Много интересни резултати са получени Г. Никас (2000) в изследвания на повърхностни ендометриума морфология чрез сканираща електронна микроскопия. Автора последователни ендометриалните биопсии бяха направени с 48-часови интервали от същия пациент в естествения цикъл, след суперовулация и в един цикъл на използване на циклична хормонална терапия. В пролиферативна фаза на цикъла, повърхността на ендометриалните клетки варира, то е или продълговата или многоъгълна с минимално разтягане, междуклетъчни недостига фини и микровласинките мигли клетки са редки. До края на пролиферативната фаза броят на вилите се увеличава. В секреторната фаза, промените в повърхността на клетките се появяват буквално на час. 15-16 дневен цикъл клетъчната повърхност издуто в централната част, на 17-тия ден на тези издатини, записва всички топ клетката и увеличава микровласинките, става дълга, плътна. 18-19 микровласинките дневен цикъл намалени чрез сливане или изчезване на клетки, както ако покрита с тънка мембрана, се издига над върховете на клетките. 20дни въси цикъл почти изчезват, топ клетки достигат своя максимален издатина, увеличени интервали между клетките (явление, наречено по английска литература «pinopod») - точката, чиято кулминация на секреторния ендометриум. Този период се нарича "прозорец за имплантиране". На 21-ия ден, изпъкналостите намаляват и малки клечки се появяват на повърхността на клетката. Мембраните се набръчкват, клетките започват да намаляват. На 22-ия ден броят на вилите се увеличава. До 24-тия ден клетките изглеждат куполовидно, с много къси вили. На 26-ия ден началото на дегенеративните промени започва с менструално кървене на 28-ия ден от цикъла.

Смята се, че появата и развитието на "имплантационния прозорец" във времето е синхронно с развитието на ембриона в цикъла на концепцията в нормалния менструален цикъл. Безплодие и аборт на ранното развитие на "имплантиране прозорец" може да "остане пред" или "забавяне" на ембрионалното развитие, в това отношение, може да бъде нередности в прекратяването на имплантация и бременност.

Ролята на простагландините в репродуктивната система

Според много изследователи, простагландините играят основна роля в човешката репродуктивна функция. Простагландините са произведени от свободен арахидонова киселина чрез хидролиза, при което има два начина на тяхното образуване - липоксигеназа (левкотриен) и циклооксигеназа пътека - правилното образуване на простагландини.

Първите истински простагландини PgG2 и PgH "с полуживот от около 5 минути са майчини, от които впоследствие ще се образува цялото семейство на простагландини. Най-голямата стойност на всички простагландини в репродуктивната система се дава на простагландини Е и F20tn евентуално PgD2.

Според Moncada S. Тромбоксан простагландин не е вярно, тъй като за разлика от простациклин, но те са антагонисти: действията на един насочено срещу действията на друг, но обикновено трябва да бъде баланс между тях.

Тромбоксан А2 е мощен вазоконстриктор, Pd12-вазодилататор. В тромбоцитите, в белите дробове, далака се синтезира тромбоксан, докато в сърцето, стомаха, в съдовете се синтезира простациклин. Белия дроб също се синтезира в нормата на простациклин и под въздействието на стимулиране и тромбоксан.

Тромбоксан А2-стимулатор на адхезия и агрегация на тромбоцитите. В ендотела синтезираният простациклин инхибира адхезията и агрегацията на тромбоцитите, предотвратявайки образуването на тромби. Ако съдовете са повредени, балансът се счупва и се проявява тромбоза на засегнатата област, но се регистрира определено ниво на простациклин. Метаболизмът на простагландините се наблюдава в белите дробове, бъбреците и черния дроб. Метаболизмът на простагландини Е и FM се проявява главно в белите дробове. Поради краткия полуживот на простагландини те действат автокринно / паракринно на мястото на образуване.

Според Olson DM, инхибиторът на синтеза на простагландини е глюкокортикоиди. Те причиняват синтеза на протеини от липокортини (или анексини), които блокират действието на фосфолипазите.

Инхибиторът на простагландиновия синтез е аспирин, индометацин. Инхибирането се осъществява чрез циклооксигеназни ензими. Характерна особеност на действието на аспирина е дълготрайният му ефект върху тромбоцитите през техния живот (8-10 дни). В малки дози аспиринът блокира синтеза на тромбоксан само в тромбоцитите, а в големи дози - производството на простациклин в стената на кръвоносните съдове.

Простагландин F2alfa участва в регресията на жълтото тяло в случай, че не е настъпила бременност. Лутеолиза механизъм възниква по два начина: първият начин - бързо - действие срещу LG във връзка със загубата на LH рецептори в жълтото тяло на яйчника, това се случва само в интактни клетки, и е резултат на невротрансмитери, които блокират рецепторите на LH и активиране на аденилат циклаза. Бавен отговор се дължи на непрякото действие на пролактина върху LH рецепторите.

Има доказателства за ролята на естрогените - увеличаването на естрогените води до намаляване на прогестерона и увеличаването на простагландина F.

Извън бременността в ендометриума има известно ниво на простагландини, участващи в отхвърлянето на ендометриума по време на менструация. По време на бременност, поради повишеното съдържание на прогестерон, ендометриалните клетки продуцират секреторен компонент, който намалява синтеза на простагландин след имплантиране и по този начин допринася за запазването на бременността.

Простагландините играят важна роля в поддържането на кръвообращението на плода, подкрепяйки вазодилатацията на дуктусния артериос. След раждането има механизми, очевидно в белите дробове, които след раждането водят до затваряне на дуктус артериос. Ако няма затваряне на канала, използването на инхибитор на синтеза на простагландин - индометацин помага да се затворят канала повече от 40% от преждевременно родилните новородени. Простагландините играят ключова роля в омекотяването на шийката на матката и причиняването на труд.

Какви са характеристиките на нормалния менструален цикъл?

На първо място:

• времеви менархе (навременно, преждевременно, закъсняло);
• редовност (броят на циклите е от първия ден на следващия месец до началото на следващия);
• продължителност на цикъла, която при повечето здрави жени е 21-35 дни;
• продължителност на кървенето, обикновено е от 3 до 7 дни;
• обемът на менструалната загуба на кръв - 60-150 ml;
• заболеваемост от менструация;
• дата на последната менструация.

Всяко отклонение в двете посоки на всеки от параметрите може да показва развиващо се нарушение. В същото време тези параметри са само външната, количествена страна на менструалния цикъл и не винаги характеризират качествения - способността да атакува и да запазва бременността. Подобни параметри на менструалния цикъл могат да имат както жените, така и бременни и безплодни. Вътрешни латентни менструалния цикъл параметри, отразяващи качествен аспект на играта, и откриваеми предимно се използват методи, специално изследване са: наличието на овулация и следователно втора фаза на цикъла и полезността на последната.

По този начин нормалният менструален цикъл е редовен, овулативен и следователно двуфазен с напълно развита 2-ра фаза.

[1], [2]

Изследване на менструалната функция

При изследване на гинекологични пациенти, особено тези, които имат различни форми на нарушения на менструалния цикъл, е необходимо да се обръща внимание на факторите, които могат да повлияят върху формирането и проявата на нарушение на менструалната функция.

1. Възраст.
2. Обща анамнеза: условия на труд, професионални опасности. Наследствеността, соматичното и психическото развитие, предадените болести и операции.
3. Гинекологична анамнеза. Менструалната функция: менархе, продължителност на лечението, редовност, продължителност на цикъла и менструация, обем на кръвната загуба, синдром на болката, дата на последната менструация. Репродуктивна функция: броят на бременностите (раждане, аборти, аборти, извънматочна бременност), усложнения по време и след тях. Гинекологични заболявания и операции.
4. Анамнеза за болестта: когато цикълът започна да се разпада, по какъв начин се изразяват, дали изследването и лечението са били извършени.
5. За bektivnoe изпит: височина, тегло, тип тяло, генетичен стигма (вродени малформации, крилото се сгъва на Ший, родилни белези и др ..), състоянието на сърдечно-съдовата и дихателната системи, палпация на корема. Естеството на косата. Palpation на щитовидната жлеза, млечните жлези (размер, форма, консистенция, присъствие и естество на изпускане от зърната).
6. Гинекологичен преглед: структурата на гениталните органи, клитора; измерване на вагиналната дължина от сондата на матката и ректалното изследване; вагинален преглед (състоянието на лигавицата и естеството на заустването, формата на шийката на матката, симптомите на "ученика", размера и състоянието на матката, придатъци и яйчниците).

Тестове на функционалната диагностика на яйчниците

Основна (ректална) термометрия (RT). При двуфазен цикъл температурата се повишава над 37.0 ° C през втората половина на цикъла, докато в еднофазен цикъл температурата е монотонно ниска.

Критерии за нормален менструален цикъл:

• Двуфазен характер през целия менструален цикъл.
• В първата фаза, ректалната температура е под 37.0 ° С
• По отношение на овулацията нивото му може да се понижи с 0,2-0,3 ° C.
• Времето за овулация е строго в средата на цикъла или 1-2 дни по-късно.
• Бързото повишаване на ректалната температура след овулацията е по-високо от 37.0 ° C (за 1-3 дни).
• Температурната разлика във фазите на цикъла е до 0.4-0.6 ° C.
• Продължителността на втората фаза е не повече от 14 дни (в 28-30-дневния цикъл).
• Продължителността на повишаването на ректалната температура над 37.0 ° C във втората фаза е не по-малко от 9 дни (в 28-30-дневния цикъл).
• Бърз спад на ректалната температура под 37.0 ° C в навечерието на менструацията.

Ако основният температурата на анализ ректално за оценка на степента на нарушение на менструалния цикъл (пълен цикъл - недостатъчност втора фаза - липсата на първа и втора фаза - ановулаторен цикъл), промени на картината генерирани ректалната температура по време на текущия хормонална терапия може да послужи за Динамична мониторинг на ефективността на лечението и избор на оптимална доза и времево време на лекарството.

Изследване на цервикалната слуз. Динамиката на менструалния цикъл са изследвани параметри като естеството на симптом "папрат" явление напрежение цервикална слуз симптом "зеницата" измерва количествено като цервикален индекс (цервикални номера). Тези симптоми се изразяват максимално в средата на цикъла, в навечерието на момента на овулацията.

Колипозиция - цитологично изследване на вагинални петна. Динамиката на промените в колоцитологичните параметри отразява общото колебание на нивото на овариалните хормони в организма през целия цикъл. Методът позволява да се оцени нивото на естрогенно, гестагенно и в някои случаи андрогенно насищане на организма.

Хистологично изследване на ендометриума (ендометриума получени чрез биопсия, кюретаж отделен диагностичен цервикалния канал и матката) се извършва при цикъл съхраняват в първата ден на менструацията; с аменорея - всеки ден, дисфункционално кървене - по-добре в началото на кървенето (ендометриума се запазва).

Определяне на серумните нива на хормоните. Кръвта се взема от вената сутрин, на празен стомах. Определяне на лутеинизиращ (LH) и фоликул стимулиращ хормон (FSH), хормони необходимо, когато дълго забавяне аменорея или месечно за диференциална диагноза на заболявания на централната и на яйчниците плесен цикъл. При запазения цикъл това изследване се извършва на 3-тия и 6-ия ден от менструалния цикъл.

Определяне на нивото на пролактин (PRL) е задължително, за да се избегне честото hyperprolactinemic яйчникова недостатъчност. Когато се съхранява цикъл кръвна проба е подходящо по отношение на своята максимална асансьор след цъфтежа на лутеалната фаза, - 25-27-дневен цикъл (в края на нарастване на ректалната температура във фаза 2); при олиго- и аменорея - на фона на голямо закъснение. При определяне хиперпролактинемия да изключи хипо генезис следващата стъпка е да се определи хормонално параметри щитовидната жлеза - TSH (тироид-стимулиращ хормон), TK (трийодтиронин), T4 (тироксин) антитяло тиреоглобулин (AT-Tg) и щитовидната пероксидаза (АТ към ТРО). Кръвта на тези хормони се приема в който и да е ден от цикъла.

Нивата на естрадиол (Е1) се определят както в първата, така и в втората фаза на цикъла, за да се оцени степента на насищане с естроген преди лечението с овулационни стимуланти или елиминирането на хиперерегенезма. Оценката на полезността на 2-рата фаза на цикъла изисква повторно измерване на нивото на прогестерона на 19-21 и 24-26-ия ден от цикъла.

Нива на тестостерон (Т), кортизол (С), адренокортикотропен хормон (АСТН), DHEA (дехидроепиандростерон), Al (андростендион) в диференциалната диагноза на различни форми на хиперандрогенизъм изследвани купа 5-7-дневен цикъл.

Допълнителни хормонални тестове за оценка на степента на унищожаване в системата за регулиране на репродуктивната функция са функционални анализи с хормони (прогестогени, естрогени и прогестини, овулация стимуланти, LH-RH, TRH, дексаметазон, и т.н.).

Като съвременни методи за допълнително лабораторно изследване на пациенти с различни заболявания на менструалния цикъл се използват следните:

Рентгеново изследване на черепа - с нарушен менструален цикъл, за да се изключи тумор на хипофизата.

Компютърно и магнитно резонансно изображение - за диагностициране на микроаденомите на хипофизната жлеза, откриване на тумори на яйчниците и надбъбречните жлези.

Изследване на визуални полета (в два цвята) - за да се изключи надбъбречното разрастване на тумора на хипофизата.

Определение на кариотипа - с първична аменорея за изключване на генетични аномалии.

Инструментални изследователски методи

Ултразвук на таза на 5-7 ден от цикъла ви позволява да зададете размера и структурата на матката, яйчниците, да се идентифицират на ранен етап от развитието на миома на матката, тумори на яйчниците, да се прави разлика вярно и кистозна увеличение. Методът позволява да се наблюдава растежа на фоликула, присъствието и времето на овулацията. Изследването в края на цикъла прави възможно диагностицирането на хиперпластични промени в ендометриума (дебелина повече от 10-12 mm).

Ултразвукът на щитовидната жлеза позволява да се прецени размерът на последната, наличието на нодуларни и кистични образувания, за да се разкрият признаците, характерни за хроничния тиреоидит. Наличието на възли и кисти служи като индикация за биопсия на пункцията. Въпросът за по-нататъшните тактики на референция се решава заедно с ендокринолога.

Изследването на гърдата е задължителен метод за изследване на пациенти с нарушения на менструалния цикъл. Клиничното изследване включва преглед и палпиране на жлези, регионални лимфни възли, контрол на лакторите и ултразвук. Мамографията се извършва при жени над 35-годишна възраст, по-млади само при индикации, ако има ултразвук с нодуларни или муковисцидоза. Изпитът се провежда на 5-7-ия ден със запазения цикъл, с аменорея - всеки ден. Лактореалната активност е по-изразена в края на цикъла.

Хистеросалпингография (GAS) е показана за елиминиране на малформации на матката, маточната синехия, туморни възли и маточна хипоплазия. Провеждайте го през първата половина от запазения цикъл, без признаци на инфекция, промени в кръвта, урината, вагиналните намазки.

Методи за ендоскопско изследване

Лапароскопия е показано на менструалния цикъл, особено в комбинация с безплодие, когато е налице съмнение за наличието на органични промени в тазовите органи, или в случай на повреда на дългосрочно хормонална терапия, и ако е необходимо, получаване на яйчниците биопсия.

Хистероскопия показано на менструалния цикъл, безплодие, Meno и метрорагия, подозира присъствието на ендометриална патология чрез ултразвук и хистеросалпингография (HSG).

[3], [4], [5], [6], [7]