Булимия нервоза

Нервната булимия се наблюдава в рамките на психични разстройства и гранична личностова патология от почти всички видове.

Булимия нервоза включва повтарящи се епизоди на компулсивно преяждане, придружени от самопредизвикано повръщане, употреба на лаксативи и диуретици, прекомерни физически упражнения или гладуване. Диагнозата се основава на анамнеза и преглед. Лечението се състои от психотерапия и СИОЗС, особено флуоксетин.

Булимия нервоза засяга 1-3% от юношите и младите жени. Те са постоянно и прекомерно загрижени за фигурата и телесното си тегло. За разлика от пациентите с анорексия нервоза, пациентите с булимия нервоза обикновено имат нормално телесно тегло.

Синдромът на нервната булимия обикновено се разделя на два вида: първи тип - без предходна картина на нервна анорексия, втори тип - с предходна картина на нервна анорексия (в последния случай нервната булимия се счита за специална форма на нервна анорексия или за стадий на заболяването). Най-голямо значение за формирането на синдрома на нервната булимия се отдава на депресиите от различен характер. Такава комбинация с психопатологични разстройства прави необходимо пациентите да се консултират с психиатри.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини и патогенеза на нервната булимия

Провокиращи фактори за булимични епизоди са периоди на продължително въздържание от храна с образуване на хипогликемични състояния. Редица изследователи са идентифицирали хипоталамо-хипофизни нарушения, които се оценяват нееднозначно. Предполага се, че хипоталамо-хипофизните нарушения могат да бъдат реакция на психически и физиологичен (повръщане) стрес. Не се изключва обаче възможността за първична патология на хипоталамо-хипофизната система с начални невроендокринни и мотивационни нарушения, които участват във формирането на патологично хранително поведение с пристъпи на булимия. Серотонергичният дефицит се определя при нервна булимия. Нарушаването на синтеза и метаболизма на серотонин е в основата на депресията, на която се отрежда първостепенна роля в произхода на нервната булимия.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми на булимия нервоза

Симптомите на нервна булимия се характеризират с повтарящи се епизоди на консумация на големи количества висококалорична, лесно смилаема, богата на въглехидрати храна в дискретни периоди от време. Обикновено тези периоди продължават по-малко от 2 часа. Такива епизоди се редуват с мерки, насочени към поддържане на нормално телесно тегло (диета, прием на лаксативи, диуретици). Булимичният епизод обикновено завършва с коремна болка, самопредизвикано повръщане и по-рядко сън. По време на и след булимичния период пациентите осъзнават, че хранителното им поведение е ненормално, имат негативно отношение към него и развиват депресивно настроение и самопротест срещу подобни хранителни ексцесии. По време на булимичен епизод често се появява страх от невъзможност да спрат да се хранят по желание. Като правило, пациентите крият булимичните епизоди от другите. Телесното тегло на пациентите е подложено на чести колебания в рамките на 5-6 кг. Редуването на булимични епизоди с периоди на гладуване позволява поддържане на телесното тегло в нормални граници. Често пациентите с булимия изпитват аменорея или олигоменорея. Нервната булимия може да замести клиничната картина на предишна нервна анорексия, но може да започне и самостоятелно. Типична е комбинацията с различни личностови разстройства от почти всички видове.

Типични епизоди на нервна булимия са описани и при затлъстяване, но те представляват малък процент. Хиперфагичната реакция на стрес, наблюдавана при пациенти със затлъстяване, не съответства напълно на клиничната картина на нервната булимия. Като правило, при хиперфагична реакция на стрес в контекста на затлъстяване, булимичните епизоди не се редуват с дълги гладувания, а се заменят от периоди на по-слабо изразено перманентно преяждане. Освен това, булимичният епизод обикновено не завършва със самопредизвикано повръщане. Хиперфагичната реакция на стрес може да придобие характеристиките на нервна булимия, когато лекарят предпише редуцирана диета. Изкуствено предизвиканото повръщане обаче е изключително рядко в тези случаи.

Пациентите обикновено описват поведение, характеризиращо се с преяждане и прочистване. Булимичният епизод включва бърза консумация на храна, особено на висококалорични храни като сладолед и торта. Епизодите на преяждане варират в количеството консумирана храна, понякога достигайки хиляди калории. Тези епизоди са склонни да се повтарят, често са предизвикани от психосоциален стрес, случват се няколко пъти на ден и се пазят в тайна.

Много симптоми и соматични усложнения са резултат от прочистващото поведение. Предизвиканото повръщане води до ерозия на емайла на предните зъби и уголемяване на слюнчените жлези. Понякога се наблюдават тежки нарушения на водно-електролитния баланс, особено хипокалиемия. Много рядко се наблюдават стомашни или езофагеални руптури, които са животозастрашаващи усложнения. Кардиомиопатия може да се развие в резултат на продължителна употреба на сироп от ипекакуана за предизвикване на повръщане.

Пациентите с булимия нервоза са по-осъзнати и измъчвани от разкаяние и вина, отколкото тези с анорексия нервоза, и са по-склонни да признаят проблемите си на съчувствен лекар. Те също така са по-малко интровертни и по-склонни към импулсивно поведение, употреба на алкохол и наркотици, както и тежка депресия.

Диагноза на нервна булимия

Разстройството трябва да се подозира, ако пациентът показва изразена загриженост за наддаване на тегло и има големи колебания в теглото, особено при прекомерна употреба на лаксативи или необяснима хипокалиемия. Въпреки че пациентите с булимия се притесняват от напълняване и може да са с наднормено тегло, повечето имат телесно тегло, което се колебае около нормалните стойности. Уголемени паращитовидни жлези, белези по ставите на пръстите (поради самопредизвикано повръщане) и зъбна ерозия са опасни признаци. Диагнозата обаче зависи от описанието на пациента на поведението на преяждане и прочистване.

За да се постави диагноза (според Диагностичното и статистическо ръководство за психични разстройства, четвърто издание - DSM-IV), са необходими два булимични епизода седмично в продължение на поне 3 месеца, въпреки че внимателният клиницист няма да се ограничи само до тези критерии.

[ 7 ], [ 8 ]

Диференциална диагноза

Преди всичко е необходимо да се изключат соматични заболявания, съпроводени с повръщане (патология на стомашно-чревния тракт, бъбреците). Като правило, типичната картина на нервната булимия е толкова характерна, че наличието на този синдром не поражда никакви съмнения.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение на нервна булимия

Лечението на булимия нервоза включва психотерапия и медикаменти. Психотерапията, обикновено когнитивно-поведенческа терапия, има както краткосрочни, така и дългосрочни ефекти. SSRIs самостоятелно имат известна ефективност за намаляване на преяждането и повръщането, но са по-ефективни, когато се комбинират с когнитивно-поведенческа терапия, и тази комбинация е предпочитаното лечение.

Необходима е психотропна терапия, чийто характер се определя от водещия психопатологичен синдром. Лекарствата по избор за лечение на нервна булимия са селективни серотонинергични антидепресанти. Флуоксетин (Прозак), инхибитор на обратното захващане на серотонина в пресинаптичната мембрана, има най-голям ефект. Предписва се в дози от 40 до 60 мг/ден - наведнъж, в продължение на 2-3 месеца. Освен това е необходимо да се разработи нов хранителен стереотип с обяснение на пациента, че периодите на строга диета са провокатори на булимични епизоди. Редовното хранене с намаляване на лесно смилаемите, богати на въглехидрати храни в диетата помага за предотвратяване на епизоди на булимия. Съществуващата аменорея не изисква хормонозаместителна терапия, а менструалният цикъл, като правило, се нормализира с изчезването на епизодите на булимия.

За подобряване на функционирането на мозъчните системи на невроендокринната и мотивационната регулация се използват ноотропил, аминалон, съдови лекарства и глутаминова киселина. Ако ЕЕГ показва намаляване на прага на гърчовата готовност на мозъка, могат да се предпишат малки дози финлепсин (0,2 g 2 пъти дневно).