Плъзгане на мехурчета

Хидатиформената бенка е пролиферация на трофобластна тъкан при бременни или наскоро бременни жени. Симптомите могат да включват хиперекстензия на матката, повръщане, вагинално кървене и прееклампсия, особено в ранна бременност. Диагнозата се поставя чрез бета-hCG и тазова ултрасонография, а потвърждението е чрез биопсия. Туморите се отстраняват чрез отделно диагностично кюретаж. Ако заболяването персистира след отстраняването на тумора, се предписва химиотерапия.

Епидемиология

Гестационната трофобластна болест обикновено се среща при жени в репродуктивна възраст, като само няколко случая се наблюдават при жени в перименопауза. Тя е изключително рядка при жени в постменопауза. [ 1 ]

Хидатиформената мол е най-често срещана сред жени под 17 или над 35 години. В Съединените щати тези тумори се диагностицират с честота 1 на 2000 бременности. В азиатските страни, по неизвестни причини, те се откриват с честота 2 на 1000 бременности. [ 2 ] Повече от 80% от случаите на хидатиформена мол са доброкачествени и регресират спонтанно. В други случаи туморите могат да персистират, да имат склонност към инвазивен растеж; в 23% от случаите могат да станат злокачествени и да образуват хориокарцином.

Хориокарциномът се среща при приблизително 1 на 20 000 до 40 000 бременности в Съединените щати и 3 до 9 на 40 000 бременности в Югоизточна Азия и Япония.[ 3 ]

Какво причинява хидатиформен мол?

Гестационната трофобластна болест е тумор, произхождащ от трофобласта, който обгражда бластоциста и прониква в хориона и амниона. Това заболяване може да възникне по време на или след вътрематочна или извънматочна бременност. Ако заболяването се появи по време на бременност, спонтанен аборт, тогава е характерно наличието на еклампсия, вътрематочна смърт на плода; плодът рядко оцелява. Някои форми на тумора са злокачествени, но се наблюдават и доброкачествени тумори, които се държат агресивно. [ 4 ]

Рисковите фактори включват късна бременност, многоплодна бременност, анамнеза за спонтанен аборт, диети с високо съдържание на бета-каротин, диети с високо съдържание на мазнини, етническа принадлежност, излагане на токсини от околната среда, тютюнопушене, консумация на алкохол, социално-икономически статус, излагане на хербициди и др. [ 5 ], [ 6 ]

Патоморфология

Класификацията на заболяването се основава на морфологични данни. Хидатидоформената мола е патологична бременност, при която вилите стават едематозни и трофобластната тъкан пролиферира. Деструктивният хориоаденом (инвазивен хидатидоформен мол) е локална инвазия на миометриума от хидатидоформен мол.

Хориокарциномът е инвазивен, обикновено широко метастатичен тумор, съставен от злокачествени трофобластни клетки и дефектни едематозни вили; повечето от тези тумори се развиват след хидатидообразен мол. Трофобластични тумори на плацентарната област (най-редките) се състоят от междинни трофобластни клетки, които персистират след бременност. Те могат да инвазират съседни тъкани или да метастазират.[ 7 ]

Рискът от хориокарцином се увеличава при жени под 20 години и при жени над 39 години. [ 8 ]

Симптоми на хидатиформен мол

Първоначалните симптоми на хидатиформен мол се наблюдават най-често в ранните етапи на бременността, матката става по-голяма от очакваното и се уголемява до 10-16 гестационна седмица. Тази патология се характеризира с кърваво течение, липса на движения на плода, липса на сърдечни звуци на ембриона и силно повръщане при бременната жена. Откриването на гроздоподобна тъкан може да се използва за подозрение за това заболяване. Срещат се усложнения като инфекциозни заболявания на матката, сепсис, хеморагичен шок и прееклампсия, които могат да се наблюдават в ранните етапи на бременността. Плацентарната част на трофобластния тумор може да причини кървене.

Хориокарциномът се проявява симптоматично в резултат на метастази. Хидатиформената мол не нарушава фертилитета, но предразполага към пренатални или перинатални усложнения (напр. вродени малформации, спонтанни аборти).

Диагностика

Ако се подозира хидатиформен мол, се извършват нива на серумния hCG и ултразвуково изследване на таза. Ако се открият високи нива на hCG, диагнозата може да се предположи и да се потвърди чрез биопсия. [ 9 ], [ 10 ]

Лечение на хидатиформен мол

Хидатиформената бенка, инвазивната бенка и плацентарната част на трофобластния тумор се евакуират чрез вакуум кюретаж. Ако раждането не е планирано, хистеректомията може да бъде алтернатива. След отстраняване на тумора, гестационната трофобластна болест обикновено се класифицира клинично, за да се определи необходимостта от допълнително лечение. Повторното кюретаж на матката изглежда предотвратява персистиращо заболяване и намалява необходимостта от последваща химиотерапия.[ 11 ]

Клиничната класификация не съответства на морфологичната класификация. Извършва се рентгенова снимка на гръдния кош и се определят серумните нива на hCG. Ако нивото на hCG не се нормализира в рамките на 10 седмици, заболяването се класифицира като персистиращо. Ако заболяването персистира, трябва да се извърши компютърна томография (КТ) на мозъка, гръдния кош, корема и таза. Въз основа на данните от изследването, хидатиформената бенка трябва да се класифицира като неметастатична или метастатична. При метастатично заболяване рискът от смърт може да бъде нисък или висок.

Прогностични критерии на NIH (Национални здравни институти) за метастатична гестационна трофобластна болест

• Екскреция на hCG в урината над 100 000 IU в рамките на 24 часа
• Продължителност на заболяването повече от 4 месеца (започвайки от предишната бременност)
• Метастази в мозъка или черния дроб
• Болест след бременност (след раждане)
• Съдържанието на hCG в кръвния серум е повече от 40 000 mIU/ml
• Неефективна предходна химиотерапия с повече от 8 курса (СЗО)

Персистиращата трофобластна болест обикновено се лекува с химиотерапия. Лечението на хидатиформен мол се счита за успешно, ако три последователни серумни нива на бета-hCG са нормални (на седмични интервали). Приемливи перорални контрацептиви обикновено се предписват за 6-12 месеца; алтернативно може да се използва всеки ефективен метод за контрацепция. Неметастатичното заболяване може да се лекува с монохимиотерапия, като се използва едно химиотерапевтично лекарство (метотрексат или дактиномицин). От одобрените лекарства метотрексат (MTX) е най-често използваният с добър терапевтичен индекс. [ 12 ] Алтернативно, хистеректомия може да се извърши при пациенти над 40-годишна възраст или при пациенти, които желаят стерилизация, както и при пациенти с тежка инфекция или неконтролирано кървене.

Ако монохимиотерапията е неефективна, се предписва хистеректомия или полихимиотерапия. Всъщност 100% от пациентите с неметастатично заболяване могат да бъдат излекувани. [ 13 ]

Най-често използваният полихимиотерапевтичен режим е етопозид, метотрексат и актиномицин D, редуващи се с циклофосфамид плюс винкристин (EMA-CO) като терапия на първа линия при пациенти с високорисково заболяване.[ 14 ],[ 15 ],[ 16 ]

Метастатичното заболяване с нисък риск се лекува с моно- или полихимиотерапия. Метастатичното заболяване с висок риск изисква агресивна полихимиотерапия. Излекуване настъпва при 90-95% от пациентите с нискорисково заболяване и при 60-80% с високорисково заболяване.

Каква е прогнозата за хидатиформен мол?

Наблюдението след химиотерапия трябва да включва ултразвуково наблюдение след лечението. Дуплексната ултрасонография играе важна роля в наблюдението на нискорискови заболявания и е от съществено значение внимателното наблюдение на серумния β-hCG. Повечето рецидиви се появяват през първата година след завършване на химиотерапията. Общоприетият график за наблюдение на β-hCG е седмично измерване на β-hCG в продължение на 6 седмици след химиотерапията, последвано от измервания на всеки две седмици до 6 месеца след химиотерапията. След това измерването на β-hCG се извършва два пъти годишно в продължение на 5 години. [ 17 ]

Хидатиформената бенка се появява рецидивиращо при приблизително 1% от последващите бременности. Пациентките, които са имали хидатиформена бенка, се подлагат на ултразвуково изследване в началото на следващите бременности.