Наследствен дълъг Q-T синдром: симптоми, диагноза, лечение

Наследственият синдром на удължен QT интервал е генетично хетерогенна патология с висок риск от внезапна сърдечна смърт.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

Синдромът се среща с честота 1:5000. При относително ниска разпространеност в педиатричната популация, при липса на адекватна терапия, синдромът е съпроводен с висока смъртност, достигаща 70% през първата година от началото на клиничните симптоми. Характерни признаци на синдрома са удължаване на QT интервала на ЕКГ [коригиран QT интервал (Q-Tc) повече от 440 ms], аномалии в морфологията на камерната реполяризация (редуване на Т вълната), синкоп, както и фамилна концентрация на патология и случаи на внезапна сърдечна смърт в резултат на животозастрашаващи камерни аритмии.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини за наследствен синдром на удължен QT интервал

Автозомно-рецесивната форма на синдрома на удължен QT интервал, синдром на Джервел-Ланге-Нилсен, е открита през 1957 г. и е рядка. Удължаването на QT интервала и рискът от внезапна сърдечна смърт поради развитието на животозастрашаващи аритмии са свързани с вродена глухота при този синдром. Автозомно-доминантната форма, синдром на Романо-Уорд, е по-често срещана; тя има изолиран "сърдечен" фенотип. Понастоящем са идентифицирани 10 молекулярно-генетични варианта на синдрома (LQ-T 1-10). Наред с общи характеристики като значително удължаване на QT интервала на ЕКГ, пристъпи на загуба на съзнание на фона на животозастрашаващи аритмии и случаи на внезапна смърт в семейства, тези варианти имат клинични и електрокардиографски характеристики, дължащи се на специфичността на електролитните нарушения, причинени от промени в гените, които модулират функционалната активност на сърдечните йонни канали. LQ-T1 е най-често срещаният, представляващ до 70% от случаите на CYHQ-T. Следват го LQ-T2 и LQ-T3. CYHQ-T може да бъде причинен от мутации в гени, които регулират функциите на калиевите или натриевите канали, както и на мембранните компоненти. Мутациите водят както до загуба на функция на калиевите канали със забавена реполяризация, така и до засилване на функцията на натриевите или калциевите канали, отговорни за забавените реполяризационни токове. Генетичната хетерогенност на синдрома все още не е напълно проучена. Пациенти с CYHQ-T могат да бъдат регистрирани при невролог за дълго време с диагноза епилепсия. Досега не е необичайно фамилен вариант на CYHQ-T да бъде открит само след внезапната смърт на един от членовете на семейството по време на първия епизод на загуба на съзнание в живота.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми и диагноза на наследствен синдром на удължен QT интервал

Пристъпите на загуба на съзнание при пациенти със синдром на удължен QT интервал са причинени от злокачествена аритмия - тахикардия от типа "пирует" или камерно мъждене. Стресиращите ефекти, като емоционална възбуда и висока физическа активност, се превръщат в аритмогенни фактори за пациенти с този синдром. Всички пациенти, които са имали синкоп поне веднъж в живота си, трябва да бъдат класифицирани като група с висок риск от внезапна сърдечна смърт. Честотата на рецидивиране на животозастрашаващи камерни аритмии е в рамките на 3-5% годишно. При деца, преживели юношеска възраст, заболяването протича по-малко злокачествено: честотата на синкопите намалява с възрастта. Продължителността на загубата на съзнание по време на пристъпи при млади пациенти обикновено е 1-2 минути, но в някои случаи може да достигне 20 минути. При 50% от пациентите със синкопална форма пристъпът е съпроводен с тонично-клонични конвулсии с неволно уриниране, по-рядко - дефекация. Наличието на гърчове се счита за абсолютен критерий за тежест на синкопа, тъй като е известно, че състоянието на безсъзнание е съпроводено с гърчове само при достатъчно продължителна и дълбока мозъчна исхемия. Честотата и броят на синкопите са критерии за тежестта на заболяването, но е важно да се отбележи, че смъртта може да настъпи по време на първия пристъп на загуба на съзнание. Това диктува необходимостта от определяне на степента на риск от внезапна смърт при пациенти както със синкопални, така и със несинкопални форми на синдрома. Синкопалните състояния при CYHQ-T, дължащи се на наличието на конвулсивен компонент, трябва да се диференцират от епилептичните припадъци. Основната отличителна черта трябва да се счита за бързо възстановяване на съзнанието и добра степен на ориентация след края на пристъпа.

Лечение на наследствен синдром на удължен QT интервал

Лечението на пациенти със синкопална форма на първичен CYHQ-T се състои в максимално изключване на специфични за всеки пациент тригери на животозастрашаващи аритмии, както и изключване на лекарства, способни да удължат QT интервала (списък се предоставя на пациентите при изписване от болницата), както и задължително дългосрочно (доживотно) приложение на антиаритмично лекарство. Лекарството на първи избор е бета-блокер (пропранолол, атенолол, метопролол или надолол). При LQ-T3 бета-блокерите трябва да се използват с повишено внимание под наблюдение на сърдечната честота, тъй като значителното намаляване на сърдечната честота увеличава дисперсията на реполяризацията и може да улесни развитието на пируетна тахикардия при този вариант на синдрома. Предложено е да се засили терапията с LQ-T2 чрез предписване на калиеви препарати (желателно е съдържанието на електролити в кръвната плазма да се поддържа на максимално допустимото ниво) в комбинация с калий-съхраняващи диуретици. При LQ-T3 е показан мексилетин (антиаритмично лекарство от клас IB) - блокер на натриевите канали. При комбинирана антиаритмична терапия, ако синкопът персистира на фона на монотерапия с антиаритмично лекарство при деца, антиконвулсивното лекарство карбамазепин може да бъде ефективно. Лекарството влияе и върху инактивирането на натриевите канали - механизмът за реализиране на 3-ти вариант на синдрома. За стабилизиране на емоционалния фон при повишена тревожност, провокиране на синкопални състояния чрез емоционална възбуда, се добавя аминофенилмаслена киселина (фенибут).

Генотипът, който има основно влияние върху прогнозата на CYHQ-T, е независим предиктор за внезапна аритмична смърт, заедно с изразено удължаване на Q-Tc-2 интервала (повече от 500 ms), повтарящ се синкоп и анамнеза за клинична смърт.

Имплантирането на кардиовертер-дефибрилатор е показано при пациенти с висок риск от внезапна аритмична смърт (клинична смърт в анамнезата или повтарящ се синкоп по време на антиаритмична терапия). Като правило, при имплантиране на съвременен антиаритмичен апарат, наред с функциите на дефибрилатор, се използват и функциите на електрическа сърдечна стимулация.