Нарушения на сърдечния ритъм и проводимостта: лекарства

Лечение не винаги е необходимо; подходът зависи от проявите и тежестта на аритмията. Асимптоматичните аритмии, които не са свързани с висок риск, не изискват лечение, дори ако се проявяват с влошаващи се данни от изследването. В случай на клинични прояви може да се наложи терапия за подобряване на качеството на живот на пациента. Потенциално животозастрашаващи аритмии са показание за лечение.

Терапията зависи от ситуацията. При необходимост се предписва антиаритмично лечение, включително антиаритмични лекарства, кардиоверсия-дефибрилация, имплантиране на пейсмейкър или комбинация от тях.

Лекарства, използвани за лечение на аритмии. Повечето антиаритмични лекарства се разделят на четири основни класа (класификация на Уилямс) в зависимост от ефекта им върху електрофизиологичните процеси в клетката. Дигоксинът и аденозин фосфатът не са включени в класификацията на Уилямс. Дигоксинът скъсява рефрактерния период на предсърдията и камерите и е ваготоник, в резултат на което удължава проводимостта през AV възела и неговия рефрактерен период. Аденозин фосфатът забавя или блокира проводимостта през AV възела и може да прекрати тахиаритмиите, които преминават през този възел по време на импулсната циркулация.

1-ви клас

Блокерите на натриевите канали (мембранно-стабилизиращи лекарства) блокират бързите натриеви канали, забавяйки проводимостта през тъкани с бързи йонни канали (функциониращи предсърдни и камерни миоцити, системата на His-Purkinje). На електрокардиограмата техният ефект може да се изрази чрез разширяване на P вълната, PR комплекса, удължаване на интервала или комбинация от тези признаци.

Клас I се подразделя в зависимост от скоростта на развитие на ефектите на натриевите канали, клас lb се характеризира с бърза кинетика, lc - бавна, la - средна скорост. Кинетиката на блокадата на натриевите канали определя сърдечната честота, при която се появяват електрофизиологичните ефекти на подгрупата лекарства. Тъй като клас lb се характеризира с бърза кинетика, техните електрофизиологични ефекти се появяват само при висока сърдечна честота. Поради тази причина електрокардиограма, записана при нормален ритъм с нормална сърдечна честота, не отразява забавяне на проводимостта през тъканта на "бързите канали" на сърцето. Лекарствата от клас lb не са мощни антиаритмични средства и имат минимален ефект върху предсърдната тъкан. Тъй като клас 1c се характеризира с бавна кинетика, неговите електрофизиологични ефекти се появяват при всяка сърдечна честота. По този начин, електрокардиограма, записана при нормален ритъм и нормална сърдечна честота, обикновено демонстрира забавяне на проводимостта през тъканта на "бързите канали". Лекарствата от клас 1c са по-мощни антиаритмични средства. Тъй като лекарствата от клас 1а имат междинна кинетика, ефектът им върху провеждането на импулсите през тъкан с „бързи канали“ може да е видим, но може и да отсъства на електрокардиограма, получена при нормален ритъм с нормална сърдечна честота. Лекарствата от клас 1а също блокират реполяризиращите калиеви канали, увеличавайки рефрактерния период на тъканите с „бързи канали“. Според ЕКГ данни, този ефект се изразява в удължаване на QT интервала дори при нормална сърдечна честота. Лекарствата от клас 1b и 1c не блокират директно калиевите канали.

Антиаритмични лекарства (класификация на Уилямс)

Подготовка

Дози

Целева концентрация

Странични ефекти

Коментари

1а клас. Приложение: PES и PVCS, потискане на SVT и VT, потискане на предсърдно мъждене, предсърдно трептене и камерна фибрилация (VF)

Дизопиранид	Интравенозно приложение: първоначално 1,5 mg/kg в продължение на 5 минути, след което инфузията се продължава с 0,4 mg/kg на час. Перорално приложение (форма с незабавно освобождаване): 100 или 150 mg на всеки 6 часа. Перорално приложение (форма с бавно освобождаване): 200-300 mg на всеки 12 часа.	2-7,5 мкг/мл	Антихолинергични ефекти (задържане на урина, глаукома, сухота в устата, двойно виждане, стомашно-чревни нарушения), хипогликемия, torsades de pointes, венозна тромбоза	Лекарството трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с нарушена функция на лявата камера. Дозата се намалява при бъбречна недостатъчност. Страничните ефекти могат да доведат до прекратяване на приема на лекарството. Ако QRS комплексът се разшири (>50% с изходно ниво <120 ms или >25% с изходно ниво >120 ms), броят на инфузиите или дозата трябва да се намали (или лекарството да се прекрати). Интравенозната форма не се предлага в САЩ.
Прокаинамид	Интравенозно приложение: 10-15 mg/kg болус със скорост 25-50 mg/min, след това непрекъсната инфузия от 1-4 mg/min. Перорално приложение: 250-625 mg (понякога до 1 g) на всеки 3-4 часа	4-8 г/мл	Артериална хипотония (при интравенозно приложение), серологични промени (главно AHA) при почти 100% от приемащите в продължение на 12 месеца, лекарствено индуциран лупус (артралгия, треска, плеврит) при 15-20% от пациентите; агранулоцитоза при по-малко от 1%, тахикардия тип пирует, камерна тахикардия	Лекарствените форми с бавно освобождаване ви позволяват да избегнете честото дозиране. Ако комплексът се разшири (повече от 50% с изходно ниво <120 ms или >25% с изходно ниво >120 ms), броят на инфузиите или дозата трябва да се намали (или лекарството трябва да се прекрати)
Хинидин	Перорално приложение: 200-400 mg на всеки 4-6 часа	2-6 мкг/мл	Диария, колики и газове, треска, тромбоцитопения, чернодробна дисфункция, тахикардия тип пирует, венозна тромбоза, общият дял на страничните ефекти е 30%.	Ако комплексът се разшири (повече от 50% с изходно ниво <120 ms или >25% с изходно ниво >120 ms), броят на инфузиите или дозата трябва да се намали (или лекарството трябва да се прекрати)

L b клас. Приложение: потискане на камерни ритъмни нарушения (VES, VT, VF)

Лидокаин	Интравенозно приложение: 100 mg за 2 минути, последвано от инфузия от 4 mg/min (2 mg/min за пациенти над 65 години)	2-5 мкг/л	Тремор, конвулсии; при много бързо приложение сънливост, делириум, парестезия	За да се намали рискът от токсичност, дозата или броят на приложенията трябва да се намали до 2 mg/min на всеки 24 часа. Екстензивен метаболизъм при първо преминаване през черния дроб.
Мексилетин	Перорално приложение (форма с незабавно освобождаване): 100-250 mg на всеки 8 часа. Перорално приложение (форма с удължено освобождаване): 360 mg на всеки 12 часа. Интравенозно приложение: 2 mg/kg със скорост 25 mg/min, след което продължете с приложението на 250 mg след 1 час, 250 mg през следващите 2 часа и непрекъснато със скорост 0,5 mg/min	0,5-2 мкг/мл	Гадене, повръщане, тремор, конвулсии	Перорални и интравенозни форми с удължено освобождаване не се предлагат в Съединените щати.

1в клас. Приложение: потискане на PES и PVC, SVT и VT, предсърдно мъждене или предсърдно трептене и камерна фибрилация (VF).

Флекаинид

Перорално приложение: 100 mg на всеки 8-12 часа. Интравенозно приложение: 1-2 mg/kg за 10 минути.

0,2-1 м кг/мл

Понякога двойно виждане и парестезия; увеличава смъртността при пациенти, прекарали миокарден инфаркт с асимптоматична или минимално симптоматична венозна еспритаза (ВЕС).

Интравенозната форма не е налична в САЩ. Ако QRS комплексът се разшири (>50% в изходно положение <120 ms или >25% в изходно положение >120 ms) или QTk интервалът се увеличи >550 ms, скоростта на инфузия или дозата трябва да се намалят (или лекарството да се спре).

Клас II (β-блокери). Приложение: Супресорна вентрикуларна тромбоза (СВТ, СТ, СВТ, предсърдно мъждене, предсърдно трептене) и камерни аритмии (често като адювантни лекарства)

Пропранолол

Перорално приложение 10-30 mg 3-4 пъти дневно. Интравенозно приложение 1-3 mg (може да се повтори след 5 минути, ако е необходимо)

Клас III (мембранно-стабилизиращи лекарства). Приложение: всяка тахиаритмия, с изключение на VT от типа "пирует"

Амиодарон	Перорално 600-1200 mg/ден в продължение на 7-10 дни, след това 400 mg/ден в продължение на 3 седмици, след това поддържаща доза (в идеалния случай 200 mg/ден). Интравенозно 150-450 mg за 1-6 часа (в зависимост от спешността), след това поддържаща доза 0,5-2,0 mg/мин.	1-2,5 мкг/мл	Белодробна фиброза (при приблизително 5% от пациентите, лекувани повече от 5 години), която може да бъде фатална; удължаване на QTc интервала; понякога torsades de pointes, брадикардия	Лекарството има неконкурентен b-адреноблокиращ ефект, блокира калциевите и натриевите канали за дълго време. Поради удължаването на рефрактерността, амиодаронът може да доведе до адекватна реполяризация на цялото сърце. Интравенозната форма може да се използва за възстановяване на ритъма.
Азимилид	Перорално приложение 100-200 mg веднъж дневно	200-1000 нг/мл	VT от типа „пирует“
Дофетилид	Интравенозно приложение 2,5-4 мкг/мл. Перорално приложение 500 мкг 2 пъти дневно, ако CC > 60 мл/мин; 250 мкг 2 пъти дневно, ако CC 40-60 мл/мин; 125 мкг 2 пъти дневно, ако CC 20-40 мл/мин	Не е дефинирано	VT от типа „пирует“	Лекарството е противопоказано, ако извънклетъчният екскремент е удължен повече от 440 ms или ако креатининът (CC) е < 20 ml/min.
Ибутилид	Интравенозно приложение при пациенти с тегло 60 kg или повече mg чрез интравенозна инфузия, при пациенти с тегло под 60 kg 0,01 mg/kg за 10 минути, след което се повтаря след 10 минути, ако първото приложение е неефективно.	Не е дефинирано	VT от типа „пирует“ (в 2% от случаите)	Лекарството се използва за намаляване на честотата на предсърдно мъждене (ефектът се проявява с намаляване на сърдечната честота с 40%) и предсърдно трептене (съответно с 65%).
Соталол	Перорално приложение 80-160 mg на всеки 12 часа. Интравенозно приложение 10 mg в продължение на 1-2 минути.	0,5-4 мкг/мл	Подобно на клас II; може да потисне функцията на лявата камера и да причини torsades de pointes	Лекарството е b-адреноблокер; рацемичната (DL) форма има свойства от клас II, с преобладаваща активност от клас III в D-изомера. В клиничната практика се използва само рацемичната форма на соталол. Лекарството не трябва да се предписва при бъбречна недостатъчност.
Бретилиев тозилат	Интравенозно приложение: Начална доза 5 mg/kg, след това 1-2 mg/min като непрекъсната инфузия. За инфаркт на миокарда (MI): Начална доза 5-10 mg/kg, може да се повтори до обща доза от 30 mg/kg. Поддържаща доза за MI 5 mg/kg на всеки 6-8 часа.	0,8-2,4 мкг/мл	Артериална хипотония	Лекарството има свойства от клас II. Ефектът може да се развие след 10-20 минути. Бретилиум тозилат се използва за лечение на потенциално летални рефрактерни камерни тахиаритмии (резистентна вентрикуларна тахиаритмия, рецидивираща вентрикуларна фибрилация), при които обикновено е ефективен в рамките на 30 минути след приложение.

Клас IV (блокери на калциевите канали). Приложение: прекратяване на супресорната венозна тромбоза (SVT), забавяне на честотата на предсърдно мъждене и предсърдно трептене.

Верапамил	Перорално приложение 40-120 mg 3 пъти или, при използване на удължена форма, 180 mg 1 път дневно до 240 mg 2 пъти дневно. Интравенозно приложение 5-15 mg за 10 минути. Перорално приложение за профилактични цели 40-120 mg 3 пъти дневно	Не е дефинирано	Може да провокира развитието на фибрилация на венозно сърдечно-съдовата фистула (ФВ) при пациенти с венозна тромбоза (ВТ); има отрицателен инотропен ефект.	Интравенозната форма се използва за спиране на тахикардия с тесен камерен комплекс, включително тахикардия от AV възела (честотата на ефективност е почти 100% при използване на 5-10 mg интравенозно в продължение на 10 минути).
Дилтиазем	Перорално приложение (препарат с бавно освобождаване) 120-360 mg 1 път на ден. Интравенозно приложение на 5-5 mg/час в продължение на до 24 часа	0,1-0,4 мкг/мл	Може да провокира фибрилация на венозното сърдечно-съдовата система (ФС) при пациенти с венозна тромбоза (ВТ); има отрицателен инотропен ефект.	Вътреартикуларната форма се използва най-често за намаляване на камерната честота при предсърдно мъждене или предсърдно трептене.

Други антиаритмични лекарства

Аденозин фосфат	6 mg бърз интравенозен болус, повторете 2 пъти до 12 mg, ако е необходимо. Разтворете болуса в 20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид.	Не е дефинирано	Преходна диспнея, дискомфорт в гърдите, зачервяване на лицето (в 30-60% от случаите), бронхоспазъм	Лекарството забавя или блокира проводимостта на ниво AV възел. Продължителността на действие е изключително кратка. Противопоказанията включват бронхиална астма и високостепенен AV блок. Дипиридамолът усилва ефекта на лекарството.
Дигоксин	Интравенозно приложение: натоварваща доза 0,5 mg. Перорално приложение (поддържаща доза) 0,125-0,25 mg/ден	0,8-1,6 мкг/мл	Анорексия, гадене, повръщане и често сериозни аритмии (камерна екстрасистолия, камерна тахикардия; предсърдна екстрасистолия, синусова тахикардия; AV блок от 2-ра и 3-та степен и комбинации от тези видове аритмии)	Противопоказанията включват антеградна проводимост или наличие на функциониращи спомагателни пътища (проява на WPW синдром); може да се развие прекомерен ефект върху камерния миокард (дигоксинът намалява рефрактерния период в клетките на спомагателните проводни пътища).

Основното показание за употребата на класове 1а и 1в е СВТ, а за всички клас I - КТ. Най-опасният страничен ефект е проаритмичният, т.е. аритмия, причинена от приема на лекарството, която е по-тежка от предходната. Клас 1а може да провокира развитието на КТ от типа "пирует", лекарствата от класове 1а и 1в - причиняват предсърдни тахиаритмии в достатъчна степен, за да се постигне атриовентрикуларна проводимост в съотношение 1:1 с изразено повишаване на честотата на проводимост към камерите. Всички лекарства от клас I могат да влошат КТ. Те също така са склонни да потискат камерната контрактилност. Тъй като тези странични ефекти на антиаритмичните лекарства от клас I се развиват по-често при пациенти с органично сърдечно заболяване, като цяло тези лекарства не се препоръчват за такива пациенти. Тези лекарства обикновено се предписват само на пациенти без структурно сърдечно заболяване или на пациенти със структурна патология, които нямат алтернатива в лечението.

II клас

Лекарствата от клас II са представени от b-адренергични блокери, които действат предимно върху тъкани с бавни канали (сано- и AV възлите), където намаляват автоматизма, забавят скоростта на проводимост и удължават рефрактерния период. В резултат на това сърдечната честота се забавя, PR интервалът се удължава и AV възелът провежда чести предсърдни деполяризации с по-ниска честота. Антиаритмичните лекарства от клас II се използват предимно за лечение на супресивна вентрикуларна тахикардия (СВТ), включително синусова тахикардия, re-entry на ниво AV възел, предсърдно мъждене (ПМ) и предсърдно трептене. Тези лекарства се използват и за лечение на вентрикуларна тахикардия (ВТ), за да се повиши прагът за камерно мъждене (ВФ) и да се намалят камерните проаритмогенни ефекти от стимулацията на b-адренергичните рецептори. b-адренергичните блокери обикновено се понасят добре; страничните ефекти включват бърза умора, нарушения на съня и стомашно-чревни нарушения. Тези лекарства са противопоказани при пациенти с бронхиална астма.

III клас

Това са предимно блокери на калциевите канали, които удължават продължителността и рефрактерността на акционния потенциал както в тъканите с бързи, така и с бавни канали. В резултат на това способността на всички сърдечни тъкани да провеждат импулси с висока честота е инхибирана, но самата проводимост не страда значително. Тъй като акционният потенциал е удължен, честотата на автоматичността намалява. Водещата промяна в електрокардиограмата е удължаването на QT интервала. Лекарствата от този клас се използват за лечение на супресивна венозна тромбоза (СВТ) и венозна тромбоза (ВТ). Лекарствата от клас III имат риск от проаритмия, главно венозна тромбоза от типа "пирует".

IV клас

Включва недихидропиридинови блокери на калциевите канали, които инхибират калций-зависимия акционен потенциал в тъкани, съдържащи бавни калциеви канали, като по този начин намаляват автоматизма, забавят проводимостта и удължават рефрактерността. Сърдечната честота се забавя, PR интервалът се удължава и AV възелът провежда предсърдните импулси с по-ниска честота. Лекарствата от този клас се използват предимно за лечение на SVT.