Наранявания на фаринкса: причини, симптоми, диагноза, лечение

Фаринксът е орган от първостепенно значение в анатомично и функционално отношение. Анатомично той граничи с големи магистрални съдове, чиито увреждания в повечето случаи водят до смърт, с големи нервни стволове, които осигуряват инервация на много жизненоважни органи. Функционално фаринксът е храносмилателен и въздухопроводен орган, който осигурява две основни функции - хранителна и дихателна, без които основните жизнени функции на тялото са невъзможни, следователно увреждането на този орган в огромното мнозинство от случаите води до сериозни, понякога фатални последици, изискващи спешна специализирана медицинска помощ.

Класификация на фарингеалните наранявания

Въз основа на ситуационния принцип

• Външни повреди
• Домакинство:
  • тъпа травма;
  • прободни рани;
  • огнестрелни рани.
• Производство:
  • тъпа травма;
  • наранявания.
• Военно време:
  • изстрели;
  • прободни рани;
  • тъпа травма.
• Вътрешни повреди
  • Домакинство:
    • химикал;
    • термичен;
    • чужди тела.
  • Производство:
    • химикал;
    • термичен.
  • Военно време:
    • химикал;
    • термичен.

По етиология

• Тъпа травма.
• Прободни рани.
• Огнестрелни рани.
• Химически изгаряния.
• Термични изгаряния.
• Чужди тела.

Според анатомичния принцип

• Изолирани рани:
  • назофарингеални наранявания;
  • орофарингеални наранявания;
  • ларингофарингеални наранявания.
• Комбинирани наранявания:
  • наранявания на назофаринкса и околните анатомични структури (основа на черепа, горни шийни прешлени, съдово-нервен сноп, слухова тръба, вътрешни части на черепа);
  • наранявания на орофаринкса и околните анатомични структури (съдово-нервен сноп на шията, шийни прешлени, анатомични структури на устната кухина);
  • наранявания на ларингофаринкса и околните анатомични структури (корен на езика, епиглотис, аритеноидни хрущяли, долни шийни прешлени, съдово-нервен сноп);
  • рани на фаринкса, комбинирани с рани на черепа, лицево-челюстната област, торса и крайниците.
• Комбинирани наранявания:
  • изолирано увреждане на фаринкса + химическо увреждане на фаринкса;
  • комбинирани наранявания на фаринкса + химическо увреждане на фаринкса;
  • изолирано нараняване на фаринкса + термично изгаряне на фаринкса;
  • комбинирани наранявания на фаринкса + термично изгаряне на фаринкса;
  • рани в гърлото + чужди тела в гърлото (огнестрелни).

По клинични прояви

• Синдром на болката.
• Дисфагичен синдром.
• Обструктивен синдром.
• Хеморагичен синдром.
• Гнойно-възпалителен синдром.
• Синдром на чуждо тяло.

Представените класификации в съвкупност отразяват един вид универсален принцип за класифициране на фарингеалните лезии, еднакво приемлив и за лезии на други УНГ органи, но тези класификации не претендират за изчерпателно представяне на всички възможни варианти на фарингеални лезии, техните комбинации и съчетания с други видове лезии, но дори и в такава, според нас, непълна форма, тези класификации могат да имат определена дидактическа стойност за практикуващите лекари, а именно да ги ориентират в това какви варианти, комбинации и съчетания от лезии и наранявания на фаринкса могат да срещнат в работата си.

Външни наранявания на фаринкса. Външните наранявания могат да причинят компресия и контузия на фаринкса, разкъсвания на стените му, сублуксации и фрактури на хиоидната кост и шийния отдел на гръбначния стълб, както и проникващи рани при излагане на прободно-режещи предмети, шрапнелни и куршумни рани. Механизмът на външните наранявания се дължи на механично въздействие върху областта на шията и косвено през нея - върху стените на фаринкса и неговите анатомични структури. Вътрешните наранявания се характеризират с това, че увреждащият фактор прониква във фаринкса през устната кухина и поради своите инвазивни и агресивни свойства причинява механични или термични и химични изгаряния на фаринкса. Инвазивни свойства притежават вклинени чужди тела с определен обем (обструктивен или необструктивен), режещи и пронизващи ръбове, които могат да причинят различна степен на дисфункция на фаринкса и да нарушат неговата цялост - от повърхностни ожулвания на лигавицата до пълна перфорация на фарингеалната стена. Термичните изгаряния на фаринкса от поглъщане на гореща течност се срещат рядко, тъй като след като такава течност попадне в устната кухина, тя веднага се изплюва, дори с цената на изгаряне на устните. Най-често термичните изгаряния на фаринкса възникват при вдишване на прегрята пара и аерозоли от горенето и в почти всички случаи се комбинират с изгаряния на ларинкса, трахеята и бронхите и са включени в понятието синдром на изгаряне на горните дихателни пътища.

Както вече беше посочено в представените по-горе класификации, фарингеалните наранявания се разделят на изолирани и комбинирани, по увреждащ фактор - на действителни наранявания, заклинени чужди тела, изгаряния (химически и термични). Комбинираните наранявания се отнасят главно до наранявания с прободни, режещи инструменти и огнестрелни оръжия, при които нараняванията на самия фаринкс могат да се комбинират с наранявания на други органи на главата и шията (мозък, орбитални органи, лицево-челюстна област, ларинкс, хранопровод, темпорална кост, големи съдове на шията и нерви).

Огнестрелни рани на фаринкса. Най-често комбинираните рани на фаринкса включват огнестрелни рани, които проникват на голяма дълбочина и обхващат големи участъци от увреждането.

Външните рани на фаринкса във всички случаи са причинени от рани на врата. В мирно време тези рани са рядкост, раните са по-често прободни или порезни и, както бе отбелязано по-горе, са свързани или с опит за самоубийство, конфликтна ситуация или убийство. Най-често раните на врата възникват в резултат на рани от куршуми или шрапнели на бойното поле във военно време или по време на локални военни конфликти. Раните на врата по време на Великата отечествена война представляват около 1% от всички огнестрелни рани. Раните на врата се разделят на непроникващи и проникващи. Непроникващите рани включват тези, които не водят до наранявания на големи съдове и нерви на врата и не проникват в кухите ѝ органи (фаринкс, ларинкс, трахея). Тези рани се срещат 4 пъти по-често от проникващите. Това се обяснява с факта, че много ранени с проникващи рани на врата умират на бойното поле или на мястото на нараняване в мирно време. Основните прояви на проникващите рани на врата са обструктивна асфиксия, кървене от големи съдове, въздушна емболия, шок, нарушения на преглъщането, до невъзможност за орално хранене. Особени опасности възникват при травми на гръбначния мозък (тетраплегия, дихателни и сърдечни нарушения и др.).

Пациенти с проникващи рани на врата с увреждане на жизненоважни органи обикновено се доставят в медицинско заведение в коматозно състояние и се изпращат директно в операционната зала за спешна, по жизненоважни показания, хирургична помощ (спиране на кървенето, борба с асфиксията, извеждане от коматозно състояние). В чуждестранните клиники, за прогностична оценка на състоянието на пациента, необходима за прогнозиране на резултата и избор на правилната тактика на лечение, широко се използва скала за оценка на дълбочината на коматозното състояние в точки, съгласно метода, разработен в Университета в Глазгоу.

Назофаринксалните наранявания често се комбинират с наранявания на носа и параназалните синуси. При нараняване отпред, каналът на раната най-често преминава през носната кухина или един от предните параназални синуси, по-рядко - през очната кухина. Най-опасните проникващи фарингеални рани са тези, които са комбинирани с увреждане на етмоидната кост, задната стена на фронталния синус и клиновидния синус. Често комбинираните наранявания на назофаринкса са съпроводени с назална ликворея. Опасни са и нараняванията на назофаринкса и първия шиен прешлен с увреждане на гръбначния мозък. Такива наранявания най-често са несъвместими с живота. Назофаринксалните наранявания обикновено се усложняват от тубоотит или хемотимпанум с последващ възможен остър гноен отит.

Огнестрелните рани в назофаринкса, когато снарядът прониква отзад, са фатални, тъй като снарядът, преди да достигне фаринкса, уврежда първия и втория шиен прешлен и гръбначния мозък. Както отбелязват Ю.К. Янов и Л.А. Глазников (1993), често срещаните симптоми на назофаринксно нараняване включват загуба на съзнание, шок и кома, причинени главно от комбинация от назофаринксно нараняване с нараняване в тилната област на черепа.

Огнестрелните рани в средната и долната част на фаринкса, особено тези, нанесени от близко разстояние (изстрел в устата), са съпроводени с обширно разрушаване на лицево-челюстната област, понякога пълно разрушаване на фаринкса, увреждане на телата на шийните прешлени и нараняване на гръбначния канал. Такива рани почти никога не са изолирани и се комбинират, както вече беше споменато, с рани на гръбначния стълб, както и на хиоидната кост, големите съдове и нервите на шията. Последното, като правило, води до бърза смърт на пациента на мястото на инцидента.

Типични наранявания на фаринкса са порезните напречни и прободни рани, нанесени при убийство, самоубийство, с нож, бръснач и др. Най-опасни са прободните рани, нанесени по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул под ъгъла на долната челюст, където преминава общата каротидна артерия. По-малко опасни са напречните рани, нанесени с рязко отметната назад глава. В този случай се уврежда трахеята или ларинксът, но не и каротидните артерии, които се изместват назад при отметната назад глава и не попадат в зоната на действие на режещия инструмент. Ако раната е нанесена над хиоидната кост, тогава обикновено се прерязват коренът на езика и мускулите, които повдигат ларинкса; ако е директно под хиоидната кост, тогава се уврежда и понякога се отрязва напълно епиглотисът, който в този случай пада в раната или се движи нагоре в лумена на орофаринкса. Рана под адамовата ябълка води до увреждане на ларинкса.

Травмите на фаринкса водят до значителни нарушения на много от неговите функции и функциите на други органи, особено когато са засегнати съответните нервни стволове (блуждаещ нерв, симпатикови ганглии и стволове). В тези случаи се наблюдават афагия, афония, апнея и нарушения на артикулацията. Ако смъртта не настъпи от кръвозагуба или механична асфиксия, пострадалият е изправен пред друга опасност - вторични усложнения под формата на флегмон на перифарингеалната тъкан, ерозия на големи кръвоносни съдове, перихондрит на ларинкса и низходящ цервикоторакален медиастинит.

Основните симптоми на нараняване на гърлото са наличието на рана, кървене от нея или от устната кухина и носа (при нараняване на назофаринкса), затруднено преглъщане, затруднено гласообразуване, болка и бълбукане на кръв в канала на раната при опит за издишване със затворена уста и прищипан нос. Допълнителни затруднения в дишането могат да възникнат поради потъване на езика при увреждане на хиоидната кост и прикрепените към нея мускули. При тесен канал на раната и оток в областта на ларингофаринкса може да се развие подкожен или медиастинален емфизем.

Лечение на рани на врата и фаринкса. Основната задача на първата помощ е временно спиране на кървенето (ако има такова). Прилага се дигитален натиск върху каротидната артерия срещу напречния израстък на шестия шиен прешлен, след което се поставя притискаща превръзка с пелот и шина, поставена върху рамото от здравата страна и върху главата. Шината може да се замени с горния крайник от здравата страна, поставен върху главата, според А. Каплан. При оказване на първа помощ може да се извърши трахеотомия по жизненоважни показания. На етапа на оказване на квалифицирана медицинска помощ показанието за операция е предимно кървенето. Ревизията на съдово-нервния сноп обаче е задължителна мярка, дори ако има съмнение за нараняване на голям съд. Спешно показание за хирургично лечение на рана е и нараняване на хранопровода. В този случай раната се дисектира широко и се тампонира. Накрая може да се наложи трахеостомия при вторична обструкция на дихателните пътища на ниво ларингофаринкс и ларинкс. При липса на жизненоважни показания за операция, ранените във врата се евакуират в специализирано отделение, където ще получат окончателна хирургична помощ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]