Множествена склероза - лечение и прогноза

Множествената склероза се лекува с лекарства с противовъзпалителни и имуносупресивни ефекти. Целта на имунотерапията при множествена склероза е да подобри изхода на обострянията, да намали риска от повтарящи се обостряния и да предотврати или забави прогресията на заболяването. Глюкокортикоидите и адренокортикотропните хормонални лекарства имат най-дълга история на употреба и са най-широко използвани при лечението на множествена склероза. Понастоящем се предпочита интравенозно приложение на високи дози метилпреднизолон, което ускорява възстановяването по време на обостряне и подобрява функционалното състояние в краткосрочен план. Нито този метод, нито дългосрочната перорална употреба на глюкокортикоиди обаче подобряват функционалното състояние в дългосрочен план, въпреки че много малка част от пациентите развиват стероидна зависимост, а опитът за спиране на глюкокортикоидите води до обостряне на множествената склероза.

• Лечение на обостряния на множествена склероза
• Интерферони и множествена склероза
• Симптоматично лечение на множествена склероза

Скала за разширена инвалидност на Kurtzke (EDSS)

• 0 - нормален неврологичен статус
• 1-2.5 - минимален дефект в една или повече функционални системи (напр. пирамидална, мозъчно-стволова, сензорна, церебрална/ментална, церебеларна, чревно-пикочна, зрителна, други)
• 3-4.5 - умерено или тежко увреждане на една или повече функционални системи, но способно на самостоятелно движение поне в рамките на 300 м
• 5-5.5 - изразен дефект в една или повече функционални системи; способен да се движи без допълнителна опора в рамките на поне 100 m.
• 6 - необходима е едностранна опора (напр. патерица или бастун за ходене поне 100 м)
• 6.5 - изисква двустранна опора (напр. проходилка, две патерици или два бастуна за изминаване на поне 20 м)
• 7-7,5 - прикован към инвалидна количка
• 8-8,5 - на легло
• 10 - смърт поради множествена склероза

През последните години се появиха нови имуномодулиращи средства за лечение на множествена склероза. Неселективните средства включват антивирусния цитокин INFb. В момента два INFb лекарства са одобрени за употреба при множествена склероза - INFb1b и INFb1a. По-специфичен подход към лечението на множествена склероза се основава на използването на глатирамер ацетат.

Определянето на ефикасността на лекарствата при множествена склероза се основава предимно на данни от неврологичен преглед, подкрепени от количествена невроизобразяваща оценка на броя на лезиите и тяхната активност. Скалата за функционален статус на Курцке (FSS) и скалата за разширен статус на инвалидност на Курцке (EDSS), създадени преди повече от 30 години, се използват най-често за оценка на функционалното увреждане. И двете скали оценяват състоянието на неврологичните функции, най-често засегнати от множествена склероза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Проблеми с лечението на множествена склероза

Ранна терапия

В момента тези лекарства обикновено се предписват на пациенти с клинично значима множествена склероза, която има признаци на активен процес. В същото време те не се използват при вероятна множествена склероза, когато пациентът е имал само едно обостряне. Няма обаче консенсус относно това кога да се започне дългосрочна терапия. Проведено е проучване, показващо, че ранното приложение на INFb1a след първия пристъп на демиелинизиращо заболяване позволява забавяне на развитието на втори пристъп и следователно на клинично значима множествена склероза. В момента цената на лечението е висока (около 10 000 долара годишно), но потенциално е балансирана от разходите за лечение на обостряния или усложнения на заболяването, както и от поддържането на икономическата производителност на пациента.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Комбинирана терапия

Друг въпрос, който се изследва все повече, е възможността за комбиниране на лекарства с различни механизми на действие. Например, in vitro комбинации от глатирамер ацетат и INFbeta1b имат адитивен ефект, намалявайки пролиферацията на INFγ-активирани OMP-реактивни клетки, получени от здрави доброволци. Към днешна дата няма данни за използването на комбинация от глатирамер ацетат и INFβ в клинични условия. В някои центрове е изпробван метод на лечение при пациенти с прогресираща множествена склероза, който включва болусно приложение на циклофосфамид и метилпреднизолон като индукционна терапия, последвано от поддържаща терапия с INFβ за стабилизиране на състоянието на пациентите. Понастоящем всички съобщения за благоприятен ефект от комбинираната терапия трябва да се разглеждат предварително, тъй като ефикасността и безопасността на такива методи не са проучени в адекватни контролирани клинични проучвания.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Нови стратегии за лечение на множествена склероза

Съществуват редица други потенциални имунотерапии, които могат да имат благоприятен ефект при множествена склероза (МС). Този диапазон вероятно ще се разшири в бъдеще, тъй като разбирането ни за имунопатогенезата на заболяването се увеличава. Няколко агента са влезли в предварителни клинични изпитвания (напр. трансформиран растежен фактор β, Т-клетъчна ваксина, антитела срещу α4 интегрин, инхибитори на фосфодиестеразата, анти-CD4 антитела, пептиди-антагонистични Т-клетъчни пептиди). Понякога резултатите от тези проучвания противоречат на очакванията, което отразява непълното ни разбиране за патогенезата на МС. Например, лечението с анти-TNF антитела при двама пациенти с бързо прогресираща МС не е оказало ефект върху клиничното състояние, но е причинило преходно увеличение на броя на активните, контрастно-усилващи лезии при ЯМР.

Прогноза за множествена склероза

В проучване на 1099 пациенти е отбелязано, че 51% от тях са запазили способността си за самостоятелно движение. В това проучване 66% от пациентите са имали ремитентен ход в началото на заболяването, докато 34% са имали тенденция към прогресия. Честотата на трансформация на ремитентния ход във вторично прогресиращ през първите 5 години след поставяне на диагнозата е била 12%. В рамките на 10 години такава трансформация е наблюдавана при 41% от пациентите, а в рамките на 25 години - при 66% от пациентите.

Други проучвания отбелязват тенденция към стабилна, макар и бавна, прогресия, като делът на пациентите с леко заболяване намалява с времето. В проучване на Weinshenker et al. (1989) е отбелязано, че средно 15 години минават от момента на поставяне на диагнозата до момента, в който движението на пациента става невъзможно без известна помощ, но при пациенти с прогресиращ ход този период е средно 4,5 години. Подобни данни са получени при 25-годишно проследяване на 308 пациенти с ремитентен ход на заболяването. И в двете проучвания се отбелязва, че женският пол и ранното начало на заболяването са благоприятни прогностични признаци, както и началото на заболяването със сензорни нарушения (включително оптичен неврит), последвано от пълно възстановяване, рядкостта на обострянията през първите години на заболяването и минималното ограничаване на функциите след първите 5 години от заболяването.

Биологичните фактори, които определят вариабилността на възрастта на начало на заболяването и трансформацията на ремитиращия ход в прогресиращ, са във фокуса на научните изследвания. Тяхното идентифициране ще позволи по-рационално планиране на лечението при конкретни пациенти.

ЯМР изследвания. Динамичните ЯМР изследвания предоставят представа за патогенезата на множествената склероза и протичането на заболяването. Въпреки че връзката между обема на лезиите, измерени чрез ЯМР, и степента на функционално увреждане е променлива в напречните проучвания, в проспективните проучвания увеличаването на обема на засегнатата тъкан е съпроводено с увеличаване на функционалния дефект. Освен това е установена връзка между клиничната активност на заболяването и появата на нови активни лезии, които се откриват чрез гадолиниев контраст на Т1-претеглени изображения. Размерът на лезиите обикновено се увеличава в продължение на 2-4 седмици и след това намалява в продължение на 6 седмици. Лезиите, които са едновременно хиперинтензивни на Т2-претеглени изображения и хипоинтензивни на Т1-претеглени изображения, са от клинично значение. Тези лезии съответстват на области на глиоза, по-тежка демиелинизация или по-значителна аксонална дегенерация.

Динамичните ЯМР изследвания при пациенти с ремитентен ход разкриват нови активни огнища от месец на месец и увеличаване на общия обем на засегнатото бяло вещество с течение на времето, дори при липса на клинични признаци на прогресия. Предполага се, че трансформацията на ремитентния ход във вторично прогресиращ е свързана с натрупването на такива огнища на демиелинизация.

Друг важен показател е степента на засягане на гръбначния мозък. При пациенти с увреждане на гръбначния мозък степента на функционален дефект е по-висока. При динамични ЯМР изследвания, пациенти с ремитентно и вторично прогресиращо заболяване показват сравнима скорост на нарастване на обема на увреждането. В същото време, при първично прогресиращо заболяване, обемът на увреждане на мозъчната тъкан обикновено е по-малък, отколкото при вторично прогресиращо заболяване, а лезиите са по-слабо контрастирани с гадолиний.