Множествена склероза: лечение и прогноза

За лечението на множествена склероза се използват лекарства с противовъзпалително и имуносупресивно действие. Целта на имунотерапия за множествена склероза е да се подобрят резултатите от обостряния, намаляване на риска от повтарящи се екзацербации, превенция или забавяне на развитието на заболяването. Глюкокортикоидите и адренокортикотропните хормонални препарати имат най-дълга история на употреба и са най-широко използвани при лечението на множествена склероза. Понастоящем се предпочитат интравенозно прилагане на високи дози метилпреднизолон, които, когато се изострят, ускоряват възстановяването и подобряват функционалното състояние в краткосрочен план. Въпреки това, нито техниката, нито дългосрочната употреба на глюкокортикоиди в не подобри функционално състояние в дългосрочен план, въпреки че се оформя една много малка част от пациентите с стероиди зависимост, и когато се опитате да отмените глюкокортикоиди настъпва обостряне на множествена склероза.

• Лечение на екзацербации на множествена склероза
• Интерферони и множествена склероза
• Симптоматично лечение на множествена склероза

Разширената скала за инвалидност Kurtzke (Kurtzke Extended Disability Status Sca1e - EDSS)

• 0 - нормален неврологичен статус
• 1-2,5 - минимален дефект в една или няколко функционални системи (например пирамидална, багажна, сензорна, церебрална / психическа, церебрална, чревна и уринарна, визуална, други)
• 3-4.5 - умерен или тежък дефект в една или повече функционални системи, но е в състояние да се движи само в рамките на 300 m
• 5-5,5 - очевиден дефект в една или повече функционални системи; Тя може да се движи без допълнителна опора в рамките на минимум 100 метра.
• 6 - е необходима едностранна опора (например патерица или бастун за най-малко 100 м)
• 6.5 - се изисква двустранна опора (например ходило, две патерици или две ходила в рамките на минимум 20 м)
• 7-7,5 - прикачени към инвалидна количка
• 8-8,5 - легло
• 10 - смърт поради множествена склероза

През последните години се появяват нови имуномодулаторни средства за лечение на множествена склероза. Неселективните агенти включват антивирусния цитокин INFBb. Понастоящем 2 лекарства с INFB са разрешени за употреба при множествена склероза - INFB1b и INFB1a. По-специфичен подход към лечението на множествена склероза се основава на използването на глатирамер ацетат.

Определяне на ефективността на медикаменти при множествена склероза основава главно на неврологични данни изследване подкрепени образни количествена оценка на количеството на огнища и тяхната активност. За да се направи оценка на функционален дефект е най-често се използва функционален Scale статус Kurtzke (Kurtzke Functiona1 Статус Sca1e - FSS) и разширяване на мащаба на нарушенията на живот Kurtzke (Kurtzke Extended Disabi1ity Статус Sca1e - EDSS), започна преди повече от 30 години. И двете скали се оценяват по отношение на състоянието на неврологичните функции, най-често свързани с множествената склероза

[1], [2], [3], [4]

Проблеми при лечението на множествена склероза

Ранна терапия

В момента тези лекарства обикновено се предписват на пациенти с клинично надеждна множествена склероза, която има признаци на активен процес. В същото време, те не се използват в случаите на вероятна множествена склероза, когато пациентът има само едно обостряне. Няма обаче консенсус кога да започне дългосрочна терапия. Проведено е проучване, което показва, че ранното използване на INFB1a след първата атака на демиелинизиращо заболяване позволява забавяне на развитието на втора атака и следователно клинично значима множествена склероза. Понастоящем разходите за лечение са високи (около $ 10 000 годишно), но потенциално се компенсират от разходите за лечение на екзацербации или усложнения на болестта, както и за поддържане на икономическата производителност на пациента.

[5], [6], [7], [8], [9]

Комбинирана терапия

Друг проблем, който се изследва интензивно, е възможността да се комбинират лекарства с различни механизми на действие. Например, комбинация от ин витро глатирамер ацетат и INFbeta1b упражняван адитивен ефект, намаляване пролиферация infu-активирани MBP-реактивни клетки, получени от здрави доброволци. Досега няма данни за употребата на комбинация от глатирамер ацетат и INFBb в клинични условия. В някои центрове в пациенти с прогресираща множествена склероза тествани метод за лечение, включващ прилагане болус метилпреднизолон и циклофосфамид като индукция терапия, последвана от поддържаща терапия INFb за стабилизиране на пациентите. Понастоящем всички съобщения за благоприятните ефекти на комбинираната терапия трябва да се считат за предварителни, тъй като ефикасността и безопасността на такива методи не са изследвани в адекватни контролирани клинични проучвания.

[10], [11], [12],

Нови стратегии за лечение на множествена склероза

Съществуват редица други възможни посоки на имунотерапия, потенциално способни да имат благоприятен ефект при множествена склероза. В бъдеще тази серия вероятно ще се разшири, тъй като знанията за имунопатогенезата на болестта се задълбочават. Някои препарати са предклинични изследвания (например, трансформиран растежен фактор, Р, Т-клетъчна ваксина, антитела към а4-интегрин, инхибитори на фосфодиестераза, анти-CD4 антитела, пептиди, антагонисти на Т клетки). Понякога резултатите от тези проучвания се различават от очакванията, които отразяват непълно разбиране на патогенезата на множествената склероза. Например, антитела към TNF лечение на двама пациенти с бързо прогресираща MS не оказват влияние върху клиничния статус, но причинени преходно увеличение на броя на активно, акумулиране контрастни лезии на МРТ.

Прогноза за множествена склероза

Изследване на 1 059 пациенти отбелязва, че 51% от тях запазват способността си да се движат самостоятелно. В това проучване 66% от пациентите са имали рецидивиращ курс при появата на заболяването, докато 34% са имали тенденция към развитие. Честотата на преобразуване на ремитиращия поток във втора прогресия през първите 5 години след поставянето на диагнозата е била 12%. В рамките на 10 години тази трансформация се отбелязва при 41% от пациентите, в продължение на 25 години - при 66% от пациентите.

В други проучвания имаше тенденция към стабилна, макар и бавна, прогресия, като делът на пациентите с леко заболяване намалява с течение на времето. В проучването Weinshenker et al. (1989) се отбелязва, че средната стойност за групата от момента на диагностициране, докато движението на пациента е невъзможно без някаква външна помощ, се изпълнява в продължение на 15 години, но при пациенти с прогресивен ход на периода възлиза на средно 4,5 години. Подобни данни са получени чрез наблюдение на 308 пациенти с ремитентна болест в рамките на 25 години. Беше отбелязано и в двете проучвания, които женски и ранно начало са благоприятни прогностични функции, както и появата на сензорни нарушения (включително неврит на зрителния нерв), последвани от пълно редуциране, редки екзацербации през първите години на болестта, на минималните норми за функции след първите 5 години на заболяване.

Биологичните фактори, които предопределят променливостта на началото на заболяването и превръщането на ремитиращия ток в прогресивен, са в центъра на научните изследвания. Тяхното откриване ще позволи по-рационално планиране на лечението при конкретни пациенти.

MRI проучвания. Изследването на ЯМР в динамиката позволява да се задълбочи разбирането на патогенезата на множествената склероза и хода на заболяването. Въпреки че при проучванията с напречно сечение връзката между обема на фокуси, измерена чрез ЯМР и степента на функционално увреждане, е променлива, при проспективни проучвания увеличаването на обема на засегнатата тъкан е съпроводено с повишаване на функционалния дефект. Освен това е установена връзка между клиничната активност на заболяването и появата на нови активни фокуси, произведени чрез контраст на гадолиний върху Т1-претеглени изображения. Размерът на огнищата обикновено се увеличава в рамките на 2-4 седмици, след което намалява за период от 6 седмици. Клинично значение има фокуси, които са и хиперинтензивни върху T2-претеглени изображения, и хипо-интензивни върху T1-претеглени изображения. Тези огнища съответстват на зони на глиоза, по-тежка демиелинизация или по-голяма аксонална дегенерация.

Изследването на магнитно резонансната динамика при динамика при пациенти с ремитен ток разкрива нови активни фокуси от месец на месец и увеличение на общия обем на засегнатото бяло вещество с течение на времето, дори при липса на клинични признаци на прогресия. Смята се, че трансформацията на ремитиращия поток във вторичен прогресивен е свързана с натрупването на подобни огнища на демиелинизация.

Друг важен показател е степента на участие на гръбначния мозък. При пациенти с увреждане на гръбначния стълб степента на функционален дефект е по-висока. При изследването на ЯМР в динамиката при пациенти с ремитент и втори прогресивен курс се наблюдава сравнима скорост на нарастване на обема на лезията. В същото време, с предимно прогресивен курс, обемът на увреждане на мозъчната тъкан е обикновено по-нисък в сравнение с второстепенния курс, а фокусите са по-малко в контраст с гадолиниума.