Диагностика на псориазис: тестове и инструментални методи

Основната цел на лекаря е да потвърди, че типичните плаки, лезиите по скалпа, промените в ноктите и субективните симптоми са съвместими с псориазис, а не с дерматози, които го имитират. В повечето случаи диагнозата се поставя клинично въз основа на комбинация от симптоми и локализации, без да са необходими лабораторни маркери. Кожна биопсия е необходима при атипични прояви, необичайни локализации, при деца, в комбинация с екзема или себореен дерматит и преди ескалиране на терапията, ако диагнозата е под съмнение. [1]

Важно е да се помни ограничената стойност на класическите „учебникарски признаци“. Симптомът на Ауспиц описва точковидни капки кръв след остъргване на люспи, но не е нито чувствителен, нито специфичен и следователно не може да се използва като единствен критерий. Симптомът на Кьобнер помага за обяснение на нови елементи в местата на нараняване, но се среща и при други дерматози и също не се използва като самостоятелен диагностичен тест. [2]

Оценката на ноктите и ставите е част от първоначалния преглед. Промените в ноктите увеличават вероятността от съпътстващ псориатичен артрит и променят стратегиите за наблюдение. Препоръчва се редовен скрининг за симптоми на артрит, използващ кратки въпросници и прагове за насочване към ревматолог. [3]

Съвременните неинвазивни техники за образна диагностика подобряват точността при сложни случаи и позволяват наблюдение на отговора на терапията. Дерматоскопията, оптичната кохерентна томография и рефлектиращата конфокална микроскопия предоставят обективни характеристики, които корелират с хистологията и са подходящи, когато се изисква изясняване и наблюдение без биопсия. [4]

Таблица 1. Клинични признаци: псориазис спрямо „маскирани“ дерматози

Знак	Псориазис	Атопичен дерматит	Себореен дерматит	Дерматофитоза на багажника
Бордюри на плаката	Изчисти	По-често замъглено	Замъглено в периферията	Прозрачен пръстен с ролка
везни	Сухо, сребристо	По-слабо изразено	Мазен, жълтеникав	Има яка по периферията
Типична локализация	Лакти, колене, долна част на гърба, скалп	Извивки при възрастни	Скалп, назолабиални гънки	Изолирани лезии по багажника
Нокти	Вдлъбване, маслени петна, субунгвална хиперкератоза	По-рядко	Няма типични	Рядко
Реакция на травма	Феноменът на Кьобнер	Може би	Нетипично	Нетипично
Коментар: Таблицата не замества прегледа; при съмнение е показана дерматоскопия и, ако е необходимо, биопсия. [5]

Дерматоскопия: Какво „вижда“ един лекар без скалпел

Дерматоскопията на плакатен псориазис разкрива редовно разпределени червени точковидни съдове на светлочервен фон и дифузни бели люспи. Тези характеристики, взети заедно, имат висока диагностична стойност и позволяват да се разграничи псориазисът от екзематозни и себорейни лезии, където съдовият модел и характерът на люспите са различни. [6]

На скалпа, трихоскопията помага за разграничаване на псориазиса от себореен дерматит. Псориазисът се характеризира с червени петна и гломерулни съдове, „скрита коса“ и по-дебели бели люспи; себореен дерматит се характеризира с жълтеникави, мазни люспи и различен съдов модел. Това е особено полезно в случаи на гъста плака и минимална видимост на кожата. [7]

Дерматоскопията открива също хеморагични точки и понякога линейни съдове, което е полезно за наблюдение на динамиката на възпалението по време на терапията. Мониторингът на промените в съдовите модели под влияние на лечението помага за обективна оценка на отговора и своевременно коригиране на режима на лечение. [8]

При фоликуларен псориазис и атипични варианти, наборът от дерматоскопски признаци обикновено е запазен, което улеснява разпознаването на редки форми в клиниката. [9]

Таблица 2. Дерматоскопски признаци на псориазис и тяхната диференциална стойност

Знак	Описание	Диагностична улика
Точкови съдове	Редовна мрежа от червени точки	Подпомага диагнозата на плакатен псориазис
Бели дифузни люспи	Малък, сух	В полза на псориазиса, срещу себореен дерматит
Гломерулни съдове	Спираловидни капилярни бримки	По-често при активно възпаление
Хеморагични точки	Точкови кръвоизливи	Корелира с травма и активност
„Скрита коса“ на главата	Косма под гъсти люспи	В полза на псориазис при диференциране от себореен дерматит
[10]

Лабораторни изследвания: защо са необходими, ако няма „тест за псориазис“?

Няма специфичен лабораторен тест, който да потвърждава псориазис. Тези тестове служат за две цели: да се изключат „маскиращи“ симптоми и да се оценят съпътстващите заболявания и безопасността на бъдещата терапия. Рутинните тестове за възпаление са от малка полза при поставянето на диагноза, но понякога се използват за оценка на системната активност. [11]

Ако се подозира каплевиден псориазис, е необходимо да се направи изследване за стрептококова инфекция. Подходящи са бактериологични проби от гърлото и определяне на титрите на антистрептолизин О и анти-ДНКаза В, особено през първите седмици след фарингит. Това не е „тест за псориазис“, но е важна индикация за стрептококовата форма. [12]

Преди започване на системна терапия, обикновено се правят имунологични изследвания на пълна кръвна картина, чернодробна и бъбречна функция, липиден профил, глюкоза или гликиран хемоглобин, статус на вирусен хепатит и инфекция с човешки имунодефицитен вирус, както и латентна туберкулоза. Обхватът и честотата на изследванията зависят от избраното лечение и локалните протоколи. [13]

В случаи на тежко кожно заболяване и наличие на рискови фактори се препоръчва едновременна оценка на сърдечно-съдовите и метаболитните рискове, тъй като съпътстващите заболявания влияят върху резултатите и избора на лечение. Редовният скрининг е подходящ още при първоначалната диагноза. [14]

Таблица 3. Основни тестове в контекста на псориазис: цел на приложение

Анализ	Защо е предписано?	Какво влияе?
Пълна кръвна картина	Изключване на цитопении, ниво на левкоцити	Безопасност на системната терапия
Биохимия на черния дроб и креатинин	Оценка на функцията на органите	Избор и наблюдение на лечението
Липиди, глюкоза или гликиран хемоглобин	Съпътстващи заболявания, метаболитен риск	Стратификация на риска и цели на лечението
Тестове за хепатит и вирус на човешката имунна недостатъчност	Безопасност от инфекции	Одобрения за биологична терапия
Имунотест за туберкулоза	Латентна инфекция	Предотвратяване на реактивиране по време на терапия
[15]

Биопсия и хистология: кога и какви признаци да се търсят

Биопсията е показана в случаи на неясна клинична картина, смесени варианти, съмнение за кожен лимфом, дерматофитоза с отрицателна микология, лекарствено-индуцирани обриви и преди агресивна терапия, ако диагнозата е несигурна. Важно е да се направи биопсия на нетретирана област, когато е възможно, тъй като локалните стероиди и емолиентите изкривяват картината. [16]

Класическите хистологични характеристики включват паракератоза, липса на гранулиран слой, правилна псориазиформна хиперплазия, изтъняване на супрапапиларните пластинки, разширени, изкривени капиляри на папиларния дерма, микроабсцеси на Мънро и спонгиформни пустули на Когой. Наличието на пълен набор в една биопсия не винаги се наблюдава, така че оценката се извършва кумулативно. [17]

Някои характеристики се припокриват с други псориазиформни дерматози, което прави важни както моделът на разпределение на промените, така и клинично-патологичната корелация. Съвременните прегледи подчертават важността на систематичното четене на препарати и стандартизираните описания за подобряване на повторяемостта. [18]

При редки форми, като например генерализирана пустулозна, хистологията потвърждава стерилен неутрофилен инфилтрат с образуване на пустули, което влияе върху тактиката на спешна помощ и избора на системно лечение. [19]

Таблица 4. Ключови хистологични ориентири при псориазис

Знак	Същността	Коментар
Паракератоза	Ядрени клетки в роговия слой	Често се свързва с липсата на гранулиран слой
Псориазиформна хиперплазия	Редовно удължаване на епидермалните процеси	С изтъняване на супрапапиларните плочи
Микроабсцеси на Мънро	Неутрофили в роговия слой	Важна, но не и съществена находка
Пустули на Когой	Неутрофили в горния епидермис	По-често с пустуларни варианти
Разширени капиляри	Екстатични криволичещи контури	Обяснява точковидни кръвоизливи по време на травма
[20]

Неинвазивно изобразяване: Какво добавят „очите на устройствата“

Оптичната кохерентна томография предоставя слоести изображения на епидермиса и горния дерма, измервайки дебелината на епидермиса и визуализирайки съдовете. Плаките показват увеличена дебелина на епидермиса и признаци на акантоза; тези параметри се нормализират с терапията, което позволява количествено наблюдение на отговора. Линейните сканиращи системи увеличават разделителната способност, позволявайки разпознаване на детайли, подобни на хистологията. [21]

Конфокалната микроскопия с отражение визуализира кератиноцитите, дермално-епидермалния преход и повърхностния дермален слой в реално време. При псориазис са описани правилен модел на „пчелна пита“ на епидермиса, разширени папили с ярки пръстени и извити капиляри; методът е полезен за наблюдение и намаляване на броя на диагностичните биопсии в сложни области. [22]

Сравнителни проучвания показват, че дерматоскопията остава по-чувствителна за първоначална диагноза, докато рефлектиращата конфокална микроскопия подобрява точността при съмнителни розови плаки и помага да се определи необходимостта от биопсия. Изборът на инструмент зависи от клиничната задача и наличността. [23]

Високочестотното ултразвуково изобразяване на кожата разкрива хиперехогенна повърхностна лента и субепидермална хипоехогенна зона, които корелират с възпалението. Това е обещаващ метод за наблюдение на отговора на лечението, особено в изследователски проучвания. [24]

Таблица 5. Неинвазивни инструменти и тяхната диагностична „печалба“

Метод	Какво показва?	Когато е особено полезно
Дерматоскопия	Съдов модел и люспи	Бързо потвърждаване на диагнозата, диференциация
Оптична кохерентна томография	Дебелина на епидермиса, съдова мрежа	Количествено наблюдение на отговора на терапията
Отражателна конфокална микроскопия	Клетъчно ниво, дермални папили	Сложни розови плаки, намален брой биопсии
Високочестотно ултразвуково изследване на кожата	Ехоструктури на възпалението	Изследване и динамично наблюдение
[25]

Псориазис на ноктите: как да се оцени и защо влияе върху тактиките на лечение

Нокътната плочка често разкрива диагнозата: хлътване, мастни петна, субунгвална хиперкератоза и онихолиза са класически белези. Дерматоскопското потвърждение повишава точността на диагнозата и помага за разграничаването ѝ от онихомикоза. [26]

За стандартизация се използва индексът за тежест на псориазиса на ноктите NAPSI. Всеки нокът е разделен на квадранти, с отделни оценки на матрицата и нокътното легло; крайният резултат отразява общата тежест. Модифицирани версии на индекса се използват в научните изследвания и клиничната практика, но е важно да се разберат техните ограничения и правилно да се интерпретира динамиката. [27]

Високите резултати по индекса на ноктите и персистиращите промени в ноктите корелират с риска от псориатичен артрит. Следователно, при пациенти със значително засягане на ноктите, редовните въпросници за артрит и ниският праг за насочване към ревматолог са практична стратегия. [28]

Дерматоскопията на ноктите и фотографското записване опростяват мониторинга по време на терапията. Изследванията разработват цифрови и алгоритмични подходи за автоматична оценка на индекса на псориазис на ноктите, което обещава по-възпроизводими измервания. [29]

Таблица 6. NAPSI: Как да се тълкува индексът за псориазис на ноктите

Компонент	Какво се взема предвид	Обхват за един пирон
Матрица	Копривки, левконихия, червени петна по лунулата, разпадане	0-4
Легло	Онихолиза, маслени петна, субунгвална хиперкератоза, кръвоизливи	0-4
Резултат	Сума от матрицата плюс леглото за 10 пирона	0-80
[30]

Диференциална диагноза: Често срещани капани и как да ги избегнем

Атопичният дерматит при възрастни по екстензорните повърхности, себореен дерматит по скалпа, питириазис розеа и дерматофитоза са чести причини за объркване. Дерматоскопията помага за разграничаване по вида на съдовете и естеството на люспите; ако се подозира гъбичен произход, е подходящо микологично остъргване. Биопсията разрешава спорни случаи. [31]

Симптомът на Ауспиц и феноменът на Кьобнер не са „лакмусов тест“. Те подкрепят диагнозата в контекст, но се срещат и при други дерматози, така че се използват само във връзка с други данни. [32]

Гутатният фарингит често следва стрептококов фарингит. Фокусирането върху разпит, фарингеален преглед и целенасочено тестване за стрептококи позволява навременна диагноза и обяснение на прогнозата. [33]

При пустулозни и еритродермични форми е необходимо да се изключат други причини за генерализирани пустули и еритродермия, което понякога прави биопсията и хоспитализацията необходими елементи за безопасна диагноза. [34]

Таблица 7. Показания за кожна биопсия при съмнение за псориазис

Ситуация	Причина
Атипична клинична картина или необичайна локализация	Изключете псориазиформните и други дерматози
Липса на ефект от правилната терапия при уверена клинична диагноза	Преосмислете диагнозата
Преди ескалиране на системната терапия в случай на съмнение	Потвърдете осъществимостта и безопасността
Детство със смесена картина	Минимизиране на риска от пропускане на друга патология
[35]

Оценка на тежестта и документиране на изходните данни

За стандартизация се използват индексът за тежест на засегнатата област (PASI), скалата за засягане на тялото при псориазис и индекси за качество на живот, като например индекса за качество на живот по дерматология. Праговете за тежест исторически се основават на засегнатата област: по-малко от 3% е лека, 3-10% е умерена и повече от 10% е тежка; обаче, засягането на „критични“ области може да увеличи тежестта, независимо от областта. [36]

Подходът „лечение до цел“ предлага измерима цел от не повече от 1% покритие на кожата до 12-та седмица от терапията и поддържане на резултатите при следващите посещения. Този алгоритъм прави оценката на отговора по-прозрачна както за пациента, така и за лекаря. [37]

Полезно е клиниката да фотографира първоначалните плаки при стандартно осветление и да запише дерматоскопските находки. Това улеснява обективното сравнение по време на последващи посещения и намалява риска от субективни несъответствия. [38]

Предвид мултисистемния характер на заболяването, симптомите на евентуален артрит, умора, влияние върху съня и ежедневната активност се оценяват едновременно, което влияе върху избора на терапия и насочването на пациента. [39]

Таблица 8. Индекси и прагове, приложими в клиниката

Инструмент	Какво измерва?	Практическа цел
Индекс на площ и тежест на псориазиса (PASI)	Интензитет на характеристиките и площ по зони	Основна стратификация и динамика на тежестта
Зона на увреждане на тялото	Процент на кожата според „правилото на дланта“	Бърза оценка на тежестта и „критичните зони“
Оценка на качеството на живот	Въздействие върху ежедневието	Вземайки предвид субективната тежест и „целевото лечение“
[40]

Скрининг за съпътстващи заболявания и псориатичен артрит

Пациентите с псориазис имат повишен риск от метаболитни и сърдечно-съдови нарушения. Скринингът включва измерване на кръвно налягане, липиди, глюкоза и фактори, свързани с начина на живот; резултатите се вземат предвид при избора на терапия и определянето на дългосрочни цели. [41]

Наличието на лезии по ноктите, болка и сутрешна скованост в ставите, както и подуване на пръстите и гърба са все индикатори за редовен скрининг за псориатичен артрит. Попълването на PEST въпросника отнема само минути; праговата стойност показва необходимостта от консултация с ревматолог. [42]

Допълнителното лечение на потвърден артрит се разработва след консултация с ревматолог, въз основа на настоящите европейски насоки, които описват принципите за избор на лекарствена терапия въз основа на фенотипа на лезията. Наличието на артрит променя диагностичния и терапевтичен подход при кожни прояви. [43]

Редовният повторен скрининг е подходящ дори при отрицателен първоначален PEST, тъй като артритът може да се развие години след началото на кожния процес. Това е практичен елемент от стандартната диагностика при всяко посещение. [44]

Таблица 9. Мини-контролен списък за скрининг на съпътстващи заболявания по време на първична диагноза

Посока	Какво да проверите	Как се отразява
Сърдечно-съдов риск	Кръвно налягане, липиди, глюкоза, телесно тегло	Избор на терапия и лечение за постигане на целевите цели
Псориатичен артрит	PEST въпросник, оплаквания и съвместен преглед	Решение за насочване към ревматолог
Психологическо благополучие	Влияние върху съня, работата, социалните контакти	Поддържащи мерки и избор на терапия
Фактори на начина на живот	Тютюнопушене, алкохол, стрес	Вторична превенция и прогноза
[45]

Стъпка по стъпка алгоритъм за изследване на пациент със съмнение за псориазис

1. Анамнеза с фокус върху началото, тригерите, фамилната анамнеза, сърбежа, болката и влиянието върху качеството на живот. Преглед на кожата, скалпа и ноктите с фотография. [46]
2. Дерматоскопия на целевите плаки и, ако е необходимо, трихоскопия. При съмнение относно гъбичната природа, трябва да се извърши микология. [47]
3. В случай на клинична неяснота или атипия, кожна биопсия на нетретираната област с хистологично изследване. [48]
4. Базови тестове за оценка на безопасността на потенциалната терапия и метаболитния статус.[49]
5. Скрининг за съпътстващи заболявания и псориатичен артрит, документиране на изходната тежест и показатели за качество на живот. [50]
6. Ако е показано, се използва неинвазивно образно изследване за изясняване на диагнозата и за последващо наблюдение. [51]