Техника на фиброендоскопия за чужди тела

Методика за провеждане на фиброендоскопия с чужди тела. Във всички случаи е по-добре за изследването да се вземе езофагогастродуоденоскоп с крайна оптика. Не бива да се взема ново устройство, тъй като при отстраняване на чужди тела устройствата често се повреждат. Ако след предварителен преглед с устройство с крайна оптика се открие чуждо тяло в дванадесетопръстника, се използва дуоденоскоп.

При чужди тела, разположени в хранопровода, устройството се поставя само под визуален контрол, като прегледът започва от областта на орофаринкса, корена на езика, крушовидните синуси - чуждите тела често засядат там и рентгеновата диагностика не е ефективна. Повечето чужди тела на хранопровода засядат между I и II физиологични стеснения, което съответства на триъгълника на Ламер, където се образува физиологичен дивертикул. Стената на хранопровода не участва в перисталтиката тук и чуждите тела се задържат тук. Когато хранопроводът се разтегне с въздух, те падат по-ниско. Често е възможно устройството да се прокара под чуждото тяло. Често чуждите тела имат необичаен вид: по костта има остатъци от месо, металът бързо потъмнява, придобивайки тъмен или черен цвят. Чуждите тела често са покрити със слуз, хранителни остатъци, което затруднява диагностиката. Ако чуждото тяло е известно предварително, е добре, но понякога естеството му е изключително трудно да се определи. Чуждите тела в хранопровода обикновено се диагностицират лесно: тесен лумен, чуждите тела често са единични. Чуждите тела в стомаха често са множествени. Необходимо е да се опитате да измиете чуждите тела с струя вода.

Тогава чуждите тела се сортират с помощта на инструмент - чуждите тела често са разположени на по -голямата кривина. Диагнозата на чужди тела в дванадесетопръстника е трудна. Чуждите тела с остри краища и ръбове се забиват тук. При изследване на дванадесетопръстника се използва техниката „гофриране“. По правило не е възможно да се извличат чужди тела от тънките черва.

Методи за екстракция на чужди тела

Отстраняване на чужди тела от хранопровода. Чуждите тела могат да бъдат отстранени от хранопровода с помощта на твърди и гъвкави езофагоскопи. Всяко устройство има свои собствени показания за употреба. При наличие на големи чужди тела, които не могат да бъдат надеждно уловени от малки инструменти, прекарани през инструменталния канал на фиброскопа, се дава предимство на твърдите ендоскопи. Луменът на твърдия езофагоскоп е доста голям и през него могат да бъдат прекарани голямо разнообразие от инструменти с необходимия размер.

Изборът на вида ендоскоп за отстраняване на чуждо тяло зависи от:

1. естеството, размерът, формата и структурата на чуждото тяло;
2. неговата локализация и развилите се усложнения;
3. състоянието и възрастта на пациента;
4. наличие на подходящи инструменти;
5. опит на ендоскописта.

Най -новите дизайни на гъвкави ендоскопи, специални манипулатори и подробна техника за изследване позволяват отстраняването на повечето чужди тела от хранопровода по време на фиброезофагоскопия. В зависимост от вида на чуждото тяло се използват различни техники. Общите технически изисквания за премахване на чужди органи са както следва:

1. всички манипулации трябва да се извършват под постоянен визуален контрол;
2. По-безопасно е чуждо тяло да се отстрани с постоянно подаване на въздух, за да се изправят гънките и да се увеличи луменът на органа;
3. Прихващането на чуждо тяло трябва да бъде твърдо, а извличането му гладко, без насилие или принуждаване, особено в области на физиологично стесняване и крикофарингеалния регион, където е лесно да се повреди стените на хранопровода;
4. След отстраняване на чуждото тяло е необходимо незабавно да се извърши диагностична езофагоскопия, за да се изключи увреждане на хранопровода и да се изясни състоянието на стените на хранопровода в района, където се намира чуждото тяло.

Значителни трудности възникват при отстраняването на остри предмети (игли, карфици): с неточни движения на ендоскопа или захващащия инструмент, те могат да проникнат в стената на хранопровода и да изчезнат от погледа. Ако чуждото тяло е разположено по такъв начин, че е невъзможно да се извади от хранопровода, се използва следният метод: тялото се прекарва в стомаха, обръща се и се отстранява в благоприятна позиция. Остър предмет, пробил стената, се отстранява от него с помощта на форцепс и се изважда с помощта на примка.

При отстраняване на кост, хванете я с инструмент и приложите тракция към себе си. Ако това е лесно да се направи, чуждото тяло се отстранява заедно с ендоскопа. Ако по време на тракцията се установи еластично съпротивление, костта е фиксирана: ако по време на тракцията се образува гънка, костта е вградена на нивото на лигавицата; ако не се образува гънка, костта е вградена в мускулния слой. Необходимо е да се опитате да отместите стената от един от краищата; за да направите това, хванете чуждото тяло близо до лигавицата. Ако това не успее, трябва да се постави твърд ендоскоп и костта да се смачка в средната ѝ част. Парчета месо в хранопровода се хващат с примка и се прави опит да се извлекат чрез тракция. Ако се плъзнат в стомаха, те не се отстраняват.

Повечето пациенти след отстраняване на чужд орган могат да бъдат подложени на местен лекар. Ако има подозрение за перфорация на хранопровода поради неуспешни опити за отстраняване на чуждо тяло и е необходимо да се наблюдават пациентите, те трябва да бъдат хоспитализирани в хирургичното отделение.

Неуспехите на ендоскопското отстраняване на чужди органи са причинени от нарушаване на техническите методи, липса на необходими инструменти, неправилен избор на тип ендоскоп и вид анестезия и др. Средно степента на отказ е от 1 до 3,5%. В тези случаи се използват различни видове езофаготомия за отстраняване на чужди тела.

Отстраняване на чужди тела от стомаха и дванадесетопръстника. Преди създаването на фиброскопите, хирургичният метод - лапаротомия и гастротомия - се е използвал главно за отстраняване на чужди тела, заседнали в стомаха или дванадесетопръстника. Създаването на съвременни ендоскопи коренно промени тази ситуация. В момента основният метод за отстраняване на чужди тела, както случайно погълнати, така и образувани в стомашната кухина, е ендоскопският.

Повечето погълнати малки предмети се отделят по естествен път. Значителна част (до 85%) от чуждите тела, заседнали в стомашната кухина (безоари) или останали по време на операция (копринени лигатури, „изгубени“ дренажи, метални скоби и др.), се отстраняват с помощта на ендоскопи, като само 12-15% от чуждите тела се отстраняват хирургично. Хирургичното лечение се препоръчва само след ендоскопска диагностика, ако е невъзможно чуждото тяло да се отстрани по време на ендоскопия. Най-честите неуспехи се наблюдават при ендоскопско отстраняване на големи безоари, които не могат да бъдат смачкани, плоски чужди тела (стъкло, чинии) и големи предмети, чието отстраняване може да нарани кардията и хранопровода.

Успехът на ендоскопското отстраняване на чужди тела от стомаха до голяма степен зависи от това как е подготвен стомахът. Храната, течността и слузта затрудняват откриването на чуждо тяло и здравото му захващане с инструмент. В някои случаи, ако в стомаха има съдържание, чуждото тяло може да се открие чрез промяна на позицията на пациента, но е по-добре стомахът да се промие с внимателно изсмукване на съдържанието. Хващането на предмети е много по-лесно при използване на ендоскопи с два манипулационни канала. В този случай единият инструмент фиксира и държи чуждото тяло, а вторият го захваща здраво. Най-често се използват примки, използвани за полипектомия, и кошници. Захванатият предмет се издърпва към лещата на ендоскопа и се отстранява заедно с него под постоянен зрителен контрол. Острите предмети трябва да се хващат по-близо до тъпия край, което помага да се предотврати нараняване на лигавицата по време на екстракцията. Това се улеснява и от приближаването на предмета възможно най-близо до ендоскопа.

Малки и остри чужди тела най-често засядат в дванадесетопръстника. Те се улавят и отстраняват по същия начин, както чуждите тела от стомаха.

Премахване на лигатури.Съвременните ендоскопи позволяват елиминиране на някои последици от предишни операции. След стомашна резекция, зашиване на перфорирани язви, прилагане на байпасни билиодигестивни анастомози, копринени лигатури често остават в лумена на стомаха и дванадесетопръстника, което причинява различни болезнени състояния. Освен това, премахването на лигатурите води до спиране на възпалението в зоната на анастомозата. Премахването на лигатурите е технически проста манипулация, тя може да се извърши без допълнителни анестетични средства както в болнични, така и в амбулаторни условия. Лигатурите се отстраняват с помощта на биопсични форцепс или пинцери със силен захват. Ако лигатурата има формата на примка (обикновено при прилагане на непрекъснат усукващ се шев), е здраво фиксирана към тъканите, не се отделя при значителна сила и опъването върху нея причинява болка, тогава лигатурата трябва да се отреже с ножица или електрокоагулатор. Конецът трябва да се издърпа внимателно от тъканите, понякога на няколко етапа. След отстраняване на здраво фиксирана лигатура почти винаги се наблюдава умерено кървене, което обикновено спира самостоятелно и не изисква допълнителни медицински манипулации.

Отстраняване на дренаж от жлъчните пътища.По време на хирургични интервенции в лумена на жлъчните пътища могат да останат гумени или пластмасови дренажи, които, изпълнили функцията си в непосредствения следоперативен период, впоследствие причиняват развитие на тежки заболявания (механична жълтеница, гноен холангит, папилит, хроничен панкреатит, тежък дуоденит и др.). Преди създаването на ендоскопския метод в такива случаи се е предприемала многократна хирургична интервенция. Отстраняването на „изгубения“ дренаж с ендоскоп е високоефективна терапевтична манипулация, която би трябвало напълно да замени хирургичния метод за отстраняване на дренажа от жлъчните пътища.

При транспапиларен дренаж, неговото захващане и отстраняване не създава затруднения. Под визуален контрол, върху края на дренажа, стърчащ от BDS, се нахвърля полипектомична примка и се затяга. Захванатият дренаж се издърпва плътно към ендоскопа и, след като ендоскопът се отстрани, чуждото тяло се отстранява в лумена на дванадесетопръстника и по-нататък в стомаха. Тук, след като се определи нивото на захващане и се увери, че предният (захванат) край на дренажната тръба няма да нарани хранопровода, ендоскопът се отстранява заедно с дренажа.

След отстраняването на дренажа е препоръчително да се извърши ревизия на дванадесетопръстника, а в някои случаи и жлъчните канали. За преразглеждане на жлъчните канали се използват катетеризация на BDS и ретроградна холангиография.

Екстракция на безоари. Малките безоари обикновено не са здраво прикрепени към стомашната лигавица; те могат лесно да бъдат отделени и изместени от местата, където са се образували. Това може да се направи с помощта на биопсични щипци и екстрактори. Не е необходимо да се екстрахира безоар, който не е по-голям от 1,5-2,0 см. Ако безоарът е с плътна консистенция и не може да се хване с щипци или други устройства (кошница), той може да се остави в стомаха или да се премести в дванадесетопръстника с края на ендоскопа. Ако безоарът не е фиксиран, той ще излезе сам по естествен път.

Големите безоари, с диаметър повече от 5 см, обикновено не могат да бъдат отстранени с ендоскоп. Те се отстраняват след раздробяване на няколко парчета. Най-лесно се разрушават фито- и трихобезоарите. За тази цел се използват полипектомични бримки, понякога в комбинация с електротермокоагулация. Безоарите могат да бъдат разрушени с мощни форцепси, като последователно се отхапват парчета от тях. Фрагментите от безоар се отстраняват с бримки, хващащи кошнички или чрез прекарването им (предимно малки) в дванадесетопръстника. Раздробяването и отстраняването на безоарите е доста продължителна процедура, която изисква много търпение както от ендоскописта, така и от пациента.

Големи фрагменти, останали в стомашно -чревния тракт, могат да причинят усложнения, като остра обструктивна чревна запушване. След отстраняване на безоар от стомаха или дванадесетопръстника, е необходимо внимателно да се проучи мястото, където е фиксиран, до и да се извърши целенасочена биопсия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]