Местни анестетици: видове и употреба

Локалният анестетик блокира предаването на нервните импулси в локализирана област на тялото. Болката вече не се усеща, докато други усещания (температура, допир, налягане) могат да бъдат частично запазени или намалени в различна степен. За разлика от общата анестезия, пациентът остава в съзнание, диша спонтанно и запазва основните рефлекси. [1]

Съвременната практика разграничава няколко нива на употреба на локални анестетици. Те се използват за повърхностна анестезия на кожата и лигавиците, инфилтрационна анестезия за малки хирургични процедури, нервни и плексусни блокади и епидурална и спинална анестезия за големи операции. Във всички тези случаи целта е една и съща: надежден контрол на болката с минимален системен стрес върху тялото. [2]

В исторически план кокаинът е първият локален анестетик, но поради своята токсичност и пристрастяване, той бързо е заменен от синтетични наркотици. Класически примери от първата половина на ХХ век са прокаин и тетракаин; през втората половина на века са разработени лидокаин, бупивакаин и мепивакаин, последвани от по-безопасните ропивакаин и левобупивакаин. Днес изборът на лекарство се определя не само от силата и продължителността на облекчаване на болката, но и от профила му на безопасност. [3]

За лекаря локалната анестезия не е просто „инжекция за облекчаване на болката“, а сложна система от решения. Тя включва оценка на вида на процедурата, продължителността, обема на тъканите, съпътстващите заболявания и лекарства, както и риска от системна токсичност и алергии. Тези фактори влияят върху избора на вещество, концентрация, обем, инжектиране на адреналин и дори образни техники, като например ултразвук за нервни блокади. [4]

За пациента, значително предимство на локалните анестетици е бързото възстановяване. След локална или инфилтрационна анестезия, пациентите често могат да се приберат вкъщи в същия ден, а с правилна дозировка, гаденето, слабостта и други неприятни странични ефекти, типични за общата анестезия, са намалени. Локалната анестезия обаче не е без рискове, така че винаги са необходими протоколи за безопасност. [5]

Таблица 1. Основни области на приложение на локалните анестетици

Регион	Примери за процедури	Цел на употреба
Стоматология	Лечение на кариес, вадене на зъби, имплантиране	Анестезия на зъбната област и околните тъкани
Амбулаторна хирургия	Отстраняване на повърхностни неоплазми, зашиване на рани	Локална или регионална анестезия без обща анестезия
Регионална анестезия	Блокади на нервните плексуси и стволове на крайниците	Операции на крайниците, облекчаване на следоперативна болка
Акушерство	Епидурална анестезия	Облекчаване на болката по време на раждане и цезарово сечение
Диагностични процедури	Ендоскопия, малки интервенции върху кожата и лигавиците	Намаляване на дискомфорта и болката
Болка и хронични синдроми	Терапевтични блокади на нервите и плексусите	Временно облекчаване на болката при хронични заболявания

Механизъм на действие и класификация

Основната цел на локалните анестетици са волтажно-зависимите натриеви канали в мембраната на нервните влакна. Лекарството прониква през мембраната, свързва се с вътрешността на канала и го стабилизира в неактивно състояние. В резултат на това натриевите йони едва преминават през мембраната, акционният потенциал не се генерира и болковият импулс не се предава по-нататък по нерва. [6]

Блокадата на натриевите канали не се развива мигновено. Първо, тънките немиелинизирани влакна, които провеждат болкови и температурни импулси, се деактивират, последвано от чувствителност към допир и натиск и едва при високи концентрации - двигателна функция. Тази „диференциална“ блокада понякога позволява облекчаване на болката, като същевременно се запазва двигателната функция, например при използване на ниски концентрации на разтвора по време на раждане. [7]

Химически, локалните анестетици се разделят на две основни групи: естерни и амидни. Молекулата съдържа ароматен „мастноразтворим“ пръстен, междинна верига и амино група, която е частично йонизирана при физиологично pH. Връзката между ароматния пръстен и веригата определя дали анестетикът е естер или амид, както и метаболитния път и риска от алергични реакции. [8]

Естерните локални анестетици (прокаин, тетракаин, бензокаин) се хидролизират от плазмената псевдохолинестераза, което води до образуването на пара-аминобензоена киселина като продукт на разграждане, която сама по себе си може да причини алергични реакции. Следователно, истинските алергии са по-често срещани към естери, отколкото към амиди, и много по-стари инжекционни препарати на естерна основа до голяма степен са извадени от клинична употреба. [9]

Амидните локални анестетици (лидокаин, мепивакаин, артикаин, бупивакаин, ропивакаин) се метаболизират в черния дроб от микрозомни ензими. Те са по-малко склонни да причинят истински алергии и имат по-предсказуема фармакокинетика, което обяснява разпространението им в стоматологията, регионалната анестезия и съвременната анестезиология. Въпреки това, при тежки чернодробни заболявания, клирънсът на тези лекарства е намален и рискът от системна токсичност се увеличава. [10]

Таблица 2. Основни разлики между амидни и естерни локални анестетици

Знак	Амидни лекарства	Основни препарати
Вид химическа връзка	Амид	Ефирен
Метаболизъм	Главно черният дроб	Бърза хидролиза в плазмата от псевдохолинестераза
Честота на истинските алергии	Рядко	По-високо поради образуването на пара-аминобензоена киселина
Примери	Лидокаин, артикаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин	Прокаин, тетракаин, бензокаин, кокаин
Основни области на приложение	Стоматология, регионална анестезия, епидурални и спинални техники	Локална анестезия, избрани нишови приложения
Влияние на чернодробното заболяване	Елиминирането може да е по-бавно	По-малко зависима от чернодробната функция, но зависима от псевдохолинестеразната активност

Фармакокинетика и избор на лекарство

Клиничният ефект на локалния анестетик се определя от няколко параметъра: липофилност, pKa стойност, свързване с протеини и скорост на метаболизма. Липофилните лекарства обикновено са по-мощни и действат по-дълго, но е по-вероятно да причинят системна токсичност при предозиране, тъй като се натрупват по-бързо в тъканите, особено в сърцето и мозъка. [11]

Стойността на pKa влияе върху скоростта на настъпване на ефекта. Колкото по-близо е pKa на лекарството до физиологичното pH на кръвта, толкова по-голям е делът на неионизираната форма, способна да проникне през нервната мембрана. Лидокаинът и мепивакаинът започват да действат сравнително бързо, докато бупивакаинът и ропивакаинът са по-малко „бързи“, но осигуряват продължителна аналгезия, което е важно при продължителни операции и следоперативна аналгезия. [12]

Максималните безопасни дози зависят от конкретното лекарство, наличието на адреналин и състоянието на пациента. За възрастни често се дават следните насоки: за лидокаин без адреналин, приблизително 4-5 милиграма на кг телесно тегло; с адреналин, приблизително 7 милиграма на кг; за бупивакаин и левобупивакаин, приблизително 2 милиграма на кг; за ропивакаин, приблизително 3 милиграма на кг. Важно е да се разбере, че това са приблизителни граници, които изискват корекция в зависимост от възрастта, телесното тегло и съпътстващите заболявания. [13]

Децата и пациентите в напреднала възраст са особено чувствителни към предозиране. Децата имат различни обеми на разпределение и метаболизъм от възрастните, а възрастните хора имат намален чернодробен кръвен поток и променено свързване с протеини. Практическите протоколи обикновено препоръчват изчисляване на дозата въз основа на телесното тегло, използване на по-ниски концентрации и внимателно наблюдение на общото количество лекарство при извършване на множество блокади. [14]

При пациенти със сърдечни и чернодробни заболявания изборът на локален анестетик е особено важен. Бупивакаинът, например, е силно кардиотоксичен и при предозиране може да причини тежки аритмии и спиране на кръвообращението. Следователно, при пациенти с висок риск се предпочитат по-безопасни алтернативи, като ропивакаин или левобупивакаин, и се използват най-ниските ефективни дози. [15]

Таблица 3. Характеристики на някои често срещани локални анестетици

Подготовка	Основна група	Скорост на настъпване на ефекта	Приблизителна продължителност на действието по време на инфилтрация	Функции за сигурност
Лидокаин	Амид	Бързо	До 1-2 часа без адреналин	Добре проучен, умерена токсичност, използван като „стандарт“ за сравнение
Артикаин	Амид с допълнителен естерен фрагмент	Бързо	Около 1-2 часа	Популярен в стоматологията, частично метаболизиран в плазмата, с повишено внимание при блокади на мандибуларния нерв
Мепивакаин	Амид	Бързо	До 2-3 часа	Разширява по-малко кръвоносните съдове и понякога се използва без адреналин.
Бупивакаин	Амид	По-бавно	До 4-8 часа или повече	Висока кардиотоксичност при предозиране, изисква строг контрол на дозата
Ропивакаин	Амид	Подобно на бупивакаин	До 4-8 часа	По-малко кардиотоксичен, често използван за епидурална и периферна аналгезия
Прокаин	Етер	Сравнително бавно	До 1 час	Исторически важен, сега се използва в ограничени количества поради кратката си продължителност на действие и честите алергии.

Основни техники за локална и регионална анестезия

Локалната (апликационна) анестезия се постига чрез прилагане на разтвор, гел или спрей върху кожата или лигавицата. Примери за това са перорални спрейове с лидокаин, анестетични кремове преди инжекции и анестетици за очната повърхност. Тези форми осигуряват ограничена дълбочина на анестезия, но са подходящи за малки процедури и намаляват дискомфорта. [16]

Инфилтрационната анестезия включва наслоено приложение на локален анестетичен разтвор в тъканите на хирургичното място. Това е класическият „локален анестетик“ в хирургията и стоматологията. С правилна техника е възможно да се създаде „възглавница“ от анестезия около хирургичното място, като същевременно се поддържа минимално системно натоварване. Бавното приложение, аспирационното тестване преди инжектиране и прецизното изчисляване на общата доза са от съществено значение. [17]

Проводната анестезия на главни нерви и плексуси позволява „деактивиране“ на цял крайник или на голяма част от него. С развитието на ултразвуковата навигация подобни блокади станаха значително по-безопасни и по-точни: лекарят може да вижда нервните структури, съдовете и разпространението на лекарството в реално време. Това позволи намаляване на дозата и честотата на системната токсичност, както и разширено използване на периферни блокади за облекчаване на следоперативната болка. [18]

Епидуралната и спиналната анестезия се използват за хирургични интервенции на долните крайници, тазовите органи и в акушерството. При спиналната техника разтворът се инжектира в цереброспиналната течност, осигурявайки бърз и плътен блок. Епидуралната анестезия включва приложение в епидуралното пространство с възможност за поставяне на катетър и осигуряване на продължителна инфузия. И в двата случая изборът на концентрация и обем на анестетика определя баланса между моторния и сензорния блок, което е критично, например, по време на раждане. [19]

Венозната регионална анестезия се използва по-рядко, но остава опция за операции на къси крайници, когато се прилага турникет. Разтвор за локален анестетик се инжектира във вена, дистално от турникета, където той дифундира в тъканта и блокира нервите. Тази техника изисква стриктно спазване на времето за прилагане на турникета и особено прецизно дозиране, тъй като преждевременното отстраняване на турникета може да доведе до внезапно освобождаване на голяма доза от лекарството в общия кръвен поток. [20]

Таблица 4. Сравнение на основните техники за локална и регионална анестезия

Техника	Дълбочина и обем на анестезията	Примери за процедури	Ключови рискове
Повърхностно приложение	Повърхностни слоеве на кожата и лигавиците	Малки кожни процедури, ендоскопия, стоматология	Недостатъчна дълбочина, алергичен дерматит, случайно поглъщане
Инфилтрация	Меки тъкани около мястото на операцията	Малки хирургични интервенции, зашиване на рани, някои стоматологични процедури	Болка при инжектиране, хематоми, локални инфекции
Блок на проводимия нерв	Цяла зона на инервация на нерв или плексус	Хирургия на крайниците, следоперативна аналгезия	Системна токсичност при високи дози, рядко увреждане на нервите
Епидурална упойка	Сегменти на гръбначния мозък, обикновено долната половина на тялото	Раждане, операции на тазовите органи и долните крайници	Хипотония, блок на дихателните мускули на високи нива, рядко неврологични усложнения
Спинален	Бърз, плътен блок от съвпадащи сегменти	Цезарово сечение, ортопедични операции	Тежка хипотония, главоболие след пункция, редки неврологични усложнения
Интравенозно регионално	Крайник под турникета	Операции на къси крайници	Риск от системна токсичност, ако не се спазва техниката, исхемия на крайниците при продължително използване на турникет

Нежелани реакции и системна токсичност

Повечето нежелани реакции към локални анестетици са свързани или с технически усложнения на процедурата, или със системна токсичност. Локалните усложнения включват хематом, инфекция на мястото на инжектиране, увреждане на нервите от иглата или обема на разтвора и продължително изтръпване или дискомфорт на мястото на инжектиране. Тези проблеми са редки, особено когато се използва ултразвуково насочване и техниката се спазва стриктно. [21]

Системна токсичност на локалните анестетици (често наричана LAST – „системна токсичност на локалния анестетик“) възниква при случайно интраваскуларно инжектиране, предозиране или бърза абсорбция от добре перфузирани тъкани. Първоначалните признаци обикновено са неврологични: метален вкус в устата, изтръпване на устните и езика, шум в ушите, тревожност, замаяност и евентуално гърчове и нарушено съзнание. [22]

С напредването на токсичността се засяга сърдечно-съдовата система. Може да се развият брадикардия или тахикардия, аритмия, понижено кръвно налягане и потискане на миокардната контрактилност, включително спиране на кръвообращението. Силно липофилните лекарства, като бупивакаин, които се свързват силно със сърдечната тъкан, са особено опасни в това отношение. [23]

Рисковите фактори включват високи дози, множество едновременни блокади, ниско телесно тегло, детска или напреднала възраст, чернодробни и сърдечни заболявания, бременност и едновременна употреба на лекарства, които повлияват сърдечната проводимост и прага на гърчовете. Поради това протоколите препоръчват винаги да се изчислява дозата въз основа на телесното тегло, да се разделят големи обеми на множество инжекции през интервали и да се извършва аспирационен тест преди всяка порция разтвор. [24]

Отделна група са истинските алергични реакции, които всъщност са много по-рядко срещани, отколкото пациентите смятат. Най-често това са реакции към консерванти, латекс или други компоненти на разтвора. Истинските имунни алергии са статистически по-често свързани с етерни анестетици и продуктите от тяхното разграждане. При съмнение за алергия може да се наложи консултация с алерголог и кожно тестване с различни класове лекарства. [25]

Таблица 5. Основни прояви на системна токсичност на локалните анестетици

Система	Ранни признаци	Късни и тежки прояви
Централна нервна система	Метален вкус, изтръпване на устните и езика, шум в ушите, тревожност, замаяност	Конвулсии, потискане на съзнанието, кома
Сърдечно-съдова система	Лека тахикардия, умерено повишаване или понижаване на налягането	Тежка хипотония, тежка аритмия, спиране на кръвообращението
Дихателна система	Учестено дишане поради тревожност	Дихателна недостатъчност поради конвулсии и потискане на дихателния център
Кожа и лигавици	Зачервяване, усещане за топлина	Студена, лепкава кожа с развитието на шок
Общи симптоми	Чувство на тежест, тревожност	Загуба на съзнание, колапс

Превенция на усложнения и съвременни подходи за безопасност

Ключът към безопасната употреба на локални анестетици е правилното изчисляване на дозата, изборът на подходящо лекарство и техника, както и постоянната готовност за лечение на токсичност. Международните насоки подчертават важността на използването на минималната ефективна доза, разделеното приложение, задължителната аспирация преди инжектиране и наблюдението на пациента след процедурата в продължение на поне 30 минути при извършване на големи блокади. [26]

Широкото разпространение на ултразвуковата навигация за периферни нервни блокади е значителна крачка напред в безопасността. Лекарят може да визуализира нерва, съдовете и потока на разтвора, което му позволява бързо да коригира позицията на иглата и да намали обема на прилаганото лекарство. Това намалява честотата на случайно интраваскуларно инжектиране и позволява по-ниски дози, без да се компрометира качеството на блокада. [27]

Инфузията с мастна емулсия се е превърнала в стандартно лечение за тежка системна токсичност на локални анестетици. Препаратите на базата на липидна емулсия свързват липофилния анестетик в кръвния поток и намаляват концентрацията му в сърцето и мозъка. Насоките на специализираните дружества препоръчват започване на инфузия с мастна емулсия при първите признаци на тежка токсичност и продължаването ѝ по време на реанимационните усилия до хемодинамична стабилизация и възстановяване на съзнанието. [28]

Специалните категории пациенти изискват допълнителни мерки. При бременни жени и пациенти с тежки сърдечно-съдови заболявания обикновено се предпочитат лекарства с по-благоприятен профил на безопасност, като ропивакаин и левобупивакаин, като се използват по-ниски концентрации и внимателно се следи кръвното налягане и пулсът. При деца е задължително лечение въз основа на теглото, прилагането на специални педиатрични протоколи и присъствието на специалисти, запознати с лечението на токсичност в педиатрията. [29]

Също толкова важна е правилната комуникация с пациента. Лекарят трябва да обясни кои усещания са нормални (изтръпване, слабост в крайник, топлина) и кои изискват незабавна медицинска помощ (силно сърцебиене, стягане в гърдите, замаяност, крампи, внезапен задух). Съзнателното участие на пациента в процеса увеличава шансовете за ранно откриване на усложнения. [30]

Таблица 6. Практически правила за безопасна употреба на локални анестетици

Посока	Специфични мерки
Изчисляване на дозата	Винаги изчислявайте общата доза въз основа на телесното тегло, като вземете предвид адреналина и допълнителните блокади.
Техника	Използвайте аспирация преди инжектиране, прилагайте разтвора фракционно и използвайте ултразвукова навигация, ако е възможно.
Мониторинг	Следете кръвното налягане, пулса и състоянието на съзнанието преди и след процедурата; не освобождавайте пациента веднага след големи блокади.
Подготовка за токсичност	Да имат достъп до протокола за лечение на липидна емулсия и системна токсичност, да обучават персонала
Специални групи	Намалете дозите при деца, възрастни хора, бременни жени и пациенти със сърдечни и чернодробни заболявания.
Документация и информация	Записвайте използваните лекарства и дози, информирайте пациента за временните усещания и признаци на усложнения

Кратки често задавани въпроси за локалните анестетици

Може ли локална анестезия да се прилага на бременни жени?
С правилния избор на лекарство и доза, локалната анестезия се използва широко в акушерството, особено за епидурална аналгезия по време на раждане и цезарово сечение. Най-често използваните лекарства са тези със солидна доказателствена база и приемлив профил на безопасност както за майката, така и за плода, като бупивакаин и ропивакаин в ниски концентрации. Решението винаги се взема от анестезиолога след консултация с акушер-гинеколога, като се вземат предвид състоянието на бременната жена и всички съпътстващи заболявания. [31]

Каква е разликата между „инжекция в зъб“ и анестетичен крем, приложен върху кожата?
При инжекционния анестетик лекарството се инжектира близо до нерва, отговорен за чувствителността на зъбите, осигурявайки дълбок и относително дълготраен блок. Кремовете или спрейовете действат само върху повърхностните нервни окончания и са подходящи за повърхностни процедури. Изборът на форма зависи от дълбочината на процедурата: за манипулации върху лигавицата понякога е достатъчно приложение, докато за пълноценно дентално лечение почти винаги е необходима проводима или инфилтрационна инжекция. [32]

Кое е по-страшно - обща или локална анестезия?
Всяка техника има своите рискове. Общата анестезия има по-голямо въздействие върху дишането и сърдечно-съдовата система, но осигурява пълен контрол върху съзнанието и чувствителността към болка. Локалната анестезия обикновено се понася по-добре, позволява по-бързо възстановяване и намалява нуждата от опиоиди. Ако обаче дозата е изчислена неправилно, е възможна системна токсичност. В повечето ситуации комбинацията от техники и съвременен мониторинг прави анестезията възможно най-безопасна, а изборът на режим е индивидуализиран. [33]

Може ли адреналинът в анестетика да причини тревожност?
Адреналинът често се добавя към локални анестетични разтвори, за да свие кръвоносните съдове на мястото на инжектиране, да намали кървенето и да забави абсорбцията на лекарството, удължавайки действието му и намалявайки риска от токсичност. При чувствителни индивиди и в случай на случайно вътресъдово инжектиране са възможни краткотрайни палпитации, тремор и тревожност. Тези симптоми обикновено отшумяват бързо, но в случаи на тежък дискомфорт или сърдечно заболяване лекарят може да избере разтвор без адреналин или да намали концентрацията му. [34]

Ако имах само една „инжекционна реакция“, това означава ли доживотна забрана за локална анестезия?
Не е задължително. Много епизоди, които пациентите описват като „алергии“, всъщност са свързани с вазовагална реакция (внезапно спадане на кръвното налягане поради страх и болка), ефектите на адреналина или предозиране, а не с истинска имунна алергия към самата анестезия. При съмнение е добре да се консултирате с алерголог, който може да тества различни групи лекарства и да избере безопасен вариант. Забраната на „всичко“, без да се уточнява причината, често възпрепятства лечението, вместо да го предпазва. [35]