Местни анестетици

Местните анестетици са лекарства със селективно действие, целенасочено осигуряващи обратимо прекъсване, на първо място, на импулси на болката в проводниците на периферната нервна система.

За първи път на възможността селективно да се промени чувствителността на болката и да се постигне локална анестезия на тъкани, обърна внимание на VK. Anrep (1878), който описва местна упойка ефект на кокаин, посветена почти 20 години преди немския химик Ниман (Ниман, 1860) от листата на Erythroxylum кока. Скоро, Карл Колер (К. Ролер, 1984) успешно използва разтвор на кокаин, за да анестезира манипулацията на окото на роговицата. Следващите две десетилетия станаха впечатляваща демонстрация на огромните възможности за клинична употреба на кокаин за локална анестезия в различни области. Тези видове перспективи непрекъснато се подхранват от неумолимия интерес на клиницистите да търсят алтернатива на ранните реализирани рискове от маска анестезия.

Появата прокаин (Einhorn, 1904), и по-късно в синтезата на други, по-малко токсични лекарства с локален анестетик активност (тетракаин - 1934 гр, лидокаин - 1946 грама, бупивакаин - 1964, при -1994грама ropivakin и др.), Както и развитие и усъвършенстване на различни техники, които постигат блокада на болка водачи за различните области на тялото, направени на този етап от развитието на анестезиологията напълно оправдано такъв подход в развитието на местна упойка.

В момента локална анестезия е отделна област по анестезиология, обхващаща разнообразни техники, като въвеждането на местни анестетици и операционна патофизиология, които са отговорни за фармакологичните ефекти на тези лекарства, и се използва като основен компонент или специална упойка. От позициите на прилагане на локални анестезиращи ефекти е обичайно да се прави разлика между:

• приложение анестезия;
• инфилтрационна анестезия;
• в / в района под колана според А. Биру;
• проводяща блокада на периферните нерви;
• проводима блокада на нервния плекс;
• епидурална анестезия;
• субарахноидна анестезия.

Наличие и достъпност на висока производителност, но различен от спектъра на основната дейност на местни анестетици се направи избор лекарства за локална анестезия е наистина отделен проблем. Това разнообразие от клинични прояви на първични фармакологични действия, свързани с двете вярно хистоморфологично и физиологични характеристики на нервни структури и физико-химични свойства на PM, който определя уникалността фармакодинамиката и фармакокинетиката на всяко лекарство и различните варианти на локална анестезия. Ето защо изборът на локален анестетик трябва да се разглежда като първа стъпка към постигане на рационална и безопасна локална анестезия.

Химичните съединения с локално анестезираща активност имат някои общи структурни характеристики. Lufgren за пръв път отбелязва, че почти всички локални анестетици се състоят от хидрофилни и хидрофобни (липофилни) съставки, разделени от междинна верига. Хидрофилната група - това е главно вторични или третични амини и хидрофобната група - обикновено ароматен остатък на различията в структурата на съединението с ароматна група базирани класификация на локални анестетици. Локални анестетици с етерно съединение между ароматната част и междинната верига са известни като амино естери. Примери за локални анестетици в тази група са кокаин, прокаин и тетракаин. Местни анестетици с амидно купелуване между ароматна група и междинните амино амиди са известни като верига и представени от тези анестетици като лидокаин, trimekain, бупивакаин и други известни лекарства. Типът връзка с ароматната група определя метаболитните пътища на местните анестетици; етерните съединения лесно се хидролизират в плазмата чрез псевдохолинестераза, докато амидни локални анестетици се метаболизират по-бавно от чернодробните ензими.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Местни анестетици: място в терапията

Възможността за локални анестетици предизвика общо проводник единица и регионална анестезия или избирателно изключване симпатиковата или сензорна инервацията сега се използва широко в упойка практика за осигуряване на различни хирургически процедури, както и за терапевтични и диагностични цели. В същото време проводимата блокада се реализира като основна или като специален компонент на анестезията.

Целесъобразно е да се разграничат вариантите на периферна и централна или сегментна анестезия. Терминът "анестезия" предполага постигането на блокада на всички видове чувствителност, а аналгезията характеризира изключването на главно сензорната чувствителност. Подобна терминология трябва да се зареди на концепцията на блок, а терминът "блок" се използва за обозначаване на определени видове оборудване, по-специално проводник, за тази местна упойка. Във вътрешната литература терминът "регионална анестезия" обхваща само техниката на проводими блокади. Въпреки това е справедливо, както се подчертава във всички съвременни насоки, за всички варианти на локална анестезия. Терминът "удължено проводимост блок" техника включва използването на катетеризационни paraneural структури за подпомагане на блок от повторни инжекции или инфузионни разтвори на локални анестетици в интра- и постоперативно:

• анестезия заявка постига чрез прилагане на (пръскане) на силно локални анестетици (например, 2-10% лидокаин) към кожата или лигавицата (например, чрез интратрахеално анестезия Bonik). Към този вариант на анестезия е въвеждането на локален анестетик в кухини, покрити със серозна мембрана, богата на рецепторен апарат (например, интраплеврална анестезия);
• инфилтрационната анестезия включва последователното инжектиране на локален разтвор за анестезия в меките тъкани в района на предложената операция. Най-ефективният вариант на такава анестезия се счита за анестезия, като се използва методът на пълзящ инфилтрат съгласно A.V. Вишневски;
• диригентната анестезия на периферните нерви включва точна проверка на анатомичните структури с цел създаване на компактно депо на локална анестезия. Най-голямо практическо значение има блокадата на големите нервни шини на крайниците;
• IV регионална анестезия се използва за операции до 100 мин. Върху горната и долната крайни точки под периферния турнир. Локален анестетик (0.5% разтвор на лидокаин или прилокаин без добавен епинефрин) са въведени в периферна вена след прилагане на пневматично двоен лумен турникет на обема до 50 мл за горните крайници или 100 мл за по-ниска. Тази анестезия е за предпочитане при операции на меки тъкани. Операциите върху костите и нервите при тези състояния могат да бъдат болезнени. Разнообразие от I / регионална анестезия е вътрекостно анестезия с 0,5% разтвор на лидокаин в доза 6 мг / кг, когато локални анестетици се прилагат в тръбната кост в места, където има тънка кора;
• Блокадата на проводниците на нервните плексуси се основава на създаването на компактно депо на локален анестетик в анатомичния случай, съдържащ нервни стволове. Предвид анатомични структурните характеристики на различните нервни плексуси няколко нива, за да се постигне ефективно блокиране (например, аксиларна, субклавиална и надключична interscalene достъп до сплит брахиалната);
• епидурална анестезия се постига чрез въвеждане на разтвори на анестетици в епидуралното пространство с развитието на блокада на спиналните корени или спиналните нерви, преминаващи през нея;
• спинална (субарахноидна) анестезия възниква в резултат на инжектирането на локален анестетичен разтвор в цереброспиналната течност на гръбначния субарахноид пространство;
• Комбинираната гръбначния-епидурална анестезия е комбинация от гръбначни и епидурални блокади игла за пробиване на епидурално пространство (игла тип "Tuohy") служи като канал за въвеждане на фин (26G) игла с инжекция цел субарахноидален на локален анестетик и последващо катетъризация на епидурално пространство.

Основните разлики в показанията на местна упойка се прилага за определена техника на въвеждането му е съвпадение фармакологичните свойства на PM характер хирургия. Кратко работа, често се извършва в амбулаторни условия, изисква използването на местни анестетици с кратка продължителност на действие, като прокаин и лидокаин. Този избор на наркотици осигурява кратък период на възстановяване на пациента и съкращава периода на престоя му в лечебното заведение. Обратно, при операции, които продължават повече от 2 часа, е показано използването на бупивакаин и ропивакаин. Спешността на клиничната ситуация кара да избере не само местна упойка с кратък латентен период, но също така и техника, различна такова предимство, например субарахноидален анестетик бупивакаин 0.5% или 0.5% разтвор на тетракаин за извършване на спешно цезарово сечение.

В допълнение, особеностите на акушерската практика правят анестезиологът да избере локална анестезия с минимална системна токсичност. Наскоро такива лекарства станаха ропивакаин за облекчаване на болката и вагинално доставяне и цезарово сечение.

Постигането на специални ефекти от регионални блокада (регионален симпатиковия блок, следоперативна аналгезия, лечение на хронична болка) се осигурява чрез използване на ниски концентрации на разтвори на локални анестетици. Най-популярните лекарства за тази цел са 0,125-0,25% разтвори на бупивакаин и 0,2% разтвор на ропивакаин.

Механизъм на действие и фармакологични ефекти

Предметът на интерес на местните анестетици е периферната нервна система. Тя включва корените, клоните и стволовете на черепните и спиналните нерви, както и компонентите на автономната нервна система. Периферната и централната нервна система могат да бъдат разделени на сурови анатомични и хистологични компоненти в съответствие с два етапа на развитие на локална анестезия. Гредата анатомична структура на нервната формация определя латентния период на блокадата на лекарството, която се прилага на това място. В контраст, хистологичен структура, в допълнение към свързани неврофизиологични фактори (болка, възпаление), влияещи върху действието на лекарства, определя проникваща способност на лекарства през мембраните на нервните влакна преди неговата функция е нарушена.

Нервните влакна са функционални единици на периферния нерв. Този термин се отнася изключително до аксон, произхождащ от централно разположен неврон, но по-често се използва като по-широко определение, което се отнася в допълнение към неврона и мембраната на Schwann, която го заобикаля. Тази черупка осигурява структурни и поддържащи функции, но най-важната функция е участието в импулсно предаване.

Има два вида устройства с нервни влакна. В първия тип, изпъкналата от една Schwannian клетка обгръща няколко аксона, които са описани като демиелини. В съединенията Schwann клетки, които имат максимална дължина от 500 микрона, просто се припокриват всяка последователна. Друг тип устройство се състои от изпъкналостта на всяка Schwannian клетка, която многократно обвива един аксон. Такъв аксон е заобиколен от "тръба", образувана от множество двойни слоеве от фосфолипидна клетъчна мембрана - миелиновата обвивка. Всяка Schwannian клетка се простира на 1 mm или повече, а на кръстовищата (Ranvier intercepts) липсва миелин. В същото време значително разстояние между процесите на отделните клетки се припокрива с издатини, така че аксоналните мембрани да имат допълнителна обвивка. Аксоплазмата съдържа обикновени органели, като митохондрии и везикули, които са необходими за нормалния клетъчен метаболизъм. Възможно е някои химични "предаватели" да преминат в аксоплазма.

Разликите в хистоморфологичната структура на влакната, които изграждат нерва, правят възможно постигането на диференцирана блокада на влакната, носещи специфично функционално натоварване. Това става възможно, когато нервът е изложен на различни локални анестетици в различни концентрации, което често е необходимо в клиничната практика на регионални блокади.

Най-важната структура на предаване на нервните импулси е аксоналната мембрана. Основната му структура е двойна плоча от фосфолипиди, ориентирани така, че полярните хидрофилни фосфатни групи да са в контакт с интерстициалната и вътреклетъчната течност. Хидрофобните липидни групи са насочени, напротив, към центъра на мембраната. Големи молекули протеин са включени в мембраната. Някои от тях носят структурна функция, други са активни и функционират като ензими, рецептори за хормони и лекарства или като канали за движението на йони от клетката и в нея.

За да се реализират ефектите на локалните анестетици, тези протеинови йонни канали са най-важни. Всеки има време, през което се движат йони. Има няколко различни вида филтри, които правят канала специфичен за конкретен йон. Тази специфичност може да се основава на диаметъра на порите или на електростатичните свойства на канала или и на двете. Много канали все още имат порти, които регулират движението на йони през тях. Това се дължи на сензорния механизъм, който предизвиква структурни промени в протеина, придружен от отварянето или затварянето на портата. Местни анестетици причиняват намаляване на пропускливостта на клетъчната мембрана на натриеви йони, така че въпреки потенциала покой и праг потенциал се съхраняват, има значително скорост депресия мембрана деполяризация, което го прави недостатъчно, за да достигне праг потенциал. Следователно не се наблюдава разпространение на потенциала на действие, развива се блокът на проводимост.

Установено е, че увеличаването на натриевата пропускливост се свързва с деполяризацията на клетъчната мембрана и се осигурява чрез отваряне на порта или пори (натриев канал) в нея. Излизането на натрий от клетката през порите се предотвратява от излишъка от калциеви йони. Отварянето на натриевия канал се обяснява с движението на калций в извънклетъчния флуид по време на деполяризация. В състояние на покой, калциевите йони допринасят за факта, че каналът остава затворен. Тези хипотези се основават на хипотезата, че локалните анестетици се конкурират с калциеви йони за поставяне в натриевия канал, т.е. Те се конкурират с калций за рецептор, който контролира пропускливостта на мембраната към натриевите йони.

Точният механизъм на действие на местна упойка е до днес дискутиран. Представени са три основни механизма за блокиране на нервната проводимост, причинени от тези лекарства:

• рецепторна теория, според която локалните анестетици взаимодействат с рецепторите на натриевите канали на нервната мембрана, блокирайки проводимостта по протежение на нерва;
• теорията за разширяването на мембраната позволява местните анестетици да причинят разширяване на нервната мембрана, да изтласкват натриевите канали, като по този начин блокират нервната проводимост;
• теорията за повърхностния заряд се основава на факта, че липофилната част на локалния анестетик се свързва с хидрофилната връзка на края на нервната мембрана. Това гарантира, че положителният заряд е превишен, така че се увеличава трансмембранният потенциал. Приближаващият импулс може да намали потенциалните до праговите нива и се появява блок за проводимост.

Много биотоксини (например, тетродотоксин, сакситоксин), фенотиазини, бета-блокери и някои опиоиди са в състояние да блокират натриевите канали при in vitro приложение. Само локални анестетици се използват в клиничната практика за блокиране на нервната проводимост, тъй като те могат да проникнат в нервната мембрана и са относително свободни от локална и системна токсичност. Основата на механизма на действие на тези лекарства е тяхното химическо поведение в разтвора. Всички клинично използвани локални анестетици имат общи структурни елементи: ароматен пръстен и аминова група, свързани чрез междинна верига. В допълнение към блокадата на болковите импулси, местните анестетици имат клинично значими съпътстващи ефекти върху CNS, CCC и невромускулната трансмисия.

Влияние върху централната нервна система

Местните анестетици лесно проникват в ВВВ, причинявайки стимулация на ЦНС, а с излишните дози - депресията му. Тежестта на реакциите на реакцията на ЦНС корелира с концентрацията на лекарства в кръвта. При така наречените терапевтични концентрации на анестетик в плазмата се наблюдават минимални ефекти. Малките симптоми на токсичност се проявяват под формата на изтръпване на езика и кожата около устата, което може да бъде придружено от звънене в ушите, нистагъм и замайване. Продължителното повишаване на концентрацията на анестетик в плазмата причинява възбуда на ЦНС под формата на тревожност и тремор. Тези симптоми показват близостта на концентрацията на лекарства до токсичното ниво, което се проявява чрез гърчове, кома и спиране на кръвообращението и дишането.

Влияние върху сърдечно-съдовата система

Местните анестетици причиняват периферна артериоларна дилатация и миокардна депресия. Концентрацията в плазмата на лидокаин в диапазона от 2 до 5 μg / ml води до слаба периферна вазодилатация, липса или минимални промени в контрактилитета, диастоличен обем и СВ. Лидокаинът в концентрация от 5 до 10 μg / ml постепенно влошава контрактилитета на миокарда, увеличава диастоличния обем и намалява СВ. При концентрации над 10 μg / ml се наблюдава OPSS депресия и значително понижение на контрактилитета на миокарда, което води до дълбока хипотония. Сърдечно-съдовите ефекти на локалните анестетици обикновено не се появяват при повечето регионални анестезии, освен ако се получи случайна интраваскуларна инжекция, когато се създаде висока концентрация в кръвта. Тази ситуация е типична за епидурално приложение на анестетици в резултат на абсолютно или относително предозиране.

Някои локални анестетици имат антиаритмичен ефект върху сърцето. Прокаин увеличава рефрактерния период, повишава прага на възбудимост и увеличава прекараното време. Въпреки че прокаин не се използва като антиаритмично лекарство, прокаинамидът остава популярен при лечението на сърдечни аритмии.

Влияние върху нервномускулната проводимост

Локалните анестетици могат да повлияят нервномускулната проводимост и, в определени ситуации, да потенцират ефекта на деполяризиращите и недеполяризиращите мускулни релаксанти. В допълнение, има отделни доклади, свързващи развитието на злокачествена хипертермия с употребата на бупивакаин.

Фармакокинетика

Физико-химични свойства

Структурните промени в молекулата значително повлияват физикохимичните свойства на лекарствата, които контролират мощността и токсичността на локалната упойка. Разтворимостта на мазнините е важна детерминанта на анестетичната сила. Промените в ароматната или аминова част на локалната анестезия могат да променят разтворимостта на мазнините и следователно анестетичната мощност. В допълнение, удължаването на междинната връзка води до увеличаване на анестетичната сила до достигане на критична дължина, след което обикновено се намалява мощността. Увеличаването на степента на свързване с протеините води до увеличаване на продължителността на локалната анестезираща активност. По този начин добавянето на бутиловата група към ароматния остатък на етерната локална анестетика на прокаин увеличава разтворимостта на мазнините и способността да се свързват с протеина. По този начин се получава тетракаин, който има висока активност и продължителна продължителност на действие.

Следователно, тежестта на основното фармакологично действие на локалните анестетици зависи от тяхната разтворимост в мазнини, способността да се свързват с плазмените протеини, както и от рКа.

Разтворимост в мазнините

Високо разтворимите лекарства лесно проникват в клетъчната мембрана. Най-общо, най-мастноразтворимите локални анестетици са по-мощни и имат по-продължителна продължителност на действие.

[9], [10], [11], [12], [13]

Свързване с протеини

Повишената продължителност на анестетичния ефект корелира с високата способност да се запази в плазмата. Въпреки че свързването с протеина намалява количеството свободно лекарство, което е способно на дифузия, той осигурява отлагането на лекарства за запазване на локалната анестезия. В допълнение, свързването на по-голяма маса активни лекарства с плазмените протеини намалява вероятността от системна токсичност на локалната упойка.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Константа на дисоциация

Степента на йонизация играе важна роля в разпределението на лекарствата и до голяма степен определя тежестта на основния си фармакологичен ефект, само нейонизираните форми лесно преминават през клетъчните мембрани. Степента на йонизация на средата зависи от естеството на веществото (киселина или основа), рКа и рН на средата, в която се намира. РКа LS е рН, при което 50% от лекарството е в йонизирана форма. Слабата основа е по-йонизирана в кисел разтвор, така че намаляването на рН ще увеличи йонизирането на основата. Локалните анестетици са слаби бази с стойности на рКа от 7.6 до 8.9. Местни анестетици с рКа в близост до физиологично рН (7.4) са предвидени под формата на разтвор висока концентрация на не-йонизирани молекули (която лесно преминава през корпуса на нервните мембрани и мястото им на действие) от локалния анестетик с по-висока рКа. Ч висока рКа са по дисоциира при физиологично рН, и следователно има по-малко незаредени лекарства способни нервна случай и проникнал мембрана. Ето защо локален анестетик с рКа стойности, близки до физиологично рН, са склонни да имат по-бързо начало на действие (лидокаин - 7.8; мепивакаин - 7.7).

В светлината на гореизложеното, причините за ниската ефективност на амино-етери, прокаин и тетракаин стават по-разбираеми. Както може да се види в таблица 6.2, прокаин се характеризира с ниска разтворимост в мазнини, слаба способност да се свързва с протеини и много висока стойност на рКа. От друга страна, тетракаинът на пръв поглед, поне в две отношения, се доближава до идеалната локална упойка. Това се потвърждава от факта, че е добре известно на клиницистите, че е много мощна. Човек може да се примири с продължителния латентен период на тетракаин, който се определя от високия рКа, но недостатъчно високото свързване на лекарствата към протеините е причина за висока концентрация на активното вещество в кръвта. Ако прокаинът е просто мека локална упойка, тетракаинът трябва да се счита за изключително токсичен локален анестетик. Поради това днес е допустимо да се използва тетракаин само за прилагане и субарахноидна анестезия.

Напротив, модерни местни анестетици разположение днес оаминоампдите (лидокаин и бупивакаин ultrakain) сравнени с прокаин и тетракаин на физични и химични свойства, което предопределя високата им ефективност и достатъчна сигурност. Рационалното съчетание на физични и химични свойства, присъщи на всяко от тези лекарства, предопределя голям диапазон от клинични възможности при употребата им.

Появата на високо ефективни локални анестетици (артикаин и ропивакаин) разширява избора на локална анестезия за различни проводими блокади. Artikain - нова местна упойка има необичайни физични и химични свойства: pKa = 8,1; разтворимост на мазнините - 17; свързване с протеини - 94%. Това обяснява минималната му токсичност и характеристики на клиничната фармакология - кратък латентен период и относително продължителна продължителност на действие.

Познаването на фармакокинетичните закони за поведението на локалните анестетици в организма е от жизненоважно значение при провеждането на локална анестезия (Таблица 6.3), т.е. Системната токсичност и тежестта на терапевтичния ефект на тези лекарства зависят от баланса между процесите на тяхното усвояване и системното разпределение. От мястото на инжектиране местната упойка прониква през кръвта през стените на кръвоносните съдове и навлиза в системната циркулация. Активното кръвоснабдяване на CNS и CCC, както и висока разтворимост на локални анестетици в липидите предразполагат към бързо разпространение и увеличаване на концентрациите до потенциално токсични нива в тези системи. Това се противодейства на йонизиращите процеси (катионите не пресичат мембраната), свързвайки се с протеина (обвързаният LS също не може да прекоси мембраната), биотрансформацията и бъбречната екскреция. Допълнителното преразпределение на лекарствата към други органи и тъкани се извършва в зависимост от регионалния кръвен поток, концентрационните градиенти и коефициентите на разтворимост.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Абсорбция

Фармакокинетиката на локалните анестетици може да бъде разделена на два основни процеса - кинетиката на абсорбцията (абсорбцията) и кинетиката на системното разпределение и елиминиране (елиминиране).

Повечето фармакокинетични проучвания на локални анестетици при хората включват измерване на техните концентрации в кръвта в различно време след прилагане на лекарството. Концентрацията на лекарствата в плазмата зависи от абсорбцията от мястото на въвеждане, от интерстициалното разпределение и елиминирането (метаболизъм и екскреция). Факторите, определящи тежестта на системна абсорбция включват физикохимичните свойства на локалния анестетик, доза, начин на приложение, добавянето на вазоконстриктор Към разтвор вазоактивни свойства на локален анестетик и патофизиологичните промени, причинени от съществуващите съпътстващи заболявания.

Така че, системната абсорбция след епидурално инжектиране може да бъде представена като двуфазен процес - образуването на локално анестетично депо и правилното абсорбиране. Например, абсорбцията от епидуралното пространство на дългодействащи, добре разтворими в мазнини, с висока способност да се свързват с анестезиращи протеини, ще се появи по-бавно. Това вероятно се дължи на по-голямо забавяне на употребата на наркотици в мастните и други тъкани на епидуралното пространство. Ясно е, че вазоконстриктивният ефект на епинефрин ще има незначителен ефект върху абсорбцията и продължителността на действието на лекарството с продължително действие. В същото време бавното усвояване на лекарства с продължително действие води до по-малка системна токсичност.

Мястото на инжектиране също влияе върху системната абсорбция на лекарства, тъй като кръвоток и присъствието на тъканни протеини, способни да свързват локален анестетик, са важни елементи, които определят абсорбцията на активното лекарство от мястото на инжектиране. Най-високи кръвни концентрации се откриват след междуребрие блок, и те бяха в следния ред: опашната блок, епидурално блок, блок на брахиалния плексус, блокада на бедрената кост и ишиас и подкожната инфилтрация на местен анестетик разтвор.

[29], [30], [31], [32]

Разпределение и приспадане

След абсорбция, местния анестетик от мястото на инжектиране и влизането в системното кръвообращение локални анестетици предимно прилив на кръв в интерстициален и вътреклетъчната течност и след това се елиминира основно чрез метаболизъм в малки количества чрез бъбречна екскреция.

Разпределението на лекарствата се влияе от физикохимичните му свойства, като разтворимостта на мазнините, свързването с плазмените протеини и степента на йонизация, както и физиологичните условия (регионален кръвен поток). Дългодействащите амидни локални анестетици са по-тясно свързани с плазмените протеини, отколкото амидите с късо действие и етерните локални анестетици. В допълнение, тези локални анестетици също се свързват с еритроцитите, а съотношението на кръвните / плазмените концентрации е обратно пропорционално на плазменото свързване. Основният свързващ протеин за повечето големи амидни локални анестетици е а-кисел гликопротеин, и намаляване на свързването на неонатален мепивакаин обясни по-специално малък брой от тях а1-кисел гликопротеин.

Анестетиците от амиден тип се метаболизират предимно в черния дроб, така че техният клирънс намалява в такива болестни състояния като сърдечна недостатъчност, цироза, когато се намалява кръвотока на черния дроб.

Анестетиците от етерния тип се разпадат както в плазмата, така и в черния дроб, подложени на бърза хидролиза от плазмената холинестераза. Процентът на метаболизма варира значително за различните лекарства. Хлорпрокаринът има най-високата скорост на хидролиза (4.7 μmol / ml h), прокаин 1.1 μmol / ml h и тетракаин 0.3 μmol / ml h. Това обяснява тяхната разлика в токсичността; Хлорпрокаин - най-малко токсичният LAN на естерната група, а тетракаинът е най-токсичният анестетик. Изхвърлянето на локални анестетици се извършва чрез бъбреците и черния дроб основно под формата на метаболити и в по-малка степен в непроменено състояние.

[33], [34], [35], [36], [37]

Противопоказания

Противопоказания за употребата на локални анестетици са:

• препратки към алергични реакции към локални анестетици;
• Наличието на инфекция в района на тяхното предвидено въвеждане.

Относителните противопоказания включват всички състояния, свързани с хипопротеинемия, анемия, метаболитна ацидоза и хиперкания.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Толерантност и странични ефекти

Алергични реакции

Алергията към локалните анестетици е рядка и може да се прояви като локален оток, уртикария, бронхоспазъм и анафилаксия. Дерматит може да възникне след дермални приложения или като контактен дерматит в стоматологията. Деривати съществените анестетици - производни на парабени причиняват повечето реакции на свръхчувствителност и свръхчувствителност към амид локален анестетик изглежда изключително рядко, въпреки че някои наблюдения свръхчувствителност към лидокаин са описани.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Местна токсичност

Пример за локална токсичност е развитието на синдрома "опашка" в практиката на субарахноидна анестезия с лидокаин. Основната причина за увреждащия ефект на това широко използвано лекарство са слабите дифузионни бариери, разположени между анестетичните и субарахноидните нервни структури. Използването на по-концентрирани разтвори, отколкото се препоръчва за всяка от техниките, може да доведе до развитие на неврологичен дефицит, който е проява на локалната токсичност на локалните анестетици по отношение на съответните варианти на локална анестезия.

Системна токсичност

Прекомерното усвояване на локални анестетици в кръвта е причина за системни токсични реакции. Най-често това е неволно вътресъдово инжектиране и / или абсолютна или относителна, по силата на наличието на съпътстващи патологични изменения, свръхдоза наркотици. Тежестта на проявите на токсичност на локалните анестетици е тясно свързана с концентрацията на лекарства в плазмата на артериалната кръв. Факторите, които определят концентрацията на лекарството в кръвната плазма, и следователно, токсичността на упойка включват мястото на инжектиране и скоростта на инжектиране, концентрация на инжектирания разтвор, а общата доза на лекарството, използването на вазоконстриктор, скорост преразпределение в различни тъкани, степента на йонизация, степента на свързване към плазмени протеини, и тъкани, както и скоростта на метаболизма и екскрецията.

Клинична картина на токсични реакции

Токсичните ефекти на локалните анестетици се проявяват чрез промени в сърдечно-съдовата система (ЦНС) и ЦНС. Съществуват 4 фази на проявите на токсична реакция към локална упойка от страна на централната нервна система и CCC.

Особено чувствителни към токсичните ефекти на бупивакаин върху CCC са бременни. SSS е по-устойчив на токсичните ефекти на локалните анестетици, отколкото на централната нервна система, но силните локални анестетици, по-специално бупивакаинът, могат да причинят сериозно нарушение на функцията му. Разглеждат се случаи на развитие на вентрикуларни аритмии.

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Лечение на токсични реакции

Ранната, навременна диагноза на токсичните реакции и незабавното започване на лечението са ключът към безопасността на пациентите при регионална анестезия. Задължителна наличност и наличност за употреба на цялото оборудване и лекарства за лечение на токсични реакции. Има две основни правила:

• винаги използвайте кислород и ако има нужда, тогава изкуствена вентилация през маската;
• до кървене при припадъци, ако те продължават повече от 15-20 секунди, IV инжектиране на 100-150 mg тиопентал или 5-20 mg диазепам.

Някои експерти предпочитат да инжектират 50-100 мг на суксаметоний, което бързо спира спазмите, но изискват интубация и механична вентилация. Проявите на токсични реакции могат да изчезнат по-бързо, тъй като те се появи, но този път, е необходимо да се вземе решение: или да отложат операцията и повтарят въвеждащата блокадата, като се използва различна техника (например, гръбначния епидурална вместо това), или отиват в обща анестезия.

Ако има признаци на хипотония или депресия на миокарда, е необходимо да се използва вазопресорна с алфа- и бета-адренергичен активност, по-специално ефедрин в доза 15-30 мг / инч Трябва да се помни, че използването на локални анестетични разтвори, съдържащи адреналин, елиминира вдишване на халотан време на анестезия, тъй като в този случай, чувствителността на миокарда на катехоламини, последвано от развитие на тежки аритмии.

Сърдечната недостатъчност, причинена от предозиране на локални анестетици, изисква продължителна и интензивна реанимация, често неуспешна. Това налага да се спазват предпазните мерки и да не се пренебрегват всички мерки за предотвратяване на интоксикация. За да започнете интензивно лечение, следвате най-ранните етапи от неговото развитие.

Взаимодействие

На фона на местна упойка, лидокаин извършва, винаги има опасност от абсолютно или относително предозиране на лекарства в случай на опит за използване на лидокаин за лечение на камерни аритмии, което може да доведе до системна токсичност.

Отношение на контрол на необходимостта да се премахне бета-блокерите налага внимателното използване на местни анестетици за регионални блокади поради опасност от застрашаваща брадикардия, че може да се маскира като резултатите от регионалната симпатичен блок. По същия начин рискът от брадикардия и хипотония е налице при използване на лекарства с алфа-адренолитична активност (дроперидол) в условията на регионални блокади.

Вазоконструктори

Използването на вазопресори с регионални блокади има най-малко два различни аспекта. Общоприето е, че вазоконстрикторите могат да повишат ефектите и да повишат безопасността на регионалната блокада чрез забавяне на абсорбцията на локални анестетици в зоната на инжектиране. Това важи както за централните (сегментни), така и за периферните блокирания на нервните проводници. Неотдавна се отдава голямо значение на механизма на директно адреномиметично действие на епинефрин върху адренергичната антиноцицептивна система на желатиновото вещество на гръбначния мозък. Поради това пряко действие се засилва основният фармакологичен ефект на локалната анестезия. Този механизъм е по-важен при спиналните, отколкото при епидуралната анестезия. Въпреки това, поради особеностите на притока на кръв към гръбначния мозък не трябва да се забравя за опасността от исхемично увреждане с тежки неврологични последствия в резултат на местни действие прекомерни концентрации на епинефрин на гръбначния артерия. Разумно решение в тази ситуация е или използването на формални разтвори, съдържащи фиксирана доза епинефрин (5 μg / ml), или отказ да се добави към локален анестетик ex tempore. Последният извод се определя от факта, че в клиничната практика често е допустимо брутно дозиране на адреналин в капки, както е посочено в местните вестници, ръководства, а понякога и в пояснителните бележки към местната упойка. Безопасната практика за получаване на такова решение предвижда разреждане на епинефрин в концентрация не по-малко от 1: 200 000, което съответства на прибавяне на 0,1 мл от 0,1% разтвор на епинефрин 20 мл местна упойка разтвор. Очевидно е, че използването на такива комбинации има право при едновременното епидурално техника, докато дългосрочната инфузия на упойка техника е широко популярни в акушерството, вероятността на неврологични усложнения се увеличава многократно. При извършване на периферни блокади е допустимо, особено при денталната практика, употребата на епинефрин и в разреждане от 1: 100,000.

Локалните анестетици на естерната група хидролизират, образувайки пара-аминобензоена киселина, която е антагонист на фармакологичното действие на сулфонамидите. Аминоетери могат да удължат ефекта на суксаметоний, т.е. Те се метаболизират от същия ензим. Антихолинестеразните лекарства повишават токсичността на конвенционалните дози прокаин, като потискат неговата хидролиза. Метаболизмът на новокаин също се намалява при пациенти с вродена патология на плазмената холинестераза.

Предупреждения

Токсичните реакции могат да бъдат избегнати в повечето случаи, подлежащи на редица правила:

• Не започвайте анестезия без вдишване на кислород с маска;
• Винаги използвайте само препоръчваните дози;
• Преди инжектиране на локален анестетик чрез игла или катетър винаги правете аспирационни тестове;
• използвайте тестова доза от разтвор, съдържащ епинефрин. Ако иглата или катетърът се намират в лумена на вената, тестовата доза ще предизвика бързо повишаване на сърдечната честота за 30-45 секунди след инжектирането. Тахикардия бързо изчезва, но при тази ситуация е необходимо постоянно наблюдение на ЕКГ;
• ако е необходимо да се използват големи количества лекарства или да се инжектират интравенозно (напр. Интравенозна регионална анестезия), да се използват лекарства с минимална токсичност и да се осигури бавно разпределение на лекарствата в организма;
• винаги инжектирайте бавно (не по-бързо от 10 ml / min) и поддържайте вербален контакт с пациента, който може незабавно да докладва минимални прояви на токсичната реакция.

[63], [64], [65], [66], [67]