Медикаменти, използвани за инсулт

TPA (рекомбинантен тъканен активатор на плазминоген, активиза, алтеплаза)

Дозата за интравенозно приложение е 0,9 mg / kg (не повече от 90 mg)

Аспирин

Предписва се в доза от 325 mg / ден под формата на таблетка в черупка, разтваряща се в червата. Дозата се намалява до 75 mg / ден при появата на тежък стомашно-чревен дискомфорт

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Тиклопидин (tiklid)

Обичайната доза от 250 mg се дава перорално два пъти дневно с храна. Клиничният кръвен тест с отчитане броя на тромбоцитите и определянето на левкоцитната формула се извършва преди започване на лечението, след това на всеки 2 седмици, първите 3 месеца от лечението. Допълнително хематологично изследване се извършва съгласно клиничните показания

Клопидогрель (плавике)

Приложете вътре в доза от 75 mg веднъж дневно

[9], [10], [11]

Аспирин / дипиридамол със забавено освобождаване (апрейокс)

1 капсула съдържа 25 mg аспирин и 200 mg дипиридамол със забавено освобождаване. Придайте 1 капсула 2 пъти на ден

[12]

Хепарин

Интравенозно приложение на хепарин в пълна доза се извършва под контрола на частичното тромбопластиново време (на фона на лечението този параметър трябва да се увеличи 2 пъти в сравнение с контролата). Най-добрият контрол върху нивото на антикоагулация е осигурен с постоянна инфузия на хепарин чрез инфузионна помпа със скорост 1000 единици на час.

При пациенти без развит церебрален инфаркт, за да се постигне по-бърз ефект, хепаринът се прилага с болус в доза от 2500 до 5000 единици. Частичното време на тромбопластин трябва да се измерва на всеки 4 часа, докато индикаторът се стабилизира. Във връзка с риска от вътречерепни хеморагични усложнения при пациенти с инфаркт инфузията започва без начален болус. Рискът от хеморагични усложнения е най-голям веднага след приложението на болуса. Тъй като след интравенозно приложение на лекарството антикоагулантният ефект настъпва бързо, терапията трябва да се следи внимателно и да се максимизира, за да се индивидуализира, за да се сведе до минимум рискът от хеморагични усложнения. При отсъствие на терапевтичен ефект скоростта на инфузия трябва да се увеличи до 1200 единици на час през първите 4 часа

Варфарин (кумадин)

Терапията се провежда под контрола на Международното нормализирано съотношение (МНО), което е калибриран аналог на протромбиновото време. При пациенти с висок риск от инсулт (например с изкуствен сърдечен вентил или повтаряща се системна емболия), MHO се коригира до по-високо ниво (3-5). При всички останали пациенти MHO се поддържа на по-ниско ниво (2-3).

Лечението започва с доза от 5 mg / ден, която се поддържа, докато МХН започне да расте. MHO трябва да се наблюдава ежедневно, докато се стабилизира, а след това седмично и накрая месечно. Всеки път, за да се постигне желаната стойност на MHO, дозата се променя с малко количество

Варфарин е противопоказан при бременност, тъй като може да провокира множество аномалии на развитие на плода и мъртво раждане. Тъй като хепаринът не пресича плацентарната бариера, в случаите, когато антикоагулантната терапия е абсолютно необходима по време на бременност, трябва да му се даде предпочитание.

Трябва да се внимава изключително много, когато се предписва варфарин на пациент, който е склонен към кървене.

При продължително лечение с варфарин е важно да се обмисли възможността за взаимодействие с други лекарства: ефективността на варфарин може да се увеличи или намали под въздействието на някои лекарства. Например, редица лекарства могат да повлияят на метаболизма на варфарин или фактори на кръвосъсирването. Тъй като такъв ефект е времен, при едновременно приложение на други лекарства, може да се наложи да се коригира многократно дозата варфарин.

Лекарствените взаимодействия могат да доведат до животозастрашаващи състояния, така че пациентът трябва да информира лекаря за всяко ново лекарство, което той започва да приема. Алкохол и без рецепта лекарства могат също да взаимодействат с варфарин, особено продукти, съдържащи значителни количества витамини К и Е. Лаборатория за мониторинг следва да бъдат засилени, докато ефектът от ново лекарство не стане известна, и параметри на кръвосъсирване се стабилизират.

Перспективи за лечение с антитромбоцитни средства и варфарин

Въпреки че аспиринът ще намали вероятността от инсулт при пациенти, които са претърпели удар или TIA преди, много пациенти, въпреки лечението, все още имат удари. Ниският и благоприятен профил на нежеланите реакции прави аспирина лекарството по избор при дългосрочна терапия при пациенти с висок риск от инсулт. Пациентите, които не понасят аспирин, могат да бъдат лекувани с тиклопидин или клопидогрел. При слаба поносимост на стандартните дози аспирин може да се използва комбинация от малки дози аспирин и бавно освобождаващ се дипиридамол. Клопидогрел и комбинацията от аспирин и дипиридамол имат предимство пред тиклопидин, поради по-благоприятния профил на страничните ефекти.

В случай, че на фона на лечение с аспирин има повтарящи се исхемични инсулти или ТИА, на практика често се лекуват с варфарин. Тази практика обаче се основава на погрешното мнение, че аспиринът задължително трябва да предотврати удари. Тъй като някои пациенти са резистентни на аспирин, е по-подходящо да се прехвърлят на клопидогрел или тиклопидин, отколкото на варфарин.

Нейропротекция

Понастоящем няма невропротективни агенти, чиято ефективност в случай на инсулт ще бъде убедително доказана. Въпреки че в експеримента много лекарства демонстрират значителен невропротективен ефект, все още не е демонстрирано в клинични проучвания.

При сърдечна исхемия съществуват добре развити стратегии, които едновременно възстановяват перфузията и предпазват миокарда от увреждане, причинено от неадекватно енергийно снабдяване. Методите на неврозащита са също така насочени към повишаване на резистентността на мозъчните клетки към исхемия и възстановяването на тяхната функция след възобновяване на кръвоснабдяването. Защитната терапия за сърдечна исхемия намалява тежестта върху сърцето. Енергийните нужди на миокарда намаляват с назначаването на средства, които намаляват пре-и postnagruzku. Това лечение допринася за факта, че функцията на сърцето трае по-дълго и позволява да се забави развитието на енергийна недостатъчност и увреждане на клетките. Може да се приеме, че в случая на церебрална исхемия, намаляването на енергийните нужди също е в състояние да предпазва клетките от исхемия и улеснява тяхното възстановяване.

Благодарение на създаването на модел на церебрална исхемия върху тъканната култура, беше възможно да се установят фактори, определящи чувствителността на невроните. Любопитно е, че тези фактори са подобни на тези, които са важни за чувствителността на сърдечния мускул.

Устойчивостта на увреждане се определя от способността за запазване и възстановяване на клетъчната хомеостаза. Основните задачи на клетките са поддържането на йонни градиенти и окисляването на клетъчното "гориво" за генериране на енергия. Предполага се, че NMDA рецепторът играе ключова роля в развитието на исхемия, тъй като йонният канал, който се съдържа в него, преминава през масивния йонен поток през отворен ток. Освен това, както е показано на фигурата, този канал е пропусклив както за натрий, така и за калций. Енергията, произведена от митохондриите под формата на АТР, се консумира от Na ⁺ / K ⁺ ATPase, която изпомпва натриевите йони от клетката. Митохондрията изпълнява буферна функция по отношение на калциевите йони, които могат да повлияят на енергийното състояние на клетката. Цифрата не отразява много потенциално важни взаимодействия между натриевите, калциевите, вторите медиаторни системи и процесите на доставка на енергия.

Сложната структура на NMDA рецептора е представена под формата на три номерирани секции. Раздел 1 е свързващата зона с лиганд-възбуждащ невротрансмитер глутамат. Това място може да бъде блокирано от конкурентни рецепторни антагонисти, например, APV или CPR. Сайта 2 е свързващата зона вътре в йонния канал. Ако тази област е блокирана от неконкурентен антагонист, например MK-801 или пътят, движението на йоните през канала спира. Раздел 3 е комплекс от модулаторни места, включващ свързващо място с глицин и полиамини. Описан е също област, чувствителна към окисление и редукция. И трите от тези области могат да бъдат целта на невропротективните агенти, градиентът на концентрацията на няколко йони, нарушението на калциевия градиент изглежда най-важният фактор, който причинява увреждане на клетката. Условието за поддържане на целостта на клетъчните структури също е строг контрол върху хода на окислителните процеси. Нарушението на окислително-редукционната хомеостаза с развитието на оксидативен стрес е най-важният фактор за увреждане на клетките. Предполага се, че оксидативният стрес е най-изразен по време на реперфузията, но клетъчната хомеостаза също е нарушена от самата исхемия. Свободните радикали, повишаването на нивото на които са характерни за оксидативния стрес, възникват не само в процеса на митохондриалните окислителни реакции, но и като страничен продукт на процесите на вътреклетъчно сигнализиране. По този начин поддържането на калциевата хомеостаза и мерките за ограничаване на производството на свободни радикали може да отслаби увреждането на клетките в мозъчната исхемия.

Съединения и NMDA рецептори.

Един от най-важните фактори за увреждане на невроните са възбудните аминокиселини, от които глугамата (глутаматът) е от най-голямо значение. Екзотичен ефект се осигурява и от други ендогенни съединения, включително аспарагинова киселина (аспартат), N-ацетил-аспартил-глутаминова киселина и хинолинова киселина.

Фармакологични и биохимични изследвания са идентифицирали четири основни семейства на рецептори за възбуждащи аминокиселини. Три от тях са йонотропни рецептори, които са йонни канали, чието състояние се модулира от взаимодействието на рецептора с лигандата. Четвъртият тип е метаботропичният рецептор, който се свързва със системата на втория медиатор с помощта на G-протеин.

От трите йонотропни рецептори особено интензивно изследван NMDA-рецепторно семейство (N-метил-О-аспартат). Този тип рецептор може да играе ключова роля в невронално увреждане, като му йонен канал пропусклива както натрий и калций. Тъй като калциев играе водеща роля в развитието на клетъчно увреждане, не е изненадващо, че блокада на NMDA-рецептор проявява неврозащитни ефекти в експериментален модел мозъчна исхемия при лабораторни животни. Въпреки че има доказателства, че блокадата на възбуждащите аминокиселини и други йонотропни рецептори може да има защитен ефект в тъканна култура и животински модели на инсулт, само антагонисти на NMDA-рецептори понастоящем са подложени на широкомащабни клинични проучвания. Поради важната роля на възбуждащите аминокиселини в мозъчната функция, можем да предположим, че лекарства, които блокират рецепторите за тези вещества имат многобройни, и могат да имат много сериозни странични ефекти. Предклинични и клинични проучвания показват, че въпреки че тези средства имат отрицателно въздействие върху когнитивната функция и да предизвикат седация, като цяло, те са сравнително безопасно - може би се дължи на факта, че извън системата рецепторите на централната нервна на стимулиращи аминокиселини са много малко.

В случай на сърдечен мускул, за да се увеличи съпротивлението на миоцитите до увреждане, е достатъчно да се намали натоварването. За тази цел могат да се предприемат много радикални мерки, подобни на тези, използвани за защита на сърцето по време на трансплантацията. Този подход обаче има ограничение, тъй като товарът не трябва да се намалява до ниво, където функцията на сърцето може да страда. В мозъка няма нужда напълно да блокирате всички вълнуващи системи и да се обадите на някого, за да предпазите невроните от исхемия. Разбира се, целта не е да се направят невроните неуязвими за исхемия, а по-скоро да се повиши тяхната устойчивост към негативните ефекти от намаляването на перфузията в резултат на запушване на артерията.

Голямо количество доказателства са получени за тъканни култури и експериментални животни, според които антагонистите на глутаматните рецептори повишават резистентността на невроните към исхемичните увреждания. Първоначалните проучвания върху животни се основават на създаването на глобална исхемия, имитираща сърдечен арест. В същото време перфузията за кратко време (по-малко от 30 минути) е намалена до много ниско ниво. В този случай увреждането е ограничено до най-чувствителните части на мозъка и най-забележимо в хипокампуса. Особеността на този модел е забавената природа на невроналното увреждане: хипокампусните неврони в рамките на няколко дни след исхемия изглеждат непокътнати и едва по-късно дегенерират. Отложената природа на лезията оставя възможността за спасяване на невроните за определен период от време с помощта на блокада на глутаматните рецептори. На този модел е показано, че при исхемия има рязко повишаване на нивото на екстрацелуларен глутамат. Високото ниво на глутамат може да играе важна роля при инициирането на невронални увреждания. Неблагоприятният му ефект обаче може да повлияе и на периода на възстановяване, тъй като антагонистите на глутаматния рецептор осигуряват защитен ефект, дори когато се прилагат няколко часа след исхемичния епизод.

Моделът на фокалната исхемия, който се създава чрез запушване на един от съдовете, е по-подходящ за процесите, възникващи при инсулт. Антагонистите на глутаматните рецептори се оказаха ефективни по този модел.

Вероятно, исхемично невронално увреждане в пенумбра са бързи на фона на ниско перфузия, метаболитни и йонна стрес индуцирана от излагане на възбуждащите аминокиселини, които подобряват чувствителността на тъканите към утежнява исхемия и енергия дефицит. Многократното деполяризация на неврони в исхемичната сянка записват и свързано с движението на йони и отмествания на рН може да допринесе за тъканно увреждане ischemizirovannoy.

Важно е да се определи продължителността на периода от появата на симптомите, по време на която има смисъл да се започне лечение. Известно е, че тромболитичната терапия трябва да се провежда възможно най-рано. В противен случай рискът от хеморагични усложнения се увеличава драстично, като се отричат всички постижения на реперфузията. Въпреки това продължителността на "терапевтичния прозорец" за неврозащитни лекарства все още не е определена. В експеримента, продължителността на периода, през който е възможно да се намали невронното увреждане, зависи от модела и тежестта на исхемия, както и от използвания неврозащитен агент. В някои случаи лекарството е ефективно само ако се прилага преди началото на исхемия. В други случаи увреждането може да бъде намалено, ако лекарството е предписано в рамките на 24 часа след излагане на исхемия. Клиничната ситуация е по-сложна. За разлика от стандартните условия на експерименталния модел, при пациента степента на запушване на съда може да варира във времето. Съществува и риск от разширяване на исхемичната зона през първите няколко дни след инсулт. По този начин, забавената терапия може по-скоро да предпази зоните, които ще бъдат подложени на исхемия в близко бъдеще, вместо да допринесе за възстановяването на вече повредени райони.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Невропротективни средства

Ако разгледаме защитата в контекста на метаболитния стрес, става ясно защо такива различни агенти могат да отслабят исхемичното увреждане на клетките в тъканните култури или в експерименталните животни. Понастоящем редица вещества с предполагаема неврозащитна активност се подлагат на клинични изпитвания, включително фаза III.

Tserestat

CERESTAT е неконкурентен NMDA рецепторен антагонист. Лекарството беше сравнително наскоро тествано в проучване фаза III, но то бе спряно. Основните нежелани реакции, свързани с блокирането на NMDA рецепторите, са сънливост и психомомиметични ефекти. Трябва да се припомни, че фенциклидин (психоактивно вещество, което причинява злоупотреба) и кетамин (разпадаща анестезия) също са неконкурентни NMDA рецепторни антагонисти. Един от най-важните проблеми, свързани с развитието на NMDA рецепторни антагонисти, е определянето на доза, която има неврозащитен ефект, но не психотомиметичен ефект.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Кервен (налмефен)

Червеният е опиоиден рецепторен антагонист, който вече е бил използван от клиницистите за блокиране на ефектите на опиоидите. Опиоидният рецепторен антагонист има невропротективен ефект върху модели на инсулт при експериментални животни, вероятно поради способността му да инхибира освобождаването на глутамат.

[27], [28]

Време на престой (lubeluzole)

Механизмът на действие на дезинфекцията не е известен, въпреки че е показано, че той отслабва увреждането на тъканните тъкани, медиирано от активирането на глутаматните рецептори.

[29]

Цитиколин (цитидила дифосфохолт)

Ефектът на читиколина, очевидно, не е свързан с инхибирането на глутаматергичното предаване. Citicoline е естествено вещество, което служи като прекурсор в синтеза на липиди. Фармакокинетичните проучвания показват, че след поглъщане в процеса на метаболизма, той основно се разпада на две съставни части - цитидин и холин. При плъховете, приложеният в него цитиколин променя липидния състав на мозъка. В последните клинични проучвания за проверка на невропротективните свойства на лекарството, лекарството, което се прилага не по-късно от 24 часа след началото на симптомите, е неефективно.

В последните двойно-слепи, плацебо-контролирани клинични проучвания, пациентите с инсулт също не успяха да покажат неврозащитната активност на агониста на клонамиазол GABA рецептор.

[30], [31], [32], [33], [34], [35],