Лекарства, използвани при реанимация и някои спешни състояния

За да се възстанови спонтанното кръвообращение, е необходимо да се започне прилагането на лекарства и инфузионна терапия възможно най-рано. Списъкът с лекарства, използвани понастоящем при първични реанимационни мерки, е сравнително малък.

[ 1 ], [ 2 ]

Адреналин

Адреномиметик, най-често използван при кардиопулмонална и мозъчна ресусцитация. Подобрява коронарния и мозъчния кръвоток, повишава възбудимостта и контрактилитета на миокарда, свива периферните съдове.

Целта на терапията е постигане на спонтанна и стабилна хемодинамика със систолично налягане най-малко 100-110 mm Hg. Тя спомага за възстановяване на ритъма по време на асистолия и електромеханична дисоциация, както и за превръщане на камерното мъждене с малка вълна в камерно мъждене с голяма вълна.

Началната доза адреналин е 1 mg (1 ml 0,1% разтвор) интравенозно. Интервалите между приложенията на адреналин са от 3 до 5 минути. За интратрахеално приложение дозата на адреналин е 3 mg (на 7 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид).

След възстановяване на сърдечната функция съществува висок риск от рецидив на камерно мъждене поради неадекватна коронарна перфузия. Поради тази причина адреналинът се използва като инотропна подкрепа в доза от 1-10 mcg/min.

[ 3 ]

Вазопресин

Вазопресинът (антидиуретичен хормон - АДХ) е хормон на задната хипофизна жлеза. Той се секретира, когато осмоларността на кръвната плазма се увеличи и когато обемът на извънклетъчната течност намалее.

Увеличава реабсорбцията на вода от бъбреците, увеличавайки концентрацията на урината и намалявайки отделения ѝ обем. Също така има редица ефекти върху кръвоносните съдове и мозъка.

Според резултатите от експериментални изследвания, вазопресинът насърчава възстановяването на сърдечната дейност и коронарната перфузия.

Днес вазопресинът се счита за възможна алтернатива на адреналина.

Установено е, че нивото на ендогенен вазопресин е значително по-високо при успешно реанимирани лица в сравнение с починалите.

Прилага се вместо първото или второто приложение на адреналин, интравенозно, еднократно в доза от 40 mg. При неефективност не се използва отново - препоръчва се преминаване към приложение на адреналин.

Въпреки обещаващите резултати от изследванията, многоцентровите проучвания не успяха да покажат увеличение на преживяемостта в болница с употребата на вазопресин. Поради това, Международният консенсус от 2005 г. заключи, че „понастоящем няма убедителни доказателства за или против употребата на вазопресин като алтернатива на или в комбинация с епинефрин при какъвто и да е ритъм по време на CPR“.

Кордарон

Антиаритмично лекарство от клас III (инхибитор на реполяризацията). Има също антиангинозни, коронарни вазодилататорни, алфа- и бета-адренергични блокиращи и хипотензивни ефекти. Антиангинозният ефект на лекарството се дължи на коронарния вазодилататор, антиадренергичния ефект и намаляването на кислородните нужди на миокарда.

Има инхибиторен ефект върху алфа- и бета-адренергичните рецептори, без да развива пълната им блокада. Намалява чувствителността към хиперстимулация на симпатиковата нервна система, понижава тонуса на коронарните съдове, увеличава коронарния кръвоток; забавя сърдечната честота и увеличава енергийните резерви на миокарда (поради повишаване на съдържанието на креатин сулфат, аденозин и гликоген). Намалява общото периферно съпротивление и системното артериално налягане при интравенозно приложение. Антиаритмичният ефект се дължи на ефекта върху електрофизиологичните процеси в миокарда, удължава акционния потенциал на кардиомиоцитите, увеличавайки ефективния рефрактерен период на предсърдията, вентрикулите, AV възела, снопа от His и Purkinje влакна и допълнителни пътища за провеждане на възбуждането. Чрез блокиране на инактивираните "бързи" натриеви канали, той има ефекти, характерни за антиаритмични средства от клас I. Инхибира бавната (диастолична) деполяризация на мембраната на клетките на синусовия възел, причинявайки брадикардия, инхибира AV проводимостта (ефект на антиаритмици от клас IV).

Ефективността на кордарон при реанимация е потвърдена в много проучвания. Той се счита за лекарство по избор при пациенти с камерно мъждене и камерна тахикардия, рефрактерни на три първоначални дефибрилаторни разряда.

Прилага се интравенозно болус в доза от 300 mg на 20 ml 5% глюкоза. Допълнително се препоръчва провеждане на поддържаща инфузия със скорост 1 mg/min ^-1 в продължение на 6 часа (след това 0,5 mg/min ^-1 ). Допълнително приложение на 150 mg от лекарството е възможно, ако има рецидив на камерно мъждене или камерна тахикардия.

Натриев бикарбонат

Това е буферен разтвор (pH 8,1), използван за коригиране на киселинно-алкалния дисбаланс.

Използва се под формата на 4,2 и 8,4% разтвори (8,4% разтвор на натриев бикарбонат се нарича моларен, тъй като 1 ml съдържа 1 mmol Na и 1 mmol HCO2).

В момента употребата на натриев бикарбонат по време на реанимация е ограничена поради факта, че неконтролираното приложение на лекарството може да причини метаболитна алкалоза, да доведе до инактивиране на адреналина и намаляване на ефективността на електрическата дефибрилация.

Не се препоръчва употребата му, докато не се възстанови самостоятелната работа на сърцето. Това се дължи на факта, че ацидозата с въвеждането на натриев бикарбонат ще се намали само ако CO2, образуван по време на дисоциацията му, се отстрани през белите дробове. В случай на недостатъчност на белодробния кръвоток и вентилация, CO2 увеличава екстра- и вътреклетъчната ацидоза.

Показанията за прилагане на лекарството включват хиперкалиемия, метаболитна ацидоза, предозиране на трициклични антидепресанти и антидепресанти. Натриев бикарбонат се прилага в доза 0,5-1,0 mmol/kg, ако процесът на реанимация продължи повече от 15-20 минути.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Калциев хлорид

Употребата на калциеви препарати при кардиопулмонална ресусцитация е ограничена поради възможното развитие на реперфузионни лезии и нарушаване на производството на енергия.

Прилагането на калциеви препарати по време на реанимационни мерки е показано при наличие на хипокалцемия, хиперкалиемия и предозиране на калциеви антагонисти.

Прилага се в доза от 5-10 ml 10% разтвор (2-4 mg/kg или) в продължение на 5-10 минути (10 ml 10% разтвор съдържа 1000 mg от лекарството).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Атропин сулфат

Атропин сулфатът принадлежи към групата на антихолинергичните лекарства. Способността на атропина да се свързва с холинергичните рецептори се обяснява с наличието в структурата му на фрагмент, който го прави свързан с молекулата на ендогенния лиганд - ацетилхолин.

Основната фармакологична характеристика на атропина е способността му да блокира М-холинергичните рецептори; той също така действа (макар и много по-слабо) върху Н-холинергичните рецептори. Следователно, атропинът е неселективен блокер на М-холинергичните рецептори. Чрез блокиране на М-холинергичните рецептори, той ги прави нечувствителни към ацетилхолин, образуван в областта на окончанията на постганглионните парасимпатикови (холинергични) нерви. Той намалява тонуса на блуждаещия нерв, увеличава атриовентрикуларната проводимост, намалява вероятността от камерно мъждене поради хипоперфузия при тежка брадикардия и увеличава сърдечната честота при AV блок (с изключение на пълен AV блок). Атропинът е показан при асистолия, сърдечна дейност без пулс със сърдечна честота под 60 и брадисистолия*.

* Съгласно насоките на ERC и AHA от 2010 г., атропинът не се препоръчва за лечение на сърдечен арест/асистолия и е изключен от алгоритъма за интензивно лечение за поддържане на сърдечно-съдовата активност при сърдечен арест.

Понастоящем няма убедителни доказателства, че атропинът играе значителна роля в лечението на асистолия. Въпреки това, насоките на ERC и AHA от 2005 г. препоръчват лекарството за употреба, тъй като прогнозата за лечение на асистолия е изключително лоша. Следователно, употребата на атропин не може да влоши ситуацията.

Препоръчителната доза при асистолия и липса на пулс в електрическа активност със сърдечна честота под 60 удара в минута е 3 mg. Лекарството се прилага еднократно. Препоръките за честотата на приложение на лекарството вече са променени: предлага се приложението му да се ограничи до единична доза от 3 mg интравенозно. Тази доза е достатъчна за блокиране на вагусовата активност при възрастни пациенти. Ампула от 1 ml с 0,1% разтвор на атропин съдържа 1 mg от лекарството.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лидокаин

Антиаритмичната активност на лекарството се дължи на инхибирането на фаза 4 (диастолична деполяризация) във влакната на Пуркиние, намаляване на автоматизма и потискане на ектопичните огнища на възбуждане. Не повлиява скоростта на бърза деполяризация (фаза 0) или леко я намалява. Увеличава пропускливостта на мембраните за калиеви йони, ускорява процеса на реполяризация и скъсява акционния потенциал. Не променя възбудимостта на синоатриалния възел, има слаб ефект върху миокардната проводимост и контрактилитет. При интравенозно приложение действа бързо и кратко (10-20 минути).

Лидокаинът повишава прага за развитие на камерно мъждене, спира камерната тахикардия, насърчава превръщането на камерното мъждене в камерна тахикардия и е ефективен при камерни екстрасистоли (чести, политопни, групови екстрасистоли и алоритмии).

В момента се разглежда като алтернатива на кордарон само когато последният не е наличен. Лидокаин не трябва да се прилага след кордарон. Комбинираното приложение на тези две лекарства води до реална заплаха от потенциране на сърдечна слабост и проява на проаритмично действие.

Натоварваща доза лидокаин от 80-100 mg (1,5 mg/kg) се прилага интравенозно чрез струйно инжектиране. След постигане на спонтанно кръвообращение се прилага поддържаща инфузия на лидокаин в доза 2-4 mg/min.

Магнезиев сулфат

Магнезиевият сулфат има антиаритмичен ефект при нарушения на водно-електролитния баланс (хипомагнезиемия и др.). Магнезият е важен компонент на ензимните системи на организма (процесът на образуване на енергия в мускулната тъкан) и е необходим за неврохимичното предаване (инхибиране на освобождаването на ацетилхолин и намалена чувствителност на постсинаптичните мембрани).

Използва се като допълнително антифибрилаторно средство при спиране на кръвообращението поради хипомагнезиемия. Лекарство по избор при камерна тахикардия torsades de pointes - пируетова тахикардия (фиг. 4.1).

Хипомагнезиемията често се комбинира с хипокалиемия, което също може да причини сърдечен арест.

Магнезиев сулфат се прилага болусно от 1-2 g интравенозно в продължение на 1-2 минути. Ако ефектът е недостатъчен, е показано повторно приложение на същата доза след 5-10 минути (ампула от 10 ml 25% съдържа 2,5 g от лекарството).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Глюкозни разтвори

В момента не се препоръчва използването на глюкозна инфузия по време на реанимация, тъй като тя попада в исхемичната област на мозъка, където се включва в анаеробния метаболизъм и се разгражда до млечна киселина. Локалното натрупване на лактат в мозъчната тъкан увеличава нейното увреждане. По-предпочитано е използването на физиологичен разтвор или разтвор на Рингер. След реанимация е необходимо стриктно наблюдение на нивото на кръвната захар.

Необходими са допълнителни проучвания, за да се определи праговото ниво на глюкоза, което изисква прилагане на инсулин, и приемливият диапазон на целевите концентрации на кръвна глюкоза.