Лекарства, използвани по време на раждане

Особеност на фармакотерапията в акушерството е участието на лекари от три специалности. Според приблизителни оценки, по време на раждане 32% от новородените получават повече от шест лекарства от организма на майката. Една трета от тях се предписват поради усложнения на бременната жена, приемаща други лекарства по време на бременност и раждане. В тази връзка е необходимо да се изброят и характеризират лекарствата, използвани при раждане (обикновено от акушер-гинеколози) от гледна точка на анестезиолог и неонатолог.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Лекарства, които предизвикват раждане

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Окситоцин

Увеличава амплитудата и честотата на миометриалните контракции. При интравенозно болусно приложение в доза над 5-10 U, причинява намаляване на общото периферно съдово съпротивление с 50%, повишаване на сърдечната честота с 30% и намаляване на средното кръвно налягане с 30%, което може да влоши понижаването на кръвното налягане, причинено от употребата на MA разтвори, клонидин и други антихипертензивни средства. Дългосрочното приложение на окситоцин трябва да се извършва с помощта на инфузионна помпа, тъй като неконтролираното приложение на кристалоиди като разтворител води до повишаване на предварителното натоварване на миокарда и интерстициална хиперхидратация, която често е основната причина за хипоксия при майката и плода. Трябва да се отбележи, че прилагането на екзогенен окситоцин потиска производството на ендогенен хормон в тялото на жената. В тази връзка, след като е започнала инфузията на лекарства, тя не трябва да се прекъсва, тъй като това води до пълно спиране на раждането. При интравенозно приложение на окситоцин често се наблюдава значително повишаване на маточния тонус, което води до влошаване на маточно-плацентарния кръвоток, патологични дихателни движения на плода поради хипоксия, инхибиране на синтеза на сърфактанти, увеличаване на честотата на родова травма и намаляване на pH на кръвта от пъпната връв на новороденото.

Промените в сърдечната честота на плода в отговор на (стандартен стрес) окситоцинов тест предоставят информация за плацентарните циркулаторни резерви.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Метилергометрин

В малки дози, той увеличава силата и честотата на маточните контракции, съпроводени с нормална релаксация на миометриума. С увеличаване на дозата се развива продължително тонично свиване на миометриума. Интравенозното приложение на метилергометрин може да причини генерализиран съдов спазъм (повишаване на OPSS), намаляване на венозния капацитет и повишаване на кръвното налягане, което води до повишено хидростатично налягане в капилярите (включително белодробните капиляри). Горните промени могат да провокират развитието на еклампсия и белодробен оток при пациенти с тежка прееклампсия. В тази връзка, лекарствата се използват само за спиране на следродилния кръвоизлив.

Калциеви добавки

Калциевият хлорид и калциевият глюконат са утеротоници. В малки дози (IV 2-6 ml 10% разтвор) се използват (в комбинация с пропранолол) за елиминиране на DRD, в терапевтични дози - за ускоряване на маточните контракции и намаляване на обема на кръвозагубата по време на цезарово сечение (след екстракция на плода) и в следродилния период.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Простагландини

Динопрост (PG F2a) се предписва за възбуждане и стимулиране на контрактилната активност на миометриума в различни етапи от бременността (ускоряване на раждането, изкуствено прекъсване на бременността). Динопрост може да причини преходна хипертония, тежък бронхоспазъм, особено при бременни жени със съпътстваща бронхиална астма, повишена стомашно-чревна подвижност, гадене. Динопрост увеличава сърдечния дебит, ускорява сърдечната честота и увеличава съдовата пропускливост. В Европа и Северна Америка интравенозното приложение на динопрост се използва само за прекъсване на бременност.

Динопростон (PGE2) се използва за стимулиране на раждането. Лекарството причинява засилени ритмични контракции на миометриума на бременната матка, повишен тонус и отпускане на шийката на матката. Динопростонът понижава кръвното налягане поради намаляване на общото периферно съдово съпротивление, което е съпроводено с компенсаторна тахикардия. За разлика от динопроста, динопростонът разширява белодробните съдове и бронхите, но увеличава капилярната пропускливост, подобно на динопроста. При 90% от бременните жени употребата на лекарства е съпроводена с хипертермия, която продължава 40-90 минути след спиране на инфузията. Когато динопростон се прилага със скорост 10 mcg/min или повече, може да се развият гадене, повръщане и тремор.

Механизмът на действие на мизопростол (PGE2) е подобен на динопростон.

ПГ са противопоказани при бременни жени с белег на матката, клинично тесен таз, глаукома и тежка соматична патология: органично сърдечно заболяване, хипертония, пептична язва, захарен диабет, епилепсия и др.; при интравенозно приложение може да се развие флебит.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Токолитици

Бета2-адренергични агонисти (тербуталин, салбутамол, фенотерол, хексопреналин). Тези

Лекарства се използват за забавяне и спиране на преждевременното раждане. Няма абсолютно селективни бета2-адренергични агонисти, всички те стимулират бета2-рецепторите на миокарда в различна степен. На фона на увеличение на сърдечния дебит с 25-50% до третия триместър на бременността, стимулирането на бета-адренергичните рецептори допълнително увеличава сърдечния дебит с 300%, което в 70% от случаите води до преходни ЕКГ промени под формата на депресия на ST сегмента и инверсия на Т вълната (признаци на миокардна исхемия). При парентерално приложение на токолитици е необходимо пулсовооксиметрично наблюдение (липса на цианоза поради малко количество възстановен хемоглобин).

Лекарствата трябва да се прилагат с помощта на инфузионна помпа (точност на дозирането и намаляване на обема на често неотчетените разтвори, които се преливат). Антидиуретичният ефект води до реабсорбция на натрий и вода (ограничаване на приема на натрий), а COPpl намалява (при COPpl <12 mm Hg има голяма вероятност от развитие на белодробен оток). До третия час на токолитичната инфузия нивата на глюкоза и инсулин достигат своя максимум, което води до хипокалиемия и кетонемия. Натрупването на горните метаболити може да доведе до развитие на хиперосмоларен синдром. При новородени гликемията трябва да се следи в продължение на 24 часа. Честотата на белодробен оток по време на бета-адренергична терапия е до 4%. Комбинираната употреба на бета-адренергични средства и GCS значително увеличава риска от неговото развитие.

Превенция на изброените усложнения:

• предписване на бета-адренергични агонисти по строги показания;
• ограничаване (на всички!) на приеманите течности до 1,5-2,5 л/ден;
• приложение на лекарства чрез инфузионна помпа;
• Започнете инфузия или перорално приложение на лекарства с минимални дози, ако е възможно в комбинация с калциеви антагонисти, MgSO4 и прогестерон, които позволяват намаляване на дозата им.

Добър терапевтичен ефект се осигурява чрез интравенозно приложение на блокера на окислението на мастни киселини триметилхидразиниев пропионат дихидрат. Лекарството се прилага непосредствено преди токолиза. Поради сенсибилизиращия му ефект върху бета-адренергичните рецептори, афинитетът им с приложените бета-адренергични агонисти се увеличава. Това позволява двукратно намаляване на дозата на бета-адренергичните агонисти, за да се постигне необходимия токолитичен ефект, което елиминира развитието на техните странични ефекти: триметилхидразиниев пропионат дихидрат, 10% разтвор, интравенозно 5 ml, еднократно; извършване на анестезия 2 часа след спиране на инфузията или 12 часа след последната доза от лекарството под формата на таблетки; предпочитание се дава на регионалните методи.

Магнезиев сулфат

Лекарството се използва най-често за лечение на прееклампсия и еклампсия, също така е много ефективно като токолитик. Магнезиевите йони, когато магнезиевият сулфат се предписва в големи дози, са антагонисти на калциевите йони, което спомага за намаляване на тяхната вътреклетъчна агресия. Лекарството има антиконвулсивен и седативен ефект, хипотензивният ефект е незначителен. Магнезиевият сулфат причинява бронхо- и вазодилатация, увеличава кръвния поток в матката и бъбреците, увеличава синтеза на простациклин от ендотела, намалява плазмената ренинова активност и нивото на ангиотензин-конвертиращия ензим, намалява тромбоцитната агрегация. Лекарството може да намали маточната активност, вариабилността на базалната сърдечна честота на плода (кардиотокография), да причини невромускулна и респираторна депресия при новородено (недоносено).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Индометацин

Има токолитична активност, тъй като инхибира синтеза на прогестерон, което стимулира контрактилната активност на матката и производството на прогестерон.

Вазопресорни лекарства

Идеалният акушерски вазопресор трябва да повишава кръвното налягане на майката, без да намалява маточно-плацентарния кръвоток, и да има предимно бета-адренергичен и ограничен алфа-адренергичен ефект.

Ефедринът е лекарството по избор при артериална хипотония при бременни жени.

Алфа-адренергичните агонисти (фенилефрин) и средствата, стимулиращи α- и β-адренергичните рецептори (епинефрин и норепинефрин), повишават кръвното налягане на майката в ущърб на маточно-плацентарния кръвоток. Има обаче доказателства, че фенилефринът, използван в малки дози, не влошава маточно-плацентарния кръвоток. Използва се, когато ефедринът е неефективен или противопоказан. Допаминът се предписва по строги показания, когато благоприятният ефект за майката надвишава потенциалния риск за плода.

Противопоказания: идиопатична хипертрофична субаортна стеноза, тъй като в този случай не се наблюдава подобрение на хемодинамичните параметри поради наличието на пречка за пълненето на камерите и/или оттичането от тях.

Инфузионно-трансфузионна терапия

В случай на неусложнено цезарово сечение преди разрез на матката, обемът на инфузията е най-малко 400-600 ml, общият обем е 1200-2000 ml (колоиди и кристалоиди).

По-долу е представен протокол за инфузионно-трансфузионна терапия при кървене в акушерството, който определя неговия качествен състав (Таблица 23.3). Тъй като хеморагичният шок е мултисистемен синдром, който се развива в резултат на загуба на кръв, която не се възстановява своевременно, началното време и скоростта на инфузията трябва да бъдат оптимални: стабилно поддържане на хемодинамичните параметри и минутната диуреза на безопасно ниво.

Преливането на ПСФ може да бъде заменено с въвеждане на плазмени коагулационни фактори. Ако кървенето води до развитие/обостряне на ДИК синдром и ситуацията позволява да се оценят коагулационният, антикоагулационният и фибринолитичният потенциал на кръвта, разкривайки нормална (субнормална) коагулация, намаляване на показателите на физиологичните антикоагуланти и фибринолиза, е показано преливане на супернаталната фракция на ПСФ (ПСФ, от която е отстранен криопреципитат). При лечение на ДИК синдром ефективната доза ПСФ е 15-30 ml/kg. Ако е необходимо активиране на AT III (I и II степен на синдрома), към контейнера с размразена плазма се добавя хепарин:

Прясно замразена плазма интравенозно 15-30 ml/kg, честотата на приложение се определя от клиничната целесъобразност.

Хепарин в прясно замразена плазма 0,1-0,25 U/ml плазма, честотата на приложение се определя от клиничната осъществимост. Преливане на еритроцити се извършва, когато хемоглобинът намалее до < 80 g/l и Ht < 25% (обективна оценка е възможна само като се вземат предвид инфузията и физиологичната хемодилуция, като правило това е краят на първия ден след кървенето). В тази връзка, за да се реши въпросът за обема, скоростта и качествения състав на инфузионно-трансфузионната терапия по време на и в първите часове след кървенето, е необходимо цялостно наблюдение на хемоглобина, хематокрита и FSC, обема на кръвозагубата, минутната диуреза, SaO2 и аускултативната картина на белите дробове.

Показанието за трансфузия на тромбоцити е намаляване на броя на тромбоцитите до < 70 x 103/ml.

Съотношението на колоидите и кристалоидите трябва да бъде не по-малко от 2:1, обемът на декстраните не трябва да надвишава 20 ml/kg.

Основната цел на корекцията на колоидно-осмотичното състояние при хеморагичен шок е да се предотврати понижаване на колоидно-осмотичното състояние под 15 mm Hg и повишаване на дискриминантната осмолалност над 40 mOsm/kg.

Масивната загуба на кръв диктува необходимостта от продължителна механична вентилация.

Разтворите на декстроза се използват интраоперативно само след раждането на плода или при бременни жени с риск от развитие на хипогликемия (риск от развитие на хипогликемия при плода/новороденото).

Наличието на съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата система и дихателните органи изисква индивидуален подход както към анестезията, така и към инфузионната терапия.

Корекция на нарушения: прееклампсия, еклампсия и HELLP синдром

Прееклампсията е генерализирано ендотелно увреждане (ГЕНУ), съпроводено с МОДС, което се основава на повишена съдова пропускливост, хемодинамични нарушения и свързани с тях разстройства. Според класификацията на Световната здравна организация, прееклампсията е състояние, при което след 20-та седмица от бременността се развиват хипертония, оток и протеинурия. Хипертонията, която се появява преди 20-та седмица от бременността и по-рано, се счита за хронична (обикновено това е хипертония). Хипертонията, която се развива по-късно, е проява на гестоза и се характеризира с генерализирано ендотелно увреждане. Протеинурията и/или отокът, които се появяват преди 20-та седмица от бременността, са по-често следствие от хронична хипертония или бъбречно заболяване. Въпреки това, около 20% от жените с прееклампсия и еклампсия имат систолно кръвно налягане < 140 mm Hg и диастолно кръвно налягане < 90 mm Hg.

Еклампсията е мултисистемно разстройство, характеризиращо се с единични или множествени припадъци (несвързани с други мозъчни заболявания) при пациенти с прееклампсия по време на бременност, раждане или в рамките на 7 дни от следродилния период. Основната причина за припадъците е мозъчната исхемия, причинена от дисфункция на съдовата стена. Церебрален оток при бременни жени с еклампсия се открива рядко, по-често е с ятрогенен (нерационална инфузионно-трансфузионна терапия) или вторичен (аноксия по време на припадъци) произход.

За да бъде диагнозата хипертония обективна и лечението оптимално, е необходимо стриктно да се спазват правилата за измерване на кръвното налягане. Кръвното налягане трябва да се измерва в покой три пъти с интервал от 1 минута (средната стойност е близка до истинската) на горните и долните крайници (диагноза на преден карцином) в ляво странично положение. Необходимо е правилно да се избере маншетът и да се запише диастоличното кръвно налягане (ДКН).

Протеинурията се определя като загуба на 300 mg протеин в дневната урина или повече от 1 g/l във всяка порция.

Отокът се среща при 80% от здравите бременни жени и често се дължи на ACC синдром (следователно е необходима цялостна оценка).

Акушер-гинеколозите са добре запознати с оточната форма на прееклампсия, която има изключително неблагоприятна прогноза. В тази връзка е необходимо да се оценят допълнителни критерии, които включват тромбоцитопения, зрителни нарушения, бъбречна функция (намалена филтрация, преренална олигурия) и поява на неврологични симптоми.

Намаляване на броя на тромбоцитите до 150 x 103/ml или по-малко се установява при 30% от бременните жени с прееклампсия. 15% от бременните жени с тежка прееклампсия (често с развитие на HELLP синдром) имат тежка тромбоцитопения - 100 x 103/ml или по-малко.

Нарушената авторегулация и проходимост на мозъчните съдове (дисфункция на САС и увреждане на ендотела) води до неговата исхемия, което причинява зрителни нарушения (диплопия, фотофобия и др.) и поява на неврологични симптоми. При 80% от бременните жени с еклампсия главоболието предшества развитието на еклампсия. Неврологичните симптоми могат да бъдат проява на хипогликемия, която често усложнява прееклампсията.

HELLP синдромът е форма на тежка прееклампсия и вариант на MODS (с често развитие на DIC), развиващ се предимно при многораждащи жени, характеризиращ се с висока майчина (до 75%) и перинатална (79:1000) смъртност. Ранните признаци на синдрома са гадене, повръщане, болка в епигастриума и десния хипохондриум, тежък оток. Лабораторните промени се появяват много преди описаните оплаквания. Важно е да се определи активността на LDH, отразяваща степента на увреждане на хепатоцитите и тежестта на хемолизата. Съотношението на ALT и AST при HELLP синдром е около 0,55. Трябва да се отбележи, че за разлика от тежката прееклампсия, при HELLP синдром основните лабораторни промени достигат максимум 24-48 часа след раждането. Развитието на синдрома може да бъде съпроводено със сериозни усложнения: DIC (21%), отлепване на плацентата (16%), остра бъбречна недостатъчност (7,5%), белодробен оток (6%), образуване на субкапсуларни хематоми и руптура на черния дроб, отлепване на ретината (0,9%).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]