Лечение на вродена дисфункция на надбъбречната кора

Лечението на вродения адреногенитален синдром се състои в елиминиране на дефицит на глюкокортикоиди и хиперпродукция на кортикостероиди, които имат анаболен и вирилизиращ ефект.

Терапията с глюкокортикоиди с вроден адреногенитален синдром е подменяема. Отеквайки обратна връзка на хипофизно-надбъбречната кора, и по този начин инхибира повишена секреция на АСТН от хипофизната жлеза, което от своя страна води до инхибиране на освобождаването на андрогени от надбъбречната кора. Това намалява образуването на междинни продукти на биосинтеза - 17 oksiprogesterona и прогестерон, и следователно, биосинтезата и секреция на андрогени. При продължителна употреба на глюкокортикоиди (преднизолон и др.), Вирилизацията на организма намалява. В резултат на премахването на "андроген спирачка" с изпълнителни органи "цели" за момичета и жени на, феминизацията се случва под влиянието на собствените си хормони на яйчниците се развиват на гърдата възстановен менструален цикъл. Допълнително въвеждане на полови хормони обикновено не се изисква. Момчетата имат истинско сексуално развитие, се появява сперматогенеза, понякога туморните образувания на тестисите изчезват.

Препоръчва се да се започне с голяма доза от дексаметазон за бързото потискането на адренокортикотропен активност и андроген хиперфункция на пациентите надбъбречната кора третира използвани за диференциално-диагностичен тестове: получаване на 4 таблетки (2 мг) на дексаметазон всеки 6 часа за 2 дни и след това се намалява до 0, 5-1 mg (1-2 таблетки). След това пациентите обикновено се прехвърлят на преднизолон. Ако диагностицирането на вродена адреногенитален синдром Няма съмнение, че преднизолон прилага при 10 мг / ден в продължение на 7-10 дни и след това отново се определи екскреция или 17 oksiprogesterona ниво 17-KS в кръвта. В зависимост от получените резултати дозата на преднизолон се увеличава или намалява. В някои случаи е необходима комбинация от различни стероидни лекарства. Например, в случай на симптомите на пациента надбъбречна недостатъчност необходимо да се използва глюкокортикоиди за приближаването на действието на естествения хормон кортизол. Когато това се въвежда и dezoksikortikosteronatsetat (Dox), и храна вкус добавена сол, обикновено 6-10 грама на ден. Същото лечение е предписано и със солева форма на заболяването.

Таблицата показва полуживота, т.е. Полуживотът на някои синтетични стероидни аналози във връзка с тяхната глюкокортикоидна и минералкортикоидна активност. Данните за тази активност са посочени във връзка с кортикозол, чийто показател се приема като едно.

Активност на различни глюкокортикоидни лекарства

Наркотикът	Биологичен полуживот, мин	Свързване към протеин,%	Дейност
			Глюкоко-ртикоидная	Минерални-кортикоиди
Кортизол Кортизон Преднизолон Преднизон Дексаметазон Алдостерон	80 30 200 60 240 50	79 75 73.5 72 61.5 67	1 0.8 4.0 3.5 30 0.3 0.3	1 0.6 0.4 0.4 0 500-1000

Сравнителен анализ на различните лекарства, използвани от нас за лечението на вродения адреногенитален синдром, показа, че най-подходящите лекарства са дексаметазон и преднизолон. В допълнение, преднизолон има известно натриево-забавено свойство, което е положително при лечението на пациенти с относителна минералокортикоидна недостатъчност. В някои случаи е необходима комбинация от лекарства. Така, ако преднизолон при доза от 15 мг не намалява пикочните 17-KS до нормални стойности, е необходимо да се определи лекарството по-силно потиска секрецията на АСТН, например дексаметазон 0,25-0,5-1 мг / ден, често в комбинация с 5 -10 mg преднизолон. Дозировката зависи от състоянието на пациента, кръвното му налягане, отделянето на 17-CC и 17-ACS екскреция и ниво 17 oksiprogesterona кръв.

Предвид трудността при избора на оптимална доза от лекарството, лечението се препоръчва да започне в болница под контрола на екскрецията на 17-CS в урината и нивото на 17-хидроксипрогестерон в кръвта. В бъдеще пациентът продължава по амбулаторна база под непрекъснат диспансерен надзор.

Лечението на пациенти с вроден сърдечен синдром трябва да се извършва непрекъснато и за цял живот. Средната доза преднизолон обикновено е 5-15 мг / ден. Ако пациентът развие интеркурентно заболяване, дозата на лекарството се повишава в зависимост от хода на заболяването, обикновено 5-10 mg. Странични ефекти на глюкокортикоидите са редки, наблюдава само в случай на превишаване на физиологични дози и могат да се проявят симптоми на комплекс от болестта на Кушинг (увеличаване на телесното тегло, появата на светли стрии по тялото, matronizm, хипертония). Излишните дози глюкокортикоиди понякога водят до остеопороза, намален имунитет, образуване на язви на стомаха и дванадесетопръстника. За да се отървете от тези явления трябва постепенно да се контролира отделянето на 17-COP в урината или на нивото на 17-oksiprogesterona в кръвта, за да се намали дозата. За да отмените или прекъснете лечението във всеки случай е невъзможно.

Понякога пациенти с вродени адреногенитален синдром третирани неправилно тях възлагане по-големи дози от глюкокортикоиди, като се прилага периодично лечение с глюкокортикоиди анулирането интеркурентни заболявания (вместо нарастващи дози). Отказването на препарата дори за кратко време води до рецидив на заболяването, което се проявява чрез увеличаване на екскрецията на 17-CS с урина. В допълнение, дългосрочно спиране на лечението и при нелекувани пациенти може да се развие аденоматоза или рак на надбъбречната кора, фино кистозна дегенерация на яйчниците при момичета и жени, на тестисите образуването на тумори при мъже. В някои случаи, липсата на лечение при пациенти в резултат на продължително хиперстимулация АСТН настъпва постепенно изчерпване адренокортикална проява на хронична надбъбречна недостатъчност.

При лечението на хипертоничната форма на заболяването, заедно с глюкокортикоидите се използват антихипертензивни средства. Използването само на антихипертензивни лекарства е неефективно. С тази форма интермитентната терапия с глюкокортикоиди е особено опасна, тъй като тя допринася за усложнения от сърдечно-съдовата система и бъбреците, което на свой ред води до персистираща хипертония.

За разлика virilnoe (опростен) форма на болестта, лечението на пациенти с вродени адреногенитален синдром, хипертонична форма трябва да се съсредоточи не само на данни за отделяне на 17-KS в урината, което понякога може да бъде много висока, дори при висока хипертония. В допълнение към клиничните данни, точността на адекватна терапия се определя от резултатите от проучването на фракционна екскреция на 17-OCS в урината, особено дезоксикортизол. За разлика от други форми на резултата от лечението при пациенти с хипертония форма на вродена адреногенитален синдром зависи от навременното започване на терапията и тежестта на хипертония неговото начало.

Пациентите с реорганизираща форма на вроден аденогенен синдром, без лечение, умират в ранна детска възраст. Дозите глюкокортикоидни лекарства се избират по същия начин, както при вирилната (неусложнена) форма на заболяването. Лечението трябва да започне с парентерално (поради чести повръщане и диария) {въвеждане на глюкокортикоидни лекарства. Наред с глюкокортикоидите се предписват и минералкортикоидни вещества: към храната се добавя яйчна маса (3-5 g за деца, 6-10 g за възрастни).

По време на първите месеци на лечение трябва да се прилага 0,5% разтвор масло dezoksikortikosteronatsetata а (докс) 1-2 мл интрамускулно дневно в зависимост от пациента по време на 10-15 дни с постепенно намаляване на дневната доза (но не по-малко от 1 мл) или увеличаване на интервалите между инжекции (след 1-2 дни до 1 ml).

Понастоящем вместо разтвор на Doxa се използва фурктоза (флорин), която има предимно минералкортикоиден ефект. Една таблетка съдържа 0,0001 или 0,001 g от лекарството. Започнете лечението с хапче сутрин с постепенно увеличаване на дозата в съответствие с клиничните и биохимичните данни. Приблизителната максимална дневна доза на лекарството е 0,2 mg. Страничният ефект на Cortinef е задържане на течности (оток). При ежедневно изискване за лекарството повече от 0,05 mg, е необходимо да се намали дозата на глюкокортикоидите (преднизолон), за да се избегне предозиране. Дозата се избира индивидуално за всеки пациент. Изчезването на диспептичните явления, увеличаването на телесното тегло, елиминирането на дехидратацията, нормализирането на електролитния баланс са показатели за положителните ефекти на лекарствата.

Хирургичното лечение на пациенти с вроден адреногенитален синдром се използва за елиминиране на изразени вирусни прояви на външни гениталии при лица с генетичен и гонаден женски пол. Това е продиктувано не само от козметичната необходимост. Хетеросексуалната структура на външните гениталии понякога води до патологично образуване на личността и може да стане причина за самоубийство. В допълнение, погрешната структура на външните гениталии предотвратява нормалния сексуален живот.

Лечение на глюкокортикоидни наркотици в пост-пубертетна възраст причинява бързо феминизация на тялото при пациенти с генетични и женски пол на половите жлези, развитие на млечните жлези, матката, вагината, появата на менструация. Затова пластмаса реконструкция операция на половите органи за предпочитане се извършва във възможно най-кратки срокове, по-далечен от началото на лечението (не по-рано от след 1 година). Под влияние на лечение с глюкокортикоиди, значително разширява вагината, клитора намалени напрежение, което е технически улеснява работата. При извършване на реконструктивна хирургия на външните гениталии на момичета и жени с вродена надбъбречна синдром трябва да се придържа към принципа на близост възможно най-близо до нормално конфигурация, вулвата, осигуряване на подходящо козметичен ефект и възможността за сексуални действия, и по-нататъшното изпълнение на плодородието. Дори и с рязкото вирилизация на външните гениталии (клитора с penisoobrazny penial уретра) за компенсиране на лечение с глюкокортикоиди никога не ще трябва да повдигне въпроса за формирането на изкуствена вагина, тя се развива в хода на лечението до нормален размер.

Лечение на пациенти с вроден аденогенен синдром при бременност

При правилно лечение, започнало дори и в зряла възраст, е възможно да се постигне нормално сексуално развитие, появата на бременност и раждане. По време на бременност е необходимо да се има предвид, че това са пациенти с глюкокортикоидна недостатъчност на надбъбречната кора. Следователно, за всяко състояние на стрес, те се нуждаят от допълнително прилагане на глюкокортикоиди. При повечето от тях продължителното излагане на андрогени води до недоразвитие на ендометриума и миометриума. Лекото повишаване на нивото на андрогените с недостатъчна дозировка на преднизолона пречи на нормалното протичане на бременността и често води до спонтанно прекъсване.

Работата на някои изследователи установи, че при пациенти с вроден генерализиран адреногенитален синдром при бременност се наблюдава недостиг на естриол. Това също създава риск от спонтанен аборт. При високото ниво на андрогени в тялото на бременна жена, дължащо се на недостатъчна доза преднизолон, е възможна вътрематочна виризация на външните гениталии за женски плод. Във връзка с признаците на лечението на пациенти с вродена надбъбречна синдром по време на бременност трябва да бъде под строг контрол на пикочния 17-KS в урината или нивото на 17-oksiprogesterona в кръвта, което трябва да остане в рамките на нормалното. През последния месец на бременността или при пациенти заплашващ аборт трябва да се постави в родилното отделение и, ако е необходимо, да увеличи дозата на преднизон или въвеждат допълнителни естрогени и прогестини. В случай на застрашаващ спонтанен аборт, поради исхемично-цервикална недостатъчност, понякога трябва да поставите шевове върху шийката на матката. Ранната осификация на скелета образува тесен таз, който обикновено изисква доставка с цезарово сечение.

Изборът на секс при пациенти с вроден адреногенитален синдром

Понякога при раждане едно дете, което има генетичен и гонадален пол, поради изразеното маскулинизиране на външните гениталии погрешно инсталира мъжкия пол. С изразена пубертетна вирилизация се предлагат юноши с истински женски пол да променят пола си на мъж. Лечението с глюкокортикоиди бързо води до феминизация, развитие на млечните жлези, появата на менструация, до възстановяването на детеродна функция. С вродения адреногенитален синдром при лица с генетичен и гонаден женски пол, е целесъобразно да се избере женски пол.

Половата промяна в случай на погрешно определение е много труден въпрос. Тя трябва да бъде решена в най-ранната възраст на пациента след изчерпателен преглед в специализирана болница, сексопатолог, психиатър, уролог и гинеколог. В допълнение към ендокринно-соматичните фактори, лекарят трябва да вземе предвид възрастта на пациента, силата на психосоциалните и психосексуалните му обстоятелства, вида на нервната му система. Необходима е постоянна и целенасочена психологическа подготовка при смяна на секса. Предварителната подготовка и последващата адаптация понякога отнемат 2-3 години. Пациентите държат погрешка, възложени им от мъжки пол, обречени на стерилност, често пълна невъзможност за живота поради малформации "пенис", постоянното използване на андрогени във фонов режим на лечение с глюкокортикоиди. В някои случаи е необходимо да се прибегне до отстраняването на вътрешните генитални органи (матката с придатъци), което често води до развитие на тежък синдром след инсулт. Запазването на мъжкия пол при пациенти с генетичен и гонаден женски пол може да се счита за медицинска грешка или за последица от недостатъчно сериозна психологическа подготовка на пациента.

Прогнозата за живот и работа със своевременното лечение е благоприятна. При неправилно лечение, особено при хипертензивни и загубващи сол форми на вроден синдром на адреногениталния синдром, пациентите могат да получат усложнения (напр. Персистираща хипертония), които водят до инвалидност.

Клинично изследване на пациенти с вроден адреногенитален синдром

За да се поддържа полученото във всички форми на вроден адреногенитален синдром терапевтичен ефект трябва да бъде през целия използване на глюкокортикоиди, които изискват постоянно наблюдение амбулатория на пациенти с ендокринолог. Най-малко два пъти годишно ги изследва и организира прегледи от гинеколог и уролог. Изследването на екскрецията на 17-CS с урина или нивото на 17-хидроксипрогестерон в кръвта също трябва да се извършва поне 2 пъти годишно.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]