Лечение на хронична надбъбречна недостатъчност

Лечението на хроничната надбъбречна недостатъчност е насочено, от една страна, към елиминиране на процеса, причинил увреждане на надбъбречните жлези, а от друга страна, към заместване на липсата на хормони.

При съмнение за туберкулозен процес в надбъбречните жлези е необходимо да се предписват противотуберкулозни лекарства на курсове под наблюдението на фтизиатър. Пациенти с автоимунно увреждане на надбъбречните жлези се лекуват с левомизол и тимозин, насочени към нормализиране на дефицита на Т-супресори. В момента той не е получил широко приложение.

Препоръчителната диета при хипокортицизъм трябва да съдържа повишено количество калории, протеини, витамини и готварска сол до 3-10 г/ден.

Заместителната терапия със синтетични хормони, които имат глюкокортикоидни, минералкортикоидни и анаболни ефекти, е жизненоважна за пациенти с хронична надбъбречна недостатъчност и не може да бъде отменена при никакви обстоятелства. Компенсацията за надбъбречна недостатъчност зависи не само от количеството на приложеното лекарство, но и от различни състояния, свързани с функционалното състояние на организма. Синтетичните аналози на хормоните се държат в организма по различен начин от естествените. Например, известно е, че специфичният протеин транскортин свързва около 92% от кортизола и само 70% от неговите синтетични аналози. Смята се, че абсорбцията на хормоните в стомашно-чревния тракт е почти пълна, но при различни нарушения на стомаха и червата тези състояния могат да бъдат нарушени. За перорално приложение се използват синтетични аналози на глюкокортикоидно действие: хидрокортизон, кортизон ацетат, преднизолон, преднизон, метилпреднизолон. Хидрокортизонът е единственият глюкокортикоид, който притежава качествата на естествен хормон. В момента е регистриран в Русия под името Кортеф и се използва в таблетки от 5, 10 и 20 мг.

Лечението с кортизон започва през 30-те години на миналия век и въпреки появата на много нови аналози, не е загубило значението си и до днес. В черния дроб кортизонът се превръща основно в кортизол и става физиологично активен. Най-високата концентрация на лекарството в кръвта се определя 1-2 часа след приложението и е почти неоткриваема след 8-10 часа. 9а-флуорокортизолът е по-ефективен от кортизона - вече 30 минути след приложението нивото му в кръвта се повишава значително, достигайки максимум след 6-8 часа. Преднизолонът се задържа в кръвта 12-36 часа, а хидрокортизонът, приложен интрамускулно - 4-6 часа. За компенсиране на хроничната надбъбречна недостатъчност е необходимо да се използва комбинация от преднизолон и кортизон. Дозата на лекарствата зависи от тежестта на заболяването и степента на компенсация.

При леки случаи на хронична надбъбречна недостатъчност се препоръчва лечение с кортизон в доза 12,5-25 mg/дневно, разделени на един или два приема. Ако дозата се приема еднократно, тогава сутрин след закуска. Лечението може да се комбинира с предписване на аскорбинова киселина 1-1,5 g/дневно по време на хранене.

При умерена тежест на заболяването обикновено се предписва преднизолон - 5-7,5 mg след закуска, а следобед - 25 mg кортизон ацетат.

Пациенти с тежка хронична надбъбречна недостатъчност, която се наблюдава както при болестта на Адисон, така и след отстраняване на надбъбречната жлеза поради болестта на Иценко-Кушинг и други заболявания, понякога се налага да предписват глюкокортикоиди в три дози и задължително да ги комбинират с препарати DOXA. Например, преднизолон се препоръчва в доза от 5-7,5 mg в комбинация с 1 таблетка DOXA под езика след закуска, кортизон - в дози от 25 mg след обяд и 12,5 mg след вечеря. При ниско кръвно налягане и слаб апетит към рецептите може да се добави 1 таблетка DOXA през деня. Смята се, че дадените дози, макар и да се считат за схематични, би трябвало да компенсират надбъбречната недостатъчност, ако няма причини, налагащи тяхното повишаване. Обективните показателни ефекти на глюкокортикоидите включват повишено телесно тегло, спиране на гаденето и стомашно-чревните нарушения, намаляване на пигментацията на кожата и лигавиците и подобряване или възстановяване на водния толеранс.

Радиоимунологичният анализ на активността на ACTH, кортизол, алдостерон и ренин в плазмата се счита за малко полезен за систематична оценка на ефективността на заместителната терапия за болестта на Адисон.

При умерена до тежка хронична надбъбречна недостатъчност, на повечето пациенти с болестта на Адисон и на всички пациенти след адреналектомия, в допълнение към глюкокортикоидните лекарства, трябва да се прилагат лекарства с минералкортикоиден ефект. Дневната нужда от дезоксикортикостерон ацетат е 5-10 mg. Препаратите DOXA се предлагат в различни форми за перорално и интрамускулно приложение. Таблетките DOXA от 5 mg се използват сублингвално. 0,5% маслен разтвор на DOXA се използва 1 ml интрамускулно. Лекарството с удължено освобождаване триметил ацетат на дезоксикортикостерон се предписва интрамускулно по 1 ml веднъж на всеки 10-12 дни. Най-активният синтетичен минералкортикоид е флудрокортизон ацетат. В Полша се произвежда под името Cortinef, а във Великобритания - Florinef. Лекарството в доза от 0,05-0,1 mg се използва като поддържащо лекарство. По време на периода на декомпенсация на заболяването дозата му се увеличава 2-3 пъти. Обективните показатели за действието на минералкортикоидите включват повишаване на кръвното налягане, нормализиране на съотношението натрий/калий, повишаване на нивото на натрий в плазмата и намаляване на съдържанието на калий.

Има няколко важни условия за заместителна терапия при хронична надбъбречна недостатъчност. Дозата и времето на приложение на лекарствата трябва да се предписват, като се вземат предвид производството и дневният ритъм на екскреция на кортикостероиди при здрав човек: 2/3 от дневната доза се прилага от 7-9 часа сутринта и 1% - следобед; лекарствата винаги се предписват след хранене. Употребата на кортикостероиди в продължение на години може да доведе до нарушения на стомашно-чревния тракт; при стрес, инфекции, операции, травми дозата на глюко- и минералкортикоидите се увеличава 2-3 пъти в сравнение с поддържащата доза.

В случай на стомашно-чревни нарушения при пациенти с хронична надбъбречна недостатъчност, пероралните лекарства се заместват с парентерално приложение на хидрокортизон в доза 50-100 mg 4-6 пъти дневно и DOXA в доза 5-15 mg до компенсиране на състоянието.

Необходимо е да се спрем на особеностите на лечението на пациенти след отстраняване на надбъбречна жлеза поради болестта на Иценко-Кушинг. След отстраняване на едната надбъбречна жлеза не се предписва хормонална терапия, тъй като останалата надбъбречна жлеза компенсира нуждата на организма от хормони. След отстраняване на втората надбъбречна жлеза (стадий II), веднага на първия ден пациентите получават 75-100 mg водоразтворим хидрокортизон интравенозно чрез капково вливане. В същото време се предписват интрамускулни инжекции хидрокортизон по следната схема: 1-2 дни - 50-75 mg на всеки 3 часа, 3-ти ден - 50 mg на всеки 4-5 часа, 4-5-ти - 50 mg на всеки 5 часа, 6-7-ми ден - 50 mg на всеки 8 часа, 9-10-ти - 50 mg 2 пъти дневно. Като правило, от 8-9-ия ден пациентите постепенно преминават към перорални кортикостероиди, като фиксирана доза лекарства се установява по време на наблюдение. Преднизолон се предписва в доза от 5-15 мг/ден или 5 мг от лекарството сутрин с 1 таблетка DOXA, или 1 таблетка Cortinef и 25 мг кортизон следобед. Ако хипертонията персистира при пациенти след отстраняване на надбъбречните жлези, дозата на заместителната терапия се предписва същата, както без хипертония, и се използват и DOXA лекарства. Хормонозаместителната терапия се комбинира с антихипертензивни лекарства, като се предпочитат лекарствата на рауволфия. Трябва да се отбележи, че Адисонова криза при пациенти с надбъбречна недостатъчност и хипертония може да възникне на фона на високо кръвно налягане. При тези състояния пациентите се нуждаят от терапия, насочена към елиминиране на Адисоновата криза.

След малки хирургични интервенции, на пациенти с хронична надбъбречна недостатъчност (отваряне на абсцес, биопсия, екстракция на зъб) се прилагат 50 mg хидрокортизон интрамускулно 3 пъти на 1-ви ден, 50 mg 2 пъти на 2-ри-3-ти ден, а от 3-ти-4-ти ден пациентът преминава към обичайната доза кортикостероидни лекарства в таблетки.

Когато пациенти с хронична надбъбречна недостатъчност се подлагат на планирани хирургични интервенции, хидрокортизон се прилага интрамускулно по 50 mg на всеки 8 часа в деня преди операцията. В деня на операцията се прилага 75 mg хидрокортизон интрамускулно, а по време на операцията се прилага интравенозно капково 75-100 mg водоразтворим хидрокортизон във физиологичен разтвор или 5% разтвор на глюкоза. На 1-2-ри ден след операцията хидрокортизон се прилага интрамускулно по 50-75 mg на всеки 6 часа. На 3-4-ти ден - 50 mg на всеки 8 часа, а на 5-6-ти ден - 50 mg 2 пъти дневно, а преднизолон се прилага перорално по 5-10 mg дневно. На 7-ми ден се прилага интрамускулно 50 mg хидрокортизон и 5 mg преднизолон 2-3 пъти дневно. От 8-ия ден пациентите преминават към обичайната заместителна перорална терапия с кортикостероиди, съгласно фиксирана доза, индивидуална за всеки пациент. Освен това, през първите 3-4 дни пациентите получават 5-10 mg DOXA като еднократна интрамускулна инжекция. В следоперативния период е необходимо внимателно наблюдение на състоянието на пациента. За тази цел кръвното налягане трябва да се измерва на всеки час. При признаци на надбъбречна недостатъчност, спешно се започва допълнително интравенозно приложение на водоразтворим хидрокортизон със скорост 75 mg на 1-1,5 часа. Количеството на прилаганите хормони трябва да е голямо, а продължителността на употребата им може да варира в зависимост от състоянието на пациента, тежестта на хирургичната интервенция и усложненията.

В случай на спешна операция, 75-100 ml хидрокортизон се прилага интрамускулно непосредствено преди операцията, а след това по дадената схема.

Симптоми на предозиране както на глюкокортикоидни, така и на минералкортикоидни лекарства могат да се появят по време на лечението на хронична надбъбречна недостатъчност. Това се проявява с бързо покачване на тегло, главоболие, мускулна слабост, повишено кръвно налягане, задържане на течности, подуване на лицето, намалени плазмени нива на калий и повишени нива на натрий. Дозата на прилаганите лекарства трябва да се намали поне наполовина. Симптомите на предозиране отшумяват бавно в рамките на 4-8 седмици. Поддържащата доза трябва да се намали след елиминиране на лекарствено-индуцирания хиперкортицизъм.

Това явление често се наблюдава, когато глюкокортикостероидите се предписват в повишени дози. Добавянето на DOXA към терапията позволява намаляване на дозата на глюкокортикоидните хормони и компенсиране на надбъбречната недостатъчност.

В заключение е необходимо да се разгледат особеностите на заместителната терапия при пациенти с хронична надбъбречна недостатъчност по време на бременност, в комбинация със захарен диабет, заболявания на щитовидната и паращитовидните жлези. Дозата на заместителната терапия по време на бременност остава същата, като е необходимо леко увеличение след 3-тия месец. Всички пациенти се хоспитализират преди раждането. По време на раждането хормоните се прилагат при същите условия, както при планирани операции. При комбинация от хронична надбъбречна недостатъчност и захарен диабет се препоръчва първо да се компенсира надбъбречната недостатъчност, а след това да се увеличи дозата инсулин. При пациенти с комбинация от хронична надбъбречна недостатъчност и хипотиреоидизъм или тиреотоксикоза първо се постига пълна компенсация на надбъбречната недостатъчност, след което се добавя или тироксин, или антитиреоидна терапия. Същите условия са изпълнени и при наличие на хипопаратиреоидизъм. Пациентите с хронична надбъбречна недостатъчност трябва да бъдат наблюдавани и да им се осигуряват безплатни кортикостероиди.

Прогноза

Използването на синтетични хормони за заместителна терапия при хронична надбъбречна недостатъчност откри широки възможности за лечение на това заболяване и удължаване на живота на пациентите.

Прогнозата на заболяването зависи от наличието на активна туберкулоза в други органи (милиарна, бъбречна, белодробна) и чувствителността на пациента към антибактериална терапия.

При автоимунно увреждане на надбъбречните жлези, бъдещето на пациента зависи от комбинираното увреждане на други ендокринни жлези, например при развитието на захарен диабет.

Състоянието и животът на пациента се определят от правилния подбор на лекарствените дози, тяхната комбинация, внимателното приложение и самоконтрола.

Съпътстващите заболявания, усложняващи протичането на хроничната надбъбречна недостатъчност, представляват голяма опасност. Правилната тактика при интеркурентни заболявания и хирургични интервенции, както и при водене на раждането, може да предотврати развитието на криза и нейните последици.

[ 1 ]

Работоспособност

Прехвърлянето на пациента на лека работа, лишена от тежко физическо натоварване, нощни смени и стандартизиран работен ден, спомага за поддържане на работоспособността.

Превенцията на хроничната надбъбречна недостатъчност се свежда до мерки, предприети за намаляване на честотата на туберкулоза и автоимунни заболявания. Тези проблеми са свързани със социални и екологични проблеми.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]