Лечение на остра надбъбречна недостатъчност

При остра надбъбречна недостатъчност е необходимо спешно да се приложи заместителна терапия със синтетични лекарства с глюкокортикоидно и минералкортикоидно действие, както и да се проведат мерки за извеждане на пациента от шоково състояние. Навременното лечение оставя повече възможности за извеждане на пациента от кризата. Най-животозастрашаващи са първият ден на острия хипокортицизъм. В медицинската практика не се прави разлика между криза при пациенти, която възниква по време на обостряне на болестта на Адисон след отстраняване на надбъбречните жлези, и коматозно състояние, което възниква в резултат на остро разрушаване на надбъбречната кора при други заболявания.

От глюкокортикоидните лекарства при състояния на остра надбъбречна недостатъчност, предпочитание трябва да се даде на хидрокортизона. Той се прилага интравенозно струйно и капково, като за тази цел се използват хидрокортизон хемисукцинат или адрезон (кортизон). За интрамускулно приложение се използва хидрокортизон ацетат под формата на суспензия. При остра надбъбречна криза обикновено се комбинират и трите метода за приложение на хидрокортизон. Започва се с хидрокортизон сукцинат - 100-150 mg интравенозно струйно. Същото количество от лекарството се разтваря в 500 ml равни количества изотоничен разтвор на натриев хлорид и 5% разтвор на глюкоза и се прилага капково в продължение на 3-4 часа със скорост 40-100 капки за 1 минута. Едновременно с интравенозно приложение на водоразтворим хидрокортизон се прилага суспензия от лекарството по 50-75 mg на всеки 4-6 часа. Дозата зависи от тежестта на състоянието и резултатите от повишаване на кръвното налягане, нормализиране на електролитните нарушения. През първия ден общата доза хидрокортизон е от 400-600 mg до 800-1000 mg, понякога и повече. Интравенозното приложение на хидрокортизон продължава, докато пациентът не бъде изведен от колапс и кръвното налягане се повиши над 100 mm Hg, след което мускулното му приложение продължава 4-6 пъти дневно в доза от 50-75 mg с постепенно намаляване на дозата до 25-50 mg и увеличаване на интервалите на приложение до 2-4 пъти дневно в продължение на 5-7 дни. След това пациентите преминават към перорално лечение с преднизолон (10-20 mg/ден) в комбинация с кортизон (25-50 mg).

Прилагането на глюкокортикоиди трябва да се комбинира с прилагането на минералкортикоиди - DOXA (дезоксикортикостерон ацетат). Лекарството се прилага интрамускулно по 5 mg (1 ml) 2-3 пъти на първия ден и 1-2 пъти на втория ден. След това дозата на DOXA се намалява до 5 mg дневно или след 1-2 дни. Трябва да се помни, че масленият разтвор на DOXA се абсорбира бавно, ефектът може да се прояви едва след няколко часа от началото на инжектирането.

Наред с въвеждането на хормони се предприемат терапевтични мерки за борба с дехидратацията и шока. Количеството изотоничен разтвор на натриев хлорид и 5% разтвор на глюкоза през първия ден е 2,5-3,5 литра. При многократно повръщане се препоръчва интравенозно приложение на 10-20 ml 10% разтвор на натриев хлорид в началото на лечението и многократно приложение при тежка хипотония и анорексия. В допълнение към изотоничен разтвор на натриев хлорид и глюкоза, при необходимост се предписва полиглюкон в доза от 400 ml, кръвна плазма.

Недостатъчната ефективност на лечението на Адисонова криза може да бъде свързана с ниска доза хормонални лекарства или солеви разтвори или с бързо намаляване на дозата на лекарствата. Употребата на преднизолон вместо хидрокортизон, който има малък ефект върху задържането на течности, води до по-бавна компенсация на метаболитните процеси по време на Адисонова криза.

Усложненията на хормоналната терапия са свързани с предозиране на лекарства. Най-честите от тях са едемален синдром, оток на крайниците, лицето, кухините, парестезия, парализа. Тези симптоми са свързани с хипокалиемия и е достатъчно да се намали дозата на DOXA или временно да се спре лекарството, да се прекъсне приложението на готварска сол, така че тези симптоми да намалеят. В тези случаи се предписва калиев хлорид в разтвор или прах до 4 g/ден, при остра хипокалиемия е показано интравенозно приложение на 0,5% разтвор на калиев хлорид в 500 ml 5% разтвор на глюкоза. При мозъчен оток се прилага манитол, показани са диуретици. Предозирането на глюкокортикоиди е съпроводено с развитие на психични усложнения - от нарушения на настроението и съня до силна тревожност, понякога протичаща с халюцинации. Намаляването на дозата на кортикостероидите до поддържаща обикновено спира тези психични прояви.

Провежда се симптоматична терапия. Ако кризата е причинена от инфекциозни заболявания, се използва антибактериална терапия с широкоспектърни антибиотици и сулфаниламидни препарати. За компенсиране на кардиопулмоналната недостатъчност се използват интравенозни инфузии на корглюкон и строфантин в адекватни дози под електрокардиограмен контрол.

Прогноза. Смъртността от надбъбречни кръвоизливи е висока - до 50%. Прогнозата зависи от ранната и правилна диагноза. Навременното лечение на съдов колапс, сепсис и други причини за остра криза прави прогнозата по-малко безнадеждна, но след възстановяване признаците на надбъбречна дисфункция остават и пациентите се нуждаят от доживотна заместителна терапия със синтетични аналози на хормоните на надбъбречната кора.

Превенция на остра надбъбречна недостатъчност

Навременното разпознаване и лечение на начална или субакутна надбъбречна недостатъчност са важни за предотвратяване на прогресията на кризата. Развитието на кризови прекурсори или остър хипокортицизъм може да бъде предотвратено при пациенти с хроничен хипокортицизъм по време на големи и малки операции, инфекциозни процеси, бременност и раждане. За профилактични цели се предписва парентерално приложение на глюкокортикоиди и DOXA препарати в по-малки дози, отколкото при Адисонова криза. В деня преди операцията хидрокортизон се прилага интрамускулно по 25-50 mg 2-4 пъти дневно, DOXA - 5 mg/ден. В деня на операцията дозата на лекарството се увеличава 2-3 пъти. По време на операцията се прилага хидрокортизон - 100-150 mg интравенозно капково и 50 mg интрамускулно на всеки 4-6 часа в продължение на 1-2 дни. Парентералното приложение на хидрокортизон продължава след операцията в продължение на 2-3 дни. След това постепенно се преминава към заместителна терапия с таблетки преднизолон, кортизон и DOXA. В началото дозата надвишава обичайната, продължителността зависи от общото състояние на пациента. Когато тежестта на хирургическия стрес се елиминира, той се прехвърля на дозите лекарства, използвани преди операцията.