Лечение на везикуретрален рефлукс

Съвременното лечение на везикуретен рефлукс включва набор от мерки (терапевтични и оперативни), насочени към елиминиране на причината за рефлукс и отстраняване на последиците от нея. Лечението на везикуретралния рефлукс, разбира се, се определя от неговата причина и форма.

Ако възпалителният процес в пикочния мехур е причина за развитието на заболяването, най-често (това засяга главно момичетата) при пациенти с лека бъбречна дисфункция и заболяване степен I-II. По този начин, използвайки цистоскопия пациенти показва характерните признаци на хроничен цистит, устата, разположени в нормално място и има прорез подобни или конична форма на Lyon а. Необходимо е да се оцени ефективността на предишно консервативно лечение при пациенти: в случай на неправилна употреба на лекарства или липса на комплексна патогенетична терапия, се предписва консервативна терапия. Ако предишната терапия (за 6-8 месеца) не е имала ефект и функцията на бъбреците се е влошила, няма смисъл да се продължи: в тези случаи се показва оперативна корекция. При определянето на положителната динамика продължете консервативното лечение. При повечето пациенти в тази група цистоскопията е диагностицирана с хроничен цистит и също така е установено, че анатомичните уретрални отвори са разположени в нормални положения в везикуларния триъгълник.

Медикаменти за везикуретрален рефлукс

Консервативната тактика има за цел да елиминира възпалителния процес и да възстанови функцията на детрузора. Цялостна терапия при момичета се извършва заедно с детски гинеколог. При планирането на терапевтични мерки се взема предвид естеството на хода на хроничния цистит, особено при момичетата и жените. Елиминирането на инфекцията на урогениталната система е основната връзка при лечението на везикуретрален рефлукс на вторичната форма. Схема на съвременното антибактериално лечение:

• бета-лактам полусинтетични аминопеницилини: 
• Амоксицилин с клавуланова киселина - 40 mg / kg на ден, в рамките на 7-10 дни; 
• цефалоспорини втора генерация: Цефуроксим 20-40 мг / кг на ден (2 час) 7-10 дни: цефаклор 20-40 мг / кг на ден, (3 час) 7-10 дни;
• цефалоспорини трето поколение: 8 мг цефиксим / кг на ден (1 или 2 час) 7-10 дни 7-10 дни цефтибутен 7-14 мг / кг на ден (1 или 2 час)
• фосфомицин 1,0-3,0 g / ден.

След употребата на бактерицидни лекарства (антибиотици) се препоръчва дълга курс за уросептично лечение на везикуретрален рефлукс:

• нитрофуранови производни: нитрофурантоин 5-7 mg / kg на ден в рамките на 3-4 седмици;
• хинолонови производни (нефлуорирани): налидксинова киселина 60 mg / kg на ден в рамките на 3-4 седмици: пиперидинова киселина 400-800 mg / kg на ден в рамките на 3-4 седмици; Нитроксолин 10 mg / kg на ден в рамките на 3-4 седмици:
• сулфаниламидни препарати: ко-тримоксазол 240-480 mg / ден в рамките на 3-4 седмици,

За подобряване на ефективността на лечение с цистит при по-големи деца се използва локална терапия - интравезикални инсталации, които трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с висока степен на заболяване. Важно е да запомните, че обемът на разтворите не трябва да надвишава 20-50 ml.

Решения за интравезикални инсталации:

• сребърен протеанат
• мехлем съдържа;
• хидрокортизон;
• hlorgeksidin;
• nitrofural.

Курсът на лечение се изчислява на 5-10 инсталации, като булозният цистит се повтаря 2-3 курса. Ефективността на лечението е положително повлияна от добавянето на локална терапия с физиотерапия.

Ако причината за болестта е дисфункция неврогенен пикочен мехур, лечението трябва да бъде насочена към справяне с нарушенията на мускула на пикочния мехур функция. Когато gaporefleksii детрузора и детрузора-сфинктер диссинергия с голямо количество на остатъчна урина често прибягват до дренаж мехур уретрален катетър, срещу която извършва консервативна етиологично лечение на везикоуретерален рефлукс.

Елиминирането на функционалните нарушения на пикочните пътища е трудна задача и изисква дълго време.

Когато се препоръчва хипорефлективен детрузор:

• начин на задължително уриниране (след 2-3 часа);
• вана с морска сол;
• глицин 10 mg / kg на ден в рамките на 3-4 седмици;
• електрофореза с неостигмин метилсулфат, калциев хлорид; ултразвуков ефект върху областта на пикочния мехур; електрически;
• стерилна интермитентна катетеризация на пикочния мехур.

С хиперактивност на детрузора се препоръчва:

• толтеродин 2 mg / ден в рамките на 3-4 седмици;
• оксибутинин 10 mg / ден в рамките на 3-4 седмици;
• троспиев хлорид 5 mg / ден в рамките на 3-4 седмици;
• пикамилон 5 mg / kg на ден в рамките на 3-4 седмици;
• Имипрамин 25 mg / ден в рамките на 4 седмици;
• дезмопресин (енуреза) 0,2 mg / ден в Z-4 седмици
• физиотерапевтично лечение на везикуретрален рефлукс: електрофореза с атропин, папаверин; ултразвуков ефект върху областта на пикочния мехур; електростимулация на пикочния мехур чрез релаксираща техника; магнитна терапия;
• биологична обратна връзка.

Физиотерапевтичното лечение на везикуретралния рефлукс е от спомагателен характер, но играе важна роля за повишаване ефективността на терапията и се използва както за неврогенна дисфункция на пикочния мехур. И при възпалителни заболявания на пикочните пътища.

Най-честата причина за IBI при пациентите е вродената клапа на гърба на уретрата. Лечението се състои в TOUR на уретрата с клапан.

Оперативно лечение на везикуретрален рефлукс

Хирургично лечение на везикоуретерален рефлукс се извършва след недостатъчност на консервативно лечение, III-V степен на заболяването, намаляване на бъбречната функция над 30% или прогресивна загуба на функция, устойчиви инфекции на пикочните пътища и периодично пиелонефрит, когато порочен устата уретера (разпукването, странично неправилна, paraureteralny дивертикулум, уререроцеле, удвояване на VMP и т.н.).

Умерено намаление на бъбречната функция в комбинация с степен на I-II на заболяване - индикация за ендоскопско лечение, което е минимално инвазивна трансуретрална субмукозно инжектиране bioimplantantov (тефлон паста, силикон и говежди колаген, хиалуронова киселина, полиакриламиден хидрогел, плазмен съсирек култури на автоложни фибробласти и хондроцити и т.н.) под устата на уретера. Като правило се инжектират до 0,5-2 ml гел. Методът има ниска инвазивност. Във връзка с които манипулацията често се извършва в болница един ден може отново въвеждане на импланта. Тази операция не изисква ендотрахеална анестезия. Трябва да се отбележи, че ендоскопски корекция е неефективно или неефикасно на мястото на отвора на уретера е триъгълна изливане зона, устойчив зейналата на устата, остро възпаление на пикочния мехур.

Намалена бъбречна функция с повече от 30% в комбинация с някаква степен на заболяване, неправилна уретера отвор, устойчив устата разпукването, наличието дивертикул reflyuksiruyuschego мехур устата зона повтарят операциите по везикоуретерален анастомоза, неефективност устата ендоскопски корекция индикации за изпълнение ureterotsistoanastomoza ( ureteroneocystostomy).

В литературата са описани повече от 200 метода за коригиране на везикоуретралната анастомоза. Оперативното лечение на везикуретралния рефлукс се извършва под ендотрахеална анестезия, екстраперитонеално, от инцизии в илиаките по протежение на Пирогов или от достъп чрез Pfannenstil.

Основният патогенетичен модерен смисъл antireflux операцията е удължение интравезикален част от уретера, че се постига чрез осигуряване субмикозен тунел, през който се провежда уретера. Условно реконструктивните операции на везикоуретралния възел могат да бъдат разделени на две големи групи. Първата група хирургични интервенции - операции, извършени с отваряне на пикочния мехур (интра- или трансверсивна техника). Тази група включва смущения Cohen, Политано-Leadbetteru, Glen Anderson, Gilles Vernet и др. Втората група (extravesical техника) атрибут операции Leach-Peeguaru, Barry и сътр.

Ureterotsistoanastomoz от Cohen извършва чрез разрез на предната стена на пикочния мехур и се основава на принципа на удължаване интравезикално уретер от неговия реимплантация на новообразуваната субмукозно тунел. Специфични усложнения на този метод са кръвоизливът от триъгълника на пикочния мехур (Lieto) и съпътстващия уретер, развитие на следоперативен цистит. Постоперативното кървене от триъгълника Lieto се свързва с образуването на субмукозен тунел в най-кръвоснабдяващата зона на пикочния мехур, което се дължи на анатомични свойства. Следоперативният кървене yukstavezikalnogo уретер възниква в резултат на разкъсване на регионалното артериалната и венозната сплит по време на сляпо му тяга за през тунел субмикозен. И двата варианта на кървене изискват второ преразглеждане на операционната рана, хемостаза и влошаване на резултата от реконструктивно-пластичната хирургия. Поради transvesical функция достъп и слабости ureterotsistoanastomoza Коен е невъзможността за изправяне на завои уголемени уретери, изпълнението на неговата симулация преди реимплантацията. Необходимостта от която възниква при IV и V степените на заболяването.

В сърцето на уретероцитоанализмозата според Politano-Lidbetter е създаването на субмукозен тунел на пикочния мехур. Характерна особеност на изкуството е най-широко отваряне на пикочния мехур и на откриването на лигавицата на пикочния мехур на три места, за да се създаде тунел, изрезката се извършва уретера извън пикочния мехур, като този метод включва резекция разширен уретер. Специфични усложнения на операция Политано-Leadbetter са развитие ъгъл predpuzyrnogo уретер анастомоза поради изкуство и образуване стриктура везикоуретерален анастомоза, ендоскопски не подлежи корекция. Характерният радиологичен симптом на уретералното ъгловане е неговата трансформация под формата на кука за риба. На практика това значително намалява възможността за катетеризиране на бъбреците, когато има нужда (например с уролитиаза ).

Във всяка възраст, отворено хирургично лечение на везикуретен рефлукс се извършва при ендотрахеална анестезия. Продължителността на хирургическата интервенция в двустранен патологичен процес, независимо от опита на хирурга, е поне един час и половина.

Извънвесичният метод за уретероцистоастоматоза е най-ефективното хирургично лечение на везикуретрален рефлукс при деца. В ureterotsistoanastomoza задача е да се създаде надеждна клапанния везикоуретерален анастомоза, формиране на адекватни лумена на уретера, не пречат на преминаването на урината. Екстравезикалната техника на уретроцистонастомозата напълно отговаря на изискванията. Използване ekstravezikalnoi техника избягва разрез на пикочния мехур (детрузор широк дисекция) и в същото време дава възможност за образуване на субмукозно тунел за всяка част от стената на пикочния мехур, чрез избиране на аваскуларна зона. Дължината на тунела също може да бъде избрана произволно от оператора.

Удвояването на VMP е една от най-честите аномалии на пикочната система. В 72% от случаите това засяга долната половина на удвоения бъбрек, в 20% - и двете половини, в 8% - в горната половина. Преобладаването на везикуретралния рефлукс в долната половина с пълно удвояване на бъбреците се обяснява от закона Weigert-Meyer. Чрез който уретерът от долната половина се отваря странично към триъгълника на пикочния мехур и има кратък интравезикален департамент. При диагностициране на заболяването на една или на двете половини на удвоения бъбрек се извършва антирефлуксна хирургия на един или на двата уретера, според редките показания уретеро-уретрална анастомоза.

Според обобщени данни от различни автори, следоперативно лечение на везикоуретерален рефлукс, последните елиминира в 93-98% от случаите, бъбречна функция подобрена в 30%, и за стабилизиране на показателите, наблюдавани при 55% от пациентите. По-висока честота на положителните резултати се отбелязва при деца.

В постоперативния период профилактичната антибактериална терапия е задължителна за всички пациенти в продължение на 3-4 дни, с последващ преход към уротисептична терапия в рамките на 3-6 месеца.  

При положителен резултат от лечението на везикуретрален рефлукс пациентът трябва да бъде на диспансерно наблюдение за следващите 5 години. През това време пациентът преминава последващи прегледи на всеки 6 месеца за първите 2 години, а след това веднъж годишно. Амбулаторното проследяване на урината се извършва с честота веднъж на всеки 3 месеца. По време на последващия преглед пациентът се подлага на ултразвук на органите на пикочната система, цитография, радиоизотопно изследване на бъбречната функция. Когато се установи уринарна инфекция, едно венозно продължително уротизептично лечение на везикуретрален рефлукс с ниски дози уроантисептици. Особено внимание трябва да се обърне на състоянието на пикочната система при бременни жени, които преди това са имали везикуретрален рефлукс; лечението на заболяването при тази група пациенти е важно, тъй като те имат повишен риск от развитие на нефропатия и усложнения при бременност.