Лечение на везикоуретерален рефлукс

Съвременното лечение на везикоуретералния рефлукс включва комплекс от мерки (терапевтични и хирургични), насочени към елиминиране на причината за рефлукса и премахване на неговите последици. Лечението на везикоуретералния рефлукс със сигурност се определя от неговата причина и форма.

Ако причината за развитието на заболяването е възпалителен процес в пикочния мехур, тогава най-често (това се отнася предимно за момичетата) при пациентите се откриват лека бъбречна дисфункция и заболяване в стадий I-II. В този случай цистоскопията разкрива характерни признаци на хроничен цистит при пациентите, отворът е разположен на обичайното място и има цепковидна или конична форма според Lyon. Необходимо е да се оцени ефективността на консервативното лечение, проведено преди това от пациента: в случай на нередовна употреба на лекарства или липса на комплексно патогенетично лечение се предписва консервативна терапия. Ако проведената преди това (в продължение на 6-8 месеца) терапия не е дала ефект и се установи влошаване на бъбречната функция, тогава няма смисъл да се продължава: в тези случаи е показана хирургична корекция. Ако се установи положителна динамика, консервативното лечение продължава. При повечето пациенти от тази група хроничният цистит се диагностицира по време на цистоскопия, като също така се установява, че анатомичните отвори на уретерите са разположени в нормални позиции в триъгълника на пикочния мехур.

Медикаментозно лечение на везикоуретерален рефлукс

Консервативните тактики са насочени към елиминиране на възпалителния процес и възстановяване на функцията на детрузора. Комплексната терапия при момичетата се провежда съвместно с детски гинеколог. При планирането на терапевтичните мерки се взема предвид естеството на протичането на хроничния цистит, особено при момичетата и жените. Елиминирането на инфекцията на пикочно-половата система е основното звено в лечението на вторичния везикоуретерален рефлукс. Схема на съвременното антибактериално лечение:

• бета-лактамни полусинтетични аминопеницилини:
• амоксицилин с клавуланова киселина - 40 mg/kg на ден, перорално в продължение на 7-10 дни;
• Цефалоспорини от 2-ро поколение: цефуроксим 20-40 mg/kg на ден (в 2 дози) 7-10 дни: цефаклор 20-40 mg/kg на ден (в 3 дози) 7-10 дни;
• Цефалоспорини от 3-то поколение: цефиксим 8 mg/kg на ден (в 1 или 2 дози) 7-10 дни: цефтибутен 7-14 mg/kg на ден (в 1 или 2 дози) 7-10 дни:
• фосфомицин 1,0-3,0 g/ден.

След употреба на бактерицидни лекарства (антибиотици) се предписва дълъг курс на уросептично лечение на везикоуретерален рефлукс:

• нитрофуранови производни: нитрофурантоин 5-7 mg/kg на ден перорално в продължение на 3-4 седмици;
• хинолонови производни (нефлуорирани): налидиксинова киселина 60 mg/kg на ден перорално в продължение на 3-4 седмици; пипемидинова киселина 400-800 mg/kg на ден перорално в продължение на 3-4 седмици; нитроксолин 10 mg/kg на ден перорално в продължение на 3-4 седмици:
• сулфонамиди: ко-тримоксазол 240-480 mg/ден перорално в продължение на 3-4 седмици,

За повишаване на ефективността на лечението на цистит при по-големи деца се използва локална терапия - интравезикални инсталации, които трябва да се прилагат с повишено внимание при пациенти с висока степен на заболяването. Важно е да се помни, че обемът на разтворите не трябва да надвишава 20-50 мл.

Решения за интравезикални инсталации:

• сребърен протеинат
• солкосерил;
• хидрокортизон;
• хлорхексидин;
• нитрофурал.

Курсът на лечение е разработен за 5-10 инсталации, при булозен цистит се повтарят 2-3 курса. Ефективността на лечението се влияе положително от добавянето на локална терапия с физиотерапия.

Ако причината за заболяването е неврогенна дисфункция на пикочния мехур, тогава лечението трябва да е насочено към елиминиране на дисфункцията на детрузора. При хипорефлексия на детрузора и детрузорно-сфинктерна дизинергия с голямо количество остатъчна урина често се използва дренаж на пикочния мехур с уретрален катетър, на фона на който се провежда консервативно етиологично лечение на везикоуретерален рефлукс.

Елиминирането на функционалните нарушения на пикочните пътища е сложна задача и изисква дълго време.

В случай на хипорефлексивен детрузор се препоръчва:

• режим на принудително уриниране (на всеки 2-3 часа);
• вани с морска сол;
• глицин 10 mg/kg на ден перорално в продължение на 3-4 седмици;
• електрофореза с неостигмин метил сулфат, калциев хлорид; ултразвуково облъчване на областта на пикочния мехур; електрическа стимулация;
• стерилна интермитентна катетеризация на пикочния мехур.

При свръхактивност на детрузора се препоръчва:

• толтеродин 2 mg/ден перорално в продължение на 3-4 седмици;
• оксибутинин 10 mg/ден перорално в продължение на 3-4 седмици;
• троспиев хлорид 5 mg/ден перорално в продължение на 3-4 седмици;
• пикамилон 5 mg/kg на ден перорално в продължение на 3-4 седмици;
• имипрамин 25 mg/ден перорално в продължение на 4 седмици;
• дезмопресин (енуреза) 0,2 mg/ден перорално 3-4 седмици
• Физиотерапевтично лечение на везикоуретерален рефлукс: електрофореза с атропин, папаверин; ултразвуково облъчване на областта на пикочния мехур; електрическа стимулация на пикочния мехур с помощта на релаксираща техника; магнитотерапия;
• биообратна връзка.

Физиотерапевтичното лечение на везикоуретералния рефлукс е спомагателно, но играе важна роля за повишаване на ефективността на терапията; използва се както при неврогенна дисфункция на пикочния мехур, така и при възпалителни заболявания на пикочните пътища.

Най-честата причина за IBO при пациенти е вродена клапа на задната уретра. Лечението се състои от TUR на уретрата с клапа.

Хирургично лечение на везикоуретерален рефлукс

Хирургичното лечение на везикоуретералния рефлукс се извършва, когато консервативната терапия е неефективна, заболяването е в III-V стадий, бъбречната функция е намалена с повече от 30% или е налице прогресивна загуба на функция, персистираща инфекция на пикочната система и рецидивиращ пиелонефрит, и дефектен уретерален отвор (зейване, латерална дистопия, парауретерален дивертикул, уретероцеле, удвояване на горните пикочни пътища и др.).

Умерената степен на бъбречно увреждане в комбинация с I-II стадий на заболяването е индикация за ендоскопско лечение, което се състои в минимално инвазивно трансуретрално субмукозно инжектиране на биоимпланти (тефлонова паста, силикон, говежди колаген, хиалуронова киселина, полиакриламиден хидрогел, плазмен съсирек, автогенни фибробластни и хондроцитни култури и др.) под отвора на уретера. Като правило се инжектира до 0,5-2 ml гел. Методът е минимално инвазивен. Поради това манипулацията често се извършва в еднодневна болница, като е възможно и повторно имплантиране. Тази операция не изисква ендотрахеална анестезия. Трябва да се отбележи, че ендоскопската корекция е неефективна или дори неефективна, когато отворът на уретера е разположен извън триъгълника на Лието, отворът е персистиращо зеещ или има остър възпалителен процес в пикочния мехур.

Намаляване на бъбречната функция с повече от 30% в комбинация с каквато и да е степен на заболяването, дистопия на уретералния отвор, персистиращо зейване на отвора, наличие на дивертикул на пикочния мехур в областта на рефлуксиращия отвор, многократни операции на везикоуретералния преход и неефективността на ендоскопската корекция на отвора са показания за извършване на уретероцистоанастомоза (уретероцистонеостомия).

В литературата са описани над 200 метода за корекция на везикоуретерална анастомоза. Хирургичното лечение на везикоуретералния рефлукс се извършва под ендотрахеална анестезия екстраперитонеално от разрези в илиачните области по Пирогов или от подхода на Пфаненщил.

Основното патогенетично значение на съвременните антирефлуксни операции е удължаването на интравезикалната част на уретера, което се постига чрез създаване на субмукозен тунел, през който се прекарва уретерът. Конвенционално реконструктивните операции на везикоуретералния преход могат да бъдат разделени на две големи групи. Първата група хирургични интервенции са операции, извършвани с отваряне на пикочния мехур (интра- или трансвезикална техника). Тази група включва интервенции по Коен, Политано-Лийдбетър, Глен-Андерсън, Жил-Верне и др. Втората група (екстравезикална техника) включва операции по Лийч-Паегуар, Бари и др.

Уретероцистостомията по Коен се извършва през разрез в предната стена на пикочния мехур и се основава на принципа на удължаване на интравезикалната част на уретера чрез реимплантирането ѝ в новообразуван субмукозен тунел. Специфичните усложнения на този метод включват кървене от триъгълника на пикочния мехур (Лието) и юкставезикалната част на уретера, както и развитие на следоперативен цистит. Следоперативното кървене от триъгълника на Лието е свързано с образуването на субмукозен тунел в най-кръвоснабдената област на пикочния мехур, което се дължи на анатомични особености. Следоперативното кървене от юкставезикалната част на уретера възниква поради разкъсване на регионални артериални и венозни плексуси по време на сляпото му тракционно движение за преминаване през субмукозния тунел. И двата вида кървене изискват многократна ревизия на хирургическата рана, хемостаза и влошават резултата от реконструктивната пластична хирургия. Поради трансвезикалния достъп, особеността и слабостта на уретероцистоанастомозата на Коен е невъзможността за изправяне на извивките на разширения уретер и извършване на неговото моделиране преди реимплантация, необходимостта от която възниква в IV и V стадий на заболяването.

Основата на уретероцистоанастомозата на Политано-Лидбетър е създаването на субмукозен тунел на пикочния мехур. Особеността на техниката е широко отваряне на пикочния мехур и отваряне на лигавицата на пикочния мехур на три места за създаване на тунел, като същевременно уретерът се отрязва от външната страна на пикочния мехур, тъй като този метод включва резекция на разширения уретер. Специфични усложнения на операцията на Политано-Лидбетър са развитието на ангулация на превезикалната част на уретера поради техниката на анастомоза и образуването на стриктури на везикоуретералната анастомоза, които не се поддават на ендоскопска корекция. Характерен рентгенографски симптом на ангулация на уретера е превръщането му в рибена кука. На практика това значително намалява възможността за бъбречна катетеризация, ако е необходимо (например при уролитиаза ).

Във всяка възраст, отвореното хирургично лечение на везикоуретерален рефлукс се извършва под ендотрахеална анестезия. Продължителността на хирургическата интервенция при двустранен патологичен процес, независимо от опита на хирурга, е най-малко час и половина.

Екстравезикалната уретероцистоанастомоза е най-ефективното хирургично лечение на везикоуретерален рефлукс при деца. Целите на уретероцистоанастомозата включват създаване на надежден клапен механизъм на везикоуретералния преход, формирайки адекватен лумен на уретера, който не пречи на свободното преминаване на урината. Екстравезикалната техника на уретероцистоанастомоза напълно отговаря на изискванията. Използването на екстравезикалната техника позволява да се избегне отваряне на пикочния мехур (широка дисекция на детрузора) и същевременно прави възможно формирането на субмукозен тунел върху всяка част от стената на пикочния мехур, избирайки аваскуларна зона. Дължината на тунела също може да бъде избрана произволно от оператора.

Дупликацията на удвоения бъбрек е една от най-често срещаните аномалии на пикочната система. В 72% от случаите засяга долната половина на удвоения бъбрек, в 20% - и двете половини, в 8% - горната половина. Разпространението на везикоуретералния рефлукс в долната половина при пълно удвояване на бъбрека се обяснява със закона на Вайгерт-Майер, според който уретерът от долната половина се отваря латерално на уретералния триъгълник и има къс интравезикален участък. При диагностициране на заболяването в едната или двете половини на удвоения бъбрек се извършва антирефлуксна хирургия на единия или и на двата уретера, а в редки случаи - уретеро-уретерална анастомоза.

Според комбинираните данни на различни автори, след хирургично лечение на везикоуретерален рефлукс, последният се елиминира в 93-98% от случаите, бъбречната функция се подобрява при 30%, а стабилизиране на показателите се наблюдава при 55% от пациентите. По-висока честота на положителни резултати се наблюдава при деца.

В следоперативния период всички пациенти са длъжни да преминат през профилактична антибактериална терапия в продължение на 3-4 дни, последвана от преход към уроантисептична терапия за 3-6 месеца.

Ако лечението на везикоуретералния рефлукс е успешно, пациентът трябва да бъде наблюдаван през следващите 5 години. През това време пациентът преминава контролни прегледи на всеки 6 месеца през първите 2 години, след това веднъж годишно. Амбулаторно наблюдение на изследванията на урината се извършва веднъж на всеки 3 месеца. По време на последващия преглед пациентът се подлага на ултразвуково изследване на пикочната система, цистография и радиоизотопно изследване на бъбречната функция. Ако се открие инфекция на пикочните пътища, се провежда дългосрочно уроантисептично лечение на везикоуретералния рефлукс с ниски дози уроантисептици веднъж вечер. Особено внимание трябва да се обърне на състоянието на пикочната система при бременни жени, които преди това са имали везикоуретерален рефлукс; лечението на заболяването при тази група пациенти е важно, тъй като те имат повишен риск от развитие на нефропатия и усложнения на бременността.