Лечение на наранявания

Лечението включва грижа за раната, локална анестезия, преглед, хирургично почистване и зашиване. Тъканите трябва да се третират с най-голямо внимание.

Тоалетна на раната

Както раната, така и околната кожа се измиват. Подкожните тъкани на раната са доста деликатни и не трябва да се третират с дразнители (напр. концентрирани йодни разтвори, хлорхексидин, водороден пероксид) или да се търкат грубо.

Премахването на космите от краищата на раната не е важно за нейната хигиена, но в окосмената област (главата) прави раната по-достъпна за лечение. Ако е необходимо, е по-добре космите да се подстрижат с ножица, вместо да се бръснат; острието причинява микротравми на кожата, които могат да се превърнат в входна врата за проникване на микроорганизми от повърхността на кожата, което увеличава риска от инфекция. Косата се подстригва преди измиване на раната, така че всяка коса, попаднала в раната, да се отмие. Веждите никога не се бръснат, тъй като границата между космите и кожата е необходима за оптимално съвпадение на краищата на раната.

Промиването на раната не е много болезнено, но обикновено първо се прилага локална анестезия, освен при силно замърсени рани. В тази ситуация раната се изплаква с течаща вода и сапун преди анестезия. Чешмяната вода е чиста, не съдържа типични раневи патогени и е малко вероятно да увеличи риска от инфекция, когато се използва по този начин. След това раната се изплаква със струя течност под налягане и понякога се търка с мека гъба; четки и груби материали трябва да се избягват. Струя, достатъчна за промиване, може да се създаде със спринцовка от 20 или 35 мл с игла 20-ти калибър или прикрепен катетър. Стерилният 0,9% разтвор на натриев хлорид е доста ефективен; специалните почистващи разтвори са скъпи и със съмнителна допълнителна полза. Ако вероятността от микробно замърсяване е висока (напр. ухапвания, стари рани, „органични остатъци“ в раната), към 0,9% разтвор на натриев хлорид може да се добави разтвор на повидон-йод в съотношение 1:10. Тази концентрация е ефективна и не дразни тъканите. Необходимият обем варира. Иригацията продължава, докато видимите замърсители бъдат отстранени, което обикновено изисква от 100 до 300 мл (по-големите рани изискват по-голям обем).

Третирането на кожата около раната с разтвор на повидон-йод преди зашиването ѝ намалява замърсяването на кожата, но не бива да се допуска попадане на разтвора в раната.

Локална анестезия

Обикновено се използва локална инжекционна анестезия, но в някои случаи локалната анестезия може да бъде ефективна.

Стандартните инжекционни анестетици включват 0,5, 1 и 2% лидокаин и 0,25 и 0,5% бупивакаин, и двата амидни анестетика; естерната група включва прокаин, тетракаин и бензокаин. Лидокаинът е най-често използваният. Бупивакаинът има по-бавно начало на действие (няколко минути в сравнение с почти незабавното действие на лидокаина), но продължителността му на действие е значително по-дълга (2-4 часа спрямо 30-60 минути за лидокаина). Продължителността на действие и на двете лекарства се увеличава чрез добавяне на епинефрин в концентрация 1:100 000 като вазоконстриктор. Тъй като вазоконстрикторите могат да отслабят защитните сили на раната, те обикновено се използват само в добре кръвоснабдени области (напр. лице, скалп); За да се избегне тъканна исхемия, те не трябва да се използват върху долните крайници и други дистални части на тялото (напр. нос, уши, пръсти, пенис).

Максималната доза лидокаин е от 3 до 5 mg/kg (1% разтвор = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), бупивакаин - 2,5 mg/kg. Добавянето на епинефрин увеличава допустимата доза лидокаин до 7 mg/kg, а бупивакаин до 3,5 mg/kg.

Страничните ефекти на локалната анестезия включват алергични реакции: обрив, понякога анафилаксия, и симпатикомиметични ефекти на адреналина (напр. палпитации и тахикардия). Истинските алергични реакции са редки, особено към амидната група анестетици; в повечето случаи оплакванията на пациентите се дължат на страх или вагусови реакции. Освен това, алергични реакции често се появяват към метилпарабен, консервант, добавен към флакони, съдържащи множество дози анестетик. Ако лекарството, причиняващо алергията, е известно, то може да бъде заменено с лекарство от различен клас (напр. естер вместо амид). Ако алергенът е неизвестен, се провежда тест чрез подкожно инжектиране на 0,1 ml лидокаин без консерванти (от флакон/ампула за еднократна употреба); ако няма реакция след 30 минути, лекарството може да се използва.

Повърхностната анестезия не включва инжекции и е напълно безболезнена, което е най-удобно за деца и възрастни, които се страхуват от болка. Обикновено се използва една от двете смеси по-долу. TAS се състои от 0,5% разтвор на тетракаин, епинефрин в разреждане 1:2000 и 11,8% разтвор на кокаин. LET се състои от 2-4% лидокаин, епинефрин в разреждане 1:2000 и 0,5-2% разтвор на тетракаин. Марлени тампони или топчета с размерите на раната се накисват в няколко милилитра от разтвора и се поставят в раната за 30 минути, което в повечето случаи е достатъчно за адекватна анестезия. Понякога е необходимо допълнително инжектиране на анестетик. Поради наличието на вазоконстриктор, тези разтвори се използват главно върху лицето и скалпа, като се избягва употребата им в областта на ушните миди, крилата на носа и дисталните части на крайниците. Много редки смъртни случаи могат да възникнат от абсорбцията на кокаин през лигавиците, така че не трябва да се използват близо до очите и устните. LET се счита за по-безопасна.

Инспекция

Раната се изследва в пълната ѝ дълбочина, за да се открият чужди тела и да се установят евентуални увреждания на сухожилията. Чуждестранното тяло се идентифицира най-добре чрез характерен почукващ звук по време на внимателно палпиране на раната с върха на тъп форцепс. Дълбоките рани в близост до големи артерии трябва да се изследват от хирург в операционна зала.

Хирургично лечение на раната

По време на хирургичното лечение се отстраняват мъртви и очевидно нежизнеспособни тъкани със скалпел и ножица, както и замърсители, плътно прилепнали към раната (напр. грес, боя). При лечение на рана със сложна форма не е необходимо трансформирането ѝ в линейна. Краищата на мацерираните и разкъсните рани се изрязват, обикновено 1-2 мм е достатъчно. Подкопаните краища на раната понякога се обработват така, че да станат перпендикулярни.

Шиене

Необходимостта от зашиване на рана зависи от нейното местоположение, времето, изминало от нараняването, причината, степента на замърсяване и рисковите фактори при пациента. Повечето рани могат да бъдат зашити веднага (първичен шев). Това се отнася за чисти рани в рамките на 6-8 часа след нараняването (до 18-24 часа по лицето и скалпа) без признаци на инфекция.

Други рани могат да бъдат зашити след няколко дни (първично забавено зашиване). Това се отнася за рани, по-стари от 6-8 часа, особено с начални признаци на възпаление, както и за рани от всякаква възраст със значително замърсяване, особено с органични вещества. Възможността за използване на първично забавено зашиване е намалена при пациенти с висок риск от нарушено заздравяване. При постъпване се извършват анестезия, преглед, хирургично лечение както при всяка друга рани (може би малко по-старателно), след което раната се тампонира рехаво с мокри кърпички. Превръзките се сменят поне веднъж дневно и след 3-5 дни се определя възможността за нейното зашиване. Ако няма признаци на инфекция, раната се зашива по стандартната техника. Затварянето с водещи конци в самото начало е неефективно и неприемливо поради почти неизбежното срастване на краищата на раната.

Някои видове рани не трябва да се зашиват. Те включват ухапвания от котки, ухапвания по ръцете и краката, прободни рани и огнестрелни рани.

Материали и методи

Традиционно, конците са били използвани за коригиране на травматични рани, но сега за някои рани се използват и метални скоби, лепящи ленти и течни тъканни лепила. Независимо от избрания материал, лечението на раните остава същото. Типична грешка обаче е да се инспектират раните по време на лечението без дебридман, поради планираното неинвазивно затваряне на раната (лепящи ленти), което не изисква локална анестезия.

Скобите се поставят лесно и бързо, в кожата има минимално количество чужд материал, а рискът от инфекция е по-нисък, отколкото при зашиване. Подходящи са обаче предимно за прави, равномерни разрези с перпендикулярни ръбове в зони с леко напрежение на кожата и нямат голям козметичен потенциал. Успешното използване на скоби обикновено изисква участието на двама души. Единият използва пинсети, за да съчетае и обърне краищата на раната, а другият хирург работи със телбод. Често срещана грешка е неправилното обръщане на краищата на раната.

Тъканните лепила, използвани в Съединените щати, съдържат октил цианоакрилат. Втвърдява се в рамките на минута; силно, нетоксично и водоустойчиво е. Има антибактериални свойства. Лепилото обаче не трябва да се инжектира в раната. Инфекциозните усложнения са малко вероятни и в повечето случаи се постигат добри козметични резултати. Тъканното лепило е подходящо за прости, рутинни рани; не е подходящо за рани под напрежение. При рани, изискващи дебридман, подкожно зашиване или преглед под местна анестезия, предимствата на намалената болка и съкратеното време за процедурата са сведени до минимум. Както при скобите, са необходими двама души: единият да подравни краищата на раната, а другият да нанесе лепилото. За възможно най-здрава връзка на раната са необходими три до четири слоя лепило. Лепилото се отхвърля спонтанно в рамките на една седмица. Случайно нанесеното излишно лепило се отстранява с мехлем на вазелинова основа или, в области, далеч от очите и отворените рани, с ацетон.

Лепенките са може би най-бързият начин за съединяване на краищата на рани с много нисък риск от инфекция. Те могат да се използват в същите клинични ситуации като тъканните лепила, със същите ограничения. Допълнителна трудност при лепящите ленти е използването им в области с подвижна кожа (напр. задната част на ръката) поради склонността на краищата на раната да се сгъват навътре. Лепенките са особено полезни за рани на крайник, обездвижен с гипсова превръзка (което предотвратява отстраняването на конвенционален шев). Кожата трябва да се подсуши преди използване на лентата. Повечето лекари използват тинктура от бензоена киселина, за да засилят адхезивния ефект. Лепенките могат да бъдат отстранени от самия пациент.

Конците са оптимални за сложни рани с неправилна форма, с кожни дефекти, с напрежение на ръбовете и когато са необходими подкожни шевове.

Тъй като конците могат да служат като входна врата за инфекция и представляват значително количество чужд материал под кожата, те са най-склонни да се инфектират. Конците обикновено се класифицират като монофиламентни, плетени и неабсорбиращи се. Техните характеристики и употреба варират; обикновено абсорбиращите се конци се използват за подкожни конци, а неабсорбиращите се конци се използват за съединяване на краищата на кожна рана. Счита се, че плетените конци имат малко по-висок риск от инфекция от монофиламентните, но са по-меки, по-лесни за връзване и държат възела по-здраво.

Последващи грижи за наранявания

Профилактиката срещу тетанус трябва да се прилага според показанията. Полезността на антибиотичните мехлеми не винаги е ясна, но те вероятно не причиняват вреда и някои клиницисти ги смятат за полезни; във всеки случай те не трябва да се използват с тъканен лепенка или лепенка. Системната антибиотична профилактика не е показана, с изключение на някои рани от ухапвания, рани, засягащи сухожилия, кости, стави и евентуално рани в устата, както и силно замърсени рани. Ако са необходими антибиотици, те трябва да се приложат възможно най-скоро, за предпочитане парентерално за първата доза. Прекомерната подвижност на увредената област пречи на заздравяването. Раните на ръката и пръстите се обездвижват с памучно-марлеви превръзки. Пациентите с рани на долните крайници (с изключение на леки наранявания) трябва да се държат на легло в продължение на няколко дни; могат да се използват патерици.

Раната трябва да е чиста и суха; след 48 часа превръзката се отстранява и раната се изследва. Малка, чиста рана може да бъде прегледана от самия надежден пациент, но ако на пациента не може да се има доверие и раната е тежка, прегледът трябва да се извърши от лекар.

Инфекцията усложнява протичането на 2-5% от раните; първата проява често е упорита, нарастваща болка, първите признаци са зачервяване и подуване. Започва се системно приложение на антибиотици, ефективни срещу кожната микрофлора; обикновено се използва цефалексин в доза от 500 mg перорално 4 пъти дневно (пеницилинови антибиотици 500 mg перорално 4 пъти дневно при инфекция в устната кухина). Инфекцията, която се развива след 5-7 дни, дава основание да се мисли за изоставено чуждо тяло.

След 48 часа добре заздравяваща рана може внимателно да се почисти от останалия ранев секрет с вода или полуразреден водороден прекис и да се остави отворена (при рани по лицето това може да се направи по-рано и по-често; те се третират без превръзка от самото начало).

Краткосрочното овлажняване на раната под душа е безопасно, но продължителното намокряне трябва да се избягва. Конците, с изключение на тъканното лепило, се отстраняват в рамките на времеви рамки, зависещи от местоположението. По лицето конците се отстраняват на 3-тия до 5-тия ден, за да се предотврати образуването на видими следи от шевове и инжекции; някои лекари предпочитат да редуцират раната по лицето с ленти от лепенка, които обикновено се държат още няколко дни. Конците и скобите по торса и горните крайници се отстраняват на 7-мия до 10-тия ден. Конците по екстензорните повърхности на лакътната става, колянната става и областите, разположени отдолу, трябва да останат до 10-12 дни.

Ожулванията са кожни лезии, които не проникват в епидермиса. Прегледът, дебридманът и лечението на ожулванията са подобни на раните. Ожулванията са по-трудни за анестезиране. Големи количества мръсотия, малки камъчета или стъклени фрагменти обаче са особено проблематични и не са необичайни. За лечение може да се наложи регионална анестезия или интравенозна седация. След щателно дебридман може да се приложи антибиотичен мехлем (напр. бацитрацин) и неадхезивна марлена превръзка. Могат да се използват и други търговски достъпни превръзки, които целят да предотвратят изсъхването на раната (тъй като това забавя реепителизацията), без да залепват за раната.

Мускулно-скелетните травми включват фрактури, изкълчвания на стави, навяхвания и увреждане на връзки, мускули и сухожилия. Травмите могат да бъдат открити (в комбинация с кожна рана) или затворени. Някои наранявания могат да причинят бърза загуба на кръв, понякога вътрешна. Мастната емболия е животозастрашаващо, но предотвратимо усложнение на фрактури на дълги тръбни кости. Костните фрактури могат да причинят увреждане на нервите, включително гръбначния мозък.

Усложнения, които могат да застрашат жизнеспособността на крайниците или трайната им дисфункция, са рядкост при наранявания на крайници. Най-сериозните заплахи за крайниците са наранявания, които нарушават кръвоснабдяването, предимно директна травма на артериите, а понякога и на вените. Затворените наранявания могат да причинят исхемия поради руптура на артерия, както може да се случи при задни луксации на коляното, луксации на тазобедрената става и супракондиларни фрактури на раменната кост с изместване. Някои наранявания могат да причинят синдром на компартмента (повишено тъканно налягане във фасциалното пространство с нарушено кръвоснабдяване и тъканна перфузия). Проникващите наранявания могат сериозно да увредят периферните нерви. Тъпата, затворена травма може да доведе до неврапраксия (натъртване на периферен нерв) или аксонотмеза (смачкване на нерв), по-тежка форма на нараняване. Луксацията (пълно разделяне на ставните повърхности на костите, които образуват ставата) може да бъде съпроводена със съдови и неврологични нарушения, особено ако възстановяването на анатомичните взаимоотношения (препозициониране на костни фрагменти или елиминиране на луксацията) се забави. Отворените наранявания могат да причинят инфекция. Затворените и неусложнени фрактури, частични наранявания на връзките, навяхванията и разкъсванията на сухожилията са много по-малко вероятни да доведат до сериозни усложнения.

Провежда се лечение на хеморагичен шок. Увредените артерии, с изключение на малките артериални клонове в област с добро колатерално кръвообращение, се възстановяват хирургично. Тежките нервни увреждания също се лекуват хирургично; първоначалното лечение на неврапраксия и аксонотмеза обикновено се състои от наблюдение, поддържащи мерки и понякога физиотерапия.

Идентифициране на най-често пропусканите щети

Симптом	Резултат от инспекцията	Щети
Болка в рамото	Ограничение на пасивната външна ротация по време на сгъване на лакътя	Задна луксация на рамото
	Невъзможност за активно отвеждане на раменната става до 90° и поддържане на ръката в това положение с умерено съпротивление	Разкъсване на ротаторния маншон
	Болка при палпация в областта на стерноклавикуларната става	Травма на стерноклавикуларната става
Болка или подуване в областта на китката	Болка при палпация в проекцията на "анатомичната табакерка" (ограничена от стилоидния израстък на радиуса, сухожилието на дългия екстензор на палеца, сухожилията на късия екстензор и дългия мускул, който отвлича палеца)	Фрактура на скафоидната кост
	Болка в лунатната ямка (основата на третата метакарпална кост) и болка при аксиално натоварване на третия пръст	Лунатна фрактура
Болка в тазобедрената става	Долен крайник при външна ротация, болка при пасивна ротация на ставата, ограничение на активната флексия на тазобедрената става	Фрактура на медиалната бедрена кост
Болка в коляното при деца или юноши	Болка при пасивно въртене на тазобедрената става със сгънато коляно	Травми на тазобедрената става (подхлъзнала епифизиолиза, болест на Legg-Calve-Perthes)
Болка или подуване на коляното в областта на ставата	Недостатъчност на активното разгъване в колянната става	Травма на квадрицепса, фрактури на пателата

Повечето наранявания, особено тези, които са значително нестабилни, се обездвижват незабавно с шини (обездвижване с нетвърди и нециркумферентни устройства), за да се предотврати по-нататъшно увреждане на меките тъкани при нестабилни фрактури и да се намали болката. При пациенти с фрактури на дълги кости, шинирането може да предотврати мастна емболия. Болката обикновено се лекува с опиоидни аналгетици. Окончателното лечение често включва репозиция, която обикновено изисква аналгезия или седация. Затворена репозиция (без разрез на кожата) се извършва, когато е възможно; в противен случай се извършва отворена репозиция (с разрез на кожата). Затворената репозиция на фрактури обикновено е последвана от гипсова превръзка; някои луксации може да изискват само шина или превръзка. Отворената репозиция обикновено включва използването на различни инструменти (напр. щифтове, винтове, пластини, външни фиксатори).

Локално лечение

За пациенти с травми на меките тъкани, със или без мускулно-скелетни травми, най-подходящо е лечение, което включва почивка, лед, компресия и повдигане. Почивката предотвратява по-нататъшни наранявания и може да ускори заздравяването. Лед в найлонов плик, увит в кърпа, се прилага периодично за 15 до 20 минути, възможно най-често, през първите 24 до 48 часа след нараняването, за да се намали отока и болката. Компресията с шина или еластична превръзка или компресионна превръзка на Джоунс (няколко еластични превръзки, разделени с плат) помага за намаляване на отока и болката. Повдигането на увредения крайник над нивото на сърцето в продължение на 2 дни след нараняването позволява на гравитацията да подпомогне оттичането на течността от отока, което също намалява отока. След 48 часа, периодичното прилагане на топлина (напр. нагревателни подложки) за 15 до 20 минути може да намали болката и да ускори заздравяването.

Обездвижване

Обездвижването улеснява заздравяването, като предотвратява по-нататъшни наранявания, освен в случаите на много бързо заздравяващи наранявания. Ставите проксимално и дистално от нараняването трябва да бъдат обездвижени.

Обикновено се използва гипсова превръзка. Понякога, в редки случаи, подуването под превръзката може да причини синдром на компартмента. При съмнение за значително подуване, превръзката се разрязва по цялата ѝ дължина в средата и отстрани (двучерупчеста). На пациентите с гипсови превръзки трябва да се дадат писмени инструкции за гипсовите превръзки (напр. да поддържат превръзката суха, никога да не поставят чужди предмети под превръзката, да потърсят медицинска помощ, ако има неприятна миризма изпод превръзката или ако телесната температура се повиши, което може да са признаци на инфекция). Трябва да се спазват хигиенните правила. Гипсовите превръзки трябва да са сухи.

Шините могат да се използват за обездвижване на някои стабилни наранявания. Шината позволява на пациента да прилага лед, да се движи повече и не е свързана с риск от синдром на компартмента.

Обездвижването с почивка на легло, което понякога е необходимо при фрактури (напр. някои фрактури на таза), може да причини проблеми (напр. дълбока венозна тромбоза, инфекция на пикочните пътища). Обездвижването на отделна става също може да причини проблеми (напр. контрактури, мускулна атрофия). Ранната мобилизация е полезна, когато е възможно, в някои случаи дори в първите дни. Този подход минимизира вероятността от контрактури и мускулна атрофия и следователно ускорява функционалното възстановяване.