Лечение на псориазис в начален стадий

Псориазисът е хронично имунно-медиирано възпаление на кожата, което може да започне с няколко сухи, сърбящи, люспести плаки по лактите, коленете, скалпа или други области. В ранните етапи засегнатата област обикновено е малка, но възпалението в кожата вече е напреднало, така че без лечение лезиите са склонни да растат и да се сливат. Ранната интервенция намалява тежестта на възпалението, помага за по-бързо постигане на ремисия и намалява честотата на рецидивите. [1]

В съвременната клинична практика се използват три показателя за груба оценка на тежестта на псориазиса: индексът на площта и тежестта на псориазиса, процентът на телесната повърхност и индексът на дерматологично качество на живот. В леки случаи и трите показателя обикновено са в ниските граници, но дори малки лезии по лицето, ръцете, гениталиите или в гънките могат значително да нарушат ежедневието и да изискват по-активно лечение. Поради това лекарите оценяват не само площта, но и местоположението на лезиите и въздействието на симптомите. [2]

В ранните етапи основата на лечението се състои от доказани локални средства, допълнени от правилна грижа за кожата и контрол на провокиращите фактори. Ако локалната терапия е недостатъчна, следващата стъпка обикновено е фототерапия с теснолентова ултравиолетова светлина. Системните лекарства са запазени за случаи, когато ранните стратегии не успяват да осигурят контрол или когато са засегнати „специални“ области и качеството на живот е значително нарушено. [3]

Важно е да се помни, че псориазисът е системно заболяване с потенциални съпътстващи заболявания, включително псориатичен артрит. Дори при малки кожни лезии, редовните скринингови въпроси за болки и подуване на ставите са от съществено значение за бързо насочване към ревматолог. Това е част от съвременната концепция за „ранен прозорец на възможност“. [4]

Код съгласно МКБ 10 и МКБ 11

За правилно насочване на пациентите и поддържане на документация се използват кодове от 10-та и 11-та ревизия на Международната класификация на болестите. Те отразяват вида на псориазиса и позволяват съпоставяне на стратегии за лечение с препоръки и застрахователни полици. На практика вулгарният плаков вариант най-често се кодира за „началния“ стадий на заболяването. [5]

Таблицата по-долу съдържа често използвани заглавия, които са полезни при планирането на вашите записи и отчети.

Система	Код	Име
МКБ-10	L40.0	Псориазис вулгарис
МКБ-10	L40.4	Каплевиден псориазис
МКБ-10	L40.8	Други форми на псориазис
МКБ-10	L40.9	Псориазис, неуточнена
МКБ-11	EA80	Псориазис вулгарис и свързани състояния
МКБ-11	EA80.0	Плакатен псориазис
МКБ-11	EA80.1	Каплевиден псориазис
МКБ-11	EA80.2	Обратен псориазис

Епидемиология и значението на ранния контрол

Псориазисът засяга значителна част от световното население и има хроничен, рецидивиращ ход. Дори леките форми са свързани със сърбеж, нарушения на съня, тревожност и социална стигма. Това подчертава необходимостта от ранен контрол на симптомите и превенция на обострянията, за да се сведе до минимум кумулативната тежест на заболяването през целия живот. [6]

В ранните стадии заболяването често е локализирано в скалпа и екстензорните повърхности. Тези области са забележими за околните, което увеличава психологическия натиск и намалява придържането към лечението, ако се избере лекарство с неудобна консистенция. Изборът на лекарствена форма, която е удобна за ежедневна употреба от пациента, пряко влияе върху резултата. [7]

Класическите причини за обостряния включват стрептококова инфекция при гутатна ринорея, кожна травма, стрес, затлъстяване, тютюнопушене, прекомерна консумация на алкохол и някои лекарства. Ранното елиминиране или смекчаване на тези фактори увеличава шансовете за бърза ремисия и по-дълги периоди на изчистване. [8]

Доказано е, че загубата на тегло при хора с наднормено тегло подобрява клиничната картина на псориазис и качеството на живот, а спирането на тютюнопушенето е свързано с по-добър отговор на терапията. Тези мерки се разглеждат като част от цялостен план за лечение още от първото посещение. [9]

Клинична картина на "началото": кожа, скалп, нокти

Върху кожата ранните лезии се появяват като рязко очертани еритематозни плаки със сребристо лющене и точково кървене при остъргване. Лактите и коленете често са засегнати, но малките лезии по лицето и ръцете могат да причинят непропорционален дискомфорт и да изискват по-щадящи режими. Важно е да се оцени сърбежът, болката, напукването и влиянието върху ежедневните дейности. [10]

Скалпът е често срещано начално място. Типични са гъсти люспи, зачервяване и сърбеж, понякога се простират отвъд линията на косата. Лечението се усложнява от чувствителността на косата и кожата, така че се предпочитат гелове, пяни, лосиони и шампоани с доказана ефикасност. [11]

Ранните промени в ноктите включват вдлъбнатини, надлъжни ръбове и субунгвална хиперкератоза. Въпреки че площта на кожата може да е малка, тежката дистрофия на ноктите увеличава риска от псориатичен артрит и „увеличава класа на тежест“, което влияе върху избора на лечение. Това изисква внимание още при първоначалния преглед. [12]

Дори и при ограничено засягане е важно да се попита за болка в петата, подуване на ставите и епизоди на „пръсти като наденица“. Ранното идентифициране на тези признаци променя подхода и ускорява насочването към ревматолог, което подобрява дългосрочната прогноза за ставни проблеми. [13]

Ранна диагноза: какво да правите

Първоначалната диагноза от дерматолог най-често е клинична и не изисква биопсия. Лекарят оценява площта на лезията, дебелината и лющенето на плаките, местоположението и симптомите, както и влиянието на заболяването върху съня и активността. Инструментите за оценка на тежестта и качеството на живот помагат за обективна оценка на хода на лечението. [14]

Първоначалните лабораторни изследвания обикновено не са необходими, освен ако не се подозира инфекция, гъбична инфекция или лекарствени реакции. Може да се наложи вземане на проби от отрови, за да се изключи дерматофитоза на атипични места, а биопсия може да се наложи в сложни диференциални случаи. Наличието на „специални“ области или неясни находки налага по-задълбочен преглед. [15]

Препоръчва се скрининг за псориатичен артрит още от първото посещение, като се използва кратък, валидиран въпросник, който пациентът може да попълни самостоятелно. Положителният резултат е основание за насочване към ревматолог, дори ако кожните симптоми са ограничени. [16]

Полезно е да се документират провокиращите фактори и текущите лечения за други състояния. Някои лекарства могат да влошат или провокират псориазис, така че лекарят и пациентът обсъждат възможни алтернативи и планират лечение под наблюдението на специализирани специалисти. [17]

Таблица. Основен диагностичен минимум в "началния етап"

Стъпка	Какво да се оцени	За какво
Преглед на кожата	Локализация, площ, дебелина, лющене, пукнатини	Избор на силата на стероидите, вида на носителя и зоналните тактики
Симптоми	Сърбеж, болка, нарушения на съня	Определяне на цели на лечението и наблюдение на отговора
Качество на живот	Индекс на дерматологично качество на живот	Вземане предвид на въздействието на заболяването при избора на стратегия
Скрининг за артрит	Анкета с 5 въпроса с оценка от 3 точки.	Ранно насочване към ревматолог
Провокатори	Инфекции, стрес, лекарства, тютюнопушене, алкохол	План за предотвратяване на рецидив

Диференциална диагностика: какво да не бъркаме в началото

В ранните стадии псориазисът трябва да се диференцира от себореен дерматит, микоза на гладката кожа, питириазис розеа, екзема и лихен планус. Диагнозата се определя от комбинацията от симптоми, локализация, естеството на люспите и липсата на сърбеж при някои състояния. Остъргването за гъбички е полезно в съмнителни случаи. [18]

Себорейният дерматит често причинява по-мазни, жълтеникави люспи и дифузна еритема по лицето и скалпа. При микоза краищата на лезията са по-активни, центърът е по-светъл и сърбежът е силно изразен. Pityriasis rosea започва с „майчина плака“ и типичен обрив, подобен на венец, по торса. [19]

Екземата често е свързана със силен сърбеж, секреция и по-слабо очертани граници на лезиите. Лихен планус образува виолетови, плоски папули с мрежест модел и изразена полигоналност. Кожна биопсия се използва, когато клиничните признаци остават неубедителни. [20]

Точната проверка на диагнозата в самото начало спестява време и намалява риска от неефективни или дразнещи интервенции, особено в области на лицето и гънките, където кожата е чувствителна към силни стероиди. [21]

Таблица. Ключови разлики в ранните лезии

Щат	везни	Граници	Характерни признаци
Псориазис	Сухо, сребристо	Изчисти	Точково кървене при остъргване
Себореен дерматит	Мазен, жълтеникав	По-малко ясно	Най-често лице и скалп, мазен блясък
Микоза	По-активни в периферията	Пръстеновиден	Силен сърбеж, положително остъргване
Розов лишей	Тънка, цанга	Овал	"Майчина плака", обрив от венец
Екзема	Плачът е възможен	Замъглено	Силен сърбеж, лихенификация с течение на времето

Поетапно лечение на лек и ранен псориазис

Стъпка 1. Терапия на първа линия. Комбинацията от калципотриол и бетаметазон веднъж дневно в продължение на до 4 седмици е една от най-ефективните начални опции за торса и крайниците. Алтернативите включват монотерапия с аналози на витамин D два пъти дневно в продължение на 8-12 седмици или курс с мощен локален стероид. Изборът на плацебо е важен за придържането към лечението: пяните и геловете често се понасят по-добре от гъстите мехлеми. [22]

Стъпка 2. Ако отговорът е недостатъчен. Възможни са ротации и комбинации: редуване на аналог на витамин D и стероид ежедневно, добавяне на кератолитици със салицилова киселина за намаляване на дебелината на люспите или използване на продукти на основата на катран или дитранол в кратки курсове при персистиращи лезии. Важно е да се спазва времето и зоните на приложение, за да се избегне атрофия и дразнене. [23]

Стъпка 3. Поддържаща терапия. След като лезиите изчезнат, е показан проактивен режим на лечение два пъти седмично на същите засегнати области. Това значително увеличава броя на дните в ремисия и намалява броя на рецидивите в течение на една година. Това е особено важно за пациенти с чести обостряния. [24]

Кога да се премине към фототерапия. Ако контролът е незадоволителен след оптимални курсове локално лечение с лекарства, се обмисля теснолентова ултравиолетова светлина. Тази стъпка е логична преди системна терапия, особено ако лезиите са широко разпространени или засягат значително живота. [25]

Таблица. Първа линия на локална терапия в началото

Група	Как да кандидатствате	Продължителност на курса	Важни бележки
Комбинация от калципотриол и бетаметазон	1 път на ден за плаки	До 4 седмици	Висока ефективност и удобство
Аналози на витамин D	2 пъти на ден	8-12 седмици	Поддържаща терапия след стероиди или като алтернатива
Локални стероиди от силната група	1-2 пъти на ден	До 4 седмици по зона	Избягвайте лицето и гънките, действайте проактивно
Салицилова киселина в кератолитици	Според инструкциите	2-12 седмици	Помага за премахване на люспи и подобрява проникването
Катран, дитранол с кратък контакт	Курсова работа	Индивидуално	За упорити плаки, с контрол на раздразненията

Специални области: лице, гънки, гениталии, скалп, нокти

Кожата на лицето и в гънките е тънка и чувствителна. Тук най-често се предписват нестероидни калциневринови инхибитори, тъй като те намаляват възпалението без риск от атрофия на кожата. Слабите стероиди се използват в кратки курсове под лекарско наблюдение, последвани от поддържащи режими. [26]

Върху скалпа, първият избор е силен стероид под формата на лосион, гел или пяна. Ако няма отговор, се използва комбинация от калципотриол и бетаметазон, продукти, съдържащи салицилова киселина за омекотяване на люспите, и медицински шампоани. Лесното нанасяне е от решаващо значение за ежедневната употреба и резултатите. [27]

При лезии на ноктите, локалните лечения са по-бавни поради плътната нокътна плочка. Използват се силни стероиди под оклузия, аналози на витамин D и ретиноидът тазаротен. В случаи на тежка дистрофия и болка се обсъждат инжекционни техники и по-ранно насочване към системна терапия. [28]

За гениталната област и интерглутеалната гънка се използват щадящи режими: кратки курсове със стероиди с ниска концентрация или калциневринови инхибитори, мултиемолиентна грижа и внимателна хигиена. Важно е да се избягват дразнители и тесни синтетични дрехи. [29]

Таблица: Препоръчителни подходи по зони

Зона	За предпочитане	Избягвайте
Лице	Калциневринови инхибитори, слаби стероиди накратко	Дълги курсове на силни стероиди
Гънки и гениталии	Калциневринови инхибитори, емолиенти	Дразнещи кератолитици, дългодействащи стероиди
Скалп	Силни стероиди в пяна или гел, комбинации, шампоани	Мехлеми, които са трудни за разтваряне и неудобни форми
Нокти	Силни стероиди под оклузия, аналози на витамин D, тазаротен	Самостоятелно рязане до степен на болка и нараняване

Фототерапията като следваща стъпка

Теснолентовата ултравиолетова светлина се счита за предпочитана светлинна терапия, когато локалните лечения са неефективни. Тя е безопасна, когато се прилага правилно, подобрява симптомите и може да се използва във фиксирани кабини или домакински уреди, както е показано. Локализираните, упорити плаки реагират добре на терапия с ексимерна лампа. [30]

Сеансите се провеждат под наблюдението на дерматолог, с постепенно увеличаване на дозата. Страничните ефекти включват еритем и суха кожа, така че са необходими съвети за слънцезащита и редовно проследяване. Ако след фототерапия възникнат логистични затруднения или бързи рецидиви, трябва да се обсъдят други възможности. [31]

Комбинирането на фототерапия с локални средства повишава ефикасността, ускорява елиминирането и позволява по-щадящи дози. Решението за комбиниране се взема индивидуално, като се вземат предвид местоположението и графикът на пациента. [32]

Индивидуални консенсусни твърдения потвърждават, че теснолентовото ултравиолетово лъчение остава ценна опция за контрол на заболяването при много пациенти и може да се използва преди системна терапия, ако не е незабавно показана.[33]

Поддържане на ремисия и предотвратяване на рецидиви

След като лезиите изчезнат, се препоръчва проактивен режим на прилагане на доказания продукт върху засегнатите области два пъти седмично. Голямо, едногодишно проучване показа, че този подход удължава времето до първия рецидив, намалява броя на обострянията и увеличава броя на дните в ремисия. [34]

Ежедневната омекотяваща терапия намалява сухотата и сърбежа, укрепва кожната бариера и намалява нуждата от чести стероидни лечения. За тези, които са склонни към напукване, се добавят леки кератолитици съгласно инструкциите. Удобните носители повишават податливостта и следователно ефективността. [35]

Контролът на теглото, спирането на тютюнопушенето и умерената консумация на алкохол намаляват активността на заболяването и подобряват отговора на лечението. Плановете за промяна на начина на живот се обсъждат толкова подробно, колкото и изборът на крем или гел, тъй като приносът на тези фактори за резултатите се подкрепя от изследвания. [36]

Важно е редовно да се преглеждат причинителите: минали инфекции, стрес, нови лекарства. Ако има съмнение за обостряния, предизвикани от лекарства, решенията трябва да се вземат след консултация със специализирани специалисти, за да се поддържа контрол върху основното състояние. [37]

Таблица: Често срещани тригери и какво да правите с тях

Спусък	Какво е известно	Тактики
Стрептококова инфекция	Свързано с капловиден псориазис	Лечение на инфекция, наблюдение от дерматолог
Пушене	Увеличава риска и тежестта	Пълен отказ от програми за подкрепа
Алкохол	Свързано с влошаване и лоша реакция	Ограничение, ако е необходимо, помощ от специалист
Стрес	Чест провокатор	Техники за намаляване на стреса, сън, активност
Лекарства	Редица лекарства могат да влошат протичането на заболяването.	Преглед на плана с лекарите

Относно „народните“ методи в началото: кое е безопасно и кое не

Ябълковият оцет понякога се използва за облекчаване на сърбежа на скалпа. Отбелязани са индивидуални подобрения, но няма убедителни клинични доказателства за ефекта му върху псориазиса. Неразреденият оцет може да причини парене и дразнене, особено в напукани области, така че е необходимо внимание и разреждане при избора на този метод. [38]

Водородният пероксид няма доказана ефикасност при псориазис и може да раздразни кожата, особено когато се използва самостоятелно. Лекарствени концентрации се използват за други дерматологични показания, но това не е приложимо за лечение на псориазис. Такива експерименти не се препоръчват за началния стадий. [39]

Катранът и дитранолът остават варианти за упорити плаки, когато се използват правилно и под лекарско наблюдение, особено при краткотраен контакт. Те могат да оцветят дрехите и кожата, така че не са подходящи за всеки и трябва да се използват в рамките на внимателно обмислен режим. [40]

Всяка „естествена“ стратегия трябва да се разглежда като допълнение, а не като заместител на терапията, базирана на доказателства. В началото целта е бързо и безопасно потискане на възпалението и поддържане на ремисия, което се постига най-добре с доказани лекарства и фототерапия, когато е необходимо. [41]

Кога да посетите лекар и да ескалирате лечението

Ако няма клинично значимо подобрение след 4-8 седмици правилно локално приложение или ако лезиите се появят бързо след прекратяване, е показано преразглеждане на плана за лечение. Фототерапията често е следващата стъпка, а ако са засегнати специфични области или въздействието върху живота е тежко, се обмислят системни лечения. [42]

Необходима е незабавна консултация при признаци на кожна инфекция, кървящи пукнатини, силна болка и ставни симптоми. Положителният скрининг за артрит е силен аргумент за бързо насочване към ревматолог. [43]

Пациентите с лезии по лицето, ръцете, гениталиите и ноктите трябва да бъдат активно обсъждани с нежни, но ефективни режими за бързо възстановяване на контрола и намаляване на психологическата тежест. Проактивната поддържаща терапия не трябва да се отлага. [44]

Ако не сте доволни от текстурата, аромата или начина на приложение на продукта, е важно да информирате Вашия лекар. Доказано е, че изборът на подходящ носител подобрява спазването на режима и резултатите от лечението. [45]

Често задавани въпроси

Колко време обикновено отнема, за да се види подобрение в началото? Най-ефективните локални режими осигуряват забележимо подобрение в рамките на 2-4 седмици, докато пълната оценка на резултатите за аналози на витамин D отнема до 12 седмици. След като лезиите изчезнат, препоръчително е да се премине към проактивен режим два пъти седмично. [46]

Коя форма е по-добра - гел, пяна или мехлем? Комфортът и усещането върху кожата влияят върху ежедневната употреба и следователно върху резултата. В проучванията, по-леките носни протези често показват по-добро съответствие и са еднакво ефективни. Изборът се прави след консултация с лекар, въз основа на областта и предпочитанията. [47]

Достатъчен ли е само шампоанът за скалпа? Медицинските шампоани помагат за намаляване на лющенето и сърбежа, но често изискват комбинация със стероиди в пяна или гел, както и комбинация от калципотриол и бетаметазон, ако отговорът е недостатъчен. [48]

Трябва ли незабавно да се използват системни лекарства? В „началния етап“ локалната терапия и, ако е необходимо, фототерапията обикновено са достатъчни. Системните средства се разглеждат в случаи на незадоволителен контрол, значително въздействие върху живота или засягане на „специални“ области. [49]