Светлинна терапия (фототерапия)

Светлинната терапия е контролирано медицинско приложение на оптично лъчение върху кожата за постигане на противовъзпалителни, имуномодулиращи и антипруритични ефекти. В дерматологията се използват предимно ултравиолетовите А и UVB спектри, както и теснолентови ленти с фиксирана дължина на вълната, като например 308 нанометра за ексимерната система или 311-313 нанометра за теснолентова ултравиолетова В. Изборът на спектър определя дълбочината на проникване, профила на клиничния отговор и рисковете. [1]

Ключовите механизми на действие се считат за потискане на провъзпалителните цитокини и пролиферацията на кератиноцитите, индуциране на имунна толерантност и апоптоза на активирани Т-клетки и намаляване на активността на целевите клетки в ранен стадий на кожен Т-клетъчен лимфом. Доказано е, че теснолентовият ултравиолетов лъч B е по-ефективен от широколентовия ултравиолетов лъч B при редица дерматози. Това се потвърждава от съвременни прегледи на теорията и практиката на фототерапията. [2]

През последните години ролята на различни методи е усъвършенствана: теснолентовият ултравиолетов лъч B се счита за основната възможност за лечение на псориазис, витилиго и атопичен дерматит, когато локалното лечение е недостатъчно. Псорален плюс ултравиолетов лъч А запазва своята стойност в определени ситуации, но е свързан с по-висок канцерогенен риск при високи кумулативни дози. Ултравиолетов лъч А самостоятелно се използва като алтернатива за атопичен дерматит и склерозиращи дерматози. [3]

Технологиите и стандартите за фототерапия са формализирани в насоки от европейски и британски професионални дружества. Тези документи определят изисквания за обучение на персонала, водене на записи за фототерапия, мониторинг на кумулативната доза, оборудване на помещенията и насочване на пациентите, включително за домашна употреба на теснолентова ултравиолетова B радиация, като същевременно се спазват строги критерии за безопасност и мониторинг. [4]

Таблица 1. Основни видове светлинна терапия в дерматологията

Метод	Обхват и примери	Дълбочина на удара	Типичен профил на приложение
Теснолентов ултравиолетов спектър B	311-313 нанометра	Епидермис и горна дерма	Псориазис, витилиго, атопичен дерматит, хроничен сърбеж
Псорален плюс ултравиолетови лъчи А	Ултравиолетово А с псорален	Дермата е по-дълбока	Псориазис, ранни стадии на кожен Т-клетъчен лимфом, при специални показания
Ултравиолетов спектър А едно	Дължина на вълната в ултравиолетовия А спектър, без фотосенсибилизатор	Дермата е по-дълбока	Атопичен дерматит, морфея, кожна склеродермия
Ексимерна система	308 нанометра	Локално, повърхностно	Ограничени плаки на псориазис, огнища на витилиго

[5]

Доказателствена база за основните нозологии

Псориазис. Актуализираните европейски клинични насоки последователно препоръчват фототерапия, особено теснолентова ултравиолетова B, когато локалните лечения са неефективни и преди преминаване към системна терапия. Насоките подчертават сравнима ефикасност с редица системни средства за умерени форми и добра поносимост, когато фототипът на кожата и минималната еритемна доза са внимателно обмислени. 308-нанометровата ексимерна система е подходяща за ограничени плаки. [6]

Витилиго. Настоящият международен консенсус препоръчва теснолентова ултравиолетова B терапия в офиса или у дома за пациенти с недостатъчен отговор на локално лечение и за напреднало заболяване. Използването на ексимерни устройства за целенасочени лезии е приемливо. През 2022 г. беше одобрена целенасочена локална терапия с инхибитор на Янус киназа, която може да се комбинира с индивидуализирани режими на светлинна терапия. [7]

Атопичен дерматит. Насоките на Американската академия по дерматология от 2024 г. препоръчват фототерапия при възрастни, при които локалното лечение е недостатъчно ефективно, като предпочитаното лечение е теснолентов ултравиолетов лъч B (UVB), а опцията е самостоятелна употреба на ултравиолетов лъч A (UVA). Провеждат се рандомизирани проучвания за определяне на клиничната и икономическа ефективност, честотата на лечението и устойчивостта на ремисията. [8]

Кожен Т-клетъчен лимфом в ранни стадии. Фототерапията е призната за важен компонент от лечението на ограничени форми, с възможност за монотерапия или комбинация с локални средства. Настоящите европейски онкологични насоки разглеждат теснолентовия ултравиолетов B и псорален плюс ултравиолетов A, в зависимост от стадия и фенотипа на лезията, като се вземат предвид рисковете и алтернативите. [9]

Таблица 2. Показания и степен на подкрепа в насоките

Болест	Метод от първа линия в светлинната терапия	Коментари от настоящи ръководства
Плакатен псориазис	Теснолентов ултравиолетов спектър B	Препоръчва се на етап преди системни средства, ексимер - за огнища
Витилиго	Теснолентов ултравиолетов спектър B	Домашната употреба е разрешена, под наблюдение.
Атопичен дерматит	Теснолентов ултравиолетов B спектър, алтернативно ултравиолетов A спектър едно	Показан при недостатъчен отговор към локални средства
Ранен кожен Т-клетъчен лимфом	Теснолентов ултравиолетов B или псорален плюс ултравиолетов A	Изборът зависи от стадия, областта и фенотипа

[10]

Безопасност: Канцерогенни рискове, фоточувствителност и защита

Рискът от канцерогенеза зависи от метода и кумулативната доза. Псорален плюс ултравиолетова А област е показал по-силна връзка с плоскоклетъчен рак на кожата при по-високи кумулативни експозиции, докато данните за дългосрочния риск от теснолентова ултравиолетова B област са по-оскъдни и по-неясни, въпреки че методът като цяло се счита за по-безопасен, когато дозата се обмисли внимателно. Това е отразено в настоящите прегледи и националните насоки. [11]

Лекарствените взаимодействия са задължителни: системните и локалните фотосенсибилизиращи средства увеличават риска от парене и пигментация. Това включва някои антибиотици, ретиноиди, тиазиди, фенотиазинови производни и редица противогъбични средства. Преди започване на курс на лечение се извършва преглед на лечението и се записва в диаграмата за фототерапия. [12]

Защитата на очите и чувствителната зона е стандарт за безопасност. Използват се предпазни очила с потвърдено блокиране на съответната дължина на вълната, а за мъжете е задължителна защитата на гениталната област. Стандартните документи за обслужване изискват водене на отчет за кумулативния брой лечения и дози, записване на алергии, фототип и информирано съгласие, както и обсъждане на предпазните мерки преди започване на курса. [13]

Бременността и имунодефицитът не са абсолютни противопоказания за теснолентова ултравиолетова B терапия с подходящо наблюдение, но решението се взема индивидуално, като се вземат предвид показанията и алтернативите. За псорален плюс ултравиолетова A терапия ограниченията са по-строги поради системната употреба на фотосенсибилизатор и канцерогенния профил при високи общи дози. [14]

Таблица 3. Рискове и предпазни мерки

Фактор	Какво да направите преди началото	Коментар за риска
Кумулативна доза	Поддържайте обобщена таблица с дози и процедури	Повишен риск при псорален плюс ултравиолетови лъчи А във високи дози
Фотосенсибилизиращи лекарства	Прегледайте списъка с лекарства и го коригирайте, ако е необходимо	Намалете риска от изгаряне и хиперпигментация
Защита на очите и гениталната област	Задължителни очила и предпазни средства	Превенция на катаракта и локални изгаряния
Бременност	Индивидуална оценка на индикациите	Теснолентов спектър B е възможен с повишено внимание

[15]

Как да изберете доза: фототип, минимална доза за еритем и стъпки за ескалация

Първоначалната доза и последващите увеличения се определят или от фототипа на кожата, или от минималната еритемна доза на индивида. Минималната еритемна доза е най-ниската енергия на облъчване, която причинява забележим еритем след 24 часа. Този тест намалява риска от първоначално преекспониране и ускорява достигането на терапевтичния диапазон. [16]

Британските клинични стандарти препоръчват или провеждане на тест с минимална еритемна доза преди курс на лечение на цялото тяло, или, ако това не е възможно, използване на локални тестови експозиции и стриктно документиране на началната доза и стъпките на увеличаване. Картата записва фототипа, избрания метод на дозиране, датата на всяка сесия, времето, енергията, кожната реакция и съпътстващите лекарства. [17]

Типичният курс на лечение с теснолентова ултравиолетова B светлина включва 2 до 3 процедури седмично в продължение на 6 до 10 седмици, с постепенно увеличаване на енергията при всяка сесия, ако не се появят нежелани реакции. Началната енергия се определя като процент от минималната еритемна доза или според фототипна диаграма, а постепенните стъпки се увеличават съгласно стандартна схема за подразделяне. Необходими са корекции за пропуснати процедури, съпътстващи заболявания и смяна на лекарствата. [18]

За UVA и псорален плюс UVA се прилагат различни дозови скали, в зависимост от мощността на устройството, фототипа и наличието на еритем между сеансите. При склерозиращи дерматози най-често се използват ниски и средни дози UVA, с честота до 5 пъти седмично, за общо приблизително 30 процедури на курс, в зависимост от плътността на кожата и симптомите. [19]

Таблица 4. Дозировка за теснолентови UVB лъчи

Първоначална референтна точка	Начална енергия, фракция от минималната еритемна доза	Увеличаване на стъпката	Множественост	Продължителност на курса
С минимална еритемална доза	50-70%	Малка фиксирана стъпка при липса на еритем	2-3 пъти седмично	6-10 седмици
По фототип	Ниска фиксирана енергия според таблицата за фототипове	Малка фиксирана стъпка	2-3 пъти седмично	6-10 седмици

[20]

Техника на изпълнение и контрол на резултатите

Преди започване на курс, първоначалната тежест на заболяването се оценява с помощта на валидирани скали и се формулира измерима цел за 6-10 седмици, като например намаляване на индекса на тежест на псориазиса, индекса на сърбеж или честотата на чесане. Стандартите за обслужване изискват записване на качеството на живот с помощта на дерматологични въпросници за възрастни и деца и сравняване на стойностите преди и след курса. Това улеснява вземането на решения за удължаване, прекъсване или промяна на стратегиите за лечение. [21]

По време на сеансите се осигурява еднаква експозиция и повтарящи се условия: една и съща позиция, същите дрехи, свалени бижута и липса на грим върху откритите зони. Персоналът обучава пациента как да се самооцени при лека еритема и как да потърси съвет в случай на атипични реакции. При фокални лезии се препоръчва използването на ексимерен апарат за целенасочено лечение. [22]

Междинна оценка на 2-4 седмици позволява коригиране на дозировката, временно прекъсване на лечението при поява на тежка еритема или интензифициране на съпътстващата локална терапия. При липса на клинично значими промени е препоръчително да се обмислят алтернативи, включително системни лекарства или биологични агенти, въз основа на профила на заболяването и рисковите фактори. [23]

След завършване на курса се планира стратегия за поддържане: грижа за кожната бариера, фотозащита у дома и, ако е необходимо, по-редки поддържащи сесии с по-голям интервал от време. При витилиго се обсъжда комбинация с целенасочена локална терапия и повторни курсове по време на сезонна активност, като се вземе предвид кумулативната доза. [24]

Таблица 5. Мини-протокол за провеждане на курса

Етап	Действие	С какво да се измерва
Старт	Целеви и базови скали	Индекси на тежест и въпросници за качество на живот
Дирижиране	Повторяемост на условията и обучение на пациентите	Схема на процедурите и дневник на реакциите
Преоценка	Корекция на стъпките на дозиране	Сравнение на скалите на 2-4 седмици
Заключение	План за поддръжка и фотозащита	Контрол на кумулативната доза

[25]

Домашна фототерапия: Кога е подходяща и как да я правим безопасно

Домашните теснолентови ултравиолетови B устройства са подходящи за внимателно подбрани пациенти, които са в състояние да следват инструкциите и да водят дневник на дозите. Съвременните прегледи и клинични протоколи описват режими на дозиране, сравними с тези в кабинета, при условие че са налични телемедицински мониторинг, редовни прегледи и проверки за безопасност. Решението се взема индивидуално, особено за пациенти с ограничен достъп до фотокабина. [26]

Критериите за допустимост включват диагнози с дълга история и очаквана полза от многократни лечения, като псориазис и витилиго. Преди лечението се предоставят инструкции за употреба на очила, екраниране на чувствителни зони, записване на дозите и интервалите и разпознаване на признаци на прекомерно излагане на лъчение. Необходим е достъп до лекар за бързо коригиране на режима. [27]

Диаграмата на плана за домашно лечение записва серия от параметри: модел на устройството, дата и час на всяко лечение, използвана енергия, кожна реакция, съпътстващи лекарства и всякакви съпътстващи събития. По време на последващи посещения се оценяват индексите на тежест и качеството на живот, кумулативната доза се проверява и планът се актуализира. Този формат помага за намаляване на броя на посещенията в клиниката, без да се прави компромис с безопасността. [28]

Домашната фототерапия не елиминира необходимостта от дългосрочно дерматологично наблюдение, включително кожни прегледи за актинови увреждания и неоплазми при пациенти с високи кумулативни дози през целия живот. Ако е необходим преход към системна терапия, домашната фототерапия се прекратява и режимът на лечение се коригира. [29]

Таблица 6. Изисквания за домашна фототерапия

Компонент	Минимум за безопасност
Образование	Очила, екраниране, разпознаване на еритема
Документация	Дневник на процедурите и дозите, списък с лекарства
Мониторинг	Редовни инспекции и проверка на кумулативната доза
Показания	Дългосрочни дерматози с очакван ефект от многократни курсове

[30]

Специални ситуации: самостоятелно ултравиолетов спектър А и склерозиращи дерматози

Ултравиолетовите лъчи А (UV) са показали клинична полза при атопичен дерматит, особено при хронични и обострени състояния, и се считат за алтернатива на теснолентовите UVB лъчи при определени фенотипове. Важно е да се вземат предвид дозовите диапазони и честотата на третирането, тъй като термичният профил и дълбочината на проникване се различават. [31]

При склерозиращи дерматози като морфея и кожните прояви на системна склероза има доказателства в подкрепа на използването на ниски и средни дози ултравиолетово А лъчение в курсове от приблизително 30 процедури. Наблюдавани са подобрения в еластичността на кожата и намаляване на плътността на лезиите и симптомите, но стандартизацията на дозите все още се развива и изисква клинично валидиране в по-големи кохорти. [32]

Някои европейски насоки за системна склероза споменават фототерапевтични подходи в допълнение към стандартната фармакотерапия и методите за съдова защита. Изборът се прави мултидисциплинарно, въз основа на местоположението, активността на процеса и свързаните с него рискове. Редовната преоценка на целта е задължителна. [33]

При пациенти с тежка фоточувствителност, генетични синдроми и анамнеза за кожни лезии, решението за използване на UVB спектър А се взема от специализиран екип след анализ на очакваните ползи и алтернативи, предвид липсата на универсални режими за сложни случаи. [34]

Таблица 7. Ултравиолетов спектър А1: практически насоки

Ситуация	Дозов диапазон и честота	Мониторинг на производителността
Атопичен дерматит	Малки и средни дози, до 5 пъти седмично, около 30 процедури	Индекси на тежест и сърбеж, качество на живот
Морфея и кожни прояви на склеродермия	Малки и средни дози, на курсове	Оценка на плътността на кожата и функционална мобилност
Противопоказания и предпазни мерки	Фоточувствителни синдроми, анамнеза за неоплазми	Съвместно решение от екип от специалисти

[35]

Сравняване на методи: Кога да изберете кой и как да ги комбинирате

Теснолентовият ултравиолетов B лъч е стандартното лечение за псориазис, витилиго и атопичен дерматит, поради баланса си на ефикасност, поносимост и наличност. 308-нанометровата ексимерна система е подходяща за ограничени лезии, изискващи висока локална доза, без да се засяга здравата кожа. Ако курсовете на лечение са неуспешни или рецидивите се появят бързо, се обмислят системни и таргетни средства. [36]

Псорален плюс ултравиолетова А светлина запазва ролята си при определени показания, включително кожен Т-клетъчен лимфом, но изисква стриктно отчитане на кумулативната доза и дългосрочно наблюдение на кожата поради повишения канцерогенен риск при по-високи дози. Ако са необходими комбинации със системна терапия, решението се взема от специализиран екип. [37]

Ултравиолетовият А спектър сам по себе си заема ниша при пациенти с атопичен дерматит и склерозиращи дерматози, когато е желателно по-дълбоко проникване без използване на фотосенсибилизатор. Изборът между методи се основава на нозологията, разпространението на процеса, фототипа и предпочитанията на пациента, както е записано в информираното съгласие. [38]

Комбинираните режими с локални средства и съвременни таргетни терапии се обсъждат индивидуално. За витилиго са възможни комбинации от теснолентов спектър B с таргетна локална терапия, а за псориазис - със системни ретиноиди, както е показано. Такива решения обаче трябва да отговарят на настоящите клинични насоки и профили на безопасност. [39]

Таблица 8. Сравнение на ключови методи

Критерий	Теснолентов спектър B	Псорален Плюс Спектър А	Спектър А едно	Ексимер 308 нанометра
Ефективност при псориазис	Високо	Високо	Ограничени данни	Високо за огнища
Ефективност при витилиго	Високо	По-рядко се разглежда	Ограничено	Високо за огнища
Ефективност при атопичен дерматит	Потвърдено	По-рядко	Потвърдено	Фокус
Канцерогенен профил	Умерено с контрол на дозата	По-високо за по-големи количества	По-малко данни, внимание	Локално ниски за малки количества
Организация	Офис и къща по време на селекция	Само офисът	Кабинет	Кабинет, на местно ниво

[40]

Кратки заключения

Светлинната терапия е важна стъпка в лечението на възпалителни и пигментирани дерматози, с най-добро съотношение полза-риск за теснолентовия ултравиолетов B лъч, когато се дозира и наблюдава правилно. При псориазис, витилиго и атопичен дерматит този метод се подкрепя от настоящите европейски и национални насоки. [41]

Ключът към безопасността е персонализирането на дозите въз основа на фототипа и минималната еритемна доза, стриктната защита на очите и чувствителните зони, наблюдението на фотосенсибилизиращите лекарства и поддържането на кумулативна дозова диаграма. Псораленът плюс ултравиолетови лъчи А (UVA) има повишен канцерогенен риск при високи дози, което ограничава рутинната му употреба. [42]

Изборът между методите се определя от заболяването, степента на лезията и целите на лечението. Ексимерната система е подходяща за лезии, ултравиолетовият спектър А самостоятелно е за атопичен дерматит и склерозиращи дерматози, а домашните теснолентови апарати със спектър В са за внимателно подбрани пациенти под наблюдение. [43]