Лечение на остеопороза при деца

Показания за консултация с други специалисти

Показания за консултация с други специалисти възникват, когато причината за остеопорозата е неясна, особено в тежката ѝ форма. В тези случаи са възможни консултации с ендокринолог, генетик, ортопед, онколог.

Показания за хоспитализация

Децата с остеопороза се нуждаят от хоспитализация при наличие на фрактури, вторична остеопороза за лечение на основното заболяване, а също и при значително намалена костна минерална плътност (КМП) без фрактури, ако причината за остеопорозата не е установена. В този случай хоспитализацията е необходима с диагностична цел.

Цели на лечението на остеопороза при деца

• елиминиране на оплаквания (синдром на болката);
• предотвратяване на костни фрактури;
• забавяне или спиране на костната загуба;
• нормализиране на показателите за костен метаболизъм;
• осигуряване на нормален растеж на детето.

Корекцията на остеопорозата в детска възраст се усложнява от факта, че за разлика от възрастен пациент с оформена костна тъкан, детето все още трябва да натрупа калций в костите, за да създаде пикова костна маса в бъдеще.

Нелекарствено лечение на остеопороза при деца

Симптоматичното лечение включва диета, балансирана по отношение на калций, фосфор, протеини, мазнини и микроелементи.

Следните лекарства се използват като симптоматични аналгетици при остра болка:

• обездвижване (краткосрочно, обикновено за няколко дни, не повече от 2 седмици);
• изключително внимателна гръбначна тракция под ръководството на опитен специалист по физикална терапия;
• използването на полутвърд, плътно прилепнал корсет, който покрива гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб;
• мускулна релаксация с помощта на лекарства, които намаляват мускулния тонус, но не повече от 3 дни;
• НСПВС.

При хронична болка, която обикновено е по-слабо интензивна, от особено значение е щадящ двигателен режим, изключващ резки движения, сътресения и вдигане на тежести. Необходима е дозирана физическа активност под формата на специални упражнения за укрепване на мускулите на гърба, което не само повишава стабилността на гръбначния стълб, но и подобрява кръвоснабдяването му, предотвратявайки по-нататъшно намаляване на костната маса. Препоръчва се лек масаж, включително подводен.

Медикаментозно лечение на остеопороза при деца

Симптоматичните лечения за остеопороза, освен аналгетици, включват препарати с калциеви соли.

Калциевите препарати са класифицирани като група лекарства за допълнително, но не и основно лечение на остеопороза.

Патогенетичното лечение включва прилагането на лекарства, насочени към различни компоненти на процеса на костно ремоделиране:

• потискане на повишената костна резорбция;
• стимулиране на образуването на костна тъкан;
• нормализиране и на двата процеса;
• нормализиране на минералната хомеостаза (елиминиране на евентуален дефицит на витамин D).

Наред с представената класификация на лекарствата по преобладаващ механизъм на действие, съществува и разделение на лекарствата по доказаната им способност надеждно да предотвратяват нови костни фрактури.

Лекарствата от първа линия са:

• бифосфонати от последно поколение (соли на алендронат, ризедронова, памидронова киселини);
• калцитонин;
• естрогени, селективни модулатори на естрогенните рецептори;
• активни метаболити на витамин D.

Патогенетични лекарства за лечение на остеопороза

Класове лекарства	Подготовка
Инхибиране на костната резорбция	Естрогени, селективни модулатори на естрогенните рецептори Калцитонини Бифосфонати Калций
Стимулиране на образуването на кости	Флуориди Паратироиден хормон Растежен хормон Анаболен стероид Андрогени
Действайки върху двете звена на ремоделирането на костната тъкан	Активни метаболити на витамин D Осеин хидроксиапатитен комплекс Иприфлавон Вещества, съдържащи фосфати, стронций, силиций, алуминий Тиазиди

За други антиостеопоротични средства не е доказано надеждно намаляване на честотата на нови костни фрактури.

При глюкокортикоидната остеопороза се нарушават различни етапи на метаболизма на костната тъкан, но при децата процесите на резорбция се засилват в по-голяма степен. В този случай успешно се използват лекарства от първата и третата група.

Най-новото поколение бифосфонати (соли на алендронат, ризедронови киселини) са най-мощни по отношение на ефекта си върху костната тъкан; те не само повишават костната минерална плътност (КМП), но и намаляват риска от фрактури, включително вертебрални фрактури. Бифосфонатите са лекарства по избор, включително при деца в чужбина. Те се използват успешно за лечение не само на постменопаузална, но и на глюкокортикоидна остеопороза. В Русия обаче няма разрешение за употреба на тези бифосфонати в детска възраст.

Лекарството от предишното поколение бифосфонати, етидронова киселина, е достъпно и евтино. Данните за положителния му ефект върху костите са нееднозначни. Някои автори смятат, че ефективността на етидроновата киселина при глюкокортикоидна остеопороза е много ниска (хиляда пъти по-малка от тази на алендроновата киселина). Други изследователи са показали, че етидронатът, според техните данни, надеждно намалява костната резорбция едва през четвъртата година от лечението на остеопорозата.

Известно е също, че етидроновата киселина, когато се използва непрекъснато, има отрицателен ефект върху остеобластите, правейки костта не само плътна, но и крехка (ефектът на „замръзналата кост“). За да се избегне този негативен ефект, се препоръчва да се предписва по интермитентен режим (няма единен протокол), например, приемайте я 2 седмици, не я приемайте 11 седмици, като повтаряте циклите. Това лекарство традиционно се използва например в Канада и редица други страни, но не се използва в САЩ. Руски автори в няколко проучвания са показали ефективността на интермитентния режим с етидронат при лечението на остеопороза при пациенти с ревматични заболявания.

Калцитонинът (най-често се използва калцитонин от сьомга) е едно от лекарствата с най-бърз антирезорбтивен и аналгетичен ефект. Има силен ефект върху костната тъкан. Лекарството има 2 лекарствени форми - инжекция (във флакон) и назален спрей. Ефектът на калцитонина, включително аналгетичният, е по-изразен при парентерално приложение, отколкото при вливане в носния проход. Инжекционният калцитонин е по-ефективен при остеопороза на гръбначния стълб, отколкото при остеопороза на други кости, а интраназалният калцитонин, според някои данни, е по-малко ефективен по отношение на ефекта си върху костната минерална плътност (КМП) на гръбначния стълб. Спреят обаче е по-удобен за употреба, особено при деца.

Въпреки дългосрочната употреба на калцитонин под формата на назален спрей, няма единни препоръки относно режима на неговото приложение. Някои автори цитират данни за положителния му ефект при ежедневно предписване в продължение на една година и дори 5 години. Други настояват за различни интермитентни режими, например 1 месец - "включено" (предписва се), 1 месец - "изключено" (не се предписва) или 2 месеца - "включено", 2 месеца - "изключено". Те препоръчват цикълът да се повтаря поне 3 пъти.

В литературата има известна информация за обещаващата възможност за използване на перорален калцитонин при възрастни пациенти, но тази лекарствена форма в момента е в процес на клинични изпитвания.

В продължение на много години добавките с витамин D традиционно се използват за лечение на остеопороза.

Те са разделени на 3 групи:

• Нативни витамини - холекалциферол (вигантол, витамин D4 ₎, ергокалциферол (витамин D2 ₎.
• Структурни аналози на витамин D2 ₍ чернодробни метаболити) - дихидротахистерол (тахистин); 25-OH-D4 ₍ калцидиол) - се използват предимно за лечение на хипокалцемия.
• Активните метаболити на витамин D са алфа-OH-D^ (алфакалцидол), 1-алфа-25-OH ₂ -0 ₃ - калцитриол (рокалтрол).

Чернодробният метаболит калцидиол няма предимства пред нативните форми на витамин D. Смята се, че попълването на дефицита на витамин D с нативни форми не е лечение, а препоръка за хранене.

Чуждестранни автори са показали, че нативният витамин D и чернодробните метаболити, дори във високи дози, не са в състояние да увеличат костната минерална плътност и да предотвратят костната загуба, включително при глюкокортикоидна остеопороза.

Калцитриолът има добра скорост на действие и тесен терапевтичен диапазон, така че при употребата му съществува висок риск от развитие на хиперкалцемия и хиперкалциурия. Най-безопасни в това отношение са препаратите с алфакалцидол.

Алфакалцидолът има многостранен ефект върху костната тъкан, действа бързо, дозира се лесно, отделя се от организма сравнително бързо и не изисква хидроксилиране в бъбреците, за да постигне метаболитен ефект. Особеността на тази форма е, че за превръщането ѝ в крайния продукт (алфа-25-OH-D., (калцитриол)) е необходимо само хидроксилиране в черния дроб на позиция 25. Скоростта на такова превръщане се регулира от физиологичните нужди на организма, което до известна степен предотвратява риска от хиперкалцемия. Алфакалцидолът може да бъде ефективен и при бъбречни заболявания, тъй като не участва нарушеният стадий на бъбречна хидроксилация.

По този начин, само активните метаболити на витамин D действително повишават костната минерална плътност (BMD) и намаляват риска от костни фрактури.

Алфакалцидол е единственото антиостеопоротично лекарство, което може да се използва без калциеви препарати. Добавянето на калциеви соли към терапията за остеопороза обаче повишава ефективността на основното лекарство (костната загуба се забавя в по-голяма степен, честотата на костните фрактури намалява). Алфакалцидол в комбинация с калциев карбонат се използва успешно за лечение на глюкокортикоидна остеопороза. Той действа като „товарен асансьор“, доставяйки калций до „мястото на търсене“.

Своеобразен „пробив“ в лечението на остеопорозата през 21-ви век е появата на лекарствена форма на паратироиден хормон. Той има двоен ефект върху костите - намалява резорбцията и има анаболен ефект (стимулира остеогенезата). По ефективност превъзхожда всички известни антиостеопоротични лекарства.

Но инжекционният метод на приложение в продължение на 1-1,5 години ежедневно ограничава употребата му. Освен това се появиха данни, че остеосаркоми могат да се появят при плъхове с продължителна употреба на паратироиден хормон. Лекарството е многообещаващо, но се нуждае от допълнителни проучвания, особено при деца.

Повечето проучвания върху лечението на остеопороза се основават на дългосрочната употреба на 1 или 2 остеотропни лекарства, засягащи един от многото механизми на развитие на заболяването. Предвид хетерогенността и многофакторния характер на патогенезата на остеопорозата, физиологията на костната тъкан, в която процесите на костна резорбция и костообразуване са неразривно свързани през целия живот, изглежда целесъобразно да се комбинират лекарства, които засягат различни аспекти на процеса на костно ремоделиране. Използват се схеми както за едновременна дългосрочна употреба на 2 или 3 лекарства, засягащи костната резорбция или костообразуване, така и за тяхното последователно приложение. Могат да се използват непрекъснати или интермитентни режими на лечение. Активните метаболити на витамин D най-често се комбинират с калцитонин и бифосфонати, включително при деца. Например, по време на лечение с калцитонин са възможни хипокалцемия и вторично повишаване на нивата на паратиреоидния хормон. Добавянето на алфакалцидол към лечението помага за предотвратяване на тези нежелани ефекти и засилване на положителния ефект на калцитонина.

Лечението на остеопорозата при деца е труден и не напълно решен проблем.

За лечение на остеопороза, включително глюкокортикоидна остеопороза, при деца се използват бифосфонати, калцитонин и активни метаболити на витамин D в комбинация с калциеви препарати.

Употребата на хормонални лекарства (естрогени, селективни модулатори на естрогенните рецептори) в детска възраст е неприемлива поради нежелана намеса в хормоналния фон на детето или юношата.

Местни изследователи отбелязват добрия терапевтичен ефект на калцитонин при остеопороза и алфакалцидол при остеопения при деца.

Препаратите с алфакалцидол са безопасни, добре се понасят от деца и могат да се използват дълго време.

Комбинираната терапия за остеопороза при деца (както и при възрастни) се използва доста успешно; калцитонин спрей най-често се комбинира с алфакалцидол.

По този начин, въпреки големия брой лекарства за лечение на остеопороза на фармацевтичния пазар, на практикуващия педиатър не са налични много лекарства от първа линия. Сред тях са бифосфонати (само соли на етидронова киселина в Русия), калцитонин, активни метаболити на витамин D в комбинация с калциеви препарати. В наличната литература не са открити ясни унифицирани препоръки за назначаването на тези лекарства при деца, което изисква допълнителни изследвания в тази област.

Хирургично лечение на остеопороза при деца

Хирургичното лечение на остеопорозата при деца не се използва.

Прогноза за остеопороза

Прогнозата за живот с различни видове остеопороза в детска възраст е като цяло благоприятна.

Прогнозата за потенциални фрактури зависи от степента на намаляване на костната минерална плътност (BMD), адекватността на антиостеопоротичната терапия, спазването от страна на детето на диетичните препоръки и спазването на физически режим.

При вторична остеопороза, ако основната причина бъде елиминирана или сведена до минимум, е възможно пълно нормализиране на костната минерална плътност (КМП).

Остеопорозата при децата често е усложнение на тежки соматични заболявания, следствие от лекарствена терапия. Навременната профилактика, симптоматичното лечение в комбинация с патогенетична терапия имат благоприятен ефект върху процесите на костно ремоделиране, калциевата хомеостаза и значително подобряват прогнозата.