Симптоми на остеопороза при остеоартрит

Системната остеопороза е сложно многофакторно заболяване, обикновено характеризиращо се с бавна асимптоматична прогресия до появата на костни фрактури, които в повечето случаи са първите надеждни признаци на остеопороза, като типична е появата на спонтанни нетравматични фрактури или фрактури, неадекватни на тежестта на увреждането.

В едно от проучванията е проведена сравнителна оценка на състоянието на костната тъкан при пациенти с остеоартроза, ревматоиден артрит и практически здрави индивиди. Изследвани са 348 пациенти с ревматоиден артрит: 149 пациенти с диагноза остеоартроза, установена в съответствие с критериите, предложени от ACR (1994), и 199 пациенти с достоверна диагноза ревматоиден артрит съгласно критериите на ARA. Пациентите са изследвани клинично, включително определяне на индекса на телесна маса (ИТМ), и с помощта на инструментални методи. ОФА е извършена при 310 пациенти; някои пациенти (n = 38) са изследвани чрез ултразвукова денситометрия (УД) на калканеуса (ултразвуков денситометър Achilles, «LUNAR»). Всички пациенти са претърпели рентгенография на гръбначния стълб с последващо изчисляване на морфометрични показатели на рентгенографиите - централният индекс на Barnett, Nordin за оценка на състоянието на костната тъкан. Извършен е корелационен анализ (r < 0,35 се счита за слаба връзка).

Основните симптоми, съпътстващи генерализираното разреждане на костната тъкан при РЗС, включват анатомични промени и синдром на болка.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Анатомични промени

Анатомични промени под формата на намален ръст (средно с 4,8+0,31 см) по време на заболяването са отбелязани от 46 изследвани пациенти, или 23,11% от общия им брой, а постурални нарушения са регистрирани при 76% от пациентите. Намаляването на ръста е определено чрез измерване на разстоянията глава-симфиза (1) и симфиза-крака (2): намаление на съотношението (1) към (2) с повече от 5 см показва остеопороза. При провеждане на корелационен анализ е установена много слаба корелация между анатомичните промени и тежестта на остеопорозата (r=0,09).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Болка

Болков синдром, причинен от патологични процеси в костната тъкан, придружен от нейното разреждане, е наблюдаван при 72% от пациентите, при които денситометричното изследване е разкрило нарушения на костната минерална плътност.

Синдромът на болката включва:

1. Локализирана болка, която разделихме на „периостална“, характеризираща се с остро начало и сравнително ясна локализация, „псевдорадикуларна“ (като лумбаго), слабо диференцирана и склонна да стане хронична, с мускулна ригидност (мускулен спазъм) като рефлекторна реакция на болка и, като правило, с липса на компресионна болка, и „радикуларна“ - както остра, така и хронична.
2. Генерализирана болка в гръбначния стълб, достигаща най-голяма интензивност главно в неговите „преходни“ зони (цервикоторакална, лумботоракална, лумбосакрална).

Клиничните варианти на протичане на остеопорозата на прешлените са следните:

• синдром на остра болка, обикновено свързан с прясна компресионна фрактура на прешлен или няколко прешлена, характеризиращ се с остра интензивна болка в засегнатата част на гръбначния стълб, последвана от остро реактивно мускулно напрежение в засегнатата област, често под формата на поясообразна, ирадиираща псевдорадикуларна болка в гърдите, корема или бедрената кост;
• хронични: оплаквания от тъпа болка в гърба за дълъг период от време, постоянна или периодично възникваща, съпроводена с описаните по-горе анатомични промени - намален ръст, деформация на гръбначния стълб (прегърбване е наблюдавано при 60% от всички изследвани пациенти). Симптомите при такива пациенти бавно се увеличават с увеличаване на продължителността на заболяването и се характеризират с редуващи се периоди на обостряне с ремисии, когато болковият синдром става по-слабо изразен или практически липсва. Предполага се, че причината за такъв ход на остеопорозата е пълзящата деформация на телата на прешлените (множествени микрофрактури на трабекулите) с прогресивно намаляване на височината на прешлените, деформация на гръбначния стълб - увеличаване на кифозата на гръдната област.

3. Болка в различни кости на скелета (осалгия). Преди се смяташе, че тъй като в костта няма болкови рецептори, болковият синдром при остеопороза не може да възникне без деформация на тялото на прешлена, но това предположение сега е опровергано. Така, дифузна костна болка, чувствителност към почукване по ребрата и тазовите кости и обща чувствителност към сътресение са наблюдавани при пациенти, при условие че на рентгенографии е регистрирано разреждане на трабекуларната структура на компютърната томография и няма деформация на телата на прешлените. Такава болка може да бъде причинена от костни микрофрактури или дразнене на периоста от изпъкнала пореста кост. Съществуването на зависимост на интензитета на болката от тежестта на остеопорозата при пациенти с РЗС е потвърдено от други изследователи. Най-силна положителна корелация е отбелязана между генерализирана болка в гръбначния стълб и остеопеничен синдром (r = 0,62).

По този начин, анатомичните промени в гръбначния стълб и синдромът на болката (локализирана болка, генерализирана болка в гръбначния стълб, осалгия) са основните клинични прояви, съпътстващи генерализираното разреждане на костната тъкан при РЗС. Идентифицирането на съответните клинични признаци в ранен (преди фрактури) стадий на развитие на остеопения при тази категория пациенти ще позволи на практикуващия лекар целенасочено да проведе диференциална диагностика на такива нарушения и своевременно да предпише адекватна терапия, като вземе предвид рисковите фактори за развитие на спонтанни (патологични) фрактури - възрастта на пациентите (особено при жени в ранния постменопаузен период), системните прояви, както и специфичната терапия (системно приложение на кортикостероиди и др.).

Подчертаваме, че установяването на диагноза остеопороза единствено въз основа на клинични и анамнестични данни не е възможно и изисква потвърждение с помощта на лабораторни и инструментални методи на изследване.

Новокаиновите, тримекаиновите блокади и ненаркотичните аналгетици са се доказали добре в симптоматичното лечение на болковия синдром при остеопороза. Трамадол е особено ефективен при пациенти с ревматологичен профил, което позволява значително намаляване на тежестта (или пълно елиминиране) на болковия синдром, причинен както от остеопороза, така и от ставни увреждания (артрит, артралгия).

Патологични фрактури

Известно е, че клиничният стадий на развитие на остеопорозата се характеризира с патологични (спонтанни, крехки, остеопоротични) фрактури, които възникват при липса на травматичен фактор или когато тежестта на увреждането не съответства. Наличните в съвременната литература данни показват тясна корелация между предразположеността към фрактури и остеопорозата.

Параметрите, които влияят върху състоянието на костната тъкан и съответно върху честотата на остеопоротичните фрактури, включват: маса или BMD (костна минерална плътност, g/cm2 ⁾, склонност към загуба на равновесие, геометрия на костите (особено на бедрената шийка), „качество“ на костите и микроархитектура на костната тъкан.

Повечето изследователи отдават особено значение на появата на фрактури преди 65-годишна възраст по отношение на костната минерална плътност (КМП), която, независимо от други фактори, е тясно корелирана със здравината на костите и риска от фрактури. Намаляването на КМП във всяка част на скелета с 1 стандартно отклонение от нормата води до 1,5-кратно увеличение на риска от фрактури.

Проспективни и ретроспективни проучвания са установили пряка корелация между анамнеза за фрактури и/или повишен риск от фрактури и ниска костна маса. SR Cummings et al. (1993) показват, че жените с BMD на бедрената шийка (< -2 SD) имат 8,5 пъти по-висок риск от фрактура на тазобедрената става, отколкото тези с BMD >2 SD. Всяко намаление на BMD на бедрената шийка увеличава риска от фрактура 2,6 пъти, което показва значителна връзка между BMD и вероятността от фрактура.

В изследваната от нас група пациенти с РЗС, фрактури в анамнезата са отбелязани при 69 (19,8%) души. Най-голям брой фрактури са настъпили на възраст 52 - 56 години при жените и около 60 години при мъжете. Трябва да се отбележи, че в 76,7% от случаите фрактурите са настъпили в резултат само на минимално натоварване, т.е. е имало несъответствие между тежестта на травмата и силата на провокиращия момент.

Въпреки факта, че при остеопороза всички части на скелета имат повишена чупливост, някои от тях са типични места за остеопоротични фрактури, а именно телата на долните гръдни и горните лумбални прешлени (т.нар. преходни зони на гръбначния стълб), проксималният край на бедрената кост (субкапитатна, интертрохантерна, субтрохантерна части), проксималният край на раменната кост и дисталната част на лъчевата кост (фрактура на Colles).

Фрактурите на дългите тръбни кости, най-често срещани в бедрената кост, се появяват приблизително 15 години по-късно от компресионните фрактури на прешлените; средната възраст на пациент с фрактура на китката е 65 години, а с фрактура на бедрената кост - 80. Това вероятно се дължи на факта, че бедрената кост, включително шийката ѝ, съдържа по-голямо количество компактна кост от тялото на прешлена.

Наличието на компресионни фрактури на телата на прешлените (включително клиновидна деформация и лещовидни тела на прешлените с намаляване на височината им) беше потвърдено от данни от централния индекс на Барнет-Нордин.

В групата на пациентите с фрактури, ИТМ е бил 17,15-33 конвенционални единици (средно - 24,91±4,36 конвенционални единици) и не се е различавал съществено от ИТМ в основната група като цяло (p>0,1). Предполагаме, че общите трофични нарушения сами по себе си не служат като важен прогностичен фактор за патологични фрактури.

Въпреки че намаляването на костната минерална плътност (КМП) е водещ фактор, определящ риска от остеопоротични фрактури, според клинични и епидемиологични проучвания, рискът от скелетни фрактури не винаги корелира с намаляване на КМП според данни от денситометрия, т.е. не се имат предвид „количествени“, а „качествени“ промени в костната тъкан.

Това е добре илюстрирано от наличните в момента противоречиви данни, получени от различни изследователи. Така, S. Boone et al. (1996) установяват в популационни проучвания, че пациентите с остеоартроза (и дори техните кръвни роднини) имат намален риск от фрактури на скелетните кости (OR -0.33-0.64), особено на шийката на бедрената кост. В същото време, резултатите от проспективни проучвания показват, че пациентите с остеоартроза, въпреки повишената костна минерална плътност (BMD), нямат намален риск от „невертебрални“ фрактури в сравнение с пациентите без остеоартроза. Освен това, пациентите с коксартроза имат 2-кратно увеличение на риска от фрактури на бедрената кост. Тези данни са изключително важни, тъй като показват необходимостта от мерки за предотвратяване на остеопоротични фрактури на скелетните кости не само при пациенти с остеоартроза с намалена, но и с „нормална“ и дори „повишена“ BMD. Трябва също да се вземе предвид, че „високата“ костна минерална плътност (КМП) според данни от денситометрия често е артефакт, причинен от дегенеративни промени при възрастните хора (остеофити, сколиоза и др.). Накрая, при пациенти с остеоартрит, както и при ревматоиден артрит, е установено развитие на периартикуларна остеопороза на костите, съседни на засегнатата става. Смята се, че склонността към остеопоротични фрактури при остеоартрит, въпреки липсата на изразено намаляване на КМП, е свързана с нарушение на „качеството“ на костната тъкан и нарушение на мускулната маса, създавайки предпоставки за случайна загуба на равновесие.

Отделно е необходимо да се спомене разрушаването на костната тъкан в участъците, които са „мишени“ за асептична (аваскуларна) некроза - загиването на костен участък поради недостатъчно хранене или пълното му прекратяване при запазена жизнена активност на съседни костни зони, предимно главите на бедрените кости. Това усложнение наблюдавахме при 7 (3,52%) пациенти с ревматоиден артрит и при 2 (1,34%) с остеоартроза. Смъртта на костните клетки със запазване на интерстициалното вещество е характерна черта на този процес (минералният състав на мъртвата кост не се променя). Мъртвият костен участък губи течни елементи от кръв, лимфа и тъканна течност, в резултат на което на единица маса на мъртвата кост има повече неорганични вещества, отколкото на единица маса на живата кост. В околната жива костна тъкан васкуларизацията и костната резорбция се увеличават, следователно на рентгенограмата зоната на остеонекроза изглежда по-интензивна от околната костна тъкан.

Може да се предположи, че аваскуларната некроза представлява изключителна степен на разреждане на костната тъкан със загуба както на минералните, така и на органичните ѝ компоненти.

Влиянието на продължителността на остеоартритното заболяване върху костната минерална плътност

Зависимостта на костната минерална плътност (КМП) от продължителността на заболяването е слабо проучен въпрос. Най-ниските денситометрични показатели са регистрирани при пациенти с остеоартроза в продължение на 6-10 години. В групата на пациентите с продължителност на остеоартрозата от 1-5 години и повече от 10 години костната маса е малко по-висока, въпреки че в групата като цяло тя не достига показателите на лица на същата възраст без увреждане на опорно-двигателния апарат, както и лица, боледуващи по-малко от година. Тенденция към повишаване на КМП е установена и при пациенти с остеоартроза, боледуващи повече от 10 години. Според нас това се обяснява с развитието на компенсаторни процеси в костната тъкан, намаляване на нейния метаболизъм и забавяне на скоростта на загуба на минералния компонент от скелета.

[ 9 ], [ 10 ]

Характеристики на развитието на остеопороза при пациенти с остеоартрит

Според клинични проучвания е установено, че костната минерална плътност (КМП) на гръбначния стълб и шийката на бедрената кост, както и телесното тегло, са по-високи при пациенти с остеоартрит на тазобедрената става в сравнение с пациенти с преобладаващо увреждане на малките стави на ръцете и лица от контролната група (без патология на опорно-двигателния апарат).

Индивиди с множествени ставни лезии (полиостеоартроза) са имали значително по-ниска костна минерална плътност (BMD). Индексът BMD-Z при пациенти с полиостеоартроза и олиго(моно)остеоартроза е бил съответно (-1,39+0,22) и (-0,15+0,29) (p<0,01) в гъбестата костна тъкан и (-1,13+0,47) и (+0,12+0,52) в компактната костна тъкан. Трябва да се отбележи, че при 69 (76,7%) пациенти с моно- или олигоартроза BMD е била значително по-висока от възрастовата норма. Вероятно в този случай дегенеративно-дистрофичният процес, причинен от остеоартроза, е оказал защитен ефект върху костната загуба.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]