Лечение на мигрена

Лечение на мигрена е намалена, на първо място, с изключение на провокиращи фактори (тютюнопушене, алкохол, липса на сън, стрес, умора, хранене на определени храни, съдоразширяващи лекарства -. Нитроглицерин, дипиридамол, и други), редовни физически упражнения. По време на атака състоянието улеснява поставянето на пациента в тиха тъмна стая.

Pharmacotherapy на мигрена включва неуспешен терапия (използван за мигрена хапчета, които изрязват добре - аналгетици, екстракраниални вазоконстриктори, ерготамин, триптани, кофеин, золмитриптан, суматриптан) и превантивно (насочена към предупреждение атака - амитриптилин, пропранолол, блокери на калциевите канали). Как да се лекува мигрена се решава за всеки отделен случай.

При повечето пациенти с мигрена, всяко лечение се редуцира само до облекчаване на гърчове. Само с чести, тежки атаки и / или присъединяване към психопатологични синдроми (безпокойство, депресия и т.н.) е показано превантивното (превантивно) лечение на мигрена. Основната цел на профилактичното лечение на мигрена е да се намали честотата на пристъпите и да се намали тяхната интензивност. Невъзможно е да се излекува напълно мигрена поради наследствената природа на заболяването. Превантивното лечение на мигрена не се предписва при бременност или планирана бременност.

Лечение на мигрена атака

Лечението на мигренозната атака започва възможно най-рано: с класическа мигрена ( мигрена с аура) - с появата на предубеждения на атака, с проста мигрена - с начало на главоболие. Понякога атаката се ограничава само от аурата, така че някои пациенти започват да приемат лекарството само когато има болка в главата.

Терапия на лекарството трябва да се предписва в зависимост от интензивността на мигрена атака. Ако пациентът атакува слаба или умерена интензивност (не повече от 7, по визуална скала аналогов болка) от не повече от 1 ден препоръчва използването на прости или комбинирани аналгетици (перорално или чрез супозитории): парацетамол (500 мг) и напроксен (за 500-1000 мг) или ибупрофен (200-400 мг) или ацетилсалицилова киселина [на 500-1000 мг; Има специални форми на лекарство за лечение на мигрена, като аспирин 1000 (ефервесцентни таблетки) +] кодеин + парацетамол пропифеназон + кофеин (1-2 таблетки) и кодеин лекарства (кодеин + парацетамол + кофеин, кодеин + парацетамол + метамизол натриев + кофеин + фенобарбитал). При определяне лекарствена терапия трябва да уведоми пациенти на възможен риск abuzusnoy главоболие (с прекомерна употреба на лекарства) и пристрастявания (при използване на кодеин препарати). Пациенти Особено висок риск, които често страдат от пристъпи на мигрена (повече от 10 пъти на месец).

Основните изисквания за лекарства против мигрена са ефикасността, безопасността, скоростта на действие. При избора на конкретен дозирана форма за облекчаване на мигренозни пристъпи препоръчително да се започне с по-прости форми (нестероидни противовъзпалителни лекарства) и само при липса на преходен ефект на целенасочено лечение (ergotaminovye лекарства, агонисти на серотонин).

Пациентите, които не прибягват до медицинска помощ, в повечето случаи използват прости или комбинирани ненаркотични аналгетици. Тези мигренозни таблетки могат също да помогнат на пациентите с епизодични главоболия. Но трябва да помните за недопустимостта на злоупотребата с аналгетици, тъй като това може да насърчи прехода на главоболието към хронични форми.

Сред предпочитаните групи за инхибитори на циклооксигеназа NSAID предимно в централната нервна система или в ЦНС и периферия: мелоксикам, нимесулид, парацетамол, ацетилсалицилова киселина, ибупрофен. При гърчове, придружени от гадене, се препоръчва употребата на ацетилсалицилова киселина под формата на ефервесцентен разтвор, тъй като тази форма по-добре потиска гаденето. Основният механизъм на действие на НСПВС е свързано с инхибирането на СОХ синтез - ключов ензим в метаболизма на арахидоновата киселина, прекурсор на простагландини (PG). Някои НСПВС потискат синтезата на PG много, други са слаби. В същото време не е разкрита пряка връзка между степента на потискане на синтезата на GH, от една страна, и аналгетичната активност, от друга.

Таблетки от мигрена, използвани за спиране на атака

• Препарати за мигрена с неспецифичен механизъм на действие:
  • аналгетици;
  • НПВС;
  • комбинирани препарати.
• Лекарства със специфичен механизъм на действие:
  • селективни агонисти на 5-НТ ₁ рецептори или триптани - лекарства избор за лечение на мигрена атака на;
  • неселективни агонисти на 5-НТ ₁ рецептори
  • ерготамин и други.
• Спомагателни средства:
  • метоклопрамид, домперидон, хлорпромазин.

Лекарства за абортивно лечение на мигрена

1. аспирин
2. Ацетаминофен
3. Нурофен, ремесулид, ревмоксикам
4. Комбинираните аналгетици (Nurofen + Solpadein, Cofetamine, Cofergot и т.н.)
5. Нестероидни противовъзпалителни средства (напроксен, ибупрофен и т.н.)
6. Ерготаминови препарати (ерготамин, нирголин)
7. Селективни серотонинови агонисти (суматриптан и золмитриптан, имигран, золмигрин, нармиг)
8. Дихидроерготамин (дихидрогрон - назален спрей)
9. Адювант (аминоазин, церукал, дроперидол, мотимум)

Комбинирани лекарства за лечение на мигрена - kaffetin, tsitramon, spazmalgin, spazmoveralgin-нео, solpadein и други - имат по-висок аналгетичен ефект от включването на допълнителни компоненти. По правило съставът на тези лекарства включва кофеин, който има тонизиращ ефект върху съдовете на мозъка, което обяснява неговия благоприятен ефект върху мигрена. В допълнение, кофеинът подобрява ефекта на венопресор, инхибира активността на простагландин и хистамин. Трябва да се отбележи, че за облекчаване на мигренозни пристъпи ефективно комбинация от парацетамол с кофеин, чист парацетамол като изразен терапевтичен ефект не е. Кодеинът има аналгетичен и седативен ефект и също потенцира действието на парацетамол. Например лекарственият кафетин съдържа: пропифеназон 210 mg, парацетамол 250 mg, кофеин 50 mg, кодеин фосфат 10 mg. В зависимост от интензивността на главоболието, се вземат една или две таблетки, при отсъствие на ефект - след 30 минути се поема многократно. Максималната дневна доза е 6 таблетки кофеин.

Като мигрена атака обикновено спира при заспиване, може частично да помогне хипнотици като бензодиазепинови лекарства или фенобарбитал, което е част от много от комбинирани състави, съдържащи нестероидни противовъзпалителни средства (sedalgin, pentalgin, spazmoveralgin-нео). По-добре е лекарството да се приема през първите минути или часове от началото на мигрена, за предпочитане не по-късно от 2-4 часа. При често използване на аналгетици, особено внимание е необходимо, тъй като съществува опасност от развитие на лекарствено главоболие. Смята се, че при пациент, който приема лекарства за мигрена на всекидневен или всеки втори ден, след три месеца може да се образува лекарствено главоболие.

Ако пациентът не е помогнат от НСПВС, той може да препоръча ерготаминови препарати. Тези лекарства имат мощен вазоконстриктивен ефект, предпазват от неврогенно възпаление и по този начин спират мигрена. Ерготаминът се предписва като монотерапия или в комбинация с аналгетици, антимеметици и седативи, кофеин. Ефективността на ерготаминовите препарати срещу мигрена е по-висока, когато се прилага наркотикът, заобикаляйки стомашно-чревния тракт (ректални супозитории, назален спрей). С повишена чувствителност към ерготамични препарати са възможни нежелани реакции: ретростернална болка, болка и парестезия в крайниците, мускулни спазми, повръщане, диария. Дигиджингът-носният спрей има най-малко странични ефекти. Коронарните сърдечни заболявания, хипертонията и периферните съдови заболявания са противопоказания за приложението на ерготаминови лекарства. Началната доза е 1-2 mg ерготамин, ако е необходимо, приемът може да се повтори след 30 минути, докато общата доза не трябва да надвишава 5 mg на атака или 10 mg на седмица.

Селективен серотонин агонисти (Imigran, naramig) имат селективен ефект на серотониновите рецептори на мозъчните съдове, което води до селективно свиване на каротидните артерии, без да се причинява значителен ефект върху мозъчен кръвоток. Смята се, че разширяването на тези съдове е основният механизъм на развитие на мигрена при хората. В допълнение, тези лекарства за мигрена инхибират активността на тригеминалния нерв. Те са много ефективни както по отношение на действителното главоболие (спиране дори на изключително тежки мигрена атаки), и по отношение на гадене, повръщане. Imigran използва в tabletirovannoi форма (таблетки от 50 мг и 100 мг) и инжектиране - 6 мг подкожно приложение е чрез autoinektora (обща доза не трябва да надвишава 12 мг / ден). Нежеланите реакции обикновено са слабо изразени: лицеви хиперемия, умора, сънливост, слабост, неприятни усещания в гърдите (при 3-5% от пациентите).

Такива лекарства за мигрена като серотонинови агонисти също са противопоказани при исхемична болест на сърцето, хипертонично заболяване. Категорично тази група лекарства не трябва да се използва заедно с ерготамин или други вазоконстриктори.

Друг механизъм на действие има лекарство за мигрена - золмитриптан (золмигрин). Точката на приложение са серотонинови рецептори 5-НТ В / Г. Лекарството предизвиква вазоконстрикция главно черепни съдове, блокиране на освобождаването на невропептиди, по-специално, вазоактивен интестинален пептид, който е основният ефекторна предавател рефлекс възбуждане причинява вазодилатация, която лежи в основата на патогенезата на мигрена. Той спира развитието на мигрена, без да има директно аналгетично действие. Заедно с вкара мигрена атака отслабва гадене, повръщане (особено в лявата атаки), фото- и фонофобия. В допълнение към периферното действие има ефект върху мозъчните стволови центрове, свързани с мигрена, което обяснява стабилен повторно ефект при лечение на мигренозни пристъпи серия. Той е много ефективен при сложното лечение на мигренозен статус - серия от няколко тежки, последователни мигрена атаки с продължителност 2-5 дни. Елиминира мигрена, свързана с менструация. Ефектът на лекарството се развива в рамките на 15-20 минути и достига максимум един час след приложението. Терапевтичната доза е 2,5 mg, ако главоболието не е напълно отстранено след 2 часа, е възможно по-нататъшно приемане на 2,5 mg. Максималната дневна доза е 15 mg. Възможните нежелани реакции могат да бъдат сънливост, чувство за топлина.

В проучването на представителната група триптани zolmigrena тези данни са получени: в 20% от случаите - намаляване на честотата на мигрена в 10% от случаите - намаляване на тежестта на болка и свързани симптоми на същата честота, в 50% от случаите - положителен ефект върху растителните заболявания, намаляване тежестта на астенияния синдром.

Важно е да се отбележи, че по време на атака мигрена, много пациенти изразени атония на стомаха и червата, така че абсорбцията на лекарства поглъщане, е счупен. В тази връзка, особено в присъствието на гадене и повръщане са показани антиеметици едновременно стимулират перисталтиката и абсорбционни подобрители: метоклопрамид (2-3 чаени лъжички разтвор - 10-20 мг орално 10 мг интрамускулно, интравенозно или в супозитории от 20 мг) , домперидон (10-20 mg перорално) в продължение на 30 минути, преди да приемат аналгетици.

Когато висока интензивност на болката (повече от 8 точки на визуална аналогова скала болка) и значителна продължителност на гърчове (24-48 часа или повече) показва разпределението на специфична терапия. "Златен стандарт", т.е. Най-ефективните средства, способни вече след 20-30 минути, за да се спре интензивна болка на мигрена са признати т.нар триптани - агонисти на серотониновите рецептори 5-тип ₁ : суматриптан, золмитриптан, наратриптан, елетриптан, фроватриптан, и т.н. Взаимодействия на 5НТ. ₁ рецептори, разположени както в централната нервна система и в периферията, тези лекарства блокират подбор болка невропептиди и селективно стесняват разширени съдове по време на атака. Заедно с съществува с перорални дозирани форми и други триптани, например назален спрей, разтвор за подкожно инжектиране, супозитории. Поради наличието на някои противопоказания и странични ефекти, преди да започнете да получавате триптани пациента трябва внимателно прочетете инструкциите за употреба на лекарството.

Имигран (суматриптан) е лекарство за мигрена. Справяне с мигрена с аура или без аура. Назален спрей е особено показан за пристъпи на мигрена, придружени от гадене и повръщане, и за постигане на непосредствен клиничен ефект. Освобождаване на формата: назален спрей 10 или 20 mg в еднократна доза, таблетки 50 100 mg № 2. Производител - CJSC "GlaxoSmithKline Trading".

Широко използвани в миналото, съдържащи ерготамин препарати за мигрена, които имат вазоконстриктивен ефект върху гладкия мускул на стената на съда, напоследък са били използвани все по-малко.

Превантивно лечение на мигрена

Продължителността на лечението трябва да бъде достатъчно (от 2 до 12 месеца, средно 4-6 месеца, в зависимост от тежестта на мигрена).

Цели на превантивното лечение на мигрена

• Намаляване честотата, продължителността и тежестта на атаките при мигрена.
• Намаляване на честотата на приемане на лекарства, които спират пристъпите и могат да доведат до хронични главоболия.
• Отслабване на въздействието на мигренозните атаки върху ежедневната активност + лечение на коморбидни разстройства.

Такова лечение предотвратява хронизирането на заболяването и подобрява качеството на живот на пациентите.

Показания за превантивно лечение на мигрена

• Висока честота на гърчове (три или повече на месец).
• Продължителни гърчове (3 дни или повече), което води до значителна дезадаптация.
• Коморбидни разстройства в интердикализирания период, влошаване на качеството на живот (депресия, дисмония, дисфункция на перикарниалните мускули, придружаващо напрегнато главоболие).
• Противопоказания за абортивно лечение, неговата неефективност или лоша поносимост.
• Хемиплагична мигрена или други атаки на главоболие, при които съществува риск от трайни неврологични симптоми.

Превантивното лечение на мигрена включва препарати от мигрена на различни фармакологични групи. Как да се лекува мигрена се решава поотделно. Всеки пациент е избран от таблетки с мигрена, като се вземат предвид патогенетичните механизми на заболяването, провокиращи фактори, естеството на емоционално-личните и коморбидните разстройства.

Превантивната терапия трябва да се прилага при следните условия (Silberstein):

1. Два или повече конфискации на месец, причиняващи увреждане в продължение на 3 или повече дни.
2. Симптоматичните лекарства са противопоказани (неефективни).
3. Абортите са необходими повече от два пъти седмично.
4. Има специални обстоятелства, например, припадъците са рядкост, но причиняват дълбоки и тежки смущения.

Нестероидни противовъзпалителни средства

Нежелани реакции: гадене, повръщане, киселини, болки в корема, смущения в изпражненията, кожен обрив

1. Remesulide 100 mg 2 пъти дневно.
2. Revmoxicam 7,5-15 mg 1 път / ден.
3. Нурофен 200-400 mg 2-3 пъти дневно.
4. Кетопрофен 75 mg 3 пъти дневно.
5. Напроксен 250-500 mg 2 пъти дневно

Трицикличен, със седативен ефект

Противопоказна при глаукома, хиперплазия на простатата, нарушения на сърдечната проводимост

Амитриптилин 10-150 mg / ден

Инхибитори на обратното захващане на серотонин

Нежеланите реакции включват гадене, диария, безсъние,
Тревожност, сексуална дисфункция

• Флуоксетин (Prozac) 10-80 mg / ден
• Циталопрам (цитаксал) 20-40 mg / ден

Бета-блокерите

Страничните ефекти включват умора, стомашно-чревни смущения, нарушения на съня, артериална хипотония, студени крайници, брадикардия, нарушения на сексуалната функция. Противопоказно: пациенти с астма, хроничен обструктивен бронхит, сърдечна недостатъчност, атриовентрикуларна блокада, инсулинозависим диабет, периферно съдово заболяване.

• Пропранолол 60-160 mg / ден
• Метопролол 100-200 mg / ден

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Блокери на калциевите канали

• Verapamil 120-480 mg / ден (Може да предизвика артериална хипотония, запек, гадене)

Курсът е 2-3 месеца. Процесът на превантивно лечение трябва да се извършва в комбинация с лекарства, които директно спират мигренозната атака. Прилагайте бета-адреноблогенни средства, антидепресанти, блокери на калциевите канали, антисеронергични лекарства и антиконвулсанти. Лечението обикновено започва с бета-блокери или антидепресанти. В допълнение към лекарствената терапия, препоръчително е да се провеждат рационална психотерапия, акупунктура, техники за релаксация на перистаниалните мускули.

През последните години, за профилактика на мигрена изследване ползата от антиепилептични лекарства (антиконвулсанти), поради тяхната способност да намаляват церебрална свръхвъзбудимост на невроните, и по този начин се предотврати фон атака развитие. Антиконвулсантите са специално показани при пациенти с тежки чести атаки на мигрена, резистентни на други видове лечение, включително хронична мигрена, както и хронично напрегнато главоболие. Едно такова лекарство е топирамат при доза от 100 мг дневно (начална доза - 25 мг на ден с повишена с 25 мг режим седмично приемане - 1-2 пъти на ден за продължителност на лечението 2-6 месеца). Преди да започнете лечението, лекарят трябва внимателно да прочете инструкциите за употреба.

Интегралната схема на терапия възрастни пациенти (45-50 години) може да включва вазодилататор, ноотропните лекарства, както и антиоксиданти: пирацетам + цинаризин (две капсули три пъти дневно), цинаризин (50 мг три пъти дневно) Vinpocetine (10 мг 2-3 пъти на ден), дихидроергокриптин кофеин + - vazobral (2 мл 2-3 пъти дневно или една таблетка три пъти на ден) пирацетам (800 мг 2-3 пъти на ден), emoxypine (125 мг три пъти дневно). Въпреки че тези лекарства не са специфично protivomigrenoznym действие, те могат да бъдат полезни за неговото невролитици и антиоксидантни ефекти. Наличност миофасциална синдром в pericranial мускули и мускулите на горната част на тялото, обикновено от страна на болка изисква целеви релаксанти (тизанидин 4-6 мг / ден, 150 мг толперизон 2-3 пъти на ден, 10 мг баклофен 2-3 на ден), като излишък мускулно напрежение може да предизвика типична мигренозен пристъп.

Има доказателства за ефективността на ботулинов токсин при мигрена, докато много публикувани клинични проучвания не го подкрепят.

Ако пациент с мигрена съпътстващи заболявания, значително нарушават държавата в периода атака-свободен, лечението трябва да бъде насочена не само към предотвратяване и облекчаване на действителните атаки болка, но също така и за борба с тези нежелани спътници мигрена (лечение на депресия и тревожност, нормализиране на съня, автономна превенция разстройства, ефектът на мускулната дисфункция, лечение на стомашно-чревни заболявания). Само такъв подход ще помогне за облекчаване на състоянието на пациентите в интериктиалния период и да се подобри качеството им на живот.

Наскоро, за лечение на чести и тежки пристъпи на мигрена все използват методи нелекарствени: психотерапия, психологически релаксация, биофидбек, прогресивна мускулна релаксация, акупунктура. Най-голямата ефективност на тези методи са при пациенти с мигрена с емоционални и личностни разстройства (депресия, тревожност, демонстративни и хипохондрични наклонности, състоянието на хроничен стрес). При наличие на тежка дисфункция на периканиалните мускули, след-изометрична релаксация, масаж на яката, ръчна терапия, гимнастика. Прилагайте също лечение на мигрена чрез алтернативни средства.

[8], [9], [10]

Лечение на тежки мигрена атаки

Мигренозните атаки с интензивна болка, особено придружени от тежко гадене и повръщане, могат да изискват парентерално приложение на лекарства. За да спрете такава атака, можете подкожно да инжектирате суматриптан. В този случай ефектът на лекарството се проявява в рамките на 30 минути и ефектът му ще продължи до 4 часа. Дихидроерготамин (DHE) е ерготиново производно, произведено под формата на инжекции. Той има по-малко изразен вазоконстрикторен ефект върху периферните артерии, отколкото ерготаминът, и е в състояние ефективно да спре атаката. Дихидроерготаминът може да се прилага подкожно или интравенозно. При интравенозна инжекция дихидроерготамин в по-малка степен причинява гадене, отколкото ерготамин, въпреки това, преди прилагането на DHE, е препоръчително да се инжектира антиеметик.

Кеторолак - нестероидно противовъзпалително средство за мигрена, които могат да бъдат прилагани парентерално, - може да бъде ефективно наркотични аналгетици алтернатива за тези пациенти, които не понасят препарати с вазоконстриктор активност, като например суматриптан или DHE. За лечение на остри пристъпи на мигрена и меперидин използва - опиоиден аналгетик, който често се прилага интрамускулно, обикновено в комбинация с антиеметик. Като се има предвид наличието на алтернативи, парентерално приложение на наркотични аналгетици понастоящем оставя само при пациенти с редки атаки или в случаите, когато други лекарства са противопоказни, например, с тежки увреждания на периферните или церебрални артерии, коронарно сърдечно заболяване или бременност.

Невролептиците могат да се използват в спешното отделение за лечение на тежко или продължително главоболие като алтернатива на медикаментите за лечение на вазоконстриктор. Въпреки това, рискът от хипотония и необходимостта от интравенозно приложение ограничават употребата на хлорпромазин. За да се предотврати артериална хипотония, 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се инжектират интравенозно, преди да се използва хлорпромазин. Хлорпромазин може да влезе отново след 1 час. Алтернативно може да бъде хлорпромазин прохлорперазин, който може да се прилага интравенозно без инфузия на изотоничен разтвор. Повторно приложение на лекарството е възможно след 30 минути.

Освен лекарствена терапия, и всички форми на мигрена може да се използва рационално терапия, слухови обучение, акупунктура, електрични невростимулации, методи, основани на биофидбек. Като се има предвид важната роля на врата и мускулите "корсет" в главоболията за поддръжка, предлага специални програми въздействие върху опорно-двигателния апарат на шията, главата, раменния пояс, включително и физическа терапия, специални упражнения, стречинг, инжекции в праговите точки, обучение релаксация.

Ефектът на постоянното магнитно поле е и трансцеребрален. Установено е, че трансцеребралното приложение на постоянно хемогенно магнитно поле намалява тежестта на мигренозните атаки и други вазомоторни главорези.

Хирургично лечение на мигрена: симпатектомия на горната цервикална симпатикова възлова точка, особено при случаи с чести исхемични усложнения въз основа на артериален спазъм. Криохирургия с лъчева мигрена или с тежка едностранна мигрена - замразяване на клоните на външната каротидна артерия. През последните години тези методи рядко се използват, като се има предвид сложният генезис на мигрена цефалгия и тяхната ниска ефективност.

Лечение на състоянието на мигренозно главоболие

Ако атака на мигрена продължава повече от 3 дни или ако опитите за спиране са неуспешни, тогава избраният метод е интравенозно инжектиране на дихидросигротагон (DHE). Лечението се провежда в условия на спешна помощ при липса на противопоказания, включително бременност, ангина пекторис или други форми на исхемична болест на сърцето. DGE се прилага неразредено чрез интравенозна система. За да се избегне гадене преди инжектиране на DHE, 10 mg метоклопрамид се прилага интравенозно, но след шест дози DHE се прилагат в повечето случаи, метоклопрамид може да бъде елиминиран. Пациентите с мигренозен статус трябва да разберат кои аналгетици и в каква доза има време да приемат преди хоспитализация. Тъй като в този случай често има свръхдоза тапи, е необходимо внимателно да се следи появата на симптоми на отнемане на барбитурати или опиоиди. Ако пациентът не е взел средства за предотвратяване на гърчове, тогава след поставяне на статуса на мигрена се препоръчва той да започне превантивна терапия.