Лечение на мигрена

Лечението на мигрена се свежда предимно до елиминиране на провокиращите фактори (тютюнопушене, консумация на алкохол, липса на сън, стрес, преумора, консумация на определени храни, вазодилататори - нитроглицерин, дипиридамол и др.), редовни физически упражнения. По време на пристъп състоянието се облекчава чрез поставяне на пациента в тиха, тъмна стая.

Фармакотерапията на мигрена включва абортивна терапия (за спиране на пристъп се използват таблетки за мигрена - аналгетици, екстракраниални вазоконстриктори, ерготамин, триптани, кофеин, золмитриптан, суматриптан) и превантивна терапия (насочена към предотвратяване на пристъп - амитриптилин, пропранолол, блокери на калциевите канали). Как да се лекува мигрена се решава във всеки конкретен случай.

При повечето пациенти с мигрена, цялото лечение се ограничава до спиране на пристъпите. Само в случаи на чести, тежки пристъпи и/или добавяне на психопатологични синдроми (тревожност, депресия и др.) е показано профилактично (превантивно) лечение на мигрена. Основната цел на профилактичното лечение на мигрена е да се намали честотата на пристъпите и да се намали тяхната интензивност. Невъзможно е напълно да се излекува мигрена поради наследствения характер на заболяването. Профилактично лечение на мигрена не се предписва по време на бременност или планирана бременност.

Лечение на мигренозен пристъп

Лечението на мигренозен пристъп започва възможно най-рано: при класическа мигрена ( мигрена с аура) - когато се появят предвестниците на пристъпа, при проста мигрена - когато започне главоболието. Понякога пристъпът е ограничен само от аурата, така че някои пациенти започват да приемат лекарството едва когато се появи главоболието.

Лекарствената терапия трябва да се предписва в зависимост от интензивността на мигренозния пристъп. Ако пациентът има пристъпи с лека или умерена интензивност (не повече от 7 точки по визуалната аналогова скала за болка), продължаващи не повече от 1 ден, се препоръчва употребата на прости или комбинирани аналгетици (перорално или под формата на супозитории): парацетамол (500 mg) или напроксен (500-1000 mg), или ибупрофен (200-400 mg), или ацетилсалицилова киселина [500-1000 mg; Съществуват специални форми на лекарството за лечение на мигрена, като Аспирин 1000 (ефервесцентни таблетки), кодеин + парацетамол + пропифеназон + кофеин (1-2 таблетки), както и лекарства, съдържащи кодеин (кодеин + парацетамол + кофеин, кодеин + парацетамол + метамизол натрий + кофеин + фенобарбитал). При предписване на лекарствена терапия е необходимо пациентите да бъдат предупредени за възможния риск от злоупотреба с главоболие (при прекомерна употреба на лекарства) и пристрастяване (при употреба на лекарства, съдържащи кодеин). Този риск е особено висок при пациенти, които страдат от мигренозни пристъпи много често (повече от 10 пъти месечно).

Основните изисквания към лекарствата против мигрена са ефективност, безопасност и бързина на действие. При избора на специфична лекарствена форма за спиране на мигренозен пристъп е препоръчително да се започне с по-прости форми (нестероидни противовъзпалителни средства) и само ако няма ефект, да се премине към по-целенасочено лечение (ерготаминови лекарства, серотонинови агонисти).

Пациентите, които не търсят медицинска помощ, в повечето случаи използват прости или комбинирани ненаркотични аналгетици. Тези хапчета за мигрена могат да помогнат и на пациенти с епизодични главоболия. Но е важно да се помни, че с аналгетиците не трябва да се злоупотребява, тъй като това може да допринесе за прехода на главоболието в хронични форми.

Сред НСПВС се предпочитат инхибиторите на циклооксигеназата, действащи предимно в ЦНС или в ЦНС и периферията: мелоксикам, нимезулид, парацетамол, ацетилсалицилова киселина, ибупрофен. При пристъпи, съпроводени с гадене, е препоръчително да се използва ацетилсалицилова киселина под формата на ефервесцентен разтвор, тъй като тази форма по-добре облекчава гаденето. Основният механизъм на действие на НСПВС е свързан с инхибирането на синтеза на COX - ключов ензим в метаболизма на арахидоновата киселина, прекурсор на простагландините (PG). Някои НСПВС потискат синтеза на PG много силно, други - слабо. В същото време не е установена пряка връзка между степента на потискане на синтеза на PG, от една страна, и аналгетичната активност, от друга.

Таблетки за мигрена, използвани за спиране на пристъпа

• Лекарства за мигрена с неспецифичен механизъм на действие:
  • аналгетици;
  • НСПВС;
  • комбинирани лекарства.
• Лекарства със специфичен механизъм на действие:
  • Селективните агонисти на 5- _HT1 рецепторите, или триптаните, са лекарствата по избор за лечение на мигренозни пристъпи;
  • неселективни агонисти на 5- _{HT1 рецептора}
  • ерготамин и др.
• Спомагателни средства:
  • метоклопрамид, домперидон, хлорпромазин.

Лекарства за лечение на абортивна мигрена

1. Аспирин
2. Ацетаминофен
3. Нурофен, ремезулид, ревмоксикам
4. Комбинирани аналгетици (нурофен + солпадеин, кафетамин, кофергот и др.)
5. Нестероидни противовъзпалителни лекарства (напроксен, ибупрофен и др.)
6. Ерготаминови лекарства (ерготамин, ницерголин)
7. Селективни серотонинови агонисти (суматриптан и золмитриптан, имигран, золмигрен, нарамиг)
8. Дихидроерготамин (Digidergot - назален спрей)
9. Адювантни средства (аминазин, церукал, дроперидол, мотилиум)

Комбинираните лекарства за лечение на мигрена - кафетин, цитрамон, спазмалгин, спазмовавералгин-нео, солпадеин и други - имат по-висок аналгетичен ефект поради включването на допълнителни компоненти. Като правило, тези лекарства съдържат кофеин, който има тонизиращ ефект върху кръвоносните съдове на мозъка, което обяснява благоприятния му ефект при мигрена. Освен това, кофеинът усилва венопресорния ефект, инхибира активността на простагландин и хистамин. Трябва да се отбележи, че комбинацията от парацетамол с кофеин е ефективна за спиране на мигренозните пристъпи, чистият парацетамол няма толкова изразен терапевтичен ефект. Кодеинът има аналгетичен и седативен ефект, а също така потенцира ефекта на парацетамола. Например, лекарството кафетин съдържа: пропифеназон - 210 mg, парацетамол - 250 mg, кофеин - 50 mg, кодеин фосфат - 10 mg. В зависимост от интензивността на главоболието се приемат една или две таблетки; ако няма ефект, се приема втора доза след 30 минути. Максималната дневна доза е 6 таблетки кофетин.

Тъй като мигренозният пристъп обикновено спира при заспиване, сънотворните, като бензодиазепини или фенобарбитал, който е част от много комбинирани лекарства, съдържащи НСПВС (седалгин, пенталгин, спазмоваралгин-нео), могат да помогнат до известна степен. По-добре е лекарството да се приема в първите минути или часове от началото на мигренозния пристъп, за предпочитане не по-късно от 2-4 часа. При честа употреба на аналгетици е необходимо специално внимание, тъй като съществува риск от развитие на лекарствено предизвикано главоболие. Смята се, че пациент, приемащ лекарства за мигрена ежедневно или през ден, може да развие лекарствено предизвикано главоболие след три месеца.

Ако НСПВС не помогнат на пациента, може да му се препоръчат ерготаминови лекарства. Тези лекарства имат мощен вазоконстрикторен ефект, предотвратяват неврогенното възпаление и по този начин спират мигренозен пристъп. Ерготаминът се предписва като монотерапия или в комбинация с аналгетици, антиеметици и успокоителни, кофеин. Ефективността на ерготаминовите лекарства срещу мигрена е по-висока, когато лекарството се прилага, заобикаляйки стомашно-чревния тракт (ректални супозитории, назален спрей). При повишена чувствителност към ерготаминови лекарства са възможни странични ефекти: болка в гърдите, болка и парестезия в крайниците, мускулни спазми, повръщане, диария. Назалният спрей Digidergot има най-малко странични ефекти. Исхемичната болест на сърцето, хипертонията и периферните съдови заболявания са противопоказания за предписване на ерготаминови лекарства. Началната доза е 1-2 mg ерготамин, ако е необходимо, дозата може да се повтори след 30 минути, като общата доза не трябва да надвишава 5 mg на пристъп или 10 mg седмично.

Селективните серотонинови агонисти (имигран, нарамиг) имат селективен ефект върху серотониновите рецептори на мозъчните съдове, причинявайки селективно стесняване на каротидните артерии, без да оказват значителен ефект върху мозъчния кръвоток. Смята се, че разширяването на тези съдове е основният механизъм за развитие на мигрена при хората. Освен това, тези лекарства за мигрена инхибират активността на тригеминалния нерв. Те са високоефективни както по отношение на самото главоболие (облекчават дори изключително тежки мигренозни пристъпи), така и по отношение на гаденето и повръщането. Имигран се използва под формата на таблетки (таблетки от 50 mg и 100 mg) и инжекции - 6 mg подкожно, като приложението се извършва с помощта на автоинжектор (общата доза не трябва да надвишава 12 mg/ден). Страничните ефекти обикновено са леки: зачервяване на лицето, умора, сънливост, слабост, дискомфорт в гърдите (при 3-5% от пациентите).

Лекарствата за мигрена, като серотонинови агонисти, също са противопоказани при исхемична болест на сърцето, хипертония. Строго е забранено употребата на тази група лекарства заедно с ерготамин или други вазоконстриктори.

Антимигренозното лекарство золмитриптан (золмигрен) има различен механизъм на действие. Точката на приложение са серотониновите рецептори 5-HT B/D. Лекарството причинява вазоконстрикция, главно на черепните съдове, блокира освобождаването на невропептиди, по-специално вазоактивен чревен пептид, който е основният ефектор-предавател на рефлекторно възбуждане, причиняващо вазодилатация, която е в основата на патогенезата на мигрената. Спира развитието на мигренозен пристъп без директен аналгетичен ефект. Наред със спирането на мигренозния пристъп, намалява гаденето, повръщането (особено при левостранни пристъпи), фото- и фонофобията. В допълнение към периферното действие, той засяга центровете на мозъчния ствол, свързани с мигрената, което обяснява стабилния повтарящ се ефект при лечението на поредица от мигренозни пристъпи. Високоефективен в комплексното лечение на мигренозен статус - поредица от няколко тежки, последователни мигренозни пристъпа с продължителност 2-5 дни. Елиминира мигрената, свързана с менструация. Ефектът на лекарството се развива след 15-20 минути и достига максимум час след приложение. Терапевтичната доза е 2,5 mg, ако главоболието не отшуми напълно след 2 часа, е възможно повторно приложение на 2,5 mg. Максималната дневна доза е 15 mg. Възможните нежелани реакции могат да включват сънливост, чувство на топлина.

В проучване на представител на триптанова група, золмигрен, са получени следните данни: в 20% от случаите - намаляване на честотата на мигренозните пристъпи, в 10% от случаите - намаляване на тежестта на болковия синдром и свързаните с него симптоми със същата честота, в 50% от наблюденията - положителен ефект върху вегетативните нарушения, намаляване на тежестта на астеничния синдром.

Важно е да се отбележи, че по време на мигренозен пристъп много пациенти имат изразена атония на стомаха и червата, така че абсорбцията на лекарства, приети през устата, е нарушена. В тази връзка, особено при наличие на гадене и повръщане, са показани антиеметици, които едновременно стимулират перисталтиката и подобряват абсорбцията: метоклопрамид (2-3 чаени лъжички разтвор - 10-20 mg перорално, 10 mg интрамускулно, интравенозно или в супозитории 20 mg), домперидон (10-20 mg перорално) 30 минути преди прием на аналгетици.

В случай на висок интензитет на болката (повече от 8 точки по визуалната аналогова скала за болка) и значителна продължителност на пристъпите (24-48 часа или повече) е показана специфична терапия. Така наречените триптани, агонисти на серотониновите рецептори от 5HT1 _тип: суматриптан, золмитриптан, наратриптан, елетриптан, фроватриптан и др., са признати за „златен стандарт“, т.е. най-ефективното средство, способно да облекчи интензивната мигренозна болка за 20-30 минути. Тези лекарства действат върху 5-HT1 _{рецепторите}, разположени както в централната нервна система, така и в периферията, блокирайки освобождаването на болкови невропептиди и селективно свивайки съдовете, разширени по време на пристъп. Наред с таблетките, съществуват и други лекарствени форми на триптани, като назален спрей, разтвор за подкожни инжекции и супозитории. Поради наличието на определени противопоказания и странични ефекти, преди да започне да приема триптани, пациентът трябва внимателно да прочете инструкциите за употреба на лекарството.

Имигран (суматриптан) е лекарство за мигрена. Облекчава мигренозни пристъпи със или без аура. Назалният спрей е особено показан при мигренозни пристъпи, придружени от гадене и повръщане, както и за постигане на незабавен клиничен ефект. Форма на освобождаване: назален спрей 10 или 20 mg в една доза, таблетки 50, 100 mg № 2. Производител - GlaxoSmithKline Trading CJSC.

Лекарствата за мигрена, съдържащи ерготамин, които са били широко използвани в миналото и имат вазоконстрикторен ефект върху гладката мускулатура на съдовата стена, напоследък се използват все по-рядко.

Превантивно лечение на мигрена

Продължителността на курса на лечение трябва да е достатъчна (от 2 до 12 месеца, средно 4-6 месеца, в зависимост от тежестта на мигрената).

Цели на превантивното лечение на мигрена

• Намаляване на честотата, продължителността и тежестта на мигренозните пристъпи.
• Намаляването на честотата на прием на лекарства, които облекчават пристъпите, може да доведе до хронично главоболие.
• Намаляване на въздействието на мигренозните пристъпи върху ежедневните дейности + лечение на съпътстващи заболявания.

Тази терапия предотвратява хроничното протичане на заболяването и подобрява качеството на живот на пациентите.

Показания за профилактично лечение на мигрена

• Висока честота на атаките (три или повече на месец).
• Дългосрочни атаки (3 дни или повече), причиняващи значителна дезадаптация.
• Съпътстващи заболявания в интерикталния период, които влошават качеството на живот (депресия, безсъние, дисфункция на перикраниалните мускули, свързани с нея тензионни главоболия).
• Противопоказания за лечение с аборт, неговата неефективност или лоша поносимост.
• Хемиплегична мигрена или други пристъпи на главоболие, по време на които съществува риск от развитие на трайни неврологични симптоми.

Превантивното лечение на мигрена включва лекарства за мигрена от различни фармакологични групи. Как да се лекува мигрена се решава строго индивидуално. На всеки пациент се предписват хапчета за мигрена, като се вземат предвид патогенетичните механизми на заболяването, провокиращите фактори, естеството на емоционално-личностните и съпътстващите разстройства.

Превантивна терапия трябва да се предписва при следните условия (Зилберщайн):

1. Две или повече атаки на месец, причиняващи нетрудоспособност за 3 или повече дни.
2. Симптоматичните лекарства са противопоказани (неефективни).
3. Изисква прием на лекарства за аборт повече от два пъти седмично.
4. Има специални обстоятелства, например, пристъпите се случват рядко, но причиняват дълбоки и изразени разстройства.

Нестероидни противовъзпалителни лекарства

Странични ефекти: гадене, повръщане, киселини, коремна болка, чревни нарушения, кожен обрив

1. Ремесулид 100 mg 2 пъти дневно.
2. Ревмоксикам 7,5-15 mg 1 път/ден.
3. Нурофен 200-400 мг 2-3 пъти дневно.
4. Кетопрофен 75 mg 3 пъти дневно.
5. Напроксен 250-500 мг 2 пъти дневно

Трицикличен, със седативно действие

Противопоказан при глаукома, хиперплазия на простатата, нарушения на сърдечната проводимост

Амитриптилин 10-150 мг/ден

Инхибитори на обратното захващане на серотонина

Страничните ефекти включват гадене, диария, безсъние,
тревожност, сексуална дисфункция

• Флуоксетин (Прозак) 10-80 мг/ден
• Циталопрам (Цитахексал) 20-40 мг/ден

Бета-блокери

Страничните ефекти включват умора, стомашно-чревни нарушения, нарушения на съня, артериална хипотония, студени крайници, брадикардия, сексуална дисфункция. Противопоказан: пациенти с астма, хроничен обструктивен бронхит, сърдечна недостатъчност, атриовентрикуларен блок, инсулинозависим диабет, периферно съдово заболяване.

• Пропранолол 60-160 мг/ден
• Метопролол 100-200 мг/ден

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Блокери на калциевите канали

• Верапамил 120-480 mg/ден (Може да причини артериална хипотония, запек, гадене)

Курсът на лечение е 2-3 месеца. Превантивните курсове на лечение трябва да се провеждат в комбинация с лекарства, които директно спират мигренозния пристъп. Използват се бета-блокери, антидепресанти, блокери на калциевите канали, антисеротонинергични средства и антиконвулсанти. Лечението обикновено започва с бета-блокери или антидепресанти. В допълнение към лекарствената терапия е препоръчително да се провежда рационална психотерапия, акупунктура и техники за релаксация на перикраниалните мускули.

През последните години е проучена целесъобразността на употребата на антиепилептични лекарства (антиконвулсанти) за профилактика на мигрена, поради способността им да намаляват повишената възбудимост на невроните в мозъка и по този начин да елиминират предпоставките за развитие на пристъп. Антиконвулсантите са особено показани при пациенти с тежки чести мигренозни пристъпи, резистентни на други видове лечение, включително хронична мигрена, както и хронично тензионно главоболие. Едно такова лекарство е топирамат в доза от 100 mg дневно (начална доза - 25 mg дневно с увеличение от 25 mg всяка седмица, режимът е 1-2 пъти дневно; продължителността на терапията е 2-6 месеца). Преди започване на лечението лекарят трябва внимателно да прочете инструкциите за употреба на лекарството.

Комплексната терапия за по-възрастни пациенти (над 45-50 години) може да включва вазодилататори, ноотропици и антиоксиданти: пирацетам + цинаризин (две капсули 3 пъти дневно), цинаризин (50 mg три пъти дневно), винпоцетин (10 mg 2-3 пъти дневно), дихидроергокриптин + кофеин - вазобрал (2 ml 2-3 пъти дневно или 1 таблетка 3 пъти дневно), пирацетам (800 mg 2-3 пъти дневно), етилметилхидроксипиридин сукцинат (125 mg три пъти дневно). Въпреки че тези лекарства нямат специфичен антимигренозен ефект, те могат да бъдат полезни поради ноотропните и антиоксидантните си ефекти. Наличието на миофасциален синдром в перикраниалните мускули и мускулите на горния раменен пояс, по-често от страната на болката, налага прилагането на мускулни релаксанти (тизанидин 4-6 mg/ден, толперизон 150 mg 2-3 пъти дневно, баклофен 10 mg 2-3 пъти дневно), тъй като прекомерното мускулно напрежение може да провокира типичен мигренозен пристъп.

Има някои доказателства, че ботулиновият токсин е ефективен при лечение на мигрена, въпреки че много публикувани клинични проучвания не подкрепят това.

Ако пациент с мигрена има съпътстващи заболявания, които значително нарушават състоянието в интерикталния период, лечението трябва да бъде насочено не само към предотвратяване и спиране на самите болкови пристъпи, но и към борба с тези нежелани спътници на мигрената (лечение на депресия и тревожност, нормализиране на съня, предотвратяване на вегетативни нарушения, въздействие върху мускулната дисфункция, лечение на стомашно-чревни заболявания). Само такъв подход ще облекчи състоянието на пациентите в интерикталния период и ще подобри качеството им на живот.

Напоследък все по-често се използват нелекарствени методи за лечение на чести и тежки мигренозни пристъпи: психотерапия, психологическа релаксация, биофийдбек, прогресивна мускулна релаксация, акупунктура. Тези методи са най-ефективни при пациенти с мигрена с емоционални и личностни разстройства (депресия, тревожност, демонстративни и хипохондрични тенденции, хроничен стрес). При наличие на тежка дисфункция на перикраниалните мускули са показани пост-изометрична релаксация, масаж на яката, мануална терапия и гимнастика. За лечение на мигрена се използват и народни средства.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечение на тежки мигренозни пристъпи

Мигренозните пристъпи с интензивна болка, особено тези, съпроводени с тежко гадене и повръщане, може да изискват парентерално приложение на лекарства. За да се спре такъв пристъп, суматриптан може да се приложи подкожно. В този случай ефектът на лекарството се проявява в рамките на 30 минути и ще продължи до 4 часа. Дихидроерготамин (DHE) е производно на ерготамина, произвеждано в инжекционна форма. Той има по-слабо изразен вазоконстрикторен ефект върху периферните артерии от ерготамин и е способен ефективно да спре пристъпа. Дихидроерготаминът може да се прилага подкожно или интравенозно. Когато се прилага интравенозно, дихидроерготаминът причинява по-малко гадене от ерготамин, но преди употреба на DHE се препоръчва предварително приложение на антиеметик.

Кеторолак, нестероидно противовъзпалително лекарство за мигрена, което може да се прилага парентерално, може да бъде ефективна алтернатива на наркотичните аналгетици при пациенти, които не понасят вазоконстрикторни лекарства като суматриптан или DHE. Меперидин, опиоиден аналгетик, често прилаган интрамускулно, също се използва за лечение на тежки мигренозни пристъпи, обикновено също в комбинация с антиеметик. Предвид наличието на алтернативи, парентералната употреба на наркотични аналгетици понастоящем е разрешена само при пациенти с редки пристъпи или в случаи, когато други лекарства са противопоказани, като например тежко периферно или мозъчно артериално заболяване, исхемична болест на сърцето или бременност.

Невролептиците могат да се използват в спешното отделение за лечение на силно или продължително главоболие като алтернатива на меперидин или вазоконстрикторни лекарства. Рискът от хипотония и необходимостта от интравенозно приложение обаче ограничават употребата на хлорпромазин. За предотвратяване на хипотония, преди употреба на хлорпромазин се прилага интравенозно 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Хлорпромазин може да се повтори след 1 час. Алтернатива на хлорпромазина е прохлорперазин, който може да се прилага интравенозно без предварителна инфузия на изотоничен разтвор. Повторното приложение на лекарството е възможно след 30 минути.

В допълнение към лекарствената терапия, при всички форми на мигрена могат да се използват рационална психотерапия, автогенен тренинг, акупунктура, транскутанна електрическа невростимулация и методи, базирани на биологична обратна връзка. Като се има предвид важната роля на цервикално-мускулния „корсет“ за поддържане на главоболието, се предлага специална програма за въздействие върху опорно-двигателния апарат на врата, главата и раменния пояс, включваща физиотерапия, специални упражнения, тракция, инжекции в тригерни точки и релаксационни тренировки.

Въздействието на постоянно магнитно поле се осъществява и трансцеребрално. Установено е, че трансцеребралното приложение на постоянно хемогенно магнитно поле намалява тежестта на мигренозните пристъпи и други вазомоторни цефалгии.

Хирургично лечение на мигрена: симпатектомия на горния шиен симпатиков ганглий, особено в случаи с чести исхемични усложнения, дължащи се на артериален спазъм. Криохирургия при клъстерна мигрена или тежка едностранна мигрена - замразяване на клонове на външната каротидна артерия. През последните години тези методи се прилагат рядко, предвид сложния генезис на мигренозните главоболия и ниската им ефективност.

Лечение на мигренозен статус

Ако мигренозният пристъп продължи повече от 3 дни или ако опитите за спирането му са неуспешни, тогава методът на избор е интравенозен дихидроерготамин (ДХЕ). Лечението се провежда в спешното отделение при липса на противопоказания, включително бременност, ангина или други форми на исхемична болест на сърцето. ДХЕ се прилага неразреден през интравенозната система. За да се избегне гадене, преди инжектирането на ДХЕ се прилагат 10 mg метоклопрамид интравенозно, но след шест дози ДХЕ, метоклопрамид може да бъде спрян в повечето случаи. При пациенти с мигренозен статус е необходимо да се установи какви аналгетици и в какви дози са успели да приемат преди хоспитализацията. Тъй като в този случай често се наблюдава предозиране на облекчаващи средства, е необходимо внимателно да се следи появата на признаци на синдром на абстиненция от барбитурати или опиоиди. Ако пациентът не е приемал преди това лекарства за предотвратяване на пристъпи, след облекчаване на мигренозния статус се препоръчва да започне превантивна терапия.