Лечение на инфекциозно-зависима бронхиална астма

Програмата за лечение включва следните основни области.

Етиологично лечение (в острата фаза) - елиминиране на остър или обостряне на хроничен възпалителен процес в бронхопулмоналната система, саниране на други огнища на инфекция.

При бронхиална астма, причинена от гъбички Candida, е необходимо да се спре контактът с плесени на работното място и у дома, да се използват дезинфекциращи фунгицидни разтвори; да се ограничи консумацията на продукти, съдържащи дрожди (сирене, бира, вино, тесто с мая); да се дезинфекцират огнищата на инфекцията с противогъбични лекарства.

1. Медикаментозно лечение: антибиотици (като се вземе предвид чувствителността на флората и индивидуалната поносимост); сулфонамиди с удължено освобождаване; в случай на непоносимост към антибиотици и сулфонамиди - нитрофурани, метронидазол (Трихопол), антисептици (диоксидин), фитонциди (хлорофилипт); антивирусни средства.

В случай на носителство на гъбички Candida, санирането се извършва с леворин, нистатин в продължение на 2 седмици. При изразени клинични прояви на кандидомикоза, лечението се провежда с антимикотични средства със системно действие: амфотерицин B, дифлукан, низорал, анкотил. Лекарството по избор е дифлукан (флуконазол), който няма алергенни и токсични свойства.

2. Бронхопулмонална санация - ендотрахеална санация, терапевтична фибробронхоскопия (особено при гноен бронхит, бронхиектазии).
3. Консервативно или хирургично лечение на огнища на инфекция в УНГ органите и устната кухина.

Десенсибилизация (във фазата на ремисия).

1. Специфична десенсибилизация към бактериални алергени.
2. Лечение с автолизат на храчки. Храчките на пациент с бронхиална астма са много хетерогенни по антигенен състав, придобиват свойствата на автоантиген и играят важна роля в патогенезата на заболяването. Храчките съдържат различни антигени, включително бактериални клетки, както и клетки на трахеалния и бронхиален секрет. Лечението с автолизат на храчки е вид метод за специфична хипосенсибилизация, най-ефективен при инфекциозно-зависима бронхиална астма. В зависимост от тежестта на заболяването и времето, изминало от последното обостряне, се правят разреждания на автолизат от 1:40 000-1:50 000 до 1:200 000-1:500 000. Автолизатът на храчките се инжектира подкожно във външната повърхност на рамото. Провеждат се 3 цикъла от по 10-13 инжекции с интервали от 2 седмици между тях. Пълният курс на лечение включва 30-50 инжекции. Лечението започва с доза от 0,1 ml, след това в първия цикъл 0,2-0,3 ml, във втория цикъл - 0,3-0,4 ml, в третия - 0,3 ml. Целият курс на лечение отнема 3,5-4,5 месеца, почивките между курсовете - 3-6 месеца. Положителни резултати от лечението се отбелязват при 80-90% от пациентите (А. В. Бикова, 1996).

Противопоказания за лечение с автолизат на храчки:

• тежко обостряне на бронхиална астма; възраст над 60 години;
• глюкокортикоидна зависимост.

3. Неспецифична хипосенсибилизация и употребата на Интал и Кетотифен.

Имуномодулиращи средства и методи за екстракорпорална терапия (хемосорбция, плазмафереза, ултравиолетово или лазерно облъчване на кръв).

Въздействие върху патофизиологичния етап.

1. Възстановяване на бронхиалната дренажна функция: бронходилататори, отхрачващи средства, постурален дренаж, масаж на гръдния кош.
2. Физиотерапия.
3. Баротерапия.
4. Сауна терапия. Препоръчително е посещение на сауната 2-3 пъти седмично. След хигиеничен душ и последващо разтриване със суха кърпа, пациентът се поставя в сауната кабина два пъти за 6-10 минути с 5-минутен интервал при температура 85-95 °C и относителна влажност 15%. След излизане пациентите вземат топъл душ и почиват 30 минути.

Механизмът на действие на сауната: отпускане на бронхиалните мускули, повишено кръвоснабдяване на лигавицата на горните дихателни пътища, намаляване на еластичното съпротивление на белодробната тъкан.

Противопоказания: изразен активен възпалителен процес в бронхопулмоналната система, висока артериална хипертония, аритмия и патологични промени в ЕКГ, пристъп на бронхиална астма и нейното изразено обостряне.

5. Спелетерапия.

Глюкокортикоиди чрез инхалация или перорално (показанията и методите на лечение са същите като при атопична астма). Необходимостта от глюкокортикоидна терапия се наблюдава по-често, отколкото при атопична бронхиална астма.

Лечение на дисхормоналния вариант

Корекция на глюкокортикоидна недостатъчност.

1. Заместителна терапия за надбъбречна глюкокортикоидна недостатъчност - употребата на глюкокортикоиди перорално или парентерално с прилагане на лекарството в максимална доза през първата половина на деня (т.е. като се вземе предвид циркадният ритъм на надбъбречните жлези).
2. Активиране на функцията на надбъбречната кора - лечение с етимизол, глицирам, използване на физиотерапевтични методи (ДКВ, ултразвук на надбъбречната област). При абсолютна глюкокортикоидна недостатъчност активирането е противопоказано.
3. Приложение на глюкокортикоиди чрез инхалация.
4. Лечение на усложнения от глюкокортикоидната терапия.

Намаляване на кортикозависимостта

1. Екстракорпорални методи на лечение (хемосорбция, плазмафереза).
2. Лечение с лекарства, които предотвратяват дегранулацията на мастоцитите (Интал, Кетотифен).
3. Лазерно облъчване на кръв.
4. Разтоварваща и диетична терапия в комбинация с акупунктура.
5. При кортикостероидно-резистентна бронхиална астма някои автори препоръчват добавяне на нехормонални имуносупресори (цитостатици) към глюкокортикоидната терапия: 6-меркаптопурин (начална дневна доза - 150-200 mg, поддържаща - 50-100 mg), матиоприн (начална дневна доза - 200-250 mg, поддържаща - 100-150 mg), циклофосфамид (начална доза - 200-250 mg, поддържаща - 75-100 mg). Курсът на лечение е 3-6 месеца, като е възможен повторен курс след 3-6 месеца.

Корекция на дисовариални разстройства.

Пациентки с бронхиална астма с дизовариални нарушения (недостатъчна функция на жълтото тяло) се лекуват със синтетични прогестини във втората фаза на менструалния цикъл. Най-често се използват Туринал и Норколут (съдържат хормона на жълтото тяло). Лечението с прогестини възстановява функцията на бета2-адренорецепторите, повишава чувствителността им към ефектите на адреналина и спомага за подобряване на бронхиалната проходимост. Ефективността на лечението с прогестини се повишава при едновременно приложение на витамини Е, С и фолиева киселина, глутаминова киселина, като се вземат предвид фазите на менструалния цикъл.

Схема на приложение на синтетични прогестини, витамини и глутаминова киселина при лечение на пациенти с бронхиална астма с дизовариални нарушения

Фази на менструалния цикъл	Дни от менструалния цикъл
Фаза I	1-15 дни
фолиева киселина	0,002 g 3 пъти дневно перорално
глутаминова киселина	0,25 g 3 пъти дневно перорално
Фаза II	16-28 дни
норколут (туринал)	0,005 г дневно в продължение на 10 дни
аскорбинова киселина	0,3 g 3 пъти дневно перорално
α-токоферол ацетат	една капсула дневно перорално (витамин Е)

Лечението се провежда в продължение на 3 месеца (три менструални цикъла). При положителен ефект, курсовете на лечение се повтарят на интервали от 2-3 месеца.

Лечението със синтетични прогестини се провежда в периода на отшумяване на обострянето на бронхиалната астма на фона на основна терапия или във фазата на ремисия.

Противопоказания за лечение със синтетични прогестини:

• тумори от всякаква локализация;
• остри заболявания на черния дроб и жлъчните пътища;
• остър тромбофлебит с анамнеза за тромбоемболични усложнения;
• захарен диабет (относително противопоказание);
• хроничен тромбофлебит, разширени вени, хронични чернодробни и бъбречни заболявания.

Корекция на нарушенията в производството на мъжки полови хормони.

Лечението се предписва на мъже над 50-годишна възраст с развитие на клинични прояви на андрогенен дефицит, мъжка менопауза, особено при лица, приемащи глюкокортикоиди. Най-подходящо е приложението на дългодействащи андрогени - сустанон-250 или омнодрен 1 мл интрамускулно веднъж на 3-4 седмици.

Бронходилататори, отхрачващи средства, масаж.

Те се използват за възстановяване на бронхиалната проходимост (методите са същите като при атопична бронхиална астма).

Лечение на автоимунен патогенетичен вариант

Програмата за лечение включва следните области:

1. Ограничаване (спиране) на процесите на денатурализация и автосенсибилизация на тъканите, борба с инфекции, включително вирусни инфекции.
2. Лечение на атопия (неспецифична хипосенсибилизация, интал, антистаминни средства).
3. Глюкокортикоидна терапия.
4. Имуномодулираща терапия (тимомиметични лекарства - тималин, Т-активин; антилимфоцитен глобулин при намаляване на пула от Т-супресори)

Антилимфоцитният глобулин съдържа антитела срещу лимфоцитите, блокирайки взаимодействието им с антигените. Когато се предписва в малки дози, лекарството стимулира супресорната функция на Т-лимфоцитите и спомага за намаляване на синтеза на IgE. Антилимфоцитният глобулин се прилага интравенозно капково в доза 0,5-0,7 mg/kg. Положителният ефект се проявява 3-5 седмици след приложението. Възможни са следните странични ефекти: повишена телесна температура, втрисане, инфекциозни усложнения. Противопоказания за лечение с антилимфоцитен глобулин: епидермална сенсибилизация, непоносимост към протеинови и серумни препарати.

Имуносупресори, цитостатици

Пациентите с автоимунния вариант на бронхиална астма почти винаги развиват глюкокортикоидна зависимост и кортикостероидна резистентност, различни усложнения от системната глюкокортикоидна терапия. Във връзка с гореизложеното се препоръчва включване на цитостатици в лечебния комплекс. В тази ситуация те проявяват следните положителни ефекти:

• имуносупресори (потискат образуването на антипулмонални антитела, образувани в резултат на сенсибилизация на пациентите към антигени на белодробната тъкан); автоимунната астма се причинява от алергични реакции от III-IV тип;
• противовъзпалително;
• значително намаляване на дозата и броя на страничните ефекти на глюкокортикоидите.

Най-често използваните имуносупресори са:

Метотрексатът е антагонист на фолиевата киселина, която е необходима за синтеза на РНК и ДНК, потиска пролиферацията на мононуклеарни клетки и фибробласти, образуването на автоантитела към бронхопулмоналната система и намалява миграцията на неутрофили към мястото на възпалението. Предписва се в доза от 7,5-15 mg седмично в продължение на 6-12 месеца.

Основните странични ефекти на метотрексат са:

• левкопения; тромбоцитопения;
• развитие на инфекциозни усложнения;
• токсичен хепатит;
• улцерозен стоматит;
• белодробна фиброза;
• алопеция.

Противопоказания за лечение с метотрексат:

• левкопения;
• тромбоцитопения; чернодробни и бъбречни заболявания; бременност;
• активен възпалителен процес от всякаква локализация; пептична язва.

Лечението трябва да се провежда под контрол на броя на левкоцитите и тромбоцитите в периферната кръв (1-2 пъти седмично) и показателите за чернодробна и бъбречна функция.

Циклоспорин А (сандимун) е полипептиден цитостатик, произвеждан от гъбата Tolypodadium inflatum.

Механизъм на действие на циклоспорин:

• селективно потиска функцията на Т-лимфоцитите;
• блокира транскрипцията на гени, отговорни за синтеза на интерлевкини 2, 3, 4 и 5, които участват във възпалението, следователно циклоспоринът има противовъзпалителен ефект;
• потиска дегранулацията на мастоцитите и базофилите и по този начин предотвратява освобождаването на възпалителни и алергични медиатори от тях.

Циклоспорин А се прилага перорално в доза от 5 mg/kg на ден в продължение на 3-6 месеца.

Лекарството може да прояви следните странични ефекти:

• гингивална хиперплазия;
• хипертрихоза;
• чернодробна дисфункция;
• парестезия;
• тремор;
• артериална хипертония;
• тромбоцитопения;
• левкопения.

Лечението се провежда под контрол на съдържанието на тромбоцити, левкоцити, чернодробна и бъбречна функция в кръвта. Противопоказанията за циклоспорин са същите като за метотрексат.

Моноклонални антитела срещу Т-лимфоцити и цитокини, както и антагонисти на интерлевкин, също се използват като имуносупресори.

Еферентна терапия (хемосорбция, плазмафереза).

Средства, които подобряват микроциркулацията и предотвратяват образуването на тромби (хепарин 10-20 хиляди IU на ден в продължение на 4 седмици, курантил до 300 mg/ден).

Бронходилататори, отхрачващи средства.

Психотропна терапия (седативни средства, психотропни лекарства, рационална психотерапия, автотренинг).

Лечение на адренергичен дисбаланс

При адренергичен дисбаланс съотношението между бета- и алфа-адренергичните рецептори се нарушава, като алфа-адренергичните рецептори стават доминиращи. Активността на бета-адренергичните рецептори при този вид бронхиална астма е рязко намалена. Често основната причина за развитието на адренергичен дисбаланс е предозирането на адренергични лекарства.

Програмата за лечение включва следните области:

1. Пълно спиране на адреномиметика до възстановяване на чувствителността на бета-адренергичните рецептори.
2. Повишена активност на бета2-адренергичните рецептори, възстановяване на тяхната чувствителност:
   • глюкокортикоиди (предимно парентерално в дози, съответстващи на тези за астматичен статус, например хидрокортизон хемисукцинат първоначално в доза 7 mg/kg телесно тегло, след това 7 mg/kg на всеки 8 часа в продължение на 2 дни, след което дозата постепенно се намалява с 25-30% на ден до минималната поддържаща доза);
   • разтоварваща и диетична терапия;
   • баротерапия;
   • корекция на хипоксемия (вдишване на кислородно-въздушна смес със съдържание на кислород 35-40%;
   • облекчаване на метаболитна ацидоза чрез интравенозно капково приложение на натриев бикарбонат под контрол на плазменото pH (обикновено се прилага около 150-200 ml 4% разтвор на натриев бикарбонат);
3. Интравенозно приложение на еуфилин на фона на употребата на глюкокортикоиди (начална доза от 5-6 mg/kg капково в продължение на 20 минути, а след това до подобрение в доза от 0,6-0,9 mg/kg/h, но не повече от 2 пациенти).
4. Лечението с мембраностабилизиращи лекарства (Интал, натриев недокромил) намалява необходимостта от инхалиране на бета2-адренергични стимуланти и глюкокортикоиди.
5. Намалена активност на алфа-адренергичните рецептори: употреба на пироксан (0,015 g 3 пъти дневно перорално в продължение на 2 седмици, възможно е да се използва дроперидол - 1-2 пъти дневно интрамускулно 1 ml 0,25% разтвор. Лечението с алфа-адренергични блокери се провежда под внимателно наблюдение на кръвното налягане и е противопоказано при артериална хипотония, тежки органични лезии на сърцето и кръвоносните съдове.
6. Намалена активност на холинергичните рецептори: лечение с атровент, тровентол, платифшлине, атропин, препарати от беладона.
7. Лечение с антиоксиданти (витамин Е, автотрансфузия на кръв, облъчена с ултравиолетова светлина, хелий-неонов лазер).
8. Използване на агенти, които оптимизират микровискозитета на липидната матрица на мембраните (инхалиране на липозомен препарат от лилия, направен от естествен фосфат-дилхолин; третиране с липостабил).
9. Употреба на бета2-адренергични стимуланти след възстановяване на чувствителността на бета2-адренергичните рецептори към тях.

Лечение на невропатогенетичния вариант

1. Лекарствени ефекти върху централната нервна система (провеждани диференцирано, като се отчита естеството на нарушенията на функционалното състояние на централната нервна система):
   • успокоителни (елениум - 0,005 g 3 пъти дневно, седуксен - 0,005 g 2-3 пъти дневно и др.);
   • невролептици (хлорпромазин - 0,0125-0,025 g 1-2 пъти дневно); сънотворни (радедорм 1 таблетка преди лягане); антидепресанти (амитриптилин - 0,0125 g 2-3 пъти дневно).
2. Нелекарствени ефекти върху централната нервна система: психотерапия (рационална, патогенетична, сугестия в будно и хипнотично състояние), автогенен тренинг, невролингвистично програмиране.
3. Ефект върху вегетативната нервна система:
   • акупунктура;
   • електроакупунктура;
   • новокаинови блокади (интракутанни паравертебрални, вагосимпатични);
   • точков масаж.
4. Общоукрепваща терапия (мултивитаминна терапия, адаптогени, физиотерапия, спа лечение).

Лечение на астма, предизвикана от физическо натоварване

Астмата, предизвикана от физическо натоварване, се развива по време на или след физическа активност. Като самостоятелен вариант на заболяването се наблюдава при 3-5% от пациентите с бронхиална астма, при които само субмаксимална физическа активност причинява бронхиална обструкция, при липса на признаци на алергия, инфекция, дисфункция на ендокринната и нервната система.

Програмата за лечение на астма, предизвикана от физическо натоварване, включва следните области:

1. Употреба на бета2-адренергични агонисти - 1-2 инхалации 5-10 минути преди физическа активност.
2. Лечение със стабилизатори на мастоцитните клетки (Intal, Tailed). Intal се инхалира в дневна доза от 40-166 mg, Tailed - 4-6 mg. Тези лекарства могат да се използват като патогенетично лечение на бронхиална хиперреактивност (курс 2-3 месеца), както и за превантивни цели 20-30 минути преди физическа активност.
3. Лечение с калциеви антагонисти (нифедипин). Това лекарство може да се използва за патогенетично лечение (30-60 мг/ден в продължение на 2-3 месеца) или като превантивна мярка 45 минути преди физическа активност. Таблетираните форми на калциевите антагонисти се дъвчат, държат се в устата 2-3 минути и се поглъщат.
4. Вдишване на магнезиев сулфат (единична доза - 0,3-0,4 g, курс от 10-14 инхалации).
5. Ерготерапията е прилагането на тренировъчен режим с нарастваща интензивност на физическата активност с помощта на ергометри (велоергометър, бягаща пътека, степер и др.). Двумесечен курс на ерготерапия с 3-4 сесии седмично на велоергометър напълно елиминира бронхоспазма след тренировка при 43% от пациентите и намалява тежестта му при 40% от пациентите.
6. Волево контролиране на дишането в покой и по време на физическо натоварване. Дишането в режим на контролирана хиповентилация с честота на дишане 6-8 в минута в продължение на 30-60 минути 3-4 пъти дневно елиминира или значително намалява тежестта на бронхоспазъма след натоварване.
7. Инхалации с антихолинергици беродуал и тровентол като курсово и превантивно лечение.
8. Курс на лечение с инхалации с хепарин.

Установено е, че инхалациите с хепарин предотвратяват развитието на астматични пристъпи след физическо натоварване. Хепаринът действа като специфичен блокер на инозитол трифосфатните рецептори и блокира освобождаването на калций в мастоцитните и други клетки.

9. Използване на точков масаж. Спира обструктивните реакции на ниво големи бронхи, елиминира хипервентилацията в отговор на физическо натоварване. Използва се методът на спиране, времето за масаж на една точка е 1,5-2 минути, за процедурата се използват не повече от 6 точки.
10. Профилактика на бронхоспазъм, предизвикан от студен въздух и физическа активност:
    • дишане през специална кондиционираща маска, която създава зона на топло- и масообмен, която еднакво намалява загубата на топлина и влага от бронхите;
    • вибрационно въздействие върху тялото като цяло с механични вибрации на инфра- и нискозвукови честоти в продължение на 6-8 минути преди физическа активност.

Механизмът на действие е да намали предлагането на медиатори в мастоцитите.

Лечение на аспиринова астма

Аспириновата астма е клиничен и патогенетичен вариант на бронхиална астма, свързан с непоносимост към ацетилсалицилова киселина (аспирин) и други нестероидни противовъзпалителни средства. Често се комбинира с назална полипоза и такъв синдром се нарича астматична триада (астма + непоносимост към ацетилсалицилова киселина + назална полипоза).

След прием на ацетилсалицилова киселина и нестероидни противовъзпалителни средства, левкотриени се образуват от арахидонова киселина в клетъчната мембрана, поради активиране на 5-липоксигеназния път, причинявайки бронхоспазъм.

Програмата за лечение на бронхиална астма, предизвикана от аспирин, включва следните области:

1. Елиминирайте храни, съдържащи естествени и добавени салицилати.

Храни, съдържащи салицилати

Естествено срещащи се				Съдържа добавени салицилати
Плодове	Горски плодове	Зеленчуци	Смесена група
Ябълки Кайсии Грейпфрути Грозде Лимони Праскови Пъпеши Портокали Сливи Сушени сливи	Касис Череша Къпина Малина Ягоди Ягода Червена боровинка Цариградско грозде	Краставици Пипер Домати Картоф Репички Ряпа	Бадемово яйце Различни разновидности Касис Стафиди Зимна зеленина	Напитки от кореноплодни зеленчуци Ментови бонбони Бонбони със зелени добавки Сладкарски изделия със зелени добавки

2. Изключване на лекарства, съдържащи аспирин, както и нестероидни противовъзпалителни средства: цитрамон, асфен, аскофен, новоцефалин, теофедрин, ацетилсалицилова киселина, в комбинация с аскорбинова киселина (различни варианти), индометацин (метиндол), волтарен, бруфен и др.
3. Изключване на хранителни вещества, съдържащи тартразин. Тартразинът се използва като жълта калорична хранителна добавка и е производно на каменовъглен катран. Кръстосана непоносимост към тартразин се наблюдава при 30% от пациентите с непоносимост към аспирин. Ето защо продуктите, съдържащи тартразин, се изключват от диетата на пациенти с аспиринова астма: жълти торти, глазурирани смеси, жълт сладолед, жълти бонбони, газирана вода, бисквитки.
4. Изключване на лекарствени вещества, съдържащи тартразин: индерал, дилантин, еликсофилин, дентален еликсир, мултивитамини и др.
5. Лечение с мембраностабилизиращи лекарства (Intal, Tayled, Ketotifen).
6. Десенсибилизация с ацетилсалицилова киселина за намаляване на чувствителността към нея. За пациенти с ниска чувствителност към аспирин (прагова доза - 160 mg и повече) се препоръчва една от следните схеми за десенсибилизация:
   • аспиринът се приема през целия ден на интервали от два часа в нарастващи дози от 30, 60, 100, 320 и 650 mg;
   • Аспиринът се приема в продължение на 2 дни на интервали от три часа:
     • на първия ден 30, 60, 100 мг;
     • на втория ден 150, 320, 650 mg с преход към поддържаща доза от 320 mg през следващите дни.

За пациенти с ниска чувствителност към аспирин (прагова доза по-малка от 160 mg), Е. В. Евсюкова (1991) разработва схема за десенсибилизация с малки дози аспирин, като началната доза е 2 пъти по-малка от праговата. След това, през деня, дозата се увеличава леко на 3-часови интервали под контрола на индексите на форсирания експираторен поток. В следващите дни дозата на аспирин постепенно се увеличава до праговата доза и се приема 3 пъти дневно. След постигане на добри индекси на бронхиална проходимост се преминава към поддържащо приложение на една прагова доза аспирин дневно, която се приема в продължение на няколко месеца.

Пациенти с много висока чувствителност към аспирин (прагова доза 20-40 mg) преминават курс на AUFOK, състоящ се от 5 сеанса преди десенсибилизация, като интервалът между първите три сеанса е 3-5 дни, а между останалите - 8 дни. Функцията на външното дишане се изследва 20 минути преди и 20 минути след AUFOK. След курса на AUFOK се наблюдава повишаване на прага на чувствителност към аспирин 2-3 пъти.

7. В много тежки случаи на аспиринова астма се провежда лечение с глюкокортикоиди.

Лечение на холинергична (ваготонична) бронхиална астма

Холинергичният вариант на бронхиална астма е вариантът, който протича с висок тонус на блуждаещия нерв.

Програмата за лечение включва следните дейности.

1. Употреба на периферни М-антихолинергици (атропин, платифилин, екстракт от беладона, белоид).
2. Инхалаторно приложение на М-антихолинергици: ипротропиев бромид (Атровент), окситропиев бромид (Оксивент), гликотропиев бромид (Робинул). Тези лекарства са по-предпочитани в сравнение с платифилин, атропин, беладона, тъй като не проникват през кръвно-мозъчната бариера и нямат отрицателен ефект върху мукоцилиарния транспорт. Прилагат се по 2 инхалации 4 пъти дневно.
3. Употреба на комбинираното лекарство беродуал, състоящо се от бета2-адренергичния стимулант фенотерол и антихолинергичния ипратропиев бромид. Прилага се по 2 инхалации 4 пъти дневно.
4. Акупунктура - намалява проявите на ваготония.

Лечение на хранителна бронхиална астма

1. Елиминационна и хипоалергенна диета.

Изключете продукти, които предизвикват пристъпи на хранителна бронхиална астма у пациента, както и продукти, които е по-вероятно да причинят астма (риба, цитрусови плодове, яйца, ядки, мед, шоколад, ягоди). При алергия към зърнени храни изключете ориз, пшеница, ечемик, царевица. При алергия към кокоши яйца е необходимо да се изключи и пилешко месо, тъй като едновременно с това има сенсибилизация към него.

2. Разтоварване и диетична терапия.
3. Ентеросорбция.
4. Стабилизатори на мастоцитните клетки (кетотифен).
5. Екстракорпорални методи на лечение (хемосорбция, плазмафереза).

Лечение на нощна бронхиална астма

Нощната бронхиална астма е поява на симптоми на задушаване изключително или с ясно изразено преобладаване през нощните и ранните сутрешни часове.

Около 74% от пациентите с бронхиална астма се събуждат между 1-5 часа сутринта поради засилен бронхоспазъм, докато няма съществени разлики между атопичните и неатопичните форми на заболяването. Често в началната фаза на бронхиалната астма нощните пристъпи на задушаване са единственият признак на заболяването и следователно бронхиалната астма не се диагностицира от лекар при преглед на пациент през деня.

Основните причини за нощни пристъпи на бронхиална астма:

• наличието на циркадни ритми на промени в бронхиалната проходимост (дори при здрави индивиди максимална бронхиална проходимост се наблюдава от 13:00 до 17:00 часа, минимална - от 3:00 до 5:00 часа сутринта). При пациенти с нощна бронхиална астма ясно се отбелязва наличието на циркаден ритъм на бронхиална проходимост, с влошаването му през нощта;
• дневни колебания в барометричното налягане, относителната влажност и температурата на въздуха. Дихателните пътища на пациентите с бронхиална астма са свръхчувствителни към понижаване на температурата на околния въздух през нощта;
• повишен контакт на пациент с бронхиална астма с агресивни алергени вечер и през нощта (висока концентрация на спорови гъбички във въздуха в топли летни нощи; контакт с постелки, съдържащи алергени - пухени възглавници, дерматофагоидни акари в матраци и др.);
• влиянието на хоризонталното положение (в хоризонтално положение мукоцилиарният клирънс се влошава, кашличният рефлекс намалява и тонусът на блуждаещия нерв се повишава);
• ефектът на гастроезофагеалния рефлукс, особено при хранене преди лягане (бронхоспазъмът се провокира рефлекторно, особено при хора с повишена бронхиална реактивност; възможен е и дразнещ ефект на аспирирано киселинно съдържание върху дихателните пътища през нощта). На такива пациенти не се препоръчва прием на теофедрин следобед (той намалява тонуса на долния езофагеален сфинктер);
• ефектът на диафрагмалната херния (това се случва при някои пациенти), подобен на ефекта на гастроезофагеалния рефлукс;
• повишена активност на блуждаещия нерв, особено при холинергичния вариант на бронхиална астма и повишена чувствителност на бронхите към ацетилхолин през нощта;
• най-високата концентрация на хистамин в кръвта е през нощта;
• повишена склонност на мастоцитите и базофилите към дегранулация през нощта;
• намалена концентрация на катехоламини и цАМФ в кръвта през нощта;
• циркаден ритъм на секреция на кортизол с намаляване на нивото му в кръвта през нощта;
• циркадни ритми на промени в броя на адренорецепторите върху лимфоцитите на пациенти с бронхиална астма (лимфоцитите носят бета-адренорецептори от същия тип като гладките мускули на бронхите), минималната плътност на бета-адренорецепторите се отбелязва в ранните сутрешни часове.

Превенция и лечение на нощни пристъпи на бронхиална астма

1. Поддържане на постоянни комфортни условия в спалнята (това е особено важно за пациенти с повишена метеотропна чувствителност).
2. При алергия към домашни акари - тяхното цялостно унищожаване (радикална обработка на апартаментите с най-новите акарицидни препарати, подмяна на спално бельо - дунапренени матраци, възглавници и др.).
3. Борба с праха в помещенията, чрез използване на филтриращи системи, които позволяват отстраняване на почти 100% от гъбични спори, полени, домашен прах и други частици от въздуха. Системите включват аерозолен генератор, вентилатори, йонизационни устройства, електростатично заредени филтри.
4. На пациентите с гастроезофагеален рефлукс се препоръчва да не се хранят преди лягане, да заемат повдигнато положение в леглото и да им се предписват антиациди и обгръщащи средства. В някои случаи (особено при наличие на диафрагмална херния) е възможно хирургично лечение.
5. За подобряване на мукоцилиарния клирънс се предписва бромхексин, особено преди лягане, по 0,008 g 3 пъти дневно и 0,008 g през нощта, или амброксол (лазолван), метаболит на бромхексин, по 30 mg 2 пъти дневно и през нощта.
6. На пациенти с тежка хипоксемия се препоръчва да дишат кислород по време на сън (това спомага за повишаване на насищането на хемоглобина с кислород и намалява броя на астматичните пристъпи през нощта). За намаляване на хипоксемията се препоръчва и продължителна употреба на Vectarion (Almitrine) 0,05 g 2 пъти дневно.
7. Използване на принципа на хронотерапията. Предварително се измерва бронхиалната проходимост в различно време в продължение на три дни. Впоследствие се препоръчва прием на бронходилататори в периоди на очаквано влошаване на дихателната функция. Така инхалациите с бета-адренергични агонисти се предписват 30-45 минути преди този момент, Интал - 15-30 минути, Бекломет - 30 минути, прием на еуфилин през устата - 45-60 минути. При повечето пациенти хронотерапията надеждно предотвратява нощните пристъпи на бронхиална астма.

В чужбина са разработени програми за самоконтрол на пациенти с бронхиална астма. Пациентите следят бронхиалната проходимост през деня с помощта на преносими спирометри и пикфлоумери; те съответно коригират своите бета-адренергични агонисти, като по този начин намаляват броя на астматичните пристъпи.

8. Приемът на продължителни теофилинови препарати е основният начин за предотвратяване на нощни пристъпи на бронхиална астма. Традиционно, приемът на тези препарати в равни дози два пъти дневно (сутрин и вечер) води до по-ниска концентрация на теофилин в кръвта през нощта, отколкото през деня, поради влошаване на абсорбцията му през нощта. Следователно, ако преобладават нощните пристъпи на задушаване, оптимално е да се приема една трета от дневната доза сутрин или на обяд и две трети от дозата вечер.

Теофилините с удължено освобождаване от второ поколение се използват все по-често (действат 24 часа и се приемат веднъж дневно).

Когато дневна доза теофилини с удължено освобождаване от второ поколение се приема сутрин, най-високата концентрация на теофилин в серума се наблюдава през деня, а нощната концентрация е с 30% по-ниска от средната за 24 часа, следователно, в случай на нощна бронхиална астма, дневните препарати с теофилин с удължено освобождаване трябва да се приемат вечер.

Лекарството Unifil, когато е предписано в доза от 400 mg в 20:00 часа на повече от 3000 пациенти с нощни или сутрешни пристъпи на задушаване, надеждно предотвратява тези пристъпи при 95,5% от пациентите (Dethlefsen, 1987). Домашното лекарство Teopec (удължен теофилин от първо поколение, действа 12 часа) за нощни пристъпи на задушаване се приема през нощта в доза от 0,2-0,3 g.

9. Прием на продължителни β-адреномиметици. Тези лекарства се натрупват в белодробната тъкан поради високата си липидна разтворимост и по този начин имат продължителен ефект. Това са формотерол (предписва се по 12 mcg 2 пъти дневно като дозиран аерозол), салметерол, тербуталин ретард в таблетки (приемайте 5 mg в 8 сутринта и 10 mg в 20 вечерта), салтос в таблетки (приемайте 6 mg 3 пъти дневно).

Установено е, че оптималната доза е 1/2 от дневната доза сутрин и 2/3 вечер.

10. Прием на антихолинергични лекарства.

Ипратропиев бромид (Атровент) - инхалации от 10-80 мкг, осигуряват ефект за 6-8 часа.

Окситропиев бромид при инхалации от 400-600 mcg осигурява бронходилататорен ефект до 10 часа.

Лечението с тези лекарства, инхалирани преди лягане, предотвратява нощните пристъпи на бронхиална астма. Тези лекарства са най-ефективни при холинергична бронхиална астма, като ефектът им е по-изразен при инфекциозно зависима бронхиална астма, отколкото при атонична астма.

11. Редовното лечение със стабилизатори на мастоцитите помага за предотвратяване на нощни астматични пристъпи. Използват се интал, кетотифен и азеластин, лекарство с удължено освобождаване. Той забавя освобождаването на медиатори от мастоцитите и неутрофилите, противодейства на ефектите на левкотриените C4 и D4, хистамина и серотонина. Азеластин се приема по 4,4 mg 2 пъти дневно или в доза от 8,8 mg 1 път дневно.
12. Въпросът за ефективността на вечерните инхалации на глюкокортикоиди за превенция на нощна бронхиална астма не е окончателно решен.

Клиничен преглед

Бронхиална астма с лека до умерена тежест

Преглед от терапевт 2-3 пъти годишно, пулмолог, УНГ лекар, зъболекар, гинеколог - 1 път годишно. Общ кръвен тест, храчки, спирография 2-3 пъти годишно, ЕКГ - 1 път годишно.

Алергологичен преглед - по показания.

Терапевтични и оздравителни мерки: дозирано гладуване - веднъж на всеки 7-10 дни; акупунктура, неспецифична десенсибилизация два пъти годишно; терапевтичен микроклимат; психотерапия; спа лечение; изключване на контакт с алергена; специфична десенсибилизация според показанията; дихателни упражнения.

Тежка бронхиална астма

Преглед от терапевт веднъж на 1-2 месеца, от пулмолог, алерголог - веднъж годишно; прегледите са същите като при лека и умерена бронхиална астма, но пациентите, зависими от кортикостероиди, се подлагат на изследвания на урина и кръв за съдържание на глюкоза два пъти годишно.

Терапевтични и оздравителни мерки: дозирано гладуване - веднъж на всеки 7-10 дни; неалергенна диета, хипосенсибилизираща терапия, дихателни упражнения, физиотерапия, психотерапия, хало- и спелеотерапия, масаж, билколечение, бронходилататори.

По отношение на диспансерното наблюдение за всяка форма и тежест на бронхиална астма е необходимо да се осигури обучение на пациента. Пациентът трябва да знае същността на бронхиалната астма, методите за самостоятелно спиране на астматичен пристъп, ситуациите, в които е необходимо да се извика лекар, отделните астматични тригери, които трябва да се избягват, признаците на влошаване на състоянието и бронхиалната проходимост, индивидуалната дневна доза превантивни лекарства за контрол на астмата.