Лечение на холангиокарцином

Лечението на холангиокарцинома е хирургично

Ако холангиокарциномът е локализиран в дисталната част на жлъчната система, той може да бъде ексцизиран; преживяемостта за 1 година е около 70%. Ако локализацията е по-проксимална, отстраняването на тумора се комбинира с чернодробна резекция до лобектомия; в този случай се ексцизира бифуркацията на общия жлъчен канал и се извършва двустранна хепатикоеюностомия.

Някои автори се застъпват за отстраняването на опашния лоб, тъй като 2-3 жлъчни канала от този лоб се вливат в чернодробните канали директно близо до мястото на тяхното сливане и следователно вероятността те да бъдат засегнати от тумор е висока.

Делът на резектабилните холангиокарциноми в специализираните центрове се е увеличил от 5-20% през 70-те години на миналия век до 40% или повече през 90-те години на миналия век. Това се дължи на по-ранната диагностика и насочване на пациентите към такива центрове, по-точния и пълен предоперативен преглед и по-голямата радикалност на операцията. Сложността на операцията се дължи на необходимостта от отстраняване на тумора в рамките на здравата тъкан. Средната преживяемост след разширена резекция при холангиокарцином на чернодробната порта е 2-3 години; с относително добро качество на живот, постигнато през по-голямата част от този период. При локална резекция на тумори от тип I и II на бисмут, периоперативната смъртност не надвишава 5%. При лезии тип III е необходима чернодробна резекция, съпроводена с по-висока смъртност и нива на усложнения.

Трансплантацията на черен дроб при холангиокарцином е неефективна, тъй като в повечето случаи рецидивите се появяват в ранния следоперативен период.

Палиативните хирургични интервенции включват образуване на анастомоза на йеюнума с канала на сегмент III на левия лоб, която обикновено е достъпна въпреки увреждането на чернодробния хилум от тумора. В 75% от случаите жълтеницата може да се елиминира за поне 3 месеца. Ако не е възможно да се създаде анастомоза с канала на сегмент III (атрофия, метастази), се създава дясностранна интрахепатална анастомоза с канала на сегмент V.

Рентгенохирургични и ендоскопски палиативни методи за лечение на холангиокарцином

Преди операция и при неоперабилни тумори, жълтеницата и сърбежът могат да бъдат елиминирани чрез ендоскопско или перкутанно поставяне на стент.

Ако ендоскопското стентиране е неуспешно, то се комбинира с перкутанно стентиране, което позволява успех в почти 90% от случаите. Най-честото ранно усложнение е холангит (7%). Смъртността в рамките на 30 дни варира от 10 до 28% в зависимост от размера на тумора в чернодробния хилум; преживяемостта е средно 20 седмици.

Перкутанното трансхепатално стентиране също е ефективно, но е свързано с по-висок риск от усложнения, включително кървене и изтичане на жлъчка. Стентовете и металните мрежи, след поставяне през 5 или 7 F катетър, се разширяват до диаметър 1 см; те са по-скъпи от пластмасовите, но проходимостта им при периампуларни стриктури се запазва по-дълго. Тези стентове могат да се използват при стриктури в областта на хилуса. Първоначалните проучвания показват, че и в този случай те имат приблизително същите предимства пред пластмасовите стентове, но хирургът изисква повече опит по време на инсталирането.

Не е провеждана сравнителна оценка на хирургичните и нехирургичните палиативни интервенции. И двата подхода имат своите предимства и недостатъци. Нехирургичните методи трябва да се използват при групи с висок риск, когато очакваната преживяемост е ниска.

Билиарният дренаж може да се комбинира с вътрешна лъчетерапия, използвайки иридиеви-192 водачи или радиеви игли. Ефективността на този метод на лечение не е доказана. Употребата на цитостатични лекарства е неефективна. Дистанционната лъчетерапия, според ретроспективни проучвания, има известна ефективност, която не е потвърдена в рандомизирани проучвания. Симптоматичната терапия е насочена към коригиране на хроничната холестаза.

Прогноза за холангиокарцином

Прогнозата се определя от местоположението на тумора. Когато са разположени дистално, туморите са по-често резектабилни, отколкото когато са локализирани в чернодробната порта.

Прогнозата за по-диференцирани тумори е по-добра, отколкото за недиференцираните. Прогнозата е най-благоприятна за полипоиден рак.

Едногодишната преживяемост без резекция е 50%, 20% за 2 години и 10% за 3 години. Тези данни показват, че някои тумори растат бавно и метастазират в късни стадии. Жълтеницата може да се елиминира хирургично или чрез ендоскопско или перкутанно стентиране. Заплахата за живота се дължи не толкова на степента на злокачественост на тумора, колкото на неговото местоположение, което може да направи тумора неоперабилен. След отстраняване на тумора средната продължителност на живота на пациентите се увеличава, което прави необходимо обстойно изследване за хирургична интервенция.