Лечение на хипотрофия

Лечението на хипотрофия при деца от степен I обикновено се извършва в амбулаторни условия, а децата с хипотрофия от II и III степен се хоспитализират. Лечението на хипотрофия при тези деца трябва да се извършва по сложен начин, т.е. Да включва балансирана хранителна подкрепа и диета, фармакотерапия, адекватна грижа и рехабилитация на болно дете.

През 2003 г. Експертите на СЗО разработиха и публикуваха препоръки за управлението на деца с хипотрофия, които регулират всички дейности за кърмене на деца с недохранване. Те идентифицираха 10 основни стъпки:

• превенция / лечение на хипогликемия;
• превенция / лечение на хипотермия;
• превенция / лечение на дехидратация;
• Корекция на електролитния дисбаланс;
• профилактика / лечение на инфекции;
• коригиране на дефицита на микроелементи;
• внимателно начало на хранене;
• осигуряване на наддаване на тегло и растеж;
• осигуряване на сетивна стимулация и емоционална подкрепа;
• нататъшна рехабилитация.

Дейностите се извършват на етапи, като се отчита сериозността на състоянието на болното дете, като се започне с коригирането и предотвратяването на животозастрашаващи състояния.

Първата стъпка е насочена към лечението и предотвратяването на хипогликемия и свързаните с това възможни нарушения на съзнанието при деца с хипотрофия. Ако съзнание не е счупен, но нивата на серумната глюкоза под 3 ммол / л, детето е показано болус от 50 мл 10% разтвор на глюкоза или захароза (1 чаена лъжичка до 3.5 супени лъжици захар вода) през устата или назогастрална сонда. След това, тези деца често хранени - на всеки 30 минути в продължение на 2 часа в 25 обемни% от обема на конвенционален единично хранене с последващо прехвърляне на храненето на всеки 2 часа без прекъсване една нощ. Ако детето е в безсъзнание, в летаргия, или има хипогликемични припадъци, той трябва да влезе интравенозно 10% разтвор на глюкоза в размер на 5 мл / кг. След корекция се извършва чрез въвеждане на глюкоза глюкозни разтвори (50 мл от 10% разтвор) или захароза назогастрална и прехвърляне на чести хранения всеки 30 минути в продължение на 2 часа и след това на всеки 2 часа без прекъсване на една нощ. Всички деца с нарушена серумна глюкоза са показали, че провеждат антибактериална терапия с широкоспектърни лекарства.

Втората стъпка е превенцията и лечението на хипотермия при деца с ПЕН. Ако ректалната температура на детето е под 35,5 ° C, а след това, че е необходимо спешно да се затопли: сложи топли дрехи и шапка, увийте топло одеяло, легло или бебешко креватче се загрява на лъчиста топлина. Такова дете трябва спешно да се хранят, да се предписва широк спектър от антибиотици и редовно да се проследява серумната гликемия.

Третата стъпка е лечението и предотвратяването на дехидратация. Децата с хипотрофия имат изразени нарушения във водно-електролитния метаболизъм, БКС в тях може да са ниски дори на фона на оток. Поради опасността от бързото състояние и развитие на остра сърдечна недостатъчност при деца с недохранване за рехидратация не трябва да използва интравенозен път, освен в случаите на хиповолемичен шок, както и състояния, изискващи интензивни грижи декомпенсация. Типични солеви разтвори, използвани за regidratatsionnoi лечение на чревни инфекции и, преди всичко, в холера, за деца с хипотрофия не се прилага поради твърде високо съдържание на натриеви йони (90 ммол / л Na ⁺ ) и недостатъчно количество на калиеви йони. При прекъсване на захранването, се използва специален разтвор за рехидратиране на деца с хипотрофия - ReSoMal (повторно хидриране разтвор недохранване), 1 литър, който съдържа 45 ммола натриев, 40 ммола на калиеви йони и магнезиеви йони 3 ммол,

Ако едно дете с хипотрофия клинични признаци изразена водниста диария или дехидратация, след това е показано провеждане regidratatsionnoi терапия чрез орално или назогастрална разтвор ReSoMal скоростта на 5 мл / кг на всеки 30 минути в продължение на 2 часа. В последващото 4-10 часа разтворът се прилага към 5 -10 мл / кг на час чрез заместване на прилагане разтвор рехидратация за подаване на смес или майчино мляко в 4, 6, 8 и 10 часа. Тези деца също трябва да се подава на всеки 2 часа без прекъсване една нощ. Те трябва да провеждат постоянен мониторинг на състоянието. Всеки 30 минути в продължение на 2 часа, а след това на всеки час в продължение на 12 часа трябва да се оценява сърдечната честота и скорост на дишане и обема на уриниране, стол и повръщане.

Четвъртата стъпка е насочена към коригиране на електролитния дисбаланс при деца с хипотрофия. Както бе споменато по-горе, при деца с тежка хипотрофия е характерно излишък от натрий в организма, дори ако нивото на серумния натрий е понижено. Дефицитът на калиеви и магнезиеви йони изисква корекция през първите 2 седмици. Едемът в хипотрофията също е свързан с електролитен дисбаланс. Лечението на хипотрофията не трябва да използва диуретици, тъй като това може само да влоши съществуващите нарушения и да предизвика хиповолемичен шок. Необходимо е да се осигури редовно приемане на основни минерали в тялото на детето в достатъчни количества. Препоръчва се да се използва калий в доза от 3-4 mmol / kg на ден, магнезий - 0.4-0.6 mmol / kg на ден. Храната за деца с хипотрофия трябва да се приготвя без сол, за рехидратация се използва само разтвор на ReSoMal. За корекция на електролитните нарушения с помощта на специална електролитно-минерален разтвор, съдържащ (в 2.5 л), 224 г калиев хлорид, 81 гр калиев цитрат, 76 г магнезиев хлорид, 8,2 г цинков ацетат, 1.4 г меден sulfata, 0.028 г натриев селенат, 0,012 g калиев йодид, на базата на 20 ml от този разтвор на 1 литър храна.

Петата стъпка е навременното лечение и профилактика на инфекциозни усложнения при деца с хипотрофия и вторичен комбиниран имунен дефицит.

Шестата стъпка се използва за коригиране на дефицита на микроелементи, който е характерен за всяка форма на хипотрофия. На тази стъпка е необходим изключително балансиран подход. Въпреки високата честота на анемия, лечението на хипотрофия не изисква употребата на железни препарати в ранните стадии на кърмене. Корекция Sideropenia се извършва само след стабилизиране, без признаци на инфекция, стомашно-чревния тракт след възстановяване на основните функции, апетита и телесното наддаване на тегло при приемане, т.е. Не по-рано от 2 седмици от началото на лечението. В противен случай, тази терапия може значително да увеличи тежестта на състоянието и да влоши прогнозата, когато инфекцията стратифицира. За коригиране микроелементи недостатъци трябва да осигури доставка на желязо в доза от 3 мг / кг на ден, цинк - 2 мг / кг на ден, мед - 0,3 мг / кг на ден, и на фолиева киселина (първия ден - 5 мг, а след това - 1 mg / ден) с последващо назначаване на мултивитаминови препарати, като се отчита индивидуалната толерантност. Възможно е да се предписват отделни витаминни препарати:

• аскорбинова киселина като 5% разтвор интравенозно или интрамускулно, 1-2 мл (50-100 мг), 5-7 пъти дневно фаза адаптация на II-III или недохранване степен навътре от 50-100 мг 1-2 пъти дневно в през 3-4 седмици във фаза на ремонт;
• витамин Е - вътре в доза 5 mg / kg на ден в 2 дози следобед в продължение на 3-4 седмици във фазата на адаптация и ремонт;
• калциев пантотенат - вътре от 0,05-0,1 g 2 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици във фаза на ремонт и подобрено хранене;
• пиридоксин - отвътре с 10-20 mg 1 път на ден до 8 часа сутринта в продължение на 3-4 седмици във фазата на адаптация и ремонт;
• ретинол - отвътре за 1000-5000 единици в 2 приеми следобед за 3-4 седмици във фаза на ремонт и подобрено хранене.

Седмата и осмата стъпка включват балансирана диета, като се отчита сериозността на състоянието, нарушената стомашно-чревна функция и хранителната толерантност. Лечението на тежка хипотрофия често изисква интензивна терапия, степента на нарушаване на техните метаболитни процеси и функции на храносмилателната система е толкова голяма, че конвенционалната диета не може значително да подобри състоянието им. Ето защо при тежки форми на недохранване е посочена сложна хранителна подкрепа с ентерално и парентерално хранене.

Парентералното хранене на началния период трябва да се извършва постепенно, като се използват изключително аминокиселинни препарати и концентрирани разтвори на глюкоза. Мастни емулсии с недохранване добавят към парентерално хранителна програма само след 5-7 дни от лечението поради липса на абсорбция и висок риск от странични ефекти и усложнения. За да се избегне рискът от тежки метаболитни усложнения, като например "възобнови мощност" синдром и прехранване ( «захранва синдром"), трябва да бъде балансиран и минималната парентерално хранене при PEM. "Рестартира мощност" синдром - комплексни патофизиологични и метаболитни нарушения, причинени от последователно изчерпване, свръхнасищане, и смяна нарушен чрез взаимодействие на фосфор, калий, магнезий, натрий и вода и въглехидратния метаболизъм и polyhypovitaminosis. Последствията от този синдром понякога са фатални.

Лечение на тежка недохранване се провежда, използвайки непрекъснат ентерално хранене тръба: непрекъснато бавно поток от хранителни вещества в храносмилателния тракт (стомаха, дванадесетопръстника, йеюнум) с тяхното оптимално оползотворяване, въпреки патологичния процес. Скоростта на хранителна смес въвеждане на стомашно-чревния тракт не трябва да надвишава 3 мл / мин, калории натоварване - не повече от 1 ккал / мл и осмоларност - по-малко от 350 милиосмола / L. Необходимо е да се използват специализирани продукти. Най-оправдано да се използват смеси на базата на дълбоко млечен протеин хидролизат, който максимизира абсорбцията на хранителни вещества до значително инхибиране на храносмилане и смукателната способност на храносмилателния канал. Друго изискване е, че смесите за деца с тежко недохранване, - липсата или ниско съдържание на лактоза, защото тези деца имат маркиран disaccharidase дефицит. При провеждане на непрекъснат ентерално хранене тръба трябва да отговарят на всички асептични и, ако е необходимо - да се гарантира стерилността на хранителна формула, че е възможно само при прилагането на готовите смеси течни хранителни вещества. Тъй като потреблението на енергия за храносмилането и усвояването на хранителните вещества е много по-ниска, отколкото в болус хранителна смес, с максимална мощност оглед оправдано. Този тип диета терапия подобрява храносмилателната кухина, и постепенно увеличаване на капацитета прием на червата. Непрекъснато подаване ентерално тръба нормализира подвижността на горната част на стомашно-чревния тракт. Компонент протеин (самостоятелно или полимер половин елементарен диета) диета с такава модулира киселина секреторна функция на стомаха и поддържа адекватна екзокринна панкреатична функция и секреция holitsistokinina осигурява нормална подвижност билиарна система и предотвратява развитието на усложнения като жлъчна утайка и холелитиаза. Протеинът влиза в йеюнума, модулира секреция на химотрипсин и липаза. Периодът на продължителност на постоянно подаване ентерално тръба варира от няколко дни до няколко седмици, в зависимост от тежестта на нарушена толерантност храна (анорексия и повръщане). Постепенно увеличаване на съдържанието на калории на храна и промяна на състава, като преходът към смес болус хранителен при 5-7 единична дневна хранене с постоянна сонда хранене през нощта. При достигане на обем от дневните хранения на 50-70% хранене непрекъсната тръба напълно преобърнат.

Лечението на умерена и лека до умерена хипотрофия се извършва с традиционната диета, основаващо се на принципа на подмладяване на храната и постепенна промяна в диетата с разпределение на:

• етап на адаптивно, предпазливо, минимално хранене;
• етапа на рехабилитация (междинно) хранене;
• фаза на оптимално или подобрено хранене.

В периода на определяне на поносимостта към храната, детето се адаптира към необходимия му обем и се коригира метаболизмът на водата, минералите и протеините. В периода на възстановяване, протеините, мастните и въглехидратните метаболизми се коригират и през периода на засилено хранене се увеличава енергийното натоварване. Ако има хипотрофия, тогава в началните периоди на лечение намалете обема и увеличете честотата на хранене. Необходимият дневен обем храна при дете с хипотрофия е 200 ml / kg или 1/5 от действителното му телесно тегло. Обемът на течността е ограничен до 130 ml / kg на ден, а при тежък оток - 100 ml / kg на ден.

Препоръчваната схема на хранене за хипотрофия във фазата "внимателно хранене" (СЗО, 2003 г.)

Ден	Честота	Единичен обем, ml / kg	Дневен обем, ml / kg дневно
1-2	След 2 часа	11	130
3-5	След 3 часа	16	130
6-7 +	След 4 часа	22	130

При първата степен на хипотрофия периодът на адаптиране обикновено трае 2-3 дни. На първия ден се предписват 2/3 от необходимото дневно количество храна. В периода на установяване на толерантността към храната, нейният обем постепенно се увеличава. Когато е необходим необходимия дневен обем храна, подобрено хранене. В същото време броят на протеините, мазнините и въглехидратите се изчислява върху теглото на тялото (можем да изчислим количеството мазнини за средно телесно тегло между действителното тегло и необходимото количество мазнини). При II степен на хипотрофия, на първия ден се предписва 1/2 - 2/3 от необходимия дневен обем храна. Липсващият обем храна се запълва чрез прием на рехидратиращи разтвори. Периодът на адаптиране завършва, когато се достигне необходимия дневен обем храна.

През първата седмица на преходния период количеството протеини и въглехидрати се изчислява на масата, съответстваща на действителната телесна маса на пациента плюс 5% от него, мазнините - на действителната маса. Във втората седмица количеството протеини и въглехидрати се изчислява на действителната маса плюс 10% от нея, мазнините - върху действителната маса. През третата седмица честотата на хранене съответства на възрастта, количеството на протеините и въглехидратите се изчислява върху действителната маса плюс 15% от нея, мазнините - върху действителната маса. На четвъртата седмица, количеството протеини и въглехидрати се изчислява приблизително на телесното тегло, масата - на действителното тегло.

През периода на засилено хранене, съдържанието на протеини и въглехидрати постепенно се увеличава, броят им започва да се разчита на теглото, количеството на мазнините - на средната маса между действителната и необходимата. Същевременно енергийното и протеиновото натоварване върху действителното телесно тегло надвишава натоварването при здрави деца. Това се дължи на значително увеличение на консумацията на енергия при деца по време на възстановяване след хипотрофия. В бъдеще диетата на детето се доближава до нормалните параметри, като разширява обхвата на продуктите, увеличава дневния прием на храна и намалява броя на храненията. Променете състава на използваните смеси, увеличете съдържанието на калории и съдържанието на основни хранителни вещества. По време на интензивното хранене се използват хиперкалорични хранителни смеси. Корекцията на протеиновия прием се извършва от извара, протеинови модули; консумация на мастни мастни модулни смеси, сметана, зеленчук или масло; консумация на въглехидрати - захарен сироп, каша (по възраст).

Приблизителен състав на млечните продукти * (СЗО, 2003 г.)

	F-75 (стартиране)	F-100 (по-късно)	F-135 (по-късно)
Енергия, kcal / 100 ml	75	100	135
Протеин, g / 100 ml	0.9	2.9	3.3
Лактоза, г/100 мл	1.3	4.2	4.8
К, mmol / 100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol / 100 ml	0.6	1.9	2.2
Mg, mmol / 100 mL	0.43	0.73	0.8
Zn, mg / 100 ml	2.0	2.3	3.0
Си, мг/100 мл	0.25	0.25	0.34
Пропорция на протеиновата енергия,%	5	12	10
Процент на делът на мазнините,%	36	53	57
Осмоларност, MOSMOL / L	413	419	508

* За бедните развиващи се страни.

Количеството хранене трябва да се увеличава постепенно при строг контрол на състоянието на детето (пулс и скорост на дишане). Ако в продължение на 2 следващи 4 часа хранения дихателна честота се увеличава от 5 минути, и честотата на импулсите е увеличил с 25 или повече на m, обемът на хранене се намалява, и последващото увеличение на обема на един хранене бавно (16 мл / кг за хранене - 24 ч , след това 19 ml / kg за хранене - 24 часа, след това 22 ml / kg за хранене - 48 часа, след което се увеличава всяко следващо хранене с 10 ml). С добра поносимост при стъпка захранвания осигуряват високо калорични храни (150-220 ккал / кг на ден) с високо съдържание на хранителни вещества, обаче, количеството на протеина не надхвърля 5 г / кг на ден, мазнини - 6,5 грама / кг дневно, въглехидрати - 14-16 g / kg на ден. Средната продължителност на подобрената диета е 1,5-2 месеца.

Основният показател за адекватността на терапията с диета е увеличаването на теглото. Добро увеличение се приема за повече от 10 g / kg на ден, средно 5-10 g / kg на ден и ниско - по-малко от 5 g / kg на ден. Възможни причини за лошо нарастване на теглото:

• неправилно хранене (без нощните кърмения, неправилно изчисление на властта или без увеличаване на теглото, честота или ограничение по мощност обем нередност подготовка на хранителни смеси, без корекция в гръдната или нормален хранителен режим, липса на грижи за бебето);
• дефицит на специфични хранителни вещества, витамини;
• текущия инфекциозен процес;
• умствени проблеми (преживявания, повръщане, липса на мотивация, психични заболявания).

Деветата стъпка осигурява сетивна стимулация и емоционална подкрепа. Децата с хипотрофия се нуждаят от лека, любяща грижа, любезна комуникация на родителите с детето, извършване на масаж, лечебна гимнастика, редовни водни процедури и ходене на открито. Децата трябва да се играят най-малко 15-30 минути на ден. Най-оптималната температура на въздуха за деца с хипотрофия е 24-26 ° C и относителна влажност 60-70%.

Десетата стъпка предвижда дългосрочна рехабилитация, включваща:

• храна, достатъчна по честота и обем, достатъчна за калоричното съдържание и съдържанието на основни хранителни вещества;
• добра грижа, сензорна и емоционална подкрепа;
• редовни медицински прегледи;
• адекватна имунопрофилактика;
• витаминна и минерална корекция.

Фармакотерапията е тясно свързана с диетата корекция. Заместителната терапия е предписана за всички деца с хипотрофия. Съставът на тази терапия включва ензими, най-оптималните микросферични и микрокапсулирани форми на панкреатин. Ензимните препарати се предписват дълго време от изчисляването на 1000 U / kg дневно липаза в 3 хранения по време на хранене или в основни ястия. Предпоставка за лечението на хипотрофията е назначаването на препарати на витамини и микроелементи (стъпка 6). Във фазата на адаптация, а също и в други фази с ниска толерантност към храна или в отсъствието на наддаване на тегло оправдано наименование инсулин в размер на 1 до 5 г единици в комбинация с интравенозно приложение на концентрирани разтвори на глюкоза. Във фазата на възстановяване на метаболизма, с постоянно повишаване на телесното тегло за фиксирането му и известно стимулиране, се посочва назначаването на други лекарства с анаболен ефект:

• инозин - вътре, преди хранене, на 10 mg / kg на ден в 2 дози следобед за 3-5 седмици;
• оротова киселина, калиева сол - в на храна 10 мг / кг на ден в 2 часова следобед за 3-5 седмици във фаза захранване с задоволителна поносимост към храната (или при пациенти, получаващи ензимни препарати), с повишение лошо телесно тегло;
• левокарнитин - 20% разтвор в 30 минути преди хранене до 5 капки (недоносени бебета), 10 капки (деца до една година) и 14 капки (за деца от 1 до 6 години) 3 пъти на ден в продължение на 4 седмици;
• или ципрохептадин отвътре при 0,4 mg / kg 1 път на ден при 20-21 часа в продължение на 2 седмици.

Лечение на хипотрофия изразена недостатъчност на телесното тегло и растеж на фона заместване (база) терапия витамини и ензими (в случай на кост на забавяне паспорт) трябва да бъде придружена от интрамускулно назначаването нандролон с 0.5 мг / кг един път на месец в продължение на 3-6 месеца ,