Лечение на хипотрофия

Лечението на хипотрофия при деца от първа степен обикновено се провежда в амбулаторни условия, а при деца с хипотрофия от втора и трета степен - в болница. Лечението на хипотрофия при такива деца трябва да се провежда комплексно, т.е. да включва балансирана хранителна подкрепа и диетотерапия, фармакотерапия, адекватни грижи и рехабилитация на болното дете.

През 2003 г. експерти на СЗО разработиха и публикуваха препоръки за лечение на деца с недохранване, които регулираха всички мерки за кърмене на деца с недохранване. Те определиха 10 основни стъпки:

• превенция/лечение на хипогликемия;
• превенция/лечение на хипотермия;
• превенция/лечение на дехидратация;
• корекция на електролитния дисбаланс;
• превенция/лечение на инфекции;
• коригиране на дефицита на микроелементи;
• предпазливо начало на храненето;
• осигуряване на наддаване на тегло и растеж;
• осигуряване на сензорна стимулация и емоционална подкрепа;
• по-нататъшна рехабилитация.

Дейностите се извършват поетапно, като се отчита тежестта на състоянието на болното дете, като се започне с коригиране и предотвратяване на животозастрашаващи състояния.

Първата стъпка е насочена към лечение и предотвратяване на хипогликемия и свързаните с нея възможни нарушения на съзнанието при деца с хипотрофия. Ако съзнанието не е нарушено, но нивото на серумната глюкоза в кръвта е под 3 mmol/l, тогава на детето се показва болусно приложение на 50 ml 10% разтвор на глюкоза или захароза (1 чаена лъжичка захар на 3,5 супени лъжици вода) перорално или през назогастрална сонда. След това такива деца се хранят често - на всеки 30 минути в продължение на 2 часа в обем 25% от обема на обикновеното еднократно хранене, последвано от преминаване към хранене на всеки 2 часа без нощна почивка. Ако детето е в безсъзнание, летаргично или има хипогликемични гърчове, тогава е необходимо да му се приложи 10% разтвор на глюкоза интравенозно със скорост 5 ml/kg. След това гликемията се коригира чрез прилагане на глюкозни разтвори (50 ml 10% разтвор) или захароза през назогастрална сонда и преминаване към чести хранения на всеки 30 минути в продължение на 2 часа, а след това на всеки 2 часа без нощна почивка. На всички деца с абнормни нива на серумна глюкоза се препоръчва да се подложат на антибактериална терапия с широкоспектърни лекарства.

Втората стъпка е предотвратяване и лечение на хипотермия при деца с BEM. Ако ректалната температура на детето е под 35,5 °C, то трябва незабавно да се затопли: да се облече в топли дрехи и шапка, да се увие в топло одеяло, да се постави в отопляемо креватче или под източник на лъчиста топлина. Такова дете трябва незабавно да се нахрани, да му се предпише широкоспектърен антибиотик и редовно да се следи за серумна гликемия.

Третата стъпка е лечение и профилактика на дехидратация. Децата с хипотрофия имат изразени нарушения на водно-електролитния метаболизъм, техният ОЦК може да е нисък дори на фона на оток. Поради риска от бърза декомпенсация на състоянието и развитие на остра сърдечна недостатъчност при деца с хипотрофия, интравенозният път не трябва да се използва за рехидратация, освен в случаи на хиповолемичен шок и състояния, изискващи интензивно лечение. Стандартните физиологични разтвори, използвани за рехидратираща терапия при чревни инфекции и на първо място при холера, не се използват при деца с хипотрофия поради твърде високото им съдържание на натриеви йони (90 mmol/l Na ⁺ ) и недостатъчното количество калиеви йони. В случай на недохранване трябва да се използва специален разтвор за рехидратация на деца с хипотрофия - ReSoMal (Рехидратиращ разтвор за недохранване), 1 литър от който съдържа 45 mmol натриеви йони, 40 mmol калиеви йони и 3 mmol магнезиеви йони.

Ако дете с хипотрофия има клинично изразени признаци на дехидратация или водниста диария, тогава му е показано да се подложи на рехидратираща терапия перорално или през назогастрална тръба с разтвор ReSoMal със скорост 5 ml/kg на всеки 30 минути в продължение на 2 часа. През следващите 4-10 часа разтворът се прилага в доза 5-10 ml/kg на час, като приложението на рехидратиращия разтвор се замества с хранене с адаптирано мляко или кърма в 4, 6, 8 и 10 часа сутринта. Такива деца също трябва да се хранят на всеки 2 часа без нощна почивка. Те трябва да бъдат под постоянно наблюдение на състоянието си. На всеки 30 минути в продължение на 2 часа, а след това на всеки час в продължение на 12 часа, трябва да се оценяват пулсът и дихателната честота, честотата и обемът на уринирането, изпражненията и повръщането.

Четвъртата стъпка е насочена към коригиране на електролитния дисбаланс при деца с хипотрофия. Както бе споменато по-горе, децата с тежка хипотрофия се характеризират с излишък на натрий в организма, дори ако серумното ниво на натрий е намалено. Дефицитът на калиеви и магнезиеви йони изисква корекция през първите 2 седмици. Отокът при хипотрофия също е свързан с електролитен дисбаланс. Лечението на хипотрофията не трябва да използва диуретици, тъй като това може само да влоши съществуващите нарушения и да причини хиповолемичен шок. Необходимо е да се осигури редовен прием на есенциални минерали в достатъчни количества в организма на детето. Препоръчва се прием на калий в доза от 3-4 mmol/kg на ден, магнезий - 0,4-0,6 mmol/kg на ден. Храната за деца с хипотрофия трябва да се приготвя без сол, за рехидратация се използва само разтвор ReSoMal. За коригиране на електролитните нарушения се използва специален електролитно-минерален разтвор, съдържащ (в 2,5 л) 224 г калиев хлорид, 81 г калиев цитрат, 76 г магнезиев хлорид, 8,2 г цинков ацетат, 1,4 г меден сулфат, 0,028 г натриев селенат, 0,012 г калиев йодид, в съотношение 20 мл от този разтвор на 1 л храна.

Петата стъпка е навременно лечение и профилактика на инфекциозни усложнения при деца с недохранване и вторичен комбиниран имунодефицит.

Шестата стъпка се използва за коригиране на дефицита на микроелементи, който е типичен за всяка форма на хипотрофия. Тази стъпка изисква много балансиран подход. Въпреки сравнително високата честота на анемия, лечението на хипотрофията не изисква употребата на железни препарати в ранните етапи на кърмене. Сидеропенията се коригира само след стабилизиране на състоянието, при липса на признаци на инфекциозен процес, след възстановяване на основните функции на стомашно-чревния тракт, апетита и стабилно наддаване на тегло, т.е. не по-рано от 2 седмици след началото на терапията. В противен случай тази терапия може значително да увеличи тежестта на състоянието и да влоши прогнозата, когато се наслагва инфекция. За коригиране на дефицита на микроелементи е необходимо да се осигури прием на желязо в доза от 3 mg/kg на ден, цинк - 2 mg/kg на ден, мед - 0,3 mg/kg на ден, фолиева киселина (през първия ден - 5 mg, а след това - 1 mg/ден) с последващо предписване на мултивитаминни препарати, като се вземе предвид индивидуалната поносимост. Възможно е да се предписват индивидуални витаминни препарати:

• аскорбинова киселина под формата на 5% разтвор интравенозно или интрамускулно 1-2 ml (50-100 mg) 5-7 пъти дневно по време на фазата на адаптация при хипотрофия от II-III степен или перорално 50-100 mg 1-2 пъти дневно в продължение на 3-4 седмици по време на фазата на репарация;
• витамин Е - перорално 5 мг/кг на ден в 2 дози следобед в продължение на 3-4 седмици по време на фазата на адаптация и репарация;
• калциев пантотенат - перорално 0,05-0,1 g 2 пъти дневно в продължение на 3-4 седмици по време на фазата на репарация и засилено хранене;
• пиридоксин - перорално 10-20 mg веднъж дневно преди 8 часа сутринта в продължение на 3-4 седмици по време на фазата на адаптация и репарация;
• ретинол - перорално 1000-5000 IU в 2 дози следобед в продължение на 3-4 седмици по време на фазата на репарация и засилено хранене.

Седмата и осмата стъпка включват балансирана диетична терапия, отчитаща тежестта на състоянието, нарушената стомашно-чревна функция и хранителната толерантност. Лечението на тежка хипотрофия често изисква интензивна терапия, степента на нарушаване на метаболитните процеси и функциите на храносмилателната система е толкова голяма, че конвенционалната диетична терапия не е в състояние значително да подобри състоянието им. Ето защо при тежки форми на хипотрофия е показана комплексна хранителна поддръжка, използваща както ентерално, така и парентерално хранене.

Парентералното хранене в началния период трябва да се провежда постепенно, като се използват само аминокиселинни препарати и концентрирани глюкозни разтвори. Мастните емулсии при хипотрофия се добавят към програмите за парентерално хранене едва след 5-7 дни от началото на терапията, поради недостатъчното им усвояване и висок риск от развитие на странични ефекти и усложнения. За да се избегне рискът от развитие на тежки метаболитни усложнения, като синдром на хипералиментация и "синдром на повторно хранене" , при ПЕМ е необходимо балансирано и минимално парентерално хранене. "Синдромът на повторно хранене" е комплекс от патофизиологични и метаболитни нарушения, причинени от последователно изчерпване, пренасищане, изместване и нарушено взаимодействие на фосфорния, калиевия, магнезиевия, водно-натриевия и въглехидратния метаболизъм, както и полихиповитаминоза. Последиците от този синдром понякога са фатални.

Лечението на тежка хипотрофия се провежда чрез непрекъснато ентерално сондово хранене: непрекъснат бавен поток от хранителни вещества в стомашно-чревния тракт (стомах, дванадесетопръстник, йеюнум) с оптималното им усвояване, въпреки патологичния процес. Скоростта на потока на хранителната смес в стомашно-чревния тракт не трябва да надвишава 3 ml/min, калорийното натоварване - не повече от 1 kcal/ml, а осмоларността - не повече от 350 mosmol/l. Необходимо е използването на специализирани продукти. Най-оправдано е използването на смеси на базата на дълбок хидролизат на млечен протеин, които осигуряват максимално усвояване на хранителните вещества при условия на значително потискане на храносмилателния и абсорбционен капацитет на храносмилателния тракт. Друго изискване към смесите за деца с тежка хипотрофия е липсата или ниското съдържание на лактоза, тъй като тези деца имат тежък дизахаридазен дефицит. При извършване на непрекъснато ентерално сондово хранене е необходимо да се спазват всички правила на асептиката и, ако е необходимо, да се осигури стерилност на хранителната смес, което е възможно само при използване на готови течни хранителни смеси. Тъй като разходът на енергия за храносмилане и усвояване на хранителни вещества е много по-нисък, отколкото при болусно приложение на хранителната смес, този вид хранене е най-оправдан. Този вид диетотерапия подобрява кухиното храносмилане и постепенно увеличава абсорбционния капацитет на червата. Непрекъснатото ентерално хранене със сонда нормализира мотилитета на горния стомашно-чревен тракт. Протеиновият компонент (независимо от полуелементарната или полимерната диета) в такова хранене модулира секреторната и киселиннообразуващата функция на стомаха, поддържа адекватна екзокринна функция на панкреаса и секрецията на холецистокинин, осигурява нормална мотилитет на жлъчната система и предотвратява развитието на усложнения като жлъчна утайка и холелитиаза. Протеинът, постъпващ в йеюнума, модулира секрецията на химотрипсин и липаза. Продължителността на периода на непрекъснато ентерално хранене със сонда варира от няколко дни до няколко седмици в зависимост от тежестта на нарушената хранителна толерантност (анорексия и повръщане). Чрез постепенно увеличаване на калорийното съдържание на храната и промяна на състава ѝ се преминава към болусно приложение на хранителната смес с 5-7 пъти дневно хранене с непрекъснато хранене със сонда през нощта. Когато обемът на дневните хранения достигне 50-70%, непрекъснатото хранене със сонда се преустановява напълно.

Лечението на умерена и лека хипотрофия се провежда с помощта на традиционна диетотерапия, основана на принципа на подмладяване с храната и постепенна промяна в диетата с разпределение на:

• етап на адаптация, предпазливост, минимално хранене;
• етап на репаративно (междинно) хранене;
• етап на оптимално или засилено хранене.

В периода на определяне на толерантността към храната, детето се адаптира към необходимия му обем и се коригира водно-минералният и протеиновият метаболизъм. В периода на репарация се коригира протеиновият, мастният и въглехидратният метаболизъм, а в периода на засилено хранене се увеличава енергийното натоварване. Ако има хипотрофия, тогава в началните периоди на лечение обемът се намалява и честотата на хранене се увеличава. Необходимият дневен обем храна за дете с хипотрофия е 200 ml/kg, или 1/5 от действителното му телесно тегло. Обемът на течностите се ограничава до 130 ml/kg на ден, а при тежки отоци - 100 ml/kg на ден.

Препоръчителен режим на хранене при недохранване на етап „Внимателно хранене“ (СЗО, 2003)

Ден	Честота	Единичен обем, мл/кг	Дневен обем, мл/кг на ден
1-2	След 2 часа	11	130
3-5	След 3 часа	16	130
6-7+	След 4 часа	22	130

При първа степен на хипотрофия, периодът на адаптация обикновено продължава 2-3 дни. През първия ден се предписва 2/3 от необходимия дневен обем храна. През периода на определяне на хранителната толерантност, обемът ѝ постепенно се увеличава. При достигане на необходимия дневен обем храна се предписва засилено хранене. В този случай количеството протеини, мазнини и въглехидрати се изчислява въз основа на необходимото телесно тегло (да приемем, че количеството мазнини се изчислява въз основа на средното телесно тегло между действителното и необходимото тегло). При втора степен на хипотрофия, през първия ден се предписва 1/2-2/3 от необходимия дневен обем храна. Липсващият обем храна се попълва чрез прием на рехидратиращи разтвори през устата. Периодът на адаптация приключва, когато се достигне необходимият дневен обем храна.

През първата седмица от преходния период количеството протеини и въглехидрати се изчислява на базата на теглото, съответстващо на действителното телесно тегло на пациента плюс 5% от него, а мазнините - на базата на действителното тегло. През втората седмица количеството протеини и въглехидрати се изчислява на базата на действителното тегло плюс 10% от него, а мазнините - на базата на действителното тегло. През третата седмица честотата на храненията съответства на възрастта, количеството протеини и въглехидрати се изчислява на базата на действителното тегло плюс 15% от него, а мазнините - на базата на действителното тегло. През четвъртата седмица количеството протеини и въглехидрати се изчислява приблизително на базата на очакваното телесно тегло, а мазнините - на базата на действителното тегло.

През периода на засилено хранене съдържанието на протеини и въглехидрати постепенно се увеличава, като количеството им се изчислява на базата на очакваното тегло, количеството мазнини - на базата на средното тегло между действителното и очакваното. В този случай енергийното и протеиновото натоварване върху действителното телесно тегло надвишава натоварването при здрави деца. Това се дължи на значително увеличение на енергийните разходи при децата по време на периода на възстановяване с хипотрофия. В бъдеще диетата на детето се доближава до нормалните параметри чрез разширяване на гамата от продукти, увеличаване на дневния обем консумирана храна и намаляване на броя на храненията. Съставът на използваните смеси се променя, калорийността и съдържанието на основни хранителни вещества се увеличават. През периода на засилено хранене се използват хиперкалорични хранителни смеси. Консумацията на протеини се коригира с извара, протеинови модули; консумацията на мазнини - със смеси с мастни модули, сметана, растително масло или масло; консумацията на въглехидрати - със захарен сироп, каши (според възрастта).

Приблизителен състав на адаптираните млека за кърмачета* (СЗО, 2003 г.)

	F-75 (изстрелване)	F-100 (последващ)	F-135 (последващ модел)
Енергия, ккал/100 мл	75	100	135
Протеин, г/100 мл	0.9	2.9	3.3
Лактоза, г/100 мл	1.3	4.2	4.8
K, mmol/100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol/100 ml	0.6	1.9	2,2
Md, mmol/100 ml	0,43	0,73	0.8
Zn, мг/100 мл	2.0	2,3	3.0
Si, мг/100 мл	0,25	0,25	0.34
Енергийно съдържание на протеини, %	5	12	10
Дял на енергията от мазнини, %	36	53	57
Осмоларност, мосмол/л	413	419	508

* За бедните развиващи се страни.

Обемът на хранене трябва да се увеличава постепенно под строг мониторинг на състоянието на детето (пулс и дихателна честота). Ако през следващите 2 4-часови хранения дихателната честота се увеличи с 5 в минута, а пулсовата честота се увеличи с 25 или повече в минута, тогава обемът на хранене се намалява и последващото увеличаване на обема на еднократно хранене се забавя (16 мл/кг на хранене - 24 часа, след това 19 мл/кг на хранене - 24 часа, след това 22 мл/кг на хранене - 48 часа, след което всяко следващо хранене се увеличава с 10 мл). При добра поносимост, на етапа на засилено хранене се осигурява висококалорично хранене (150-220 ккал/кг на ден) с повишено съдържание на хранителни вещества, но количеството протеини не надвишава 5 г/кг на ден, мазнини - 6,5 г/кг на ден, въглехидрати - 14-16 г/кг на ден. Средната продължителност на етапа на засилено хранене е 1,5-2 месеца.

Основният показател за адекватността на диетичната терапия е наддаването на тегло. Добро наддаване е такова над 10 г/кг на ден, средно наддаване е 5-10 г/кг на ден, а ниско наддаване е под 5 г/кг на ден. Възможни причини за слабо наддаване на тегло:

• неадекватно хранене (липса на нощни хранения, неправилно изчисляване на храненето или без отчитане на наддаването на тегло, ограничаване на честотата или обема на хранене, неспазване на правилата за приготвяне на хранителни смеси, липса на корекция по време на кърмене или редовно хранене, недостатъчни грижи за детето);
• дефицит на специфични хранителни вещества, витамини;
• текущ инфекциозен процес;
• психични проблеми (преживяване, повръщане, липса на мотивация, психични заболявания).

Деветата стъпка включва сензорна стимулация и емоционална подкрепа. Децата с хипотрофия се нуждаят от нежни, любящи грижи, привързана комуникация между родителите и детето, масаж, терапевтични упражнения, редовни водни процедури и разходки на чист въздух. Децата трябва да играят с тях поне 15-30 минути на ден. Най-оптималната температура на въздуха за деца с хипотрофия е 24-26 °C с относителна влажност 60-70%.

Десетата стъпка включва дългосрочна рехабилитация, включително:

• хранене, което е достатъчно по честота и обем, адекватно по калории и съдържание на основни хранителни вещества;
• добри грижи, сензорна и емоционална подкрепа;
• редовни медицински прегледи;
• адекватна имунопрофилактика;
• корекция на витамини и минерали.

Фармакотерапията е тясно свързана с корекцията на диетата. Заместителната терапия се предписва на всички деца с хипотрофия. Тази терапия включва ензими, като най-оптимални са микросферичните и микрокапсулираните форми на панкреатин. Ензимните препарати се предписват продължително време в размер на 1000 U/kg липаза на ден в 3 дози по време на хранене или по време на основните хранения. Задължително условие за лечение на хипотрофия е предписването на витаминни и микроелементни препарати (стъпка 6). Във фазата на адаптация, както и в други фази с ниска хранителна толерантност или при липса на наддаване на тегло, е оправдано предписването на инсулин в размер на 1 U на 5 g в комбинация с интравенозно приложение на концентрирани глюкозни разтвори. Във фазата на метаболитно възстановяване, с постоянно увеличаване на телесното тегло, за неговото консолидиране и известна стимулация е показано предписването на други лекарства с анаболен ефект:

• инозин - перорално преди хранене, 10 мг/кг на ден в 2 дози следобед в продължение на 3-5 седмици;
• Оротова киселина, калиева сол - перорално преди хранене, 10 mg/kg дневно в 2 дози следобед в продължение на 3-5 седмици по време на фазата на засилено хранене със задоволителна хранителна поносимост (или докато приемате ензимни препарати), със слабо наддаване на тегло;
• левокарнитин - 20% разтвор перорално 30 минути преди хранене, 5 капки (за недоносени бебета), 10 капки (за деца под една година), 14 капки (за деца от 1 година до 6 години) 3 пъти дневно в продължение на 4 седмици;
• или ципрохептадин перорално по 0,4 mg/kg веднъж дневно в 20-21 ч. в продължение на 2 седмици.

Лечението на хипотрофия с изразен дефицит в телесното тегло и ръста на фона на заместителна (базова) терапия с витамини и ензими (в случай на изоставане на костната възраст от паспортната възраст) трябва да бъде съпроводено с интрамускулно приложение на нандролон в доза 0,5 mg/kg веднъж месечно в продължение на 3-6 месеца.