Лечение на хипертонична криза

Хипертоничната криза е внезапно влошаване на състоянието, причинено от рязко повишаване на кръвното налягане. Хипертоничните кризи най-често възникват при симптоматична артериална хипертония (остър гломерулонефрит, системни заболявания на съединителната тъкан, вазоренална патология, феохромоцитом, черепно-мозъчна травма и др.).

При деца и юноши има два вида хипертонични кризи.

• Първият вид хипертонична криза се характеризира с появата на симптоми от страна на целевите органи (ЦНС, сърце, бъбреци).
• Вторият вид хипертонична криза протича като симпатоадренален пароксизъм с тежки вегетативни симптоми.

Клиничната картина на хипертоничната криза се характеризира с внезапно влошаване на общото състояние, повишаване на систолното кръвно налягане (над 150 mm Hg) и/или диастолното кръвно налягане (над 95 mm Hg) и остро главоболие. Възможни са замаяност, зрителни нарушения (замъглено виждане, трептящи петна), гадене, повръщане, втрисане, бледност или зачервяване на лицето, чувство на страх.

Основната цел на облекчаването на хипертоничната криза е контролирано понижаване на кръвното налягане до безопасно ниво, за да се предотвратят усложнения. Бързото понижаване на кръвното налягане не се препоръчва поради риск от тежка хипотония, мозъчна исхемия и исхемия на вътрешни органи. Кръвното налягане обикновено се понижава до нормално ниво (под 95-ия персентил за даден пол, възраст и ръст) на етапи: през първите 6-12 часа кръвното налягане се понижава с 1/3 от планираното понижение; през първите 24 часа кръвното налягане се понижава с още 1/3; през следващите 2-4 дни кръвното налягане се нормализира напълно.

За да се спре хипертоничната криза, е необходимо следното:

• създаване на възможно най-спокойна среда;
• употреба на антихипертензивни лекарства;
• използване на седативна терапия.

За облекчаване на хипертонична криза при деца могат да се използват следните групи антихипертензивни лекарства:

• директни вазодилататори;
• α-блокери;
• бета-блокери;
• блокери на калциевите канали;
• диуретици.

Вазодилататори

Хидралазинът е вазодилататор с директно действие, най-ефективен при интравенозно приложение, постигайки незабавен ефект, при интрамускулно приложение ефектът настъпва след 15-30 минути. Лекарството не влошава бъбречния кръвоток, рядко води до ортостатична хипотония. Прилага се в начална доза от 0,15-0,2 mg/kg интравенозно. При липса на ефект дозата се увеличава на всеки 6 часа до максимум 1,5 mg/kg.

Натриевият нитропрусид разширява предимно артериолите и вените. Той увеличава бъбречния кръвоток, като има минимален ефект върху сърдечния дебит, контролира артериалното налягане при интравенозно приложение. Началната доза при деца и юноши е 0,5-1,0 mg/kg на минута с постепенно увеличаване на дозата до 8 mg/kg на минута. При продължителна употреба (>24 часа) може да се появи метаболитна ацидоза.

Алфа-блокери и бета-блокери

Празозинът е селективен алфа1-адреноблокер. Характеризира се с относително кратък хипотензивен ефект. Бързо се абсорбира от стомашно-чревния тракт, полуживотът му е 2-4 часа. При прием на първата доза от лекарството се наблюдава най-изразен терапевтичен ефект, възможна е ортостатична хипотония, следователно след прием на лекарството пациентът трябва да бъде в хоризонтално положение. Началната доза е 0,5 mg.

Фентоламинът е неселективен алфа-адренергичен блокер, причиняващ краткотрайна и обратима блокада както на алфа1-адренергичните рецептори, така и на алфа2 _- адренергичните рецептори. Той е ефективно антихипертензивно лекарство с краткотраен ефект. Лекарството се използва за лечение на хипертонична криза при феохромоцитом. Страничните ефекти са свързани с блокадата на алфа2-адренергичните рецептори (палпитации, синусова тахикардия, тахиаритмия, гадене, повръщане, диария и др.). Фентоламинът се прилага интравенозно капково или бавно струйно в 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид (2 mg, но не повече от 10 mg, на всеки 5 минути) до нормализиране на кръвното налягане.

Атенолол и есмолол са бета-блокери. Целта на употребата на бета-блокери при хипертонична криза е да се елиминират излишните симпатикотонични ефекти. Тези лекарства се използват в случаите, когато повишаването на кръвното налягане е съпроводено с тежка тахикардия и нарушения на сърдечния ритъм. Предпочитание трябва да се даде на селективните бета1-блокери.

Атенолол се използва в доза от 0,7 mg/kg. В по-тежки случаи, ако атенололът е неефективен, се прилагат интравенозни инфузии на есмолол.

Есмолол е селективен ултракраткодействащ бета1-адреноблокер, който няма присъща симпатикомиметична или мембраностабилизираща активност. Хипотензивният ефект на лекарството се дължи на неговите отрицателни хронотропни и инотропни ефекти, намален сърдечен дебит и общо периферно съдово съпротивление. При интравенозно приложение ефектът настъпва в рамките на 5 минути. През първата минута лекарството се прилага в начална доза от 500-600 mcg/kg. Ако няма ефект, дозата може да се увеличи с 50 mcg/kg на минута на всеки 5-10 минути (до максимална доза от 200 mcg/kg на минута). Полуживотът на лекарството е 9 минути, есмолол се разгражда напълно в рамките на 20 минути и се екскретира през бъбреците в рамките на 24-48 часа. Странични ефекти: хипотония, брадикардия, намалена миокардна контрактилност, остър белодробен оток.

Лабетолол, алфа-, бета-адреноблокер, е лекарство по избор за спиране на хипертонични кризи, тъй като не предизвиква рефлекторна тахикардия. Дозата на лекарството не зависи от бъбречната функция. Ефектът се развива в рамките на 30 минути (полуживотът е 5-8 часа). Лекарството се прилага интравенозно в начална доза от 0,2-0,25 mg/kg. При липса на ефект дозата може да се увеличи до 0,5 mg/kg (максимална доза 1,25 mg/kg). Употребата на лекарството е ограничена от появата на странични ефекти: гадене, замаяност, бронхоспазъм, увреждане на черния дроб.

Блокери на калциевите канали

Нифедипин е ефективно лекарство за облекчаване на хипертонични кризи, лекарството се прилага сублингвално или перорално в доза от 0,25 до 0,5 mg/kg. Ефектът се развива на 6-та минута, достигайки максимум до 60-90-та минута.

Верапамил помага за понижаване на кръвното налягане чрез намаляване на OPSS, разширяване на артериолите и наличие на диуретичен и натриуретичен ефект. Лекарството може да се прилага перорално в доза от 40 mg, а ако е неефективно, може да се прилага интравенозно бавно със скорост 0,1-0,2 mg/kg.

Диуретици

Фуроземид се прилага интравенозно в доза от 1 mg/kg.

Седативна терапия

Седативната терапия е спомагателен компонент при лечението на хипертонична криза.

Диазепам (седуксен, реланиум) се прилага перорално в таблетки от 5 mg или интрамускулно в разтвор от 1-2 ml.