Лечение на артериовенозни малформации

От една страна, за да се отговори на въпроса, кой метод за лечение на артериовенозни малформации, съвсем просто, защото само хирургическата техника позволява на пациента да се освободи от AVM и тези усложнения, за които се води. Но, от друга страна, често е много трудно да се оцени риска от операция и риска от тези усложнения. Поради това всеки път, когато трябва да обмислите различни фактори, чиято обща оценка може да принуди лекаря да действа активно, или да го откаже. 

Избор на тактики за лечение на артериовенозни малформации

На първо място, клиничната проява на AVM е важна. Ако пациентът е имал най-малко един спонтанен вътречерепен кръвоизлив, консервативно лечение може да се прилага само към определен момент, но операцията е неизбежна. Въпросът може да се състои само в избора на метода на работа, както ще бъде разгледано по-долу. Други варианти на клиничната проява на AVM представляват по-малък риск за живота на пациента, но не трябва да се забравя, че почти половината от тези пациенти могат да имат руптура на AVM в рамките на 8-10 години. Но без да се вземе предвид заплахата от разкъсване, тежестта на клиничните прояви и степента на инвалидност на пациента може да са такива, че операцията да стане абсолютно показана. Така че, migrenepodobnaya главоболие с умерена интензивност, по-рядко (1-2 пъти месечно), смущаващи пациента, не може да бъде индикация за оперативно лечение, ако самата операция носи риск за живота на пациента и по-висока степен на вероятност на неврологични дефекти. В същото време има AVM (обикновено екстра-интро-черепна или свързани с твърдата мозъчна обвивка), която да доведе до устойчиво, почти постоянно главоболие, неразрешими прости аналгетици. Болката може да бъде толкова силна, че тя не позволява на пациента да изпълнява дори проста работа и действително я деактивира. Някои пациенти прибягват до наркотици, докато други правят опити за самоубийство. В такива ситуации рискът от дори сложна операция е оправдан и пациентите доброволно се съгласяват с него.

Пристъпи на епилепсия са причинени от AVM могат да бъдат различни в зависимост от тежестта и честотата: Малки абсанси или полумрак съзнание, местни конфискации на Джаксън и задействаните припадъци. Те могат да се повтарят с честота веднъж на няколко години и няколко пъти през деня. Същевременно трябва да се вземе предвид социалното положение на пациента, неговата професия, възрастта му. Ако малките редки еквиваленти не оказват съществено влияние върху професията на пациента, не ограничавайте степента на неговата свобода и качество на живот, тогава от сложна и опасна операция трябва да се въздържа. Но ако рискът от операцията не е висок, то трябва да се предприеме, защото риск от руптура на AVM остава и освен себе си припадъци, дори и редки, постепенно води до промяна в личността на пациента, както и дългосрочното използване на антиконвулсанти. Операцията с висок риск може да се извърши само при пациенти, страдащи от често употребявани епилептици, които не им позволяват дори да напуснат апартамента и на практика да ги превърнат в инвалиди.

Тежка и опасни са псевдотумор и инсулт варианти на клиничното протичане на AVMs, защото те водят, дори и без кървене с увреждането на пациента, така че операцията може да бъде противопоказано само ако представлява риск за живота на пациента или на вероятността от по-груби неврологични дефицити, отколкото тези, които вече на разположение. Няколко по-малко опасност представляват преходни исхемични атаки, особено индивидуални, но не трябва да забравяме, че в този вариант, потокът може да се развие и исхемичен мозъчен инсулт. Като се има предвид тежестта на различните варианти на клиничното протичане на AVMs и риска от възможни усложнения, когато се опитват радикална хистеректомия, ние сме разработили прост метод за определяне на показанията за операция.

Ние определихме 4 степени на тежест на клиничния курс и 4 градуса операционен риск, в зависимост от размера и местоположението на AVM.

Тежест на клиничния курс.

1. степен - асимптоматичен курс;
2. степен - единични epizpripadki, единични PIMK, редки мигрена атаки;
3. степен - курс, подобен на инсулт, псевдотуморен курс, чести епитации (често 1 път месечно), повтарящи се PIMC, чести упорити мигрена атаки;
4. степен - апоплектичен тип поток, характеризиращ се с една или повече спонтанни вътречерепни кръвоизливи.

Степента на операционния риск при радикална екстилация на AVM.

1. степен - AVM от малък и среден размер, кортико-субкортикален, разположен във функционално "тихите" зони на мозъка.
2. степен - AVM от малък и среден размер, намиращи се във функционално важните области на мозъка, и голям AVM в "тихите" области на мозъка.
3. степен - AVM от малък и среден размер, намиращи се в корпусния калозен, в латералните вентрикули, в хипокампуса и в големия AVM във функционално важните области на мозъка.
4. степен - AVM от всякакъв размер, разположени в базалните ганглии, функционално важни части от мозъка на AVM.

За да определите индикациите за отворена хирургическа интервенция, трябва да извършите просто математическо действие: извадете индикатора за степента на операционния риск от тежестта на клиничния курс. И ако резултатът е положителен - операцията се показва; Ако се получи отрицателен резултат, операцията трябва да се въздържи.

Пример: В случай на пациент К. AVM се проявява като разгънати epipripeds 1-2 пъти месечно (III степен на тежест). Според ангиографията AVM с диаметър до 8 см е разположен в средно-частичните области на левия темпорален lobe (IV степен на операционен риск): 3-4 = -1 (операцията не е показана).

В случай на получаване на нулев резултат трябва да се вземат под внимание субективните фактори: отношение на пациента и близките към операцията, опита и квалификацията на хирурга. В същото време не трябва да забравяме, че 45% от малформациите, независимо от техните клинични прояви, могат да бъдат разкъсани. Ето защо, когато постигнете нулев резултат, трябва да се опрете на хирургично лечение. Малформации, отворете отстраняването на който е свързан с риска от IV степен, че е по-добре да работят с ендоваскуларни методи, но само ако клиничното протичане на AVMs и степента на операционния риск позволява да се избере подходяща стратегия лечение. В противен случай тактиката се определя в острия период на AVM. В този случай, той взема предвид тежестта на състоянието, размера на пациента и локализиране на вътречерепно хематоми, наличие на кръв в вентрикулите на мозъка, тежестта на синдром дислокация, размера и местоположението на самата AVM. Основният проблем, който трябва да бъде разгледан, е изборът на оптимално време и обхват на хирургическата интервенция.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Изборът на терапевтична тактика в острия период на разкъсване на артериовенозна малформация

Терапевтични тактика в остра артериовенозни малформации руптура се определя от много фактори: от размера и местоположението на AVM, обема и локализацията на вътремозъчен кръвоизлив, за период от момента на спукване, тежестта на състоянието, възрастта и общото състояние по на пациента, опит на хирурга при провеждането на такива операции, оборудване на работа и много други. В повечето случаи, при скъсване УД формира вътремозъчен хематом, което може да се деактивира, а може да пробие в системата на камерна или в субдурален пространство. Значително по-малко придружено AVM празнина субарахноидален кръвоизлив без образуване на хематом. В този случай, тактика за лечение в острата необходимост да бъдат консервативни само. Хирургично отстраняване на артериовенозна малформация може да се направи само след 3-4 седмици, когато състоянието на пациента е задоволително и Съвместната парламентарна асамблея АКТБ изчезне признаци на мозъчен оток. В случай на образуване на интрацеребрален хематом трябва да вземе предвид обем, локализация, тежестта на синдром дислокация и перифокален мозъчен оток. Необходимо е да се направи оценка на сериозността на състоянието на пациента и ако е трудно да се определи причината: ако обемът на хематом и мястото на мозъка са отговорни за тежестта на състоянието, или то е причинено от локализацията на кървене в функционално важните центрове, а вероятно и от други фактори. В първия случай въпросът бърза интервенция, но ние трябва да се вземе решение за времетраенето, обема на сделките. Спешна операция се извършва, ако тежестта на състоянието, и се причинява постепенно увеличава хематом, с обем от 80 cm3 и контралатералния среден обем на структури на мозъка повече от 8 мм, и деформацията на моста обхваща резервоара показва първите симптоми на темпоромандибуларна tentorial херния. Обемът на операцията зависи от състоянието, размера на пациента и местонахождение на повечето малформации. Тежко състояние на пациента с грубо нарушение на съзнанието до дълбок летаргичен сън и кома, напреднала възраст, груби съпътстващи заболявания не позволяват на операцията в нейната цялост. Той е също толкова невъзможно, ако избухна артериовенозна малформация среден или голям размер и отстраняването й изисква много часове на операция, продължителен анестезия и не изключва възможността за преливане на кръв. В такива случаи необходимата операция по здравословни причини трябва да се извършва на по-ниско равнище: само отстранен хематом и спира кървенето от съдови малформации. Ако е необходимо, и несигурност по безопасен хемостаза набор на доставките и ottochnaya система. Самата малформация не се отстранява. Цялата операция не трябва да надвишава един час. Ако хематома се превърна в източник на AVM разкъсване на малък размер, той може да бъде отстранен едновременно с хематом, тъй като тя не значително усложни и удължи операцията.

По този начин спешната хирургична операция с разкъсване на AVM се извършва само с големи хематоми, което води до брутното компресиране и разместване на мозъка, което застрашава живота на пациента. В този случай се отстранява само малка артериовенозна малформация заедно с хематом, а отстраняването на средния и големия AVM трябва да се отложи за 2-3 седмици, докато пациентът напусне тежкото състояние.

В други случаи, когато тежестта на състоянието не се дължи на обема на хематом и локализацията на кървене в жизненоважни мозъчни структури (камера на мозъка, корпус мазолестото, базалните ганглии, Pons, мозъчния ствол или продълговатия мозък), спешна операция не е показана. Само с развитието на хидроцефалия е суперпозиция на двустранно камерно дрениране. Авариен режим също не е показан, ако обемът на хематом по-малко от 80 cm3, и по този начин състоянието на пациента, въпреки че сериозно, но стабилен и не е налице пряка заплаха за живота му. В такива случаи AVM може да бъде отстранен заедно с хематом в забавен период. Най-голям и по-комплекс AVM технически отстраняването му, по-късно операцията трябва да бъде изпълнена. Обикновено тези термини варират между втората и четвъртата седмица от момента на почивката. Така че, за да се прекъсне AVM в остър период често се приема консервативни тактики или спешна операция по здравословни причини той да е намалял. Радикалната екстилация на AVM трябва да се извърши в забавен период (в рамките на 2-4 седмици), ако е възможно.

Интензивно лечение в остър период на разкъсване на артериовенозна малформация

Пациентите с степен I и II степен в Хънт и Хес не се нуждаят от интензивна терапия. Предлагат се аналгетици, седативи, калциеви антагонисти, реологични препарати, ноотропични средства. По-тежки категория пациенти - III, IV и V тежест, се нуждае от интензивни грижи, които, заедно с общия режим (осигуряване на адекватно дишане и поддържа стабилна централна хемограмата) трябва да включва реологичните терапия, деконгестанти, neyronoprotektornuyu, коригиране и намаляване.

Терапия Реологично включва прилагане плазмен заместване разтвор (NaCl 0,9%, разтвор на Рингер, плазма, поляризиращ смес) reopoliglyukina и др. В малки количества (200-400 мл на ден) може да се използва изотоничен разтвор на глюкоза. Използването на хипертонични глюкозни разтвори е съпроводено от повишена метаболитна ацидоза, поради което не се препоръчва. Общият дневен обем на интравенозната инфузия трябва да бъде 30-40 ml / kg телесно тегло. Основният критерий за изчисляване на този обем е хематокритът. То трябва да е в рамките на 32-36. Когато спонтанни интракраниални кръвоизливи обикновено наблюдавани сгъстяване на кръвта, увеличаване на вискозитета и на съсирване, което води до затруднение на кръвообращението в най-малките кръвоносни съдове - precapillaries и капилярите, микроваскуларни коагулацията и kapillyarostazu. Реологичната терапия има за цел да предотврати или сведе до минимум тези явления. Заедно с хеморазреждаща извършва disaggregant и antikoagulentnaya (Trental, Сермион, хепарин, fraksiparin). Антиедемната терапия включва мерки, насочени към максимално отстраняване на негативните влияния върху мозъка. Това е, преди всичко, хипоксия. Това може да бъде причинено или от нарушение на външното дишане, или от хемациркулаторни нарушения. Интракраниалната хипертония също пречи на кръвообращението през мозъчните съдове. Допринася за развитието на едем и интоксикация поради разпадане на оформени елементи на кръвта, и абсорбция в кръвта на продуктите на разпадане, ацидоза (главно млечна и пирогроздена киселина), повишени нива на протеолитични ензими, вазоактивни вещества. Следователно, също имаше хемодилуция елиминира някои изброени отрицателни фактори (кръвни съсиреци, увеличава вискозитета, утайки-синдром kapillyarostaz, интоксикация). За да се елиминира ацидозата, се определя 4-5% сода, чието количество се изчислява от киселинно-базовото състояние. Добре предпазвайте невроните от едем, кортикостероидни хормони (преднизолон, дексаметазон, дексазон и др.). Те се прилагат интрамускулно 3-4 пъти на ден. Така преднизолонът се предписва в доза от 120-150 mg на ден. В същото време, кръвното налягане може леко да се увеличи, което се коригира добре чрез въвеждане на калциеви антагонисти.

При хипоксия, ефективна защита на мозъчните клетки от отоци на антихипоксанти - лекарства, които инхибират скоростта на биохимичните реакции и следователно намаляват необходимостта от клетки в кислород. Те включват: натриев оксибутират или GOMK, седуксен, сибазон, натриев тиопентал, хексенал. Дневната доза тиопентал и хексенал може да достигне 2 g. Натриев оксибутират се прилага в доза от 60-80 ml на ден. Особено показани са тези лекарства при пациенти с психомоторна ажитация и с развитието на диенсефален синдром. В случаите на преобладаващата синдром mezentsefalo-булбарна (ниско кръвно налягане, мускулна хипотония, normo- или хипотермия, тип булбарна на дихателни заболявания) не antihypoxants показано.

Тъй като всички пациенти с вътречерепен кръвоизлив рязко повишават активността на каликреин-кининовата система и протеолитичните ензими, препоръчително е да се предписват протеазни инхибитори. Contrikal, trasilol, gordoks се въвеждат на физиологичен разтвор на Ringer капе от 30-50 хиляди единици. На ден, за 5 дни. До този момент се намалява активирането на каликреин-кининната система.

Важно при лечението на спонтанен интрацеребрален кръвоизлив е назначаването на калциеви антагонисти. Като блокира клетъчната мембрана калциевите канали, те защитават клетките от прекомерно проникване на калциеви йони в него, което е винаги пробиви в клетки, които страдат от хипоксия, и води до тяхната смърт. Калциеви антагонисти също чрез въздействие върху артериалните миоцити мозъка, инхибират развитието на вазоспазъм, което е много важно при пациенти с разкъсване на малформации и развитие в резултат на компресията на мозъка. Има различни представители на тази група от лекарства -. Izoptin, fenoptin, veropamil, нифедипин, Corinfar т.н. Най-активни от тях по отношение на мозъчната патология се Nimotop Bayer (Германия). За разлика от други подобни лекарства, нимотопата има способността да прониква през хемато-енцефалната бариера. В остър период нитотоп се прилага интравенозно капково постоянно в продължение на 5-7 дни. За тази цел в 50 ml флакони, съдържащи 4 mg активно вещество, се използва нимотоп. По-добре е да използвате дозатор за тази цел. Скоростта на администриране се контролира от пулса (нимотопа забавя сърдечната честота) и от артериалното налягане. При бързото прилагане на лекарството може да се развие хипотомия. Артериалното налягане трябва да се поддържа при умерено ниво на хипертония (140-160 mm Hg). Средно една бутилка нимотоп се разрежда в 400 ml физиологичен разтвор и това количество е достатъчно за 12-24 часа. След 5-7 дни, ако състоянието на пациента се подобри, той получава таблетка нимотол за 1-2 таблетки четири пъти на ден.

По отношение на ноотропиката и церебролизин, глицинът следва да бъде последван от очаквана тактика. В острия период на разкъсване, когато нервните клетки страдат от хипоксия и оток за стимулиране на тяхната активност, е нецелесъобразно. Тези лекарства ще играят важна роля в възстановяването на мозъчната функция след операцията.

Важно е назначаването на антиоксиданти: витамини А, Е, препарати на селен. Наред с това се извършва коригираща терапия, насочена към нормализиране на всички показатели на хомеостаза. В случаите, когато кръвоизлива не принадлежи към категорията на несъвместими с живота, терапията води до подобрение на пациентите с тежестта на III-IV степен по 7-10 дни, след което може да се вземе решение за времето на радикална хирургия.