Лечение на артериовенозни малформации

От една страна, е доста лесно да се отговори на въпроса какъв метод да се използва за лечение на артериовенозна малформация, тъй като само хирургичният метод позволява на пациента да се отърве от самата АВМ и усложненията, до които тя води. Но, от друга страна, често е много трудно да се оцени рискът от хирургическа интервенция и рискът от развитие на тези усложнения. Следователно, всеки път е необходимо да се вземат предвид много фактори, чиято обща оценка може да склони лекаря към активно хирургично лечение или да го откаже.

Избор на тактика за лечение на артериовенозни малформации

На първо място, важен е вариантът на клинична проява на АВМ. Ако пациентът е имал поне един спонтанен вътречерепен кръвоизлив, консервативно лечение може да се приложи само на определен етап, но хирургичното лечение е неизбежно. Въпросът може да е само в избора на метода на операцията, който ще обсъдим по-долу. Други варианти на клинична проява на АВМ представляват по-малка опасност за живота на пациента, но не бива да се забравя, че при почти половината от тези пациенти руптура на АВМ може да настъпи в рамките на 8-10 години. Но дори и без да се отчита заплахата от руптура, тежестта на клиничните прояви и степента на инвалидност на пациента могат да бъдат такива, че операцията да стане абсолютно показана. По този начин, мигреноподобно главоболие с умерена интензивност, рядко (1-2 пъти месечно) притесняващо пациента, не може да бъде индикация за хирургично лечение, ако самата операция е свързана с риск за живота на пациента и висока вероятност за развитие на неврологичен дефект. В същото време съществуват АВМ (обикновено екстра-интро-краниални или свързани с твърдата мозъчна обвивка), които причиняват упорити, почти постоянни главоболия, които не се облекчават от прости аналгетици. Болката може да бъде толкова силна, че да пречи на пациента да извършва дори проста работа и всъщност го инвалидизира. Някои пациенти прибягват до лекарства, докато други правят опити за самоубийство. В такива ситуации рискът дори от сложна операция е оправдан и пациентите доброволно се съгласяват на нея.

Епилептичните припадъци, причинени от АВМ, могат да варират по тежест и честота: леки припадъци като абсанси или съзнание в сумрак, локализирани припадъци от типа на Джаксън и пълноценни припадъци. Те могат да се повтарят с честота веднъж на няколко години и няколко пъти на ден. В този случай трябва да се вземат предвид социалният статус, професията и възрастта на пациента. Ако леките редки еквиваленти не влияят значително на професията на пациента, не ограничават степента му на свобода и качеството му на живот, тогава трябва да се избягва сложна и опасна операция. Но ако рискът от операцията не е висок, тя трябва да се предприеме, тъй като опасността от руптура на АВМ остава, а освен това самите припадъци, дори редки, постепенно водят до промяна в личността на пациента, както и дългосрочната употреба на антиконвулсанти. Високорискова операция може да се извърши само при пациенти, които страдат от чести, пълноценни епилептични припадъци, които им пречат дори да напускат апартамента си сами и на практика ги превръщат в инвалиди.

Тежки и опасни са псевдотуморните и инсултоподобните варианти на клиничното протичане на АВМ, тъй като те водят до инвалидизация на пациента дори без кръвоизлив, следователно операцията може да бъде противопоказана само ако е свързана с риск за живота на пациента или вероятност от развитие на по-тежък неврологичен дефицит от вече съществуващия. Малко по-малко опасни са преходните мозъчносъдови инциденти, особено изолираните, но не бива да се забравя, че при този вариант на протичане може да се развие и исхемичен инсулт. Като се има предвид тежестта на различните варианти на клиничното протичане на АВМ и риска от възможни усложнения при опит за радикалното им отстраняване, ние разработихме прост метод за определяне на показанията за операция.

Идентифицирахме 4 степени на тежест на клиничното протичане и 4 степени на хирургичен риск в зависимост от размера и местоположението на АВМ.

Тежестта на клиничния ход.

1. степен - асимптоматичен ход;
2. степен - изолирани епилептични припадъци, изолиран ПИМК, редки мигренозни пристъпи;
3. степен - инсултоподобен ход, псевдотуморен ход, чести (повече от веднъж месечно) епилептични припадъци, повтарящи се ПИМК, чести персистиращи мигренозни пристъпи;
4. степен - апоплектичен тип протичане, характеризиращ се с един или повече спонтанни вътречерепни кръвоизливи.

Степента на хирургичен риск при радикална екстирпация на AVM.

1. степен - АВМ с малък и среден размер, кортикално-субкортикални, разположени във функционално „тихи“ области на мозъка.
2. степен - малки и средни по размер АВМ, разположени във функционално важни области на мозъка, и големи АВМ в „тихи“ области на мозъка.
3. степен - малки и средни по размер АВМ, разположени в corpus callosum, в страничните вентрикули, в хипокампуса и големи АВМ във функционално важни области на мозъка.
4. степен - АВМ с всякакъв размер, разположена в базалните ганглии, АВМ на функционално важни части на мозъка.

За да се определят индикациите за отворена операция, трябва да се извърши проста математическа операция: от показателя за тежест на клиничния ход се изважда степента на хирургичен риск. И ако това доведе до положителен резултат, операцията е показана; ако резултатът е отрицателен, операцията трябва да се избягва.

Пример: Пациент К. има АВМ, проявяваща се с пълноценни епилептични припадъци 1-2 пъти месечно (степен III тежест). Според ангиографията, АВМ е с диаметър до 8 см и е локализирана в медиобазалните области на левия темпорален лоб (степен IV хирургичен риск): 3-4=-1 (не е показана операция).

В случай на нулев резултат трябва да се вземат предвид субективните фактори: желанието на пациента и близките му за операция, опитът и квалификацията на хирурга. Не бива да се забравя, че 45% от малформациите, независимо от клиничната им проява, могат да се разкъсат. Следователно, ако се получи нулев резултат, все пак трябва да се обмисли хирургично лечение. Малформациите, чието открито отстраняване е свързано с риск от IV степен, е най-добре да се оперират ендоваскуларно, но само ако клиничният ход на АВМ и степента на хирургическия риск позволяват избора на адекватна тактика на лечение. В противен случай се определя тактиката в острия период на АВМ. В този случай се вземат предвид тежестта на състоянието на пациента, обемът и локализацията на вътречерепния хематом, наличието на кръв в мозъчните камери, тежестта на дислокационния синдром, размерът и локализацията на самата АВМ. Основният въпрос, който трябва да се реши, е изборът на оптимално време и обхват на хирургичната интервенция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Избор на тактика на лечение в острия период на руптура на артериовенозна малформация

Тактиката на лечение в острия период на руптура на артериовенозна малформация се определя от много фактори: размерът и местоположението на АВМ, обемът и местоположението на интрацеребралния кръвоизлив, времето от руптурата, тежестта на състоянието на пациента, възрастта и соматичния статус, опитът на хирурга в извършването на подобни операции, оборудването на операционната зала и много други. В по-голямата част от случаите руптурите на АВМ водят до образуване на интрацеребрални хематоми, които могат да бъдат ограничени или да пробият в камерната система или субдуралното пространство. Много по-рядко руптурата на АВМ е съпроводена със субарахноидален кръвоизлив без образуване на хематом. В този случай тактиката на лечение в острия период трябва да бъде само консервативна. Хирургичното отстраняване на артериовенозната малформация може да се извърши само след 3-4 седмици, когато състоянието на пациента стане задоволително и признаците на мозъчен оток изчезнат според ACT. В случай на образуване на интрацеребрален хематом трябва да се вземат предвид неговият обем, локализация, тежестта на дислокационния синдром и перифокалния мозъчен оток. Необходимо е да се оцени тежестта на състоянието на пациента и, ако то е тежко, да се определи причината: дали обемът на хематома и дислокацията на мозъка определят тежестта на състоянието или то е причинено от локализацията на кръвоизлива във функционално важни центрове, а евентуално и от други причини. В първия случай се повдига въпросът за хирургическа интервенция, но е необходимо да се определи времето за нейното провеждане и обемът на операцията. Спешно хирургично лечение се провежда, ако тежестта на състоянието прогресивно се увеличава и е причинена от хематом с обем над 80 cm3 и контралатерално изместване на среднолинейните структури на мозъка с повече от 8 mm, а деформацията на обгръщащата понтинна цистерна показва начални признаци на темпоротенториална херния. Обхватът на операцията зависи от състоянието на пациента, размера и локализацията на самата малформация. Тежкото състояние на пациента с тежко нарушение на съзнанието до ступор и кома, напредналата възраст, тежката съпътстваща патология не позволяват извършването на операцията в пълен размер. Невъзможно е също, ако е имало руптура на средна или голяма артериовенозна малформация и нейното отстраняване изисква многочасова операция, продължителна анестезия и не може да се изключи възможността за кръвопреливане. В такива случаи необходимата операция по жизненоважни показания трябва да се извърши в намален обем: отстранява се само хематомът и се спира кървенето от съдовете на малформацията. При необходимост и несигурност в надеждната хемостаза се инсталира система за приток-отток. Самата малформация не се отстранява. Цялата операция не трябва да надвишава един час. Ако източникът на хематома е била руптура на малка АВМ,Може да се отстрани едновременно с хематома, тъй като това няма да усложни или удължи значително операцията.

По този начин, спешна операция за руптура на АВМ се извършва само при големи хематоми, причиняващи тежка компресия и дислокация на мозъка, застрашаващи живота на пациента. В този случай се отстранява само малка артериовенозна малформация заедно с хематома, а отстраняването на средни и големи АВМ трябва да се отложи за 2-3 седмици, докато пациентът се възстанови от сериозно състояние.

В други случаи, когато тежестта на състоянието се определя не от обема на хематома, а от локализацията на кръвоизлива в жизненоважни структури на мозъка (мозъчна камера, corpus callosum, базални ганглии, pons, мозъчни педункули или продълговат мозък), спешна операция не е показана. Само в случай на развитие на хидроцефалия се извършва двустранен камерен дренаж. Спешната операция също не е показана, ако обемът на хематома е по-малък от 80 cm3 и състоянието на пациента, макар и сериозно, е стабилно и няма пряка заплаха за живота му. В такива случаи AVM може да бъде отстранен заедно с хематома в отложен период. Колкото по-голям е размерът на AVM и колкото по-трудно е технически отстраняването му, толкова по-късно трябва да се извърши операцията. Обикновено тези периоди варират между втората и четвъртата седмица от момента на руптурата. По този начин, при руптура на AVM в острия период, по-често се предприемат консервативни тактики или спешна операция по жизненоважни показания в намален обем. Радикалната екстирпация на АВМ трябва да се извърши в късния период (след 2-4 седмици), ако е възможно.

Интензивно лечение в острия период на руптура на артериовенозна малформация

Пациенти с тежест на състоянието от I и II степен според Хънт и Хес не се нуждаят от интензивно лечение. Предписват им се аналгетици, успокоителни, калциеви антагонисти, реологични препарати, ноотропици. По-тежката категория пациенти - III, IV и V степен на тежест, изискват интензивно лечение, което, наред с общите мерки (осигуряване на адекватно дишане и поддържане на стабилна централна хемограма), трябва да включва реологична терапия, антиедематозни, невропротективни, коригиращи и възстановителни средства.

Реологичната терапия включва въвеждането на плазмозаместващи разтвори (0,9% разтвор на NaCl, разтвор на Рингер, плазма, поляризираща смес), реополиглюцин и др. Изотоничен глюкозен разтвор може да се използва в малки количества (200-400 мл на ден). Употребата на хипертонични глюкозни разтвори е съпроводена с повишаване на метаболитната ацидоза, поради което не се препоръчва. Общият дневен обем на интравенозната инфузия трябва да бъде 30-40 мл/кг тегло. Основният критерий за изчисляване на този обем е хематокритът. Той трябва да бъде в рамките на 32-36. При спонтанни вътречерепни кръвоизливи, като правило, се наблюдава сгъстяване на кръвта, повишаване на нейния вискозитет и съсирваемост, което води до затруднение на хемоциркулацията в най-малките съдове - прекапиляри и капиляри, микроваскуларна коагулация и капилярна стаза. Реологичната терапия е насочена към предотвратяване или минимизиране на тези явления. Наред с хемодилуцията се провежда антитромбоцитна и антикоагулантна терапия (трентал, сермион, хепарин, фраксипарин). Противоотечната терапия включва мерки, насочени към максимално елиминиране на всякакви негативни ефекти върху мозъка. Това е, на първо място, хипоксия. Тя може да бъде причинена както от нарушения на външното дишане, така и от хемоциркулаторни нарушения. Интракраниалната хипертония също затруднява кръвообращението през мозъчните съдове. Тя допринася за развитието на оток и интоксикация поради разграждането на кръвните клетки и абсорбцията на продукти от това разграждане в кръвта, ацидоза (главно млечна и пирувинова киселина), повишаване на нивото на протеолитични ензими, вазоактивни вещества. Следователно, самата хемодилуция елиминира някои от изброените негативни фактори (сгъстяване на кръвта, повишен вискозитет, синдром на утайка, капилярна стаза, интоксикация). За елиминиране на ацидозата се предписва 4-5% сода, чието количество се изчислява въз основа на киселинно-алкалния баланс. Кортикостероидните хормони (преднизолон, дексаметазон, дексазон и др.) предпазват добре невроните от оток. Те се прилагат интрамускулно 3-4 пъти на ден. Така преднизолон се предписва в доза от 120-150 mg на ден. В този случай артериалното налягане може леко да се повиши, което се коригира добре чрез въвеждането на калциеви антагонисти.

В хипоксични състояния, антихипоксантите ефективно предпазват мозъчните клетки от оток. Това са лекарства, които забавят скоростта на биохимичните реакции, като по този начин намаляват нуждата на клетките от кислород. Те включват натриев оксибутират или GOMC, седуксен, сибазон, натриев тиопентал и хексенал. Дневната доза тиопентал и хексенал може да достигне 2 g. Натриевият оксибутират се прилага в доза от 60-80 ml на ден. Тези лекарства са особено показани при пациенти с психомоторна възбуда и с развитие на диенцефален синдром. В случаи на преобладаване на мезенцефалобулбарен синдром (ниско кръвно налягане, мускулна хипотония, нормо- или хипотермия, булбарен тип дихателна недостатъчност), антихипоксантите не са показани.

Тъй като при всички пациенти с вътречерепен кръвоизлив се наблюдава рязко повишаване на активността на каликреин-кининовата система и протеолитичните ензими, е препоръчително да се предписват протеазни инхибитори. Контрикал, трасилол, гордокс се прилагат във физиологичен разтвор на Рингер капково, по 30-50 хиляди единици на ден, в продължение на 5 дни. По това време активирането на каликреин-кининовата система намалява.

Калциевите антагонисти са важни при лечението на спонтанни интрацеребрални кръвоизливи. Чрез блокиране на калциевите канали в клетъчните мембрани, те предпазват клетката от прекомерно проникване на калциеви йони, които винаги нахлуват в клетките, страдащи от хипоксия, и водят до тяхната смърт. Калциевите антагонисти също, чрез действие върху миоцитите на мозъчните артерии, предотвратяват прогресията на ангиоспазъм, което е много важно при пациенти с руптурирани малформации и произтичащото от това компресиране на мозъка. Използват се различни представители на тази група лекарства - изоптин, феноптин, веропамил, нифедипин, коринфар и др. Най-активният от тях по отношение на мозъчната патология е нимотоп на Bayer (Германия). За разлика от други подобни лекарства, нимотоп има способността да прониква през кръвно-мозъчната бариера. В острия период нимотоп се прилага интравенозно чрез капково вливане непрекъснато в продължение на 5-7 дни. За тази цел нимотоп се използва във флакони от 50 ml, съдържащи 4 mg от активното вещество. По-добре е за тази цел да се използва дозатор. Скоростта на приложение се контролира от пулса (нимотоп забавя сърдечната честота) и от артериалното налягане. При бързо приложение на лекарството може да се развие хипотония. Артериалното налягане трябва да се поддържа на нивото на умерена хипертония (140-160 mm Hg). Средно един флакон нимотоп се разрежда в 400 ml физиологичен разтвор и това количество е достатъчно за 12-24 часа. След 5-7 дни, ако състоянието на пациента се подобри, му се предписват таблетки нимотол по 1-2 таблетки четири пъти дневно.

По отношение на ноотропиците и церебролизина, глицина, трябва да се следва изчаквателен подход. В острия период на разкъсване, когато нервните клетки страдат от хипоксия и оток, стимулирането на тяхната активност е неподходящо. Тези лекарства ще играят важна роля за възстановяване на мозъчната функция след операцията.

Важно е да се предписват антиоксиданти: витамини А, Е, препарати от селен. Наред с това се провежда коригираща терапия, насочена към нормализиране на всички показатели на хомеостазата. В случаите, когато кръвоизливът не е класифициран като несъвместим с живота, такава терапия води до подобряване на състоянието на пациентите с тежест от III-IV степен за 7-10 дни, след което може да се реши въпросът за времето на радикална операция.