Лечение на алергичен ринит

Фармакотерапията на алергичния ринит има свои собствени характеристики:

• Ефектът от лекарствата за лечение на алергичен ринит бързо преминава след тяхното оттегляне, следователно, в случай на персистираща форма, лечението трябва да бъде дългосрочно;
• Тахифилаксия (бързо развиваща се толерантност) не се наблюдава при продължителна употреба на лекарства. Изключенията са вазоконстрикторите и блокерите на хистаминовите H1-рецептори от първо поколение, чиято употреба може да причини толерантност (намалена чувствителност към използваното лекарство);
• Лекарствата обикновено се предписват перорално или интраназално;
• Активната употреба на глюкокортикоиди обикновено не се препоръчва поради риска от развитие на тежки странични ефекти.

Ако е налице конюнктивит, горният режим трябва да включва блокер на H1-хистаминовите рецептори или кромони под формата на капки за очи.

Нелекарствено лечение на алергичен ринит

Лечението на алергичен ринит включва алерген-специфична имунотерапия и фармакотерапия.

Алерген-специфичната имунотерапия е лечение с нарастващи дози алерген, който най-често се прилага подкожно (по-рядко интраназално или сублингвално). Данните за ефективността и безопасността на подкожната имунотерапия са противоречиви. Смята се, че имунотерапията е най-ефективна при деца и юноши с моновалентна сенсибилизация и лек ход на заболяването.

Трябва да се извършва стриктно според указанията.

Показания за подкожна специфична имунотерапия:

• недостатъчна ефективност на лекарствената терапия;
• отказ на пациента от лечение с лекарства;
• проява на нежелани реакции на лекарствата;
• период на стабилна клинична и функционална ремисия:
• точна идентификация на алергена.

Подкожната имунотерапия трябва да се извършва от алерголог в специализиран алергологичен кабинет.

Често се използват алтернативни лечения като хомеопатия, акупунктура и фитотерапия. В момента обаче няма научни доказателства в подкрепа на ефективността на тези методи.

Медикаментозно лечение на алергичен ринит

Тактиката на лекарствено лечение зависи от тежестта на заболяването и включва определени групи лекарства.

Антихистамините се използват за лечение на алергичен ринит.

• Лекарства от първо поколение: хлоропирамин, клемастин, мебхидролин, прометазин, дифенхидрамин,
• Лекарства от второ поколение: акривастин, цетиризин, лоратадин, ебастин,
• Лекарства от трето поколение: деслоратадин, фексофенадин. Антихистамините от първо поколение (конкурентни антагонисти на хистаминовите H1-рецептори) имат редица недостатъци. Основните нежелани свойства на тази група лекарства се считат за краткотрайно действие, изразен седативен ефект, развитие на тахифилаксия, която изисква честа замяна на едно лекарство с друго (на всеки 7-10 дни). Освен това, тези лекарства имат атропиноподобни ефекти (сухота на лигавиците, задържане на урина, обостряне на глаукома).

Антихистамините от второ поколение са високоселективни блокери на хистаминовите H1 рецептори. Тези лекарства нямат седативен ефект или той е незначителен, нямат антихолинергичен ефект, няма тахифилаксия при приема им, лекарствата имат дългосрочен ефект (могат да се приемат веднъж дневно). Съвременните блокери на хистаминовите H1 рецептори са ефективни за облекчаване на много симптоми, като ринорея, кихане, сърбеж в носа и назофаринкса, очни симптоми. В сравнение с антихистамините от първо поколение, антихистамините от второ поколение са по-ефективни и безопасни. В тази група лекарства ебастинът се счита за един от най-ефективните и бързодействащи. Освен това, той има 24-часов ефект, което позволява да се използва не само като „спешно средство“, но и като лекарство за планирана терапия на алергичен ринит.

Антихистамините от трето поколение са високоселективни блокери на H2-хистаминовите рецептори. Новият, но вече добре доказан деслоратадин е активен метаболит на лоратадин. Деслоратадин е най-мощният от съществуващите антихистамини в момента. В терапевтични дози той има антихистаминови, антиалергични и противовъзпалителни ефекти. По отношение на блокирането на основните медиатори на алергичното възпаление, ефективността на деслоратадин е сравнима с дексаметазон. Ефектът на лекарството се проявява в рамките на 30 минути след приложение и продължава 24 часа. На фона на приема на деслоратадин е наблюдавано значително намаляване на запушването на носа при алергичен ринит.

Фексофенадин е бързодействащ и ефективен антихистамин. Абсорбира се бързо, концентрацията му в кръвната плазма е максимална 1-5 часа след перорално приложение, ефектът след еднократна доза продължава 24 часа. В терапевтични дози (до 360 mg), фексофенадин няма нежелан ефект върху психомоторните и когнитивните функции.

Локални антихистамини: азеластин, диметинден-фенилефрин се предлагат под формата на назален спрей и капки за очи. Тези лекарства се препоръчват при леки форми на заболяването (назалните форми спират ринореята и кихането) и за премахване на симптомите на алергичен конюнктивит. Предимствата на тези лекарства: бързо начало на ефекта (за 10-15 минути) и добра поносимост. Азеластин и левокабастин се използват 2 пъти дневно след тоалетна на носната кухина.

Глюкокортикоиди, използвани за лечение на алергичен ринит: беклометазон, мометазон, флутиказон, хидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон. Локалните глюкокортикоиди са най-ефективното средство за ежедневно лечение на всички форми на алергичен ринит. Високата им ефективност се дължи на изразения противовъзпалителен ефект и влияние върху всички етапи на развитие на алергичния ринит. Те намаляват броя на мастоцитите и секрецията на медиатори на алергичното възпаление, намаляват броя на еозинофилите, Т-лимфоцитите, инхибират синтеза на простагландини и левкотриени, потискат експресията на адхезионни молекули. Всички тези ефекти водят до намаляване на тъканния оток и нормализиране на носовото дишане, намаляване на секрецията на лигавичните жлези, намаляване на чувствителността на рецепторите на носната лигавица към дразнители. Това от своя страна води до спиране на ринореята и кихането, потискане на специфичната и неспецифична назална хиперреактивност. Пациентите понасят добре съвременните глюкокортикоидни препарати. При употребата им не се наблюдава атрофия на носната лигавица и инхибиране на мукоцилиарния транспорт. Бионаличността на лекарствата от тази група е много ниска, което гарантира тяхната системна безопасност. Редките странични ефекти под формата на сухота в носа, образуване на корички или краткотрайно кървене от носа са обратими и обикновено са свързани с предозиране на лекарството. Глюкокортикоидите са ефективни не само срещу алергичен ринит, но и срещу съпътстващи алергични заболявания, предимно бронхиална астма.

Първият представител на групата локални интраназални глюкокортикостероиди беклометазон, който се използва за лечение на алергичен ринит и бронхиална астма от 1974 г. Беклометазон се счита за „златен стандарт“ на основната терапия за алергичен ринит. Интраназалните форми на беклометазон намаляват тежестта на астматичния компонент. Насобек е дозиран спрей, съдържащ водна суспензия на беклометазон, има удобен начин на приложение: 2 пъти дневно. Лекарството въздейства върху рецепторите на носната лигавица, не я изсушава и не я дразни, което позволява бързо и ефективно елиминиране на основните симптоми. В същото време честотата на страничните ефекти е ниска. Алдецин (лекарство с беклометазон) се използва широко в клиничната практика от отоларинголози и алерголози от 10 години. Лекарството се е доказало като ефективно и безопасно средство за лечение на алергичен ринит, назална полиноза и бронхиална астма. Наличието на две приставки (за носа и устата) прави употребата на лекарството по-удобна. Малко количество активно вещество (50 мкг) в 1 стандартна доза позволява индивидуален избор на необходимата дневна доза за възрастни и деца.

Мометазон започва да действа в рамките на първите 12 часа след приложение. Употребата на мометазон веднъж дневно позволява да се спрат всички симптоми на алергичен ринит, включително запушен нос, за 24 часа, което повишава комплайънса на пациента. Поради ниската бионаличност (по-малко от 0,1%), употребата на мометазон гарантира висока системна безопасност (не се открива в кръвта дори при 20-кратно превишаване на дневната доза). Мометазон не причинява сухота в носната кухина, тъй като съдържа овлажнител. При продължителна употреба (12 месеца) мометазон не причинява атрофия на носната лигавица, а напротив, спомага за възстановяване на нормалната ѝ хистологична структура. Лекарството е одобрено за употреба при деца от двегодишна възраст.

Флутиказон има изразен противовъзпалителен ефект. В средни терапевтични дози той няма системна активност. Установено е, че флутиказон значително намалява производството на възпалителни медиатори на ранните и късните фази на алергичния ринит. Назалният спрей Флутиказон има бърз успокояващ и охлаждащ ефект върху носната лигавица: намалява запушването, сърбежа, хремата, дискомфорта в параназалните синуси и чувството за натиск около носа и очите. Лекарството се освобождава във флакони, снабдени с удобен дозиращ спрей. Лекарството се използва 1 път дневно.

Системните глюкокортикоиди (хидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон) се използват за лечение на тежки форми на алергичен ринит по време на обостряне в кратък курс, когато други методи са неефективни. Режимът на лечение се избира индивидуално.

Стабилизатори на мембраната на мастоцитите: кромони (кромогликат) и кетотифен. Стабилизаторите на мембраната на мастоцитите се използват за предотвратяване на интермитентен алергичен ринит или за елиминиране на интермитентните симптоми на заболяването, тъй като тези лекарства нямат достатъчен ефект върху носната обструкция. Мембранно-стабилизиращият ефект на тези лекарства се развива бавно (в рамките на 1-2 седмици), друг съществен недостатък е необходимостта от 4 пъти дневно, което създава значителни неудобства за пациентите. Трябва да се отбележи, че кромоните нямат странични ефекти. Това позволява да се използват при деца и бременни жени.

Вазоконстриктори: нафазолин, оксиметазолин, тетризолин, ксилометазолин. Вазоконстрикторите (алфа-адренергични агонисти) се използват под формата на капки или спрейове. Те ефективно и бързо възстановяват носовото дишане за кратко време. При кратки курсове на лечение (до 10 дни) те не причиняват необратими промени в лигавицата на носната кухина. При по-продължителна употреба обаче се развива „rebound“ синдром: появява се персистиращ оток на лигавицата на носната раковина, обилна ринорея и промени в морфологичната структура на лигавицата на носната кухина.

Блокери на М-холинергичните рецептори: ипратропиев бромид. Лекарството практически няма системна антихолинергична активност, локално блокира М-холинергичните рецептори, намалявайки ринореята. Използва се за лечение на умерени и тежки форми на персистиращ алергичен ринит като част от комплексна терапия.

Муколитици: ацетилцистеин и карбоцистеин е препоръчително да се предписват при продължителни интермитентни форми.

Като се има предвид, че алергичното възпаление е хроничен процес, терапевтичните усилия трябва да бъдат съсредоточени върху правилния избор на основна терапия. Лекарствата за основна терапия могат да бъдат глюкокортикоиди и кромони.

Вазоконстрикторите и блокерите на H1-хистаминовите рецептори се използват като симптоматични средства при алергичен ринит. Изключение правят леките форми на сезонен (интермитентен) алергичен ринит, когато могат да се използват само тези групи лекарства.

По-нататъшно управление

Пациентите с алергичен ринит се нуждаят от редовни медицински прегледи при отоларинголог и алерголог. Това се дължи на риска от развитие на полипозен риносинуит и бронхиална астма при пациенти с алергичен ринит. Пациентите трябва да посещават отоларинголог 1-2 пъти годишно.