Контрактура на долната челюст: причини, симптоми, диагноза, лечение

Контрактурата на долната челюст (лат. contrahere - стягам, свивам) е рязко ограничаване на подвижността в темпоромандибуларната става, дължащо се на патологични промени в меките тъкани, които я обграждат и функционално са свързани с нея.

Често контрактурата на долната челюст се комбинира с вътреставни сраствания (т.е. с анкилоза).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява контрактура на челюстта?

Контрактурата на долната челюст възниква поради промени в кожата, в подкожната тъкан, обграждаща ставата, в дъвкателните мускули, във фасцията (паротидно-темпорална), в нервните влакна с травматичен или възпалителен произход.

Груби фиброзни и костни сраствания на предния ръб на мандибуларния клон или неговия венечен израстък със зигоматичната дъга или максиларния туберкул могат да възникнат след огнестрелни и неогнестрелни наранявания на темпоралната, зигоматичната и букалната области, както и след погрешно инжектиране на разтвори (алкохол, формалин, киселини, водороден пероксид и др.), причиняващи некроза на меките тъкани около челюстта на мястото на инжектиране. След некрозата нормалните тъкани се заместват с белези.

Контрактурите, дължащи се на продължителна адинамия на главата на долната челюст с интермаксиларно закрепване на фрагменти от долната челюст, могат да бъдат допълнени от образуването на белези в дебелината на бузите или устните, ако меките тъкани на лицето са били увредени едновременно с фрактурата на челюстта.

Неврогенната контрактура на долната челюст може да се развие поради рефлекторно-болезнено свиване на дъвкателните мускули (причинено от перикоронит, остеомиелит, мускулно нараняване с игла по време на анестезия), спастична парализа и истерия.

Симптоми на контрактура на долната челюст

При контрактура на долната челюст винаги се наблюдава повече или по-малко изразено свиване на челюстите. Ако се основава на остро възпаление на дъвкателните мускули (тризмус, дължащ се на миозит), опитите за насилствено разтваряне на челюстите причиняват болка.

При персистиращи белезникови и костни сраствания, челюстите могат да бъдат особено значително сближени, но опитът за разделянето им в този случай не е съпроводен с остра болка. Палпацията понякога може да разкрие груби белезникови контракции в целия устен вестибюл или в ретромоларната област, в областта на зигоматичната кост и венечния израстък.

В случаите, когато травмата или възпалителният процес са възникнали при възрастен, няма външно забележима груба лицева асиметрия, както и промени във формата на клона, кондиларния израстък, ъгъла и тялото на долната челюст. Ако заболяването се е развило в детска или юношеска възраст, тогава към момента на прегледа (при възрастен) лекарят може да открие (клинично и рентгенографски) груби анатомични аномалии: недоразвитие на клона и тялото на челюстта, изместване на брадичката ѝ към засегнатата страна и др.

Лечение на контрактура на долната челюст

Лечението на мандибуларните контрактури трябва да бъде патогенетично. Ако мандибуларната контрактура е с централен произход, пациентът се насочва към неврологичното отделение на болницата, за да се елиминира основният етиологичен фактор (спастичен тризъм, истерия).

В случай на възпалителен произход, първо се елиминира източникът на възпаление (отстранява се причинният зъб, отваря се флегмонът или абсцесът), след което се провежда антибиотична, физиотерапия и механотерапия. Последната за предпочитане се провежда с помощта на апаратите на А. М. Никандров и Р. А. Достал (1984) или Д. В. Чернов (1991), при които източникът на натиск върху зъбните дъги е въздух, т.е. пневматично задвижване, което в свито състояние има дебелина 2-3 мм. Д. В. Чернов препоръчва довеждане на работното налягане в тръбата, въведена в устната кухина на пациента, в рамките на 1,5-2 кг/см2 ^както при консервативно лечение на белезниково-мускулна контрактура, така и при нейната възпалителна етиология.

Контрактурите на долната челюст, причинени от обширни костни или костно-влакнести сраствания, сраствания на короноидния израстък, предния ръб на клона или бузата, се елиминират чрез изрязване, дисекция на тези сраствания, а тези, причинени от наличието на тесни белезникови контракции в ретромоларната област - чрез метода на пластичната хирургия с контратриъгълни клапи.

След операцията, за да се предотврати набръчкването на кожния ламбо и образуването на белези под него, е необходимо, първо, да се остави медицинска шина в устата (заедно с вложка за стент) за 2-3 седмици, като се отстранява ежедневно за устна хигиена. След това се изработва подвижна протеза. Второ, в следоперативния период е необходимо да се проведат редица мерки за предотвратяване на рецидив на контрактурата и засилване на функционалния ефект от операцията. Те включват активна и пасивна механотерапия, започвайки от 8-ия-10-ия ден след операцията (за предпочитане под ръководството на методист).

За механотерапия можете да използвате стандартни устройства и индивидуални устройства, изработени в зъботехническа лаборатория. Това е разгледано по-подробно по-долу.

Препоръчват се физиотерапевтични процедури (облъчване с бука-лъчи, йонна галванизация, диатермия), които спомагат за предотвратяване образуването на груби следоперативни белези, както и инжекции с лидаза при склонност към цикатрично свиване на челюстите.

След изписване от болницата е необходимо механотерапията да продължи в продължение на 6 месеца - до окончателното образуване на съединителна тъкан в областта на бившите раневи повърхности. Периодично, успоредно с механотерапията, трябва да се провежда курс на физиотерапия.

При изписване е необходимо да се осигурят на пациента най-простите устройства - средства за пасивна механотерапия (пластмасови винтове и клинове, гумени дистанционни елементи и др.).

Изрязване на фиброзни сраствания, остеотомия и артропластика на нивото на основата на кондиларния процес с помощта на деепидермизиран кожен ламбо

Същата операция на нивото на долния ръб на зигоматичната дъга с изрязване на костно-белеговия конгломерат и моделиране на главата на долната челюст, интерпозиция на кожен деепидермизиран клап

Дисекция и изрязване на мекотъканни белези от устната кухина; резекция на короноидния израстък, елиминиране на костни сраствания (с длето, бормашина, щипки Luer); епидермизация на раната с разцепен кожен клап.

Дисекция и изрязване на белези и костни сраствания чрез външен достъп, резекция на короноидния израстък. При липса на белези по кожата - операция чрез интраорален достъп със задължителна трансплантация на разцепен кожен ламбо.

Изрязване на целия конгломерат от белези и костни сраствания чрез интраорален достъп, за да се осигури широко отваряне на устата; трансплантация на кожен ламбо с раздвоена дебелина. Външната каротидна артерия се лигира преди операцията.

Дисекция и изрязване на костни и фиброзни сраствания на бузата, за да се осигури широко отваряне на устата и затваряне на получения дефект с предварително трансплантиран на бузата Филатов ствол или елиминиране на дефекта на бузата с артериализиран кожен клап

Добри резултати при лечението с гореописаните методи са отбелязани при 70,4% от пациентите: отворът на устата между предните зъби на горната и долната челюст варира в рамките на 3-4,5 см, а при някои индивиди достига 5 см. При 19,2% от хората отворът на устата е до 2,8 см, а при 10,4% - само до 2 см. В последния случай се е наложило да се извърши повторна операция.

Причините за рецидив на контрактури на долната челюст са: недостатъчно изрязване на белези по време на операцията, използване (за епидермизация на раната) на тънък епидермален клап, а не на разцепен (А.С. Яценко-Тиерш); некроза на част от трансплантирания кожен клап; недостатъчно активна механотерапия, игнориране на възможностите за физиотерапевтична превенция на появата и лечение на белезникови контракции след операцията.

Рецидиви на контрактури на долната челюст се срещат по-често при деца, особено при оперирани не под обща анестезия или потенцирана анестезия, а под обикновена локална анестезия, когато хирургът не успее да извърши операцията по всички правила. Освен това, децата не спазват инструкциите за механо- и физиотерапия. Затова е особено важно децата да извършват правилно самата операция и след нея да им се предписва едра храна (крекери, гевреци, близалки, ябълки, моркови, ядки и др.).