Компютърна томография на черния дроб

Сегментна структура на черния дроб

При планиране на чернодробна биопсия или лъчетерапия е необходимо да се знае точно в кой сегмент се намира патологичното образувание. По протежение на главния клон на порталната вена в хоризонтална посока черният дроб е разделен на черепна и каудална част. В черепната част границите на сегментите са главните чернодробни вени. Границата между десния и левия лоб на черния дроб не преминава по сърповидния лигамент, а по равнината между средната чернодробна вена и жлъчна ямка.

Ляв лоб	I опашат лоб II страничен сегмент, черепна част III страничен сегмент, каудална част IV квадратен лоб (a: краниален, b: каудален)
Десен дял	V преден сегмент, каудална част VI заден сегмент, каудална част VII заден сегмент, черепна част VIII преден сегмент, черепна част

Избор на прозорец

При традиционната (неспирална) компютърна томография (КТ), черният дроб се оценява без контрастно усилване в специален чернодробен прозорец. Ширината му е 120 - 140 HU. Този специален стеснен прозорец помага за по-ясното разграничаване на патологичните образувания от нормалния чернодробен паренхим, защото осигурява по-добър контраст на изображението. Ако няма мастна хепатоза, интрахепаталните съдове се определят като хиподензни структури. При мастна хепатоза, когато капацитетът на тъканната абсорбция е намален, вените могат да бъдат изодензни или дори хипердензни спрямо неконтрастирания чернодробен паренхим. След интравенозно приложение на KB се използва прозорец с ширина около 350 HU, който изглажда контраста на изображението.

Пасаж на контрастен болус

Спиралното сканиране се извършва в три фази на преминаване на болуса на контрастното вещество. Разграничават се ранна артериална фаза, портална венозна фаза и късна венозна фаза. Ако не е извършено предварително сканиране, сканирането в последната фаза може да се използва като неконтрастирано за сравнение с други фази. Хиперваскуларизираните патологични образувания се диференцират много по-добре в ранната артериална фаза, отколкото в късната венозна фаза. Късната венозна фаза се характеризира с практически идентична плътност на артериите, порталните вени и чернодробните вени (равновесно състояние).

КТ портография

Истинският обхват на разпространение на патологични чернодробни образувания (напр. метастази) се определя много по-добре чрез сканиране във фазата на порталната вена след селективно приложение на контрастно вещество в горната мезентериална или слезкова артерия. Това се дължи на факта, че кръвоснабдяването на повечето метастази и тумори се осъществява от чернодробната артерия. На фона на хипердензен непроменен чернодробен паренхим, усилен от контрастното вещество, патологичните образувания стават хиподензни. При сравнение със срез в ранната артериална фаза при същия пациент е ясно, че без контрастна портография разпространението на метастазите е значително подценено.

Кисти на черния дроб

Чернодробните кисти съдържат серозна течност, ясно са ограничени от тънка стена от околните тъкани, имат равномерна структура и плътност, близка до тази на водата. Ако кистата е малка, тогава поради ефекта на частния обем тя няма ясни граници с околната чернодробна тъкан. В съмнителни случаи е необходимо да се измери плътността вътре в кистата. Важно е зоната на интерес да се определи точно в центъра на кистата, далеч от стените ѝ. При малки кисти средната стойност на плътността може да бъде доста висока. Това се дължи на навлизането на околната чернодробна тъкан в измерваната област. Обърнете внимание на липсата на контрастно усилване на кистата след интравенозно приложение на контрастно вещество.

Ехинококовите кисти (Echinococcus granulosus) имат характерен многокамерен вид, често с радиално разминаващи се септи. Когато обаче паразитът умре, понякога е трудно да се разграничи колабиралата паразитна киста от други интрахепатални лезии. Най-често е засегнат десният лоб на черния дроб, въпреки че понякога са засегнати и левият лоб или далак. В срези без контраст плътността на кистозната течност обикновено е 10-40 HU. След интравенозно приложение на контрастно вещество се определя увеличение на външната капсула. Частична или пълна калцификация на стените на кистата е често срещана. Диференциалната диагноза включва инфекциозен E.alveolaris (не е показан) и хепатоцелуларен карцином, който е трудно да се разграничи от други анормални чернодробни лезии.

Метастази в черния дроб

Ако в черния дроб се визуализират множество фокални лезии, трябва да се има предвид наличието на метастази. Най-често източниците са неоплазми на дебелото черво, стомаха, белите дробове, млечната жлеза, бъбреците и матката. В зависимост от морфологията и васкуларизацията се разграничават няколко вида чернодробни метастази. Спирална компютърна томография с контраст се извършва, за да се оцени динамиката на процеса както в ранната артериална, така и в двете венозни фази. В този случай дори най-малките метастази стават ясно видими и няма да ги объркате с чернодробните вени.

Във венозната фаза хипо- и хиперваскуларизираните метастази са хиподензни (тъмни), защото контрастното вещество бързо се отмива от тях. Ако спиралното сканиране не е възможно, сравнението на неконтрастирани и контрастирани срези ще помогне. За оценка на нативните изображения винаги е необходимо да се увеличи контрастът на чернодробния паренхим чрез инсталиране на специален стеснен прозорец. Това позволява визуализация дори на малки метастази. Малките чернодробни метастази, за разлика от кистите, имат неясен контур и висока плътност (контраст) след интравенозно приложение на контрастно вещество. Средното ниво на плътност е 55 и 71 HU.

В съмнителни случаи и за оценка на динамиката на лечението е полезно да се сравнят КТ изображенията с ултразвуковите данни. Точно както при КТ, ултразвуковите признаци на метастази са различни и не се ограничават до типичния хипоехогенен ръб. Ултразвуковата диагностика може да бъде трудна, особено когато при метастази се появи калцификация с акустично засенчване. Но това е доста рядко, с изключение на бавно растящите метастази на рак на лигавицата (напр. чревен жлъчен мехур), които могат да се калцифицират почти напълно.

Твърди чернодробни лезии

Хемангиомът е най-често срещаният доброкачествен тумор на черния дроб. На нативните изображения малките хемангиоми се определят като ясно очертани хомогенни зони с ниска плътност. След интравенозно приложение на контрастно вещество, усилването е характерно първо в периферията на образуванието, а след това постепенно се разпространява към центъра, което наподобява затварянето на оптичната диафрагма. При динамично КТ изследване, след прилагане на болус контрастно вещество, усилването прогресира центростремително. В този случай се прилага болус контрастно вещество и се извършва сканиране с поредица от КТ изображения на всеки няколко секунди на едно и също ниво. Натрупването на контрастно вещество вътре в хемангиома води до хомогенно усилване в късната венозна фаза. В случай на големи хемангиоми, това може да отнеме няколко минути или усилването ще бъде нехомогенно.

Чернодробният аденом се открива най-често при жени на възраст от 20 до 60 години, които са приемали орални контрацептиви дълго време. Те растат от хепатоцити и могат да бъдат единични или множествени. Аденомите обикновено са хиподензни, понякога хиперваскуларизирани и могат да бъдат придружени от области на инфаркт или централна некроза с ниска плътност и/или области с повишена плътност, отразяващи спонтанно кръвоизлив. Препоръчва се хирургично отстраняване поради риска от значително кървене и злокачествена дегенерация. За разлика от това, фокалната нодуларна хиперплазия не е склонна към злокачествено заболяване и съдържа жлъчни пътища. На нативните изображения областите на фокална нодуларна хиперплазия се определят като хиподензни, понякога изодензни, но ясно ограничени образувания. След интравенозно приложение на контрастно вещество, в областта на нодуларната хиперплазия често се появява неправилно оформена централна зона на кръвоснабдяване с ниска плътност. Този признак обаче се определя само в 50% от случаите.

Хепатоцелуларният карцином е често срещан при пациенти с дългогодишна чернодробна цироза, особено при мъже над 40-годишна възраст. Единичен тумор се открива в една трета от всички случаи, докато в останалите се откриват мултифокални лезии. Тромбоза на клоновете на порталната вена, дължаща се на растеж на тумора в лумена на съда, също се среща при една трета от пациентите. Проявите на хепатоцелуларен карцином върху компютърната томография са много разнообразни. На нативните изображения туморът обикновено е хиподензен или изодензен. След въвеждането на контрастно вещество, контрастното усилване може да бъде дифузно или пръстеновидно със зона на централна некроза. Ако хепатоцелуларен карцином се развие на фона на чернодробна цироза, може да бъде много трудно да се определят границите на тумора.

При диференциална диагноза, вторичният лимфом винаги трябва да се има предвид, поради способността му да инфилтрира чернодробния паренхим и да причинява дифузна хепатомегалия. Разбира се, не бива да се приема, че всяка хепатомегалия се дължи на лимфом. Неходжкиновите лимфоми приличат на хепатоцелуларен карцином, защото имат сходства във васкуларизацията и нодуларния растеж.

Дифузни чернодробни лезии

При мастна хепатоза плътността на неувеличения чернодробен паренхим (нормално около 65 HU) може да намалее толкова много, че да стане изоденсен или дори хиподенсен спрямо кръвоносните съдове. В случай на хемохроматоза, натрупването на желязо води до повишаване на плътността над 90 HU и дори до 140 HU. В този случай естественият контраст между чернодробния паренхим и съдовете се увеличава значително. Цирозата в резултат на хронично увреждане на черния дроб води до появата на дифузна нодуларна структура на органа и неравни, неравни ръбове.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]