Кога се прави цезарово сечение?

Лекарят може да препоръча цезарово сечение доста преди раждането (планирано цезарово сечение) или по време на раждането може да се наложи да вземе решение за извършване на тази хирургична интервенция за безопасността на майката и бебето.

Непланирано цезарово сечение се извършва в случай на:

• труден и бавен труд;
• внезапно спиране на раждането;
• забавяне или ускоряване на сърдечната честота на бебето;
• предлежание на плацента;
• клинично несъответствие между таза на майката и главата на плода.

Когато всички тези неща станат ясни предварително, лекарят планира цезарово сечение. Може да Ви бъде препоръчано планирано цезарово сечение, ако:

• седалищно предлежание на плода в края на бременността;
• сърдечно заболяване (състоянието на майката може да се влоши значително по време на естествено раждане);
• инфекция на майката и повишен риск от предаване на инфекцията на бебето по време на вагинално раждане;
• многоплодна бременност;
• повишен риск от руптура на разреза след предишно цезарово сечение.

В някои случаи жена с предишен опит с цезарово сечение може да е в състояние да роди бебе сама. Това се нарича вагинално раждане след цезарово сечение. Само лекар обаче може да определи дали такова раждане е възможно.

През последните 40 години честотата на цезаровите сечения се е увеличила от 1 на 20 раждания до 1 на 4. Експертите са обезпокоени, че тази операция се извършва по-често от необходимото. С тази процедура са свързани рискове, затова експертите препоръчват цезаровите сечения да се извършват само в спешни случаи и когато е клинично показано.

Цезаровото сечение заема важно място в съвременното акушерство:

• Правилната му употреба може да окаже значително влияние върху намаляването на майчината и перинаталната заболеваемост и смъртност;
• За благоприятен изход от операцията, планираният и навременен характер на хирургическата интервенция е от голямо значение (липса на дълъг безводен период, признаци на инфекция на родовия канал, продължително раждане);
• Резултатът от операцията до голяма степен се определя от квалификацията и хирургическата подготовка на лекарите. Всеки дежурен лекар в акушерско-гинекологичното отделение трябва да владее техниката на хирургичните интервенции, по-специално техниката на цезарово сечение в долния сегмент на матката и суправагинална ампутация на матката;
• методът на избор е цезарово сечение в долния маточен сегмент с напречен разрез;
• Допустимо е телесно цезарово сечение при липса на достъп до долния сегмент на матката, при изразени разширени вени в тази област, цервикален миом на матката, повторно цезарово сечение и локализация на непълен белег в тялото на матката, при пълно предлежание на плацентата;
• при наличие на инфекция или висок риск от нейното развитие се препоръчва използването на трансперитонеално цезарово сечение с разграничаване на коремната кухина или нейното дрениране. В болници с висококвалифициран персонал с подходящо хирургично обучение е възможно използването на екстраперитонеално цезарово сечение;
• В случай на тежки прояви на инфекция след екстракция на детето е показано отстраняване на матката с тръби, последвано от дрениране на коремната кухина през страничните канали и влагалището.

Разширени показания за цезарово сечение:

• преждевременно отделяне на нормално разположена плацента при липса на условия за бързо и нежно раждане;
• непълно предлежание на плацентата (кървене, липса на условия за бързо раждане);
• напречно положение на плода;
• постоянна слабост на трудовите сили и неуспешно лечение с наркотици;
• тежки форми на късна токсикоза на бременността, които не реагират на лекарствена терапия;
• напреднала възраст на първораждащата жена и наличие на допълнителни неблагоприятни фактори (седаловидно предлежание, неправилно поставяне на главата, стесняване на таза, слаби родови сили, пресрочена бременност, тежка миопия);
• седалищно предлежание на плода и усложнено раждане, независимо от възрастта на майката (слаби родилни сили, стесняване на таза, голям плод, пресрочена бременност);
• наличието на белег на матката след предишна операция;
• наличие на вътрематочна фетална хипоксия, която не може да бъде коригирана (фетоплацентарна недостатъчност);
• захарен диабет при майката (голям плод);
• дългосрочна анамнеза за безплодие в комбинация с други утежняващи фактори;
• сърдечно-съдови заболявания, които не подлежат на лекарствена или хирургична корекция, особено в комбинация с акушерска патология;
• маточни фиброми, ако възлите са пречка за раждането на дете, при хронична фетална хипоксия по време на бременност, както и при наличие на допълнителни усложнения, които влошават прогнозата на раждането.

Показанията за цезарово сечение са се променили значително през последното десетилетие. Така, според съвременни чуждестранни автори, използващи голям клиничен материал, е установено, че в 9,5% от случаите е извършено първо цезарово сечение, а в 4% - повторно. Най-честите показания за цезарово сечение (слабост на раждането, клинично тесен таз, седалищно предлежание на плода, повторна операция и фетален дистрес) остават непроменени през анализирания период.

Въпреки факта, че честотата на седалищното предлежание остава в рамките на 4%, честотата на цезаровите сечения в този случай се е увеличила през последните 10 години и е достигнала 64%. Честотата на повторните цезарови сечения за горепосочените периоди е била съответно 2,6, 4 и 5,6%. През последните 4 години се наблюдава стабилизиране на този показател. Същевременно ролята на феталното наблюдение за увеличаване на честотата на цезаровите сечения както в САЩ, така и в други страни остава спорна: с началото на използването на монитори се наблюдава увеличение на честотата на операциите за фетален дистрес до 26%, а в следващите години се наблюдава намаление до нивото, съществувало преди наблюдението по време на раждане. Наблюдава се намаление на перинаталната смъртност от 16,2% на 14,6%, въпреки паралелното намаление на честотата на първото цезарово сечение. Някои автори смятат, че разширяването на показанията за цезарово сечение не винаги води до подобряване на пери- и постнаталните резултати. Разширяването на показанията за цезарово сечение е необходимо само при определени видове патология - седалищно предлежание на плода, белег по матката и др.

Обобщавайки литературните данни за различните методи на раждане, могат да се подчертаят редица важни моменти. Така, перинаталната смъртност на деца, родени чрез цезарово сечение, варира от 3,06 до 6,39%. Заболеваемостта сред новородените, родени чрез цезарово сечение, според Beiroteran et al., е 28,7%. На първо място е респираторната патология, следвана от жълтеница, инфекция, акушерска травма. Тези деца имат повишен риск от развитие на дистрес синдром, който според Goldbeig et al. е свързан със самата операция, други фактори са от второстепенно значение.

Новородените, родени чрез цезарово сечение, имат хиперкалиемия, свързана с нарушена пропускливост на клетъчните мембрани под въздействието на лекарства, използвани по време на анестезия. Нарушени са метаболитните и ендокринните процеси. Преобладава надбъбречната връзка на симпатико-надбъбречната система, което не изключва наличието на стресова ситуация за плода, свързана с бърза промяна в условията на живот без предварителна адаптация, която несъмнено се случва по време на физиологично раждане. Новородените, родени чрез цезарово сечение, също имат ниско ниво на стероидни хормони, които са необходими за ресинтеза на сърфактант, чието време на разпад е 30 минути, което води до развитие на дистрес синдром и хиалинно-мембранна болест.

Според Krause et al., метаболитна ацидоза е открита при 8,3% от децата, родени чрез цезарово сечение, което е 4,8 пъти по-високо, отколкото при деца, родени вагинално.

Въздействието на цезаровото сечение върху майката също е неблагоприятно. Ето защо през последните години гласовете на редица клиницисти са все по-настоятелни за целесъобразността от стесняване на показанията за цезарово сечение и намиране на рационални методи за провеждане на раждането през естествения родилен канал. Смята се, че цезаровото сечение увеличава майчината заболеваемост и смъртност, продължителността на престоя на родилките в болница, скъп е метод за раждане и представлява опасност по време на последващи бременности. Според шведски учени, майчината смъртност вследствие на операцията е била 12,7 на 100 000 цезарови сечения, а при вагинално раждане смъртността е била 1,1 на 100 000 раждания.

По този начин, рискът от майчина смъртност след цезарово сечение в Швеция е 12 пъти по-висок, отколкото след вагинално раждане. Всички смъртни случаи, с изключение на един, са свързани със спешна хирургична интервенция. Най-честите причини за смърт след цезарово сечение са белодробна тромбоемболия, емболия с околоплодна течност, коагулопатия и перитонит. Същевременно трябва да се отбележи, че според данни от изследвания степента на риск за живота и здравето на жената по време на цезарово сечение е много висока, което налага този вид раждане да се извършва само при обосновани показания, като по възможност се отказва операцията в случай на дълъг безводен интервал, наличие на голям брой (10-15) вагинални изследвания в предоперативния период. Според автора, през последните години е възможно да се намали честотата на цезаровите сечения в клиниката от 12,2% на 7,4%. Разглеждат се въпросите, свързани с високите икономически разходи за хирургична интервенция, чиято цена в Швейцария е почти 3 пъти по-висока от тази на спонтанно неусложнено раждане.

Друга трудност е, че дори използването на екстраперитонеално цезарово сечение не винаги е хирургичен метод за предотвратяване на инфекция. По този начин, лекарите, за да проверят хипотезата, че екстраперитонеалното цезарово сечение може да бъде мярка за предотвратяване на инфекция, въз основа на собствени данни стигат до заключението, че самото екстраперитонеално цезарово сечение, дори извършено от опитни хирурзи, не предотвратява инфекцията в сравнение с трансперитонеалното цезарово сечение. При него обаче чревната пареза се наблюдава по-рядко, родилките преминават по-бързо към нормална диета, продължителността на болничния престой се намалява и са необходими по-малко болкоуспокояващи в следоперативния период. Следователно, при екстраперитонеално цезарово сечение рискът от ендометрит се намалява надеждно само в случай на антибактериална терапия. Тъй като честотата на цезаровите сечения се е увеличила значително през последните 5 години и в много болници една на 4-5 бременни жени ражда коремно, някои акушер-гинеколози разглеждат това явление като положително и естествено следствие от съвременния акушерски подход, докато по-консервативните акушер-гинеколози, според Питкин, намират този факт за тревожен. Подобни тенденции, посочва Питкин, се основават по-често на емоционални фактори, отколкото на субективни основания.

Според изследвания, цезаровото сечение е свързано със значително намаляване на клетъчния имунитет и по-бавно възстановяване, отколкото след физиологично раждане. Частичният имунодефицит, наблюдаван при родилки и при раждане след цезарово сечение, е една от причините за повишената чувствителност на родилките към инфекции.

Въпреки широкото използване на антибиотици за профилактика, значителен брой жени развиват следродилна инфекция. От по-късните усложнения на цезаровото сечение най-често се наблюдава безплодие. Тежки септични усложнения след цезарово сечение се отбелязват при 8,7% от жените. Следоперативни усложнения при цезарово сечение се наблюдават при 14% от жените. 1/3 от усложненията са възпалителни процеси и инфекция на пикочните пътища.

Следователно, въздействието на цезаровото сечение както върху майката, така и върху плода не е безразлично; затова през последните години се наблюдава тенденция за ограничаване на показанията за тази операция. Общата честота на цезаровите сечения без вреда за плода може да бъде намалена с 30%. Акушер-гинеколозите трябва внимателно да оценят показанията за всяко цезарово сечение въз основа на използването на методи за оценка на плода, като се стремят да раждат през естествения родилен канал възможно най-често.

През последното десетилетие бяха получени нови данни в много области на клиничната перинатология, които все още не са адекватно обхванати при разработването на индикации за цезарово сечение в интерес на плода. Разширяването на индикациите за коремно раждане в интерес на плода изискваше задълбочена и цялостна оценка на неговото вътрематочно състояние с помощта на съвременни методи на изследване (кардиотокография, амниоскопия, амниоцентеза, киселинно-алкален баланс и кръвни газове на майката и плода и др.). Преди това проблемът с цезаровото сечение в интерес на плода не можеше да бъде решен на правилното ниво, тъй като клиничната перинатология започна да се развива едва през последните две десетилетия.

Какви са рисковете от цезарово сечение?

Повечето майки и бебета се справят добре след цезарово сечение. Но цезаровото сечение е сериозна хирургична процедура, така че рисковете са много по-големи, отколкото при вагинално раждане.

Усложнения:

• инфекция на областта на разреза на маточната стена;
• голяма загуба на кръв;
• образуване на кръвни съсиреци;
• травма на майката или детето;
• отрицателни ефекти от анестезията: гадене, повръщане и силно главоболие;
• Затруднено дишане при бебето, ако цезаровото сечение се извърши по-рано от планираното.

Ако жената забременее отново след цезарово сечение, съществува малък риск от руптура на плацентата или плацента превия по време на вагинално раждане.