Кетамин

Кетаминът е единственият от почти 200 производни на фенциклидин, който се използва в клиниката. Останалите са били отхвърлени поради големия брой странични ефекти на психомиметичните ефекти. Кетаминът се предлага под формата на слабо кисел разтвор със стабилизатор бензетониев хлорид.

[1], [2], [3], [4]

Кетамин: място в терапията

Кетаминът е специално лекарство не само по отношение на уникалните хемодинамични ефекти, но и защото може да се използва за премедикация (при деца) и трябва да се инжектира / m. Използване на кетамин за индуциране на анестезия, най-предпочитано при пациенти с висок риск от периоперативни усложнения (III АСК клас горе), когато желаното симпатомиметикът бронходилаторно ефект и кетамин. Кетаминът е показан за анестезия при пациенти с:

• хиповолемия;
• кардиомиопатия (без съпътстващо увреждане на коронарните артерии);
• хеморагичен и инфекциозно токсичен шок;
• сърдечна тампонада;
• притискащ перикардит;
• вродено сърдечно заболяване с шунт от дясно на ляво;
• бронхоспастични заболявания
• респираторен тракт (напр. Астма).

Кетаминът е предпочитаното лекарство за провеждане на бърза последователна индукция и интубация на трахеята. Може да се използва за анестезия при раждане. Пропофолът, кетаминът и етомидатът са безопасни при пациенти с риск от злокачествена хипертермия, остра интермитентна порфирия.

Във всички тези случаи кетаминът е показан за поддържане на анестезия. Може да се прилага чрез продължителна инфузия или болуси като моноанестетик или в комбинация с други интравенозни или инхалаторни лекарства. Трябва да се отбележи, че когато се използва кетамин без опиоиди за операции с травматични кухини, се изискват големи дози, което значително забавя възстановяването. Кетаминът е анестетик по избор в акушерството и гинекологията, с краткосрочни диагностични и терапевтични интервенции.

Комбинацията с DB (мидазолам, диазепам) и / или опиоидите (алфентанил, ремифентанил) омекотява или елиминира нежеланата тахикардия и хипертония. Това разширява показанията за употребата на кетамин при пациенти с клапна и исхемична сърдечна лезия. Освен това се предотвратяват пробуждащите реакции. Възможността за създаване на високи концентрации на кислород е желателна при гръдна хирургия и при пациенти със съпътстваща ХОББ.

Кетаминът в комбинация с DB и / или опиоидите се използва успешно за седация по време на проводима и регионална анестезия, както и в постоперативния период. Той доказа своята изключителна полезност в детската практика. При децата кетаминът по-рядко причинява странични психомиметични реакции. Поради това се използва не само за индукция, поддържане на анестезия и седация, но и за осъществяване на регионални блокади и за осигуряване на процедури извън операционната зала:

• ангиохирургични, диагностични и терапевтични интервенции;
• радиологични изследвания;
• лечение на рани и превръзки;
• стоматологични процедури;
• лъчева терапия и др.

При обвиване, обикновено се използват субнестезиращи (аналгетични) дози кетамин. Това, заедно с бързото възстановяване на съзнанието, допринася за ранното хранене, което е изключително важно за пациентите с изгаряния. Поради слабото потискане на самовъздушното и добро аналгезия, кетаминът е необходим при пациенти с изгаряния на лицето и дихателните пътища.

При осигуряване на сондиране на сърдечните кухини при деца, при интерпретиране на получените данни е необходимо да се вземат предвид собствените стимулиращи ефекти на кетамина.

Кетамин обикновено се дава IV. В педиатрията той може да се прилага в / m, перорално, интраназално или ректално. При въвеждането на / m са необходими по-високи дози, което се обяснява с ефекта от първото преминаване на лекарството през черния дроб.

В редица страни, епидуралните и субарахноидните начини на прилагане на кетамина са с ограничена употреба. При тези начини на приложение аналгезията не е придружена от депресия на дишането. Обаче ефективността на епидуралната анестезия с кетамин се поставя под въпрос, тъй като афинитетът към опиоидните рецептори в гръбначния мозък е хиляди пъти по-малък от този на морфина. Вероятно LS има не само спинални, но и системни ефекти. Интратекалното приложение води до променлива и краткосрочна аналгезия. Добавянето на S - (+) изомера на кетамина към бупивакаин увеличава продължителността, но не и интензивността на епидуралния блок.

Механизъм на действие и фармакологични ефекти

Кетаминът има своите основни ефекти в таламокортичното ниво. Неговият сложен ефект включва селективно инхибиране на невроналното предаване в мозъчната кора, особено в асоциативните места, и таламуса. Едновременно с това се стимулират части от лимбичната система, включително хипокампуса. В резултат на това има функционална дезорганизация на неспецифични връзки в средния мозък и таламуса. В допълнение, прехвърлянето на импулси в ретикуларното образуване на медулата се забавя, аферентните ноцицептивни стимули от гръбначния мозък се блокират в по-високи церебрални центрове

Предполага се, че хипнотичните и аналгетичните механизми на действието на кетамина се дължат на ефекта върху различни типове рецептори. Общата анестезия и частично аналгетичните ефекти са свързани с постсинаптичната неконкурентна блокада на NMDA рецепторите, пропускливи за Са2 + йони. Кетаминът заема опиоидните рецептори в главния и задния рог на гръбначния мозък и влиза в антагонистични взаимоотношения с моноаминергични, мускаринови рецептори и калциеви канали. Антихолинергичните ефекти се проявяват чрез бронходилатация, симпатикомиметично действие, делириум и частично елиминирани от антихолинестеразни лекарства. Ефектите на кетамина не са свързани с експозиция на GABA рецептори и блокада на натриевите канали в централната нервна система. По-голяма активност по отношение на кората, отколкото таламуса, изглежда, се дължи на неравномерното разпределение на NMDA рецепторите в централната нервна система.

Влияние върху централната нервна система

Анестезията с кетамин е фундаментално различна от тази, причинена от други анестетици. На първо място, това каталептично състояние се различава от нормалния сън. Очите на пациента могат да бъдат отворени, учениците да се разширяват умерено, да се наблюдава нистагъм. Много от рефлексите продължават, но не трябва да се считат за защитни. По този начин рефлексите на роговицата, кашлицата и гълтането не са напълно потискани. Типичен повишен тонус на скелетните мускули, сълзене и слюноотделяне. Възможни неконтролирани движения на крайниците, багажника и главата, независимо от хирургическата стимулация. За да се осигури анестезия, плазмените концентрации са индивидуално променливи: от 0,6 до 2 μg / ml за възрастни и от 0,8 до 4 μg / ml за деца.

В допълнение, кетаминът, за разлика от други интра / седативни хипнотични лекарства, причинява доста изразена аналгезия. Освен това, аналгезия се наблюдава при много по-ниски концентрации на лекарства в плазмата, отколкото загуба на съзнание. Поради това, аналгетичният ефект се упражнява от дози от субнестезия, а след анестезия с кетамин има значителен период на аналгезия. Аналгезията засяга по-соматичен, отколкото висцерален компонент на болката.

След въвеждане на индукционна доза кетамин (2 mg / kg), пробуждането настъпва след 10-20 минути. Пълното възстановяване на ориентацията в лицето, мястото и времето обаче възниква след още 15-30 минути, понякога след 60-90 минути. През това време остава антероградна амнезия, но не толкова изразена, колкото при бензодиазепините.

Ефекти върху церебралния кръвен поток

Кетаминът е церебрален вазодилататор, увеличава МС (приблизително 60%), РМО2 и повишава вътречерепното налягане. Чувствителността на кръвоносните съдове към въглеродния диоксид се запазва, така че хиперканията отслабва увеличаването на вътречерепното налягане, причинено от кетамина. Понастоящем обаче няма консенсус относно способността на кетамина да увеличава вътречерепното налягане, особено при пациенти с увреждания на мозъка и гръбначния мозък.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Електроенцефалографска картина

При прилагането на кетамина ЕЕГ е до голяма степен специфична. При отсъствието на алфа-ритъм доминира общата хиперсинхромна 9-активност, която отразява възбуждането на CNS и епилептиформната активност в таламуса и лимбичната система (но не и в кората). В допълнение, 6-вълните показват аналгетична активност, а алфа вълни - за нейното отсъствие. Появата на 5-активност съвпада със загубата на съзнание. При високи дози кетаминът може да предизвика потискане на потискането. Определянето на дълбочината на кетаминната анестезия въз основа на анализа на ЕЕГ и неговото преобразуване създава определени трудности поради ниското информационно съдържание. Това също не е благоприятно за възможността за използване на нистагъм. Кетамин увеличава амплитудата на кортикалните реакции към SSEP и, в по-малка степен, тяхната латентност. Отговорите на SVP на ствола са потиснати.

Кетаминът не променя конвулсивния праг при пациенти с епилепсия. Въпреки възможността за миоклонус, дори при здрави пациенти, наркотикът няма конвулсивна активност.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Влияние върху сърдечно-съдовата система

Кетаминът е уникален интравенозен анестетик по отношение на ефектите върху сърдечно-съдовата система. Неговата употреба обикновено е съпроводена с повишаване на кръвното налягане (средно 25%), повишен сърдечен ритъм (средно 20%) и СВ. Това се придружава от повишена работа и консумация на кислород от миокарда. В здраво сърце увеличеното потребление на кислород се компенсира от увеличаването на СВ и намаляването на съпротивлението на коронарните съдове. Кетаминът може значително да увеличи налягането в белодробната артерия, белодробната съдова резистентност, интрапулмонарния шунт.

Интересното е, че хемодинамичните ефекти на кетамина не зависят от използваната доза и повторното приложение на лекарството причинява по-малко или дори противоположни ефекти. Кетамин има подобен стимулиращ ефект върху хемодинамиката и сърдечните заболявания. При първоначално повишено пулмонарно артериално налягане (както при митралната или някои вродени малформации), степента на нарастване на белодробната съдова резистентност е по-висока от тази на системната.

Механизмът на стимулиращия ефект на кетамина върху кръвообращението не е ясен. Има причини да се смята, че това не е периферно, а по-скоро централно, влияние чрез NMDA рецепторите в ядрото на един път. По този начин централната симпатикова стимулация преобладава над прекия негативен инотропен ефект на кетамина върху миокарда. Съществува и симпатично невронално освобождаване на епинефрин и норепинефрин.

Влияние върху дихателната система

Ефектът на кетамина върху чувствителността на дихателния център към въглеродния диоксид е минимален. Въпреки това е възможно временно намаляване на MOD след индукционна доза. Прекомерно високи дози, бързо прилагане или комбинирано приложение на опиоиди могат да причинят апнея. В повечето случаи артериалните кръвни газове не се променят значително (увеличение на RaCO2 в рамките на 3 mm Hg). Когато се комбинира с други анестетици или аналгетици, може да възникне тежка респираторна депресия. При децата депресиращият ефект на кетамина върху дишането е по-изразен.

Кетаминът, халотан, енфлуран или като, отпуска бронхиалната гладка мускулатура, намалява белодробно съпротивление в под-дози анестетик, е ефективно за облекчаване на бронхоспазъм дори със статус астматикус. Механизмът на бронходилиращо действие на кетамина не е точно известен. Предполага се, че тя е свързана с симпатомиметични ефекти на катехоламини, както и директното инхибиране на постсинаптичната никотиви, мускаринови и хистамин рецептори на бронхите.

Важно е да се обмисли (особено при децата) повишаване на слюнката на фона на кетамина и свързания с тях риск от обструкция на дихателните пътища и ларингоспазъм. В допълнение, има случаи на неприятна аспирация по време на анестезията с кетамин, независимо от продължителността на преглъщането, кашлицата, кихането и повръщането.

Ефекти върху стомашно-чревния тракт и бъбреците

Кетаминът не повлиява чернодробната и бъбречната функция, дори и след многократно приложение. Въпреки че има доказателства, че кетаминът намалява чернодробния кръвоток с около 20%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Ефект върху ендокринния отговор

Ендокринните ефекти на кетамина са до голяма степен противоречиви. Хипердинамиката на кръвообращението се дължи на активирането на адренокортикалната система, освобождаването на ендогенен норепинефрин, адреналин. Впоследствие се появиха повече данни за централния механизъм на тези сърдечно-съдови реакции. След индукцията на кетамина, нивата на пролактин и лутеинизиращия хормон също се повишават.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Ефект върху нервно-мускулната трансмисия

Кетаминът повишава мускулния тонус. Но се смята, че той потенцира действието на недеполяризиращите мускулни релаксанти. Механизмът на такова взаимодействие не е установен. Предполага се, че той пречи на свързването с калциевите йони или тяхното транспортиране, както и намаляването на чувствителността на постсинаптичната мембрана към релаксантите. Продължителността на апнея, причинена от суксаметоний, се увеличава, вероятно отразявайки кетаминното потискане на плазмената холинестеразна активност.

[33], [34], [35], [36]

Толерантност и зависимост

Хроничното прилагане на кетамин стимулира ензимната активност. Това отчасти обяснява развитието на толерантност към аналгетичния ефект при пациенти, получаващи многократни дози от лекарства. Подобно условие се наблюдава например при пациенти с изгаряния с чести превръзки под кетаминна анестезия. Понастоящем няма надеждни данни за границите на безопасност при многократно използване на кетамин. Развитието на толерантността също е в съгласие със съобщенията за зависимост от кетамин. Кетаминът се отнася до лекарства, за които се използва злоупотреба за немедицински цели.

Фармакокинетика

Фармакокинетиката на кетамина не е проучвана толкова внимателно, колкото много други интравенозни анестетици. Кетаминът има висока разтворимост в мазнините (5-10 пъти по-висока от тази на натриев тиопентал), което се отразява в доста голям обем на разпределение (около 3 l / kg). Поради своята мастна разтворимост и ниско молекулно тегло, той лесно прониква през BBB и има бърз ефект. Пиковите плазмени концентрации се постигат 1 минута след IV и 20 минути след IM инжектиране. При прилагане на седативен ефект се развива след 20-45 минути (в зависимост от дозата). Свързването към плазмените протеини е незначително.

Кинетиката на LS е описана от двусекторен модел. След болусно приложение, лекарството се разпределя бързо в органите и тъканите (11-16 минути). Метаболизмът на кетамина се осъществява в черния дроб с участието на микрозомални ензими на цитохром Р450. В този случай се образуват няколко метаболита. N-деметилирането се извършва главно при образуването на норкетамина, която след това се хидроксилира до хидроксиноркеамин. Норкетаминът е около 3-5 пъти по-малко активен от кетамина. Активността на други метаболити (хидроксикетамини) е малко проучена. В бъдеще, под формата на неактивни глюкуронидни производни, метаболитите се екскретират чрез бъбреците. По-малко от 4% от непроменения кетамин се екскретира в урината, по-малко от 5% - с изпражнения.

Общият клирънс на кетамина от тялото е почти равен на чернодробния кръвен поток (1,4 l / min). Следователно, намаляването на чернодробния кръвоток води до намаляване на клирънса на кетамина. Високият чернодробен клирънс и голям обем на разпределение обясняват сравнително краткия Т1 / 2 LS във фазата на елиминиране - от 2 до 3 часа.

Противопоказания

Използването на рацемична смес на кетамин и S-енантиомер е противопоказан при пациенти с вътречерепно увреждане и повишено вътречерепно налягане поради опасността от допълнително го отглеждане и апнея. Поради риска от хипертония, тахикардия и повишаване на инфаркт на консумация на кислород не трябва да се използва като единствен анестетик при пациенти с исхемична болест на сърцето, пароксизмална вентрикуларна тахикардия, при пациенти със съдови аневризми, артериална хипертония и симптоматична хипертензия и белодробна хипертония. Кетаминът е противопоказан при пациенти, които не желаят повишаване на вътреочното налягане (по-специално при рани на отворени очи). Той също така е противопоказан при психично заболяване (например шизофрения), както и обратната реакция към кетамин или негови аналози в миналото. Не е желателно да се използва кетамин в риск от следоперативна делириум (при алкохолици, наркотици), вероятността от травма на главата, необходимо диференциално оценка невропсихиатрично статус.

[37], [38],

Толерантност и странични ефекти

Има данни за невротоксичността на стабилизатора на кетамин хлорбутанола за субарахноидно и епидурално приложение. Смята се, че вероятността от такава токсичност е ниска за S - (+) изомера на кетамина.

Болка, когато се прилага

С въвеждането на кетамин, практически няма реакция от венозната стена.

По време на индуциране и дори при поддържане на анестезия с кетамин (без мускулни релаксанти), се увеличава мускулната тонус, възниква фибриларното разклащане на скелетните мускули и неволното движение на крайниците. По-често това не е признак за неадекватна анестезия, а за стимулиране на лимбичната система.

В сравнение с други стероидни анестетици, прегненолонът не предизвиква възбуда по време на индукцията.

Инхибиране на дишането

Кетаминът в повечето случаи има краткотрайна респираторна депресия. Но при бързо приложение, употребата на големи дози, комбинация с опиоиди, отслабени пациенти обикновено се нуждаят от дихателна подкрепа. Също са важни косвените ефекти от кетамин - повишен тонус на дъвкателните мускули, залепване на езика, свръхпроизводството на слюнка и бронхиална слуз. За предотвратяване на кашлица и ларингоспазъм, свързани с хиперсалигацията, е показано използването на гликопролеролат. За предпочитане е атропин или скополамин, които лесно да проникнат във ВВВ и да увеличат вероятността от делириум.

Хемодинамични промени

Стимулирането на сърдечно-съдовата система е страничен ефект на кетамина и невинаги е желателно. Такива ефекти най-добре се възпрепятстват от ПБ, както и барбитурати, дроперидол, инхалационни анестетици. Ефективно използване на адреноблокери (и алфа, бета), клонидин или други вазодилататори. Освен това се наблюдава по-малка тахикардия и хипертония при инфузионната техника за въвеждане на кетамин (със или без ПД).

Имайте предвид, че hyperdynamic ефект от кетамин при пациенти с тежка хиповолемия при ненавременна обем подмяна и неадекватна анти-шокова терапия може да доведе до изчерпване на миокарда компенсаторни възможности. Когато продължителен курс на шок регулация на сърдечната дейност, нивото на средното образование на продълговатия мозък и структури се разбиват, така че на фона на кетамин стимулиране на кръвообращението се случи.

Алергични реакции

Кетаминът не е хистаминоз и обикновено не предизвиква алергични реакции.

[39], [40], [41]

Следоперативно гадене и повръщане

Кетаминът и в по-малка степен натриев оксибат са силно емектогенни лекарства.

Сред интравенозните седативни хипнотици за способността да провокират POTR кетамина е сравнима само с етомидат. Въпреки това, този ефект на лекарствата в повечето случаи може да бъде предотвратен чрез подходяща превенция.

Реакция на пробуждането

Въпреки че според литературата честотата на пробуждащите реакции с кетамин като самостоятелна или основна анестезия варира между 3 и 100%, клинично значимите реакции при възрастни пациенти се откриват в 10-30% от случаите. Честотата на реакциите за пробуждане е повлияна от възрастта (над 15 години), дозата (> 2 mg / kg IV), пола (по-често при жените), психическата чувствителност, типа личност и употребата на други лекарства. Сънищата са по-вероятни при хора, които обикновено виждат ярки сънища. Музиката по време на анестезията не намалява честотата на психомиметичните реакции. При деца от двата пола пробуждащите реакции са по-редки. Психологическите промени при деца след прилагане на кетамин и инхалационни анестетици не се различават. Изразените реакции на събуждане са по-редки при повторното използване на кетамин. Например, те са редки след три кетамин анестезия и повече. Кетаминът няма специфични антагонисти. За да се разхлабят и лечение на пробуждане реакции използват различни лекарства, включително барбитурати, антидепресанти, DB, антипсихотици, въпреки че, според някои доклади, дроперидол може да повиши вероятността от делириум. Най-добрата ефективност е показана от DB, особено midazolam. Механизмът на този ефект не е известен, но вероятно се дължи на седативните и амнестични ефекти на ПБ. Ефективна профилактика е постигната чрез прилагане на пирацетам в края на операцията.

Причината за възникването на събуждащите реакции е нарушение на възприемането и / или тълкуването на слухови и визуални стимули в резултат на депресия на слуховите и визуални релейни ядра. Загубата на кожна и мускулно-скелетна чувствителност намалява способността за усещане на гравитацията.

Влияние върху имунитета

Кетаминът не само не инхибира имунитета, но дори леко увеличава съдържанието на Т- и В-лимфоцитите.

Взаимодействие

Кетаминът не се препоръчва за употреба без други лекарства за анестезия. Първо, психомиметичните реакции се предотвратяват при пробуждане. Това превъзхожда неудобството, свързано с известно забавяне в периода на възстановяване. На второ място, това помага да се намалят другите странични ефекти на всяко лекарство. На трето място, аналгетичният ефект на кетамина не е достатъчен за извършване на травматични интервенции в кухината и прилагането на големи дози значително удължава периода на възстановяване.

Кетамин неутрализира депресиращия ефект на натриев тиопентал и пропофол върху хемодинамиката по време на индуциране и поддържане на анестезия. В допълнение, тя значително намалява разходите за propofolovuyu анестезия. Тяхното взаимодействие е добавено, така че дозата на всяко лекарство трябва да бъде намалена с около половината.

CNS депресията, причинена от инхалационни анестетици и DB, предотвратява нежеланите централни симпатични влияния. Следователно, комбинираната им употреба с кетамин може да бъде придружена от хипотония. Освен това самите летливи анестетици могат да причинят слухови, зрителни, чувствителни халюцинации и объркване. Вероятно рискът от появата на реакции на пробуждане се увеличава. Тиопентал натрий и диазепам блокират кетамин-индуцираното повишение на МС. Комбинираната употреба на кетамин с атропин може да доведе до прекомерна тахикардия и нарушения на ритъма, особено при пациенти в старческа възраст. В допълнение, атропинът може да увеличи вероятността от постоперативен делириум. Панкуроний може да подобри кардиостимулиращите ефекти на кетамина. Верапамил намалява индуцираната от кетамин хипертония, но не забавя сърдечната честота.

Употребата на лекарства, които намаляват чернодробния кръвоток, може да доведе до намаляване на кетаминния клирънс. Този ефект може, по-специално, летливи анестетици. Диазепам и литиеви препарати също забавят елиминирането на кетамина. Комбинираното използване на кетамин и еупфилин намалява честотата на пристъпите. Смесването на кетамин и барбитурати в същата спринцовка води до утайка.

Предупреждения

Въпреки очевидните отделни предимства и относителната безопасност на небарбитурните седативно-хипнотични лекарства, е необходимо да се вземат предвид следните фактори:

• възраст. При пациенти в напреднала възраст и пациенти с намалено количество се препоръчва да се намалят дозите на прегенелон и кетамин, препоръчани за възрастни. При деца индукционните болус дози от кетамин могат да причинят респираторна депресия и да изискват дихателна подкрепа;
• продължителност на интервенцията. При продължителна намеса на фона на кетаминната анестезия могат да възникнат трудности при оценката на дълбочината на анестезията и определянето на режима на дозиране на лекарства;
• съпътстващи сърдечно-съдови заболявания. Кетаминът трябва да се прилага с повишено внимание при пациенти със системна или белодробна хипертония, поради опасността от още по-голямо повишаване на кръвното налягане. Кардиодепресорният ефект на кетамина може да се появи при пациенти с изчерпване на запасите от катехоламини срещу травматичен шок или сепсис. В такива случаи е необходимо предварително обучение, за да се възстанови BCC;
• Съпътстващото бъбречно заболяване не променя значително фармакокинетиката и режима на дозиране на кетамина;
• облекчаване на болката по време на раждане, ефекти върху плода, GHB е безвреден за плода, не подтиска капацитет на матката, то улеснява разкриването на врата си, така че да може да се използва за облекчаване на болката по време на раждането. Кетаминът се счита за безопасен за плода, ако е извлечен в рамките на 10 минути след индукцията. Неврофизиологични новородено след статус доставка чрез естесвена високи след използване на кетамин в сравнение с комбинацията с натриев тиопентал dinitrogenom оксид, въпреки че и в двата случая е по-ниска, отколкото след епидурална анестезия. Данни за безопасността на етомидазата за фетуса липсват. Единичните справки показват нейните противопоказания за употреба по време на бременност и лактация. За аналгезия при раждане, използването му е непрактично поради липсата на аналгетична активност.
• интракраниална патология. Използването на кетамин при пациенти с вътречерепен нараняване и повишено вътречерепно налягане се счита за противопоказание, трябва да се има предвид, че много от ранните проучвания за ефекта на лекарства на вътречерепното налягане са били извършени на фона на собственото дишане на пациента. При същата категория пациенти употребата на кетамин на фона на механичната вентилация е придружена от намаляване на вътречерепното налягане. Предварителното приложение на мидазолам, диазепам или тиопентал натрий не води до значително повишаване на вътречерепното налягане и прави използването на кетамина дори по-безопасно;
• анестезия на амбулаторна база. Трябва да се вземе предвид увеличеното слюноотделяне на фона на употребата на кетамин, както и вероятността от психични реакции след пробуждането;

[42], [43], [44], [45], [46]