Катаракта - Хирургия

Показания за операция на катаракта

1. Подобряването на зрението е основната цел на операцията на катаракта, въпреки че подходите варират във всеки отделен случай. Хирургичната интервенция е показана само когато катарактата е прогресирала до степен, в която способността на пациента да извършва ежедневни дейности е намалена. Ако пациентът желае да шофира или да продължи да работи, намаляването на зрителната функция под необходимото ниво налага хирургично лечение.
2. Медицински показания за операция възникват, когато катарактата има увреждащ ефект върху окото, като например факолитична или факоморфна глаукома. Хирургично лечение е показано и когато е необходимо визуализиране на очните среди в случай на патология в областта на фундуса (например диабетна ретинопатия), която изисква наблюдение и лечение с помощта на лазеркоагулация.
3. Козметичните показания са по-редки. Например, отстраняване на зряла катаракта в сляпо око с цел възстановяване на естествеността на зеничната област.

Предоперативен преглед

В допълнение към общия медицински преглед, пациент, насочен за операция на катаракта, изисква подходящ офталмологичен преглед и специално внимание.

1. Тест за затваряне и отваряне на очите. Хетеротропията може да е доказателство за амблиопия, като в този случай прогнозата за зрението се прави с повишено внимание. Ако се подобри, е възможна диплопия.
2. Зеничен рефлекс. Тъй като катарактата никога не води до аферентен зеничен дефект, нейното откриване показва допълнителна патология, която може да повлияе на резултата от операцията по отношение на зрението.
3. Очни аднекси. Дакриоцистит, блефарит, хроничен конюнктивит, лагофталмос, ектроион, ентропион и неоплазми на слъзната жлеза могат да предразположат към ендофталмит и да изискват ефективно лечение преди операцията.
4. Роговица. Широка аркус сенилис или стромални непрозрачности могат да компрометират положителния резултат от операцията. „Капчица“ роговица (cornea guttata) показва ендотелна дисфункция с възможност за последваща вторична декомпенсация след операцията.
5. Преден сегмент. Тесният ъгъл на предната камера усложнява екстракцията на катаракта. Псевдоексфолиацията показва слабост на зонуларния апарат и потенциални проблеми по време на операцията. Слабо разширяващата се зеница също усложнява операцията, което е основа за интензивно използване на милиатици или планирано разширяване на зеницата преди капсулорексис. При слаб фундусен рефлекс капсулорексисът е опасен, затова се препоръчва оцветяване на капсулата, например с тринаново синьо.
6. Кристална леща. Видът на катарактата е от значение: ядрените катаракти са по-плътни и изискват повече мощност за факоемулсификация, в сравнение с кортикалните и субкортикалните катаракти, които изискват по-малко мощност.
7. Вътреочно налягане. Трябва да се има предвид всеки вид глаукома или очна хипертрофия.
8. Фундус. Патологиите на фундуса, като например свързаната с възрастта макулна дегенерация, могат да повлияят на степента на зрително възстановяване.

Биометрични данни

Екстракцията на кристалната леща променя рефракцията на окото с 20 диоптъра. Афакичното око има висока степен на хиперопия, така че съвременната хирургия на катаракта включва имплантиране на вътреочна леща вместо хирургично отстранена кристална леща. Биометрията позволява изчисляване на оптичната сила на лещата, за да се получи сметропия или желаната постоперативна рефракция. В опростен вариант биометрията отчита 2 параметъра: кератометрия - кривината на предната повърхност на роговицата (най-стръмните и най-плоските меридиани), изразена в диоптри или милиметри от радиуса на кривината; дължината на оста - ултразвуково (A-scan) измерване на предно-задния сегмент на окото в милиметри.

Формула на SRK Това е може би най-често използваната математическа формула за изчисляване на оптичната сила на LOP, предложена от Сандърс,

P = A-0.9K-2.5L+|(R+2.5)|-, където

• P е необходимата оптична сила на лещата за постигане на постоперативна еметропия.
• A - A-константа, която варира от 114 до 119 в зависимост от интраокуларната леща (ИОЛ).
• L - предно-задният сегмент в милиметри.
• K е средната кератометрична стойност, изчислена в диоптри.

За да се оптимизира точността на предоперативната прогноза, са разработени редица други формули, които включват допълнителни параметри като дълбочина на предната камера, както и индивидуални характеристики на хирурга.

Следоперативна рефракция. Еметропията е най-идеалната следоперативна рефракция: очилата са необходими само за фиксиране на близък обект (тъй като вътреочната леща не е способна на акомодация). На практика повечето хирурзи изчисляват рефракция до ниска миопия (около 0,25 D), за да избегнат евентуални биометрични грешки. Това се дължи на факта, че за повечето пациенти ниската миопия е по-приемлива и дори има предимства пред следоперативната хиперопия, която изисква очила за фиксиране на близки и далечни обекти, което не е съвсем удобно. При изчисляване на следоперативната рефракция е необходимо да се вземат предвид характеристиките на другото око. Ако се изисква корекция с висока рефракция и не е показана операция за него, тогава следоперативната рефракция на другото око трябва да бъде в рамките на 2 D, за да се избегнат проблеми с бинокулярното несъответствие.

Анестезия

При повечето вътреочни операции локалната анестезия не винаги е по-добра от общата анестезия. Изборът обикновено се влияе от предпочитанията на пациента и клиничната преценка на хирургическия екип. Дневната болница за катаракта под локална анестезия е по-малко рискована и обикновено е предпочитана от пациента и хирурга, е икономически ефективна и е вариант на избор.

1. Ретробулбарната анестезия се прилага в мускулната фуния зад очната ябълка, близо до цилиарния ганглий. Този вид анестезия предизвиква акинезия с пълно или значително ограничаване на движението на очите. Ретробулбарната инжекция изисква подходящи знания и опит. Рядко може да бъде съпроводена със сериозни усложнения като орбитален кръвоизлив, перфорация на очната ябълка, вътресъдова инжекция, увреждане на зрителния нерв и анестезия на мозъчния ствол. Временните усложнения включват птоза и диплопия. Ретробулбарната инжекция често изисква отделна анестезия за парализиране на орбикуларния мускул на окото.
2. Перибулбарната анестезия се извършва през кожата или конюнктивата. В сравнение с ретробулбарната анестезия, тя изисква повече от една инжекция и по-висока доза анестетик. Рискът от анестезия на мозъчния ствол е намален, тъй като иглата е по-къса, но съществува риск от кръвоизлив и перфорация.
3. Парабулбарната (субтенонна) анестезия е поставяне на канюла с тъп край през отвор в конюнктивата и Теноновата капсула на 5 мм от лимбуса в субтенонното пространство. Анестетикът се инжектира отвъд екватора на очната ябълка. Въпреки добрия ефект и минималните усложнения, акинезия не винаги се постига.
4. Локалната интракамерална анестезия се постига чрез първична повърхностна анестезия с капки или гел (проксиметакаин 0,5%, лигиокаин 4%), последвана от интракамерално вливане на разреден анестетик, който не съдържа консерванти.

Вътреочни лещи

Ключови аспекти

1. Позициониране. Вътреочната леща се състои от оптичен елемент (централен пречупващ елемент) и хаптична част, която контактува с очни структури като капсулната торбичка, цилиарния сулкус или ъгъла на предната камера, като по този начин осигурява оптимално и стабилно позициониране (центриране) на оптичната част. Съвременната хирургия на катаракта, запазваща капсулната торбичка, позволява идеално позициониране на вътреочната леща в капсулната торбичка. Въпреки това, усложнения като руптура на задната капсула могат да наложат алтернативно поставяне на вътреочни лещи. Ако вътреочната леща е позиционирана в задната камера (хаптичната част е в цилиарния сулкус), тя се нарича CC IOL; ако вътреочната леща е позиционирана в предната камера (хаптичната част е в ъгъла на предната камера), тя се нарича PC IOL.
2. Съществуват много модели вътреочни лещи и постоянно се създават нови. Лещите могат да бъдат твърди или гъвкави. За имплантиране на твърди вътреочни лещи дължината на разреза е по-голяма от диаметъра на оптичната част (около 5-6,6 мм). Гъвкавите вътреочни лещи могат да се огънат с пинсети или да се поставят в инжектор и да се имплантират през по-малък разрез (около 2,5-3 мм). Хаптичната част е изработена от полиметилметакрилат, полипропилен (пролин) или полиамид и може да бъде във формата на бримка или пластина. При монолитните вътреочни лещи хаптичната и оптичната част са изработени от едни и същи материали и нямат съединения. При вътреочните лещи, състоящи се от три части, оптичната и хаптичната част са изработени от различни материали и задължително са свързани помежду си. Оптичната част може да има различни размери и форми. Конвенционалните монофокални, но напоследък са разработени и мултифокални вътреочни лещи, осигуряващи по-добро зрение.
3. Твърдите вътреочни лещи са изработени изцяло от PMMA. Съставът на PMMA зависи от технологичния процес. Вътреочните лещи, произведени чрез метода на шприцоване на материал във форми и струговане, се състоят от високомолекулен PMMA, а чрез метода на леене с помощта на форми - от нискомолекулен. Съвременните твърди вътреочни лещи са монолитни, което определя тяхната максимална стабилност и фиксация.
4. Гъвкавите вътреочни лещи са изработени от следните материали:
   • силиконови - хаптични във формата на непълна примка (състоящи се от 3 части) или пластина (монолитни); причиняват минимално помътняване на задната капсула в сравнение с вътреочните лещи, изработени от PMMA;
   • акрилни - състоят се от 1 или 3 части, могат да бъдат хидрофобни (съдържание на вода <1%) или хидрофилни (съдържание на вода 18-35%), Някои акрилни вътреочни лещи не причиняват помътняване на задната капсула;
   • хидрогел - подобен на хидрофилните акрилни вътреочни лещи, с високо съдържание на вода (38%) и може да се състои само от 3 части;
   • Коламер - изработен от смес от колаген и хидрогел, разработен наскоро.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]