Какви са причините за хроничния панкреатит?

Хроничният панкреатит при децата, както и при възрастните, има полиетиологичен характер и е основната форма на панкреатична патология. При децата водеща етиологична причина се считат за заболявания на дванадесетопръстника (41,8%), жлъчните пътища (41,3%), по-рядко - чревна патология, аномалии в развитието на панкреаса, коремна травма. Съпътстващи фактори: бактериални и вирусни инфекции (хепатит, ентеровирус, цитомегаловирус, херпес, микоплазмени инфекции, инфекциозна мононуклеоза, епидемичен паротит, салмонелоза, сепсис и др.) и хелминтиози (описторхоза, стронгилоидоза, лямблиоза и др.). Системни заболявания на съединителната тъкан, респираторни заболявания, ендокринни органи (хиперлипидемия, най-често тип I и V; хиперпаратиреоидизъм, хиперкалцемия, хипотиреоидизъм), хронична бъбречна недостатъчност и други състояния могат да допринесат за развитието на панкреатит. Доказан е токсичният ефект на някои лекарства върху ацинарната тъкан, водещи до развитие на лекарствено-индуциран панкреатит (глюкокортикостероиди, сулфонамиди, цитостатици, фуроземид, метронидазол, НСПВС и др.). Необратими промени в панкреаса могат да настъпят в резултат на пиене на алкохолни напитки и други токсични вещества.

Генетичните и вродени фактори също могат да причинят развитието на изразени морфологични промени в панкреаса при наследствен панкреатит, кистозна фиброза, синдром на Швахман-Даймънд и изолиран дефицит на панкреатични ензими.

Честотата на наследствения панкреатит сред другите етиологични форми е от 3 до 5%, като наследяването протича по автозомно-доминантен тип. Развитието на заболяването се причинява от генна мутация на панкреатичните ензими (трипсиноген и трипсин). Мутацията на катионния трипсиногенен ген R117H води до загуба на контрол върху активирането на протеолитичните ензими в панкреаса. Като правило, клиничните симптоми на наследствен панкреатит се формират на 3-5 години, заболяването се характеризира с тежест на болката и диспептичен синдром. С възрастта честотата на рецидивите се увеличава, развива се тежка панкреатична недостатъчност. Ултразвуковото изследване диагностицира калциращ панкреатит.

Алергичните заболявания, хранителната сенсибилизация, консумацията на хранителни продукти, съдържащи ксенобиотици и различни добавки, които влияят неблагоприятно на панкреаса, играят основна роля в етиологията на хроничния панкреатит. Ако причината за панкреатита не може да бъде установена, се диагностицира идиопатичен панкреатит. Някои изследователи разграничават автоимунен вариант на панкреатит, включително първичен.

При повечето деца хроничният панкреатит се развива вторично (86%); като първично заболяване се среща много по-рядко - при 14% от пациентите.

Патогенеза на хроничен панкреатит

За да се разбере механизмът на развитие на патологичния процес в панкреаса, всички фактори трябва да бъдат разделени на 2 групи. Първите са фактори, които причиняват затруднение в оттичането на панкреатичен сок и водят до дуктална хипертония. Вторите са фактори, които допринасят за директно първично увреждане на ацинарните клетки на жлезата. Идентифицирането на водещия етиологичен фактор е необходимо за обоснованото назначаване на терапевтични мерки.

Основното звено в механизма на развитие на повечето форми на хроничен панкреатит е активирането на панкреатичните ензими в каналите и паренхима на жлезата. В каскадата от патологични реакции специално място заемат протеолитичните ензими (трипсин, химотрипсин и др.) и по-рядко липолитичните ензими (фосфолипаза А). Процесът на автолиза води до оток, разрушаване на ацинарните клетки, инфилтрация. В случай на рецидив, това води до склероза и фиброза на жлезата с развитие на секреторна недостатъчност. Поради мощните инхибиторни системи, патологичният процес в жлезата може да се ограничи до интерстициален оток без развитие на некроза, което по-често се наблюдава в детска възраст. Хроничният панкреатит при децата често е резултат от преди това прекаран остър панкреатит.

Преходът към хронични форми може да бъде субклиничен, впоследствие водещ до усложнения (кисти, промени в каналната система и др.).

Възпалителните медиатори също играят важна роля в генезиса на хроничния панкреатит. Противовъзпалителните цитокини включват интерлевкини 1, 6, 8, тумор некрозис фактор, тромбоцитен агрегационен фактор. В същото време, производството на цитокини не зависи от причината за панкреатита. Активирането на цитокиновите реакции има увреждащ ефект върху панкреатичните ациноцити.

Патологичният процес в панкреаса може да започне в резултат на дефицит на стомашно-чревни хормони и биологично активни вещества. Доказано е намаляване на броя на хормоно-продуциращите клетки, синтезиращи секретин, холецистокинин, панкреозимин, серотонин, при заболявания на дванадесетопръстника с нарушена мотилитет и развитие на атрофични процеси в лигавицата. Нарушаването на метаболизма и отлагането на чревни хормони води до дистрофични промени в жлезата, затруднено изтичане на панкреатичен секрет, нарушена мотилитет на дванадесетопръстника, намалено налягане в него и дисфункция на сфинктерния апарат. При тези условия настъпва атрофия на ацинарните клетки и заместването им със съединителна тъкан.