Какво може да предизвика хроничен панкреатит?

Водещата причина за хроничен панкреатит е злоупотребата с алкохол. Според данни на чуждестранни автори, получени през последните години, честотата на алкохолния панкреатит е от 40 до 95% от всички етиологични форми на заболяването.

Консумацията на 100 г алкохол или 2 литра бира дневно в продължение на 3-5 години води до хистологични промени в панкреаса. Клинично изразените прояви на хроничен панкреатит се развиват при жените след 10-12 години, а при мъжете - след 17-18 години от началото на системната консумация на алкохол. Съществува линейна зависимост между риска от развитие на панкреатит и количеството консумиран алкохол ежедневно, като се започва с минимална доза от 20 г на ден. Според Duibecu et al. (1986), много пациенти с хроничен панкреатит ежедневно са консумирали от 20 до 80 г алкохол, а продължителността на употребата му преди появата на симптомите на заболяването е била 5 или повече години.

Определена генетична предразположеност също е важна за развитието на алкохолен панкреатит. Развитието на хроничен алкохолен панкреатит се улеснява и от комбинация от злоупотреба с алкохол и прекомерен прием на храна, богата на мазнини и протеини.

Заболявания на жлъчните пътища и черния дроб

Заболяванията на жлъчните пътища са причина за хроничен панкреатит при 63% от пациентите. Основните механизми на развитие на хроничен панкреатит при заболявания на жлъчните пътища са:

• преминаването на инфекцията от жлъчните пътища към панкреаса през общите лимфни пътища;
• затруднено изтичане на панкреатичен секрет и развитие на хипертония в панкреатичните канали с последващо развитие на оток в панкреаса. Тази ситуация възниква при наличие на камъни и стенотичен процес в общия жлъчен канал;
• жлъчен рефлукс в панкреатичните канали; в този случай жлъчните киселини и други съставки на жлъчката имат увреждащ ефект върху епитела на каналите и паренхима на панкреаса и допринасят за развитието на възпаление в него.

Хроничните чернодробни заболявания (хроничен хепатит, цироза) допринасят значително за развитието на хроничен панкреатит при заболявания на жлъчните пътища. Чернодробната дисфункция при тези заболявания причинява производството на патологично променена жлъчка, съдържаща голямо количество пероксиди и свободни радикали, които, когато попаднат в панкреатичните канали с жлъчката, инициират утаяване на протеини, образуване на камъни и възпаление в панкреаса.

Заболявания на дванадесетопръстника и голямата дуоденална папила

Развитието на хроничен панкреатит е възможно при тежък и продължителен хроничен дуоденит (особено при атрофия на лигавицата на дванадесетопръстника и дефицит на ендогенен секретин). Механизмът на развитие на хроничен панкреатит с възпалително-дистрофични лезии на дванадесетопръстника съответства на основните положения на теорията за патогенезата на М. Богер.

При патологията на дванадесетопръстника, развитието на хроничен панкреатит много често е свързано с рефлукс на съдържанието на дванадесетопръстника в панкреатичните канали. Дуоденопанкреатичен рефлукс възниква, когато:

• наличието на недостатъчност на голямата дуоденална папила (хипотония на сфинктера на Оди);
• развитие на дуоденална стаза, причиняваща повишаване на интрадуоденалното налягане (хронична дуоденална обструкция);
• комбинации от тези две състояния. При хипотония на сфинктера на Оди, неговият заключващ механизъм се нарушава, развива се хипотония на жлъчните и панкреатичните пътища, дуоденално съдържимо се изхвърля в тях и в резултат на това се развиват холецистит, холангит и панкреатит.

Основните причини, водещи до недостатъчност на голямата дуоденална папила, са преминаването на камък през нея, развитието на папилит и нарушената мотилитет на дванадесетопръстника.

Хроничната дуоденална обструкция може да се дължи на механични и функционални причини. Механичните фактори включват пръстеновиден панкреас, цикатрична стеноза и компресия на дуоденоеюналния преход от горните мезентериални съдове (артериомезентериална компресия), цикатрични промени и лимфаденит в областта на лигамента на Treitz, синдром на аферентната бримка след стомашна резекция по Bilroth II или гастроентеростомия и др.

Моторната дисфункция на дванадесетопръстника е от голямо значение за развитието на хронична дуоденална обструкция: в ранните стадии, според хиперкинетичния тип, и по-късно, според изразения хипокинетичен тип.

Хроничният панкреатит се насърчава от дуоденални дивертикули, особено перипапиларни. Когато панкреатичните и жлъчните пътища навлязат в кухината на дивертикула, се получава спазъм или атония на сфинктера на Оди и нарушаване на оттока на жлъчката и панкреатичната секреция поради дивертикулит. Когато пътищата навлязат в дванадесетопръстника близо до дивертикула, може да се получи компресия на пътищата от дивертикула.

Развитието на хроничен панкреатит може да бъде усложнение на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника - когато язва, разположена на задната стена на стомаха или дванадесетопръстника, проникне в панкреаса.

Хранителен фактор

Известно е, че обилният прием на храна, особено мазна, пикантна, пържена, провокира обостряне на хроничния панкреатит. Наред с това, значителното намаляване на съдържанието на протеини в диетата допринася за намаляване на секреторната функция на панкреаса и развитие на хроничен панкреатит. Фиброзата и атрофията на панкреаса и изразената му секреторна недостатъчност при чернодробна цироза, синдром на малабсорбция, потвърждават голямата роля на протеиновия дефицит в развитието на хроничен панкреатит. Полихиповитаминозата също допринася за развитието на хроничен панкреатит. По-специално е установено, че хиповитаминозата А е съпроводена с метаплазия и десквамация на панкреасния епител, запушване на каналите и развитие на хронично възпаление.

При дефицит на протеини и витамини, панкреасът става значително по-чувствителен към въздействието на други етиологични фактори.

Генетично обусловени нарушения на протеиновия метаболизъм

Възможно е да се развие хроничен панкреатит, свързан с генетични нарушения на протеиновия метаболизъм, поради прекомерно отделяне на отделни аминокиселини с урината - цистеин, лизин, аргинин, орнитин.

Ефект на лекарствата

В някои случаи хроничният панкреатит може да бъде причинен от прием (особено дългосрочен) на определени лекарства: цитостатици, естрогени, глюкокортикоиди и др. Най-честата връзка между рецидивиращия панкреатит и лечението с глюкокортикоиди е регистрирана. Механизмът на развитие на хроничен панкреатит по време на продължително лечение с глюкокортикоиди не е точно известен. Предполага се ролята на значителното повишаване на вискозитета на панкреатичната секреция, хиперлипидемията и вътресъдовата коагулация на кръвта в съдовете на панкреаса. Описани са случаи на развитие на хроничен панкреатит по време на лечение със сулфонамиди, нестероидни противовъзпалителни средства, тиазидни диуретици и инхибитори на холинестеразата.

Вирусна инфекция

Установено е, че някои вируси могат да причинят както остър, така и хроничен панкреатит. Допуска се ролята на вируса на хепатит B (той е способен да се репликира в панкреатичните клетки) и подгрупа B на вируса COXSACKIE.

Проучванията показват наличието на антитела срещу антигена на вируса Coxsackie B при 1/3 от пациентите с хроничен панкреатит, по-често при лица с HLA CW2 антигени. Убедително доказателство за ролята на вирусите в развитието на хроничен панкреатит е откриването на антитела срещу РНК при 20% от пациентите, което е свързано с репликацията на РНК-съдържащи вируси.

Нарушение на кръвообращението в панкреаса

Промените в съдовете, кръвоснабдяващи панкреаса (изразени атеросклеротични промени, тромбоза, емболия, възпалителни промени при системен васкулит) могат да причинят развитие на хроничен панкреатит. В патогенезата на т.нар. исхемичен панкреатит значение имат исхемията на панкреаса, ацидозата, активирането на лизозомните ензими, прекомерното натрупване на калциеви йони в клетките, повишената интензивност на процесите на свободнорадикалното окисление и натрупването на пероксидни съединения и свободни радикали, активирането на протеолитичните ензими.

Хиперлипопротеинемия

Хиперлипопротеинемията от всякакъв генезис (както първична, така и вторична) може да доведе до развитие на хроничен панкреатит. При наследствена хиперлипидемия симптомите на панкреатит се появяват в детска възраст. Най-често хроничният панкреатит се развива при пациенти с хиперхиломикронемия (типове I и V хиперлипопротеинемия според Фредриксен). В патогенезата на хиперлипидемичния панкреатит значение имат запушването на съдовете на жлезата от мастни частици, мастната инфилтрация на ацинарните клетки, появата на голям брой цитотоксични свободни мастни киселини, образувани в резултат на интензивна хидролиза на триглицериди под влияние на излишък от секретирана липаза.

Хиперпаратиреоидизъм

Според съвременни данни, хроничният панкреатит се среща в 10-19% от случаите на хиперпаратиреоидизъм и неговото развитие се причинява от прекомерна секреция на паратиреоиден хормон и хиперкалцемия. Увеличаването на съдържанието на свободен Ca2 ⁺ в ацинарните клетки стимулира секрецията на ензими; високото ниво на калций в панкреатичната секреция насърчава активирането на трипсиноген и панкреатичната липаза и, следователно, автолиза на панкреаса. В този случай калцият се утаява в алкална среда под формата на калциев фосфат, образуват се камъни в протоците и се развива калцификация на жлезата.

Отложен остър панкреатит

Хроничният панкреатит често не е самостоятелно заболяване, а само фазово състояние, продължение и резултат от острия панкреатит. Преходът от остър панкреатит към хроничен се наблюдава при 10% от пациентите.

Генетична предразположеност

Има данни, потвърждаващи участието на генетични фактори в развитието на хроничен панкреатит. Така е установено, че при пациенти с хроничен панкреатит, в сравнение със здрави индивиди, антигените на системата HLAA1, B8, B27, CW1 се откриват по-често, а CW4 и A2 се откриват много по-рядко. При пациенти с открити антипанкреатични антитела, антигенът HLAB15 се открива по-често.

Идиопатичен хроничен панкреатит

Етиологичните фактори на хроничния панкреатит могат да бъдат определени само при 60-80% от пациентите. В други случаи не е възможно да се установи етиологията на заболяването. В този случай говорим за идиопатичен хроничен панкреатит.

Диагнозата на хроничен панкреатит съгласно класификацията Марсилия-Рим (1989 г.) изисква морфологично изследване на панкреаса и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, която не винаги е налична. При поставяне на диагноза е възможно да се посочи етиологията на заболяването.