Как се лекува муковисцидозата?

Общи принципи на лечение на кистозна фиброза

Пациент с кистозна фиброза трябва да се лекува веднага след поставяне на диагнозата. Обемът на лекарствените интервенции зависи от клиничните прояви на пациента и резултатите от лабораторните и инструменталните изследвания.

За предпочитане е пациентите с кистозна фиброза да се лекуват в специализирани центрове с участието на диетолози, кинезитерапевти, психолози, медицински сестри и социални работници. Необходимо е също така активното включване на двамата родители на пациента в процеса на лечение и обучението им на необходимите умения за подпомагане на болно дете.

Цели на лечението на кистозна фиброза

• За да се осигури възможно най-високо качество на живот на пациента.
• За предотвратяване и лечение на обостряния на хронични инфекциозни и възпалителни процеси в бронхопулмоналната система.
• Осигурете адекватна диета и хранене.

Основни компоненти на лечението на кистозна фиброза

• Методи за дренаж на бронхиалното дърво и терапевтична физкултура.
• Диетична терапия.
• Муколитична терапия.
• Антибактериална терапия.
• Заместителна терапия за екзокринна панкреатична недостатъчност.
• Витаминна терапия.
• Лечение на усложнения.

Методи за дренаж на бронхиалното дърво и терапевтична физкултура

Кинезитерапията е един от важните компоненти на комплексното лечение на кистозна фиброза. Основната цел на кинезитерапията е прочистване на бронхиалното дърво от натрупвания на вискозни храчки, които запушват бронхите и предразполагат към развитие на инфекциозни заболявания на бронхопулмоналната система. Най-често се използват следните методи на кинезитерапия:

• постурален дренаж;
• перкусионен масаж на гръдния кош;
• активен дихателен цикъл;
• контролирана кашлица.

Кинезитерапията е показана за всички новородени и деца през първите месеци от живота, болни от кистозна фиброза. При кърмачета обикновено се използват техники на пасивна кинезитерапия, включително:

• позиции, които подобряват евакуацията на слуз от белите дробове;
• контактно дишане;
• масаж с лека вибрация и поглаждане;
• Упражнения с топка.

Ефективността на определени методи варира в зависимост от индивидуалните характеристики на пациентите с кистозна фиброза. Колкото по-малко е детето, толкова повече пасивни методи за дрениране трябва да се използват. На новородените се прилага само перкусия и компресия на гръдния кош. С растежа на детето трябва постепенно да се въвеждат по-активни методи, като пациентите се обучават на техниката на контролирано кашляне.

Редовната терапия с упражнения ви позволява да:

• ефективно лечение и предотвратяване на обостряния на хронични бронхопулмонални процеси;
• развиване на правилно дишане;
• тренират дихателните мускули;
• подобряване на белодробната вентилация;
• подобряване на емоционалното състояние на детето.

От ранна детска възраст е необходимо пациентите да се насърчават да се занимават с всякакви динамични спортове, свързани с продължителни натоварвания със средна интензивност, особено тези, свързани с престой на открито. Физическите упражнения улесняват изчистването на бронхите от вискозни храчки и развиват дихателните мускули. Някои упражнения укрепват гръдния кош и коригират стойката. Редовните физически упражнения подобряват благосъстоянието на болните деца и улесняват комуникацията с връстниците. В редки случаи тежестта на състоянието на пациента напълно изключва възможността за занимания с физически упражнения.

Децата, страдащи от кистозна фиброза, не трябва да се занимават с особено травматични спортове (вдигане на тежести, футбол, хокей и др.), тъй като дългосрочното ограничаване на физическата активност, свързано с възстановяването от травма, влияе неблагоприятно върху дренажната функция на белите дробове.

Диетична терапия

Диетата на пациентите с кистозна фиброза трябва да бъде възможно най-близка до нормалната: диетата трябва да съдържа достатъчно протеини, а мазнините и всякакви други храни не трябва да се ограничават. Енергийната стойност на дневния хранителен режим на пациентите с кистозна фиброза трябва да бъде 120-150% от препоръчителната за здрави деца на същата възраст, като мазнините покриват 35-45% от общата енергийна нужда, протеините - 15%, а въглехидратите - 45-50%. Увеличаването на дела на мазнините в диетата се дължи на необходимостта от компенсиране на стеатореята.

Допълнителното хранене е показано за деца с дефицит на телесна маса >10% и възрастни с индекс на телесна маса (ИТМ) <18,5 kg/m2 ^. По-големите деца и възрастните трябва допълнително да консумират висококалорични продукти - млечни шейкове или напитки с високо съдържание на глюкоза. Готови за употреба хранителни добавки не трябва да се предписват без специална нужда. Допълнителното хранене трябва да се предписва по схемата:

• на деца на възраст 1-2 години се дават допълнителни 200 ккал/ден;
• 3-5 години - 400 ккал/ден;
• 6-11 години - 600 ккал/ден:
• над 12 години - 800 ккал/ден.

Хранене със сонда (чрез назогастрална тръба, йеюностомия или гастростомия) се използва, ако диетичната терапия е неефективна в продължение на 3 месеца (6 месеца при възрастни) или ако дефицитът на телесно тегло е >15% при деца и 20% при възрастни (на фона на оптимална ензимозаместителна терапия и елиминиране на всякакъв възможен психологически стрес). Само в тежки случаи е необходимо преминаване към частично или пълно парентерално хранене.

Муколитична терапия за кистозна фиброза

При поява на симптоми на бронхиална обструкция, освен кинезитерапия, се предписват муколитични лекарства и бронходилататори. Оправдано е ранното приложение на дорназа алфа, която има изразен муколитичен и противовъзпалителен ефект и намалява концентрацията на маркери на възпаление (неутрофилна еластаза, IL-8) в бронхоалвеоларната течност. Инхалации с 0,9% разтвор на натриев хлорид могат да се използват като муколитична терапия от първите месеци от живота на детето.

Муколитичните лекарства намаляват вискозността на бронхиалните секрети и осигуряват ефективен мукоцилиарен клирънс, предотвратявайки образуването на слузни съсиреци и запушване на бронхиолите. Муколитичните лекарства имат най-силно изразен ефект върху лигавицата на дихателните пътища и реологичните свойства на бронхиалната слуз, когато се използват чрез инхалация.

Най-ефективните лекарства и режими на дозиране

• Амброксол трябва да се приема перорално в доза 1-2 mg/kg телесно тегло на пациента на ден, разделена на 2-3 дози, или да се прилага интравенозно в доза 3-5 mg/kg телесно тегло на ден.
• Ацетилцистеинът се приема перорално в доза от 30 mg/kg телесно тегло на ден в 2-3 дози, или се прилага интравенозно със скорост от 30 mg/kg телесно тегло на пациента на ден в 2-3 инжекции, или се инхалира 20% разтвор в доза от 2-5 ml 3-4 пъти на ден.
• Дорназа алфа се инхалира чрез небулизатор по 2,5 mg веднъж дневно.

При редовна употреба на дорназа алфа, честотата и тежестта на обострянията на хронични инфекциозни и възпалителни процеси в бронхопулмоналната система намаляват, а степента на заразяване на белодробната тъкан със S. aureus и P. aeruginosa намалява. При деца под 5-годишна възраст дорназа алфа е ефективна само при стриктно спазване на правилната техника на инхалиране през маска.

Употребата на муколитични средства трябва да се комбинира с лекарства и методи, които ускоряват евакуацията на бронхиалната слуз и храчки от дихателните пътища. За възстановяване и подобряване на мукоцилиарния клирънс и ускоряване на отстраняването на бронхиалната слуз се използват различни методи за дренаж на бронхиалното дърво и терапевтична физкултура.

Антибактериална терапия

Наскоро се препоръчва антибактериална терапия за кистозна фиброза:

• започнете, когато се появят първите признаци на обостряне на инфекциозния и възпалителен процес в бронхопулмоналната система;
• да се извършва в рамките на достатъчно дълъг период от време;
• предписват за профилактични цели.

Тази тактика ни позволява да предотвратим или забавим скоростта на развитие на хронична инфекция на долните дихателни пътища и прогресията на промените в белодробната тъкан.

Антибактериалните лекарства за кистозна фиброза трябва да се прилагат във високи единични и дневни дози, което се дължи на някои особености на заболяването:

• Поради високия системен и бъбречен клирънс и ускорения чернодробен метаболизъм, концентрацията на антимикробни лекарства в кръвния серум на пациенти с кистозна фиброза остава относително ниска;
• патогенните микроорганизми се намират интрабронхиално, което, заедно с доста лошата способност на повечето антимикробни лекарства да се натрупват в храчките, предотвратява създаването на бактерицидни концентрации на активното вещество на мястото на инфекцията;
• Все по-често се срещат щамове микроорганизми, които са резистентни към много антимикробни лекарства (полирезистентна микрофлора).

Изборът на антимикробно лекарство зависи от вида на микроорганизмите, изолирани от храчките на пациент с кистозна фиброза, и тяхната чувствителност към антимикробни лекарства, състоянието на пациента и наличието на усложнения.

Антибактериална терапия при откриване на S. aureus в храчките

Откриването на S. aureus в храчките ни позволява да твърдим, че това обостряне на инфекциозния и възпалителен процес в бронхопулмоналната система е причинено от този вид микроорганизъм. Превантивните курсове с антимикробни лекарства, които действат върху S. aureus, трябва да се прилагат поне 1-2 пъти годишно. Понякога протичането на заболяването изисква много чести повтарящи се курсове с кратки интервали между тях. За съжаление, не всички специалисти признават целесъобразността на провеждането на превантивни курсове с антимикробни лекарства при кистозна фиброза.

За профилактика и лечение на леки обостряния, следните лекарства и схеми на лечение са най-ефективни:

Азитромицин се приема перорално веднъж дневно в продължение на 3-5 дни в размер на:

• деца над 6 месеца - 10 мг/кг от телесното тегло на детето;
• деца с тегло 15-25 кг - 200 мг;
• деца с тегло 26-35 кг - 300 мг;
• деца с тегло 36-45 кг - 400 мг;
• възрастни - 500 мг.

Амоксицилиумът се приема перорално в продължение на 3-5 дни в размер на:

• деца - 50-100 мг/кг телесно тегло на детето на ден в 3-4 дози;
• възрастни - 1,0 г 4 пъти дневно.

Кларитромицин се приема перорално в продължение на 3-5 дни със скорост:

• деца с тегло <8 kg - 7,5 mg/kg от телесното тегло на детето 2 пъти дневно;
• деца на възраст 1-2 години - 62,5 mg 2 пъти дневно:
• деца на възраст 3-6 години - 125 мг,
• деца на възраст 7-9 години - 187,5 мг 2 пъти дневно;
• деца над 10 години - 250 мг 2 пъти дневно;
• възрастни - 500 мг 2 пъти дневно.

Клиндамицин се приема перорално в продължение на 3-5 дни със скорост:

• деца - 20-30 мг/кг телесно тегло на детето на ден в 3-4 дози;
• възрастни - 600 мг 4 пъти дневно.

Ко-тримоксазол се приема перорално 2 пъти дневно в продължение на 3-5 дни в размер на:

• деца от 6 седмици до 5 месеца - 120 мг;
• деца от 6 месеца до 5 години - 240 мг;
• деца на възраст 6-12 години - 480 мг;
• възрастни - 960 мг.

Оксацилин се приема перорално в продължение на 3-5 дни в размер на:

• деца - 100 мг/кг телесно тегло на детето на ден в 4 дози;
• възрастни - 2,0 г 3-4 пъти дневно.

Рифампицин се приема перорално в продължение на 3-5 дни със скорост:

• деца - 10-20 мг/кг телесно тегло на детето на ден в 1-2 дози;
• възрастни - 0,6-1,2 г/ден в 2-4 дози.

Флуклоксацилин перорално 50-100 mg/kg/ден в 3-4 дози за 3-5 дни (деца); 1,0 g 4 пъти дневно за 3-5 дни (възрастни).

Фузидовата киселина се приема перорално в продължение на 3-5 дни със скорост:

• деца - 40-60 мг/кг телесно тегло на ден в 3 дози;
• възрастни - 0,75 г 3 пъти дневно.

Цефаклор се приема перорално в продължение на 3-5 дни, 3 пъти дневно в размер на:

• деца под 1 година - 125 мг;
• деца на възраст 1-7 години - 250 мг;
• деца над 7 години и възрастни - 500 мг.

Цефиксим се приема перорално в продължение на 3-5 дни в 1-2 дози със скорост:

• деца на възраст от 6 месеца до 1 година - 75 мг/ден;
• деца на възраст 1-4 години - 100 мг/ден;
• деца на възраст 5-10 години - 200 мг/ден;
• деца на възраст 11-12 години - 300 мг/ден;
• възрастни - 400 мг/ден.

Еритромицинът се приема перорално в продължение на 3-5 дни със скорост:

• деца - 30-50 мг/кг телесно тегло на детето на ден, като дозата се разделя на 2-4 приема;
• възрастни - 1,0 г 2 пъти дневно.

В случай на тежко обостряне на хроничен инфекциозен и възпалителен процес в бронхопулмоналната система, следните лекарства и режими на дозиране са най-ефективни.

Ванкомицин се прилага интравенозно в продължение на 14 дни със скорост:

• деца - 40 mg/kg телесно тегло на детето на ден, като общата доза се разделя на 4 приема;
• възрастни - 1,0 г 2-4 пъти дневно.

Цефазолин се прилага интравенозно или интрамускулно в продължение на 14 дни със скорост:

• деца - 50-100 мг/кг телесно тегло на детето на ден, като общата доза се разделя на 3-4 приема;
• възрастни - 4,0 г/ден, като общата доза се разделя на 4 приема.

Цефтриаксон се прилага интравенозно или интрамускулно в продължение на 14 дни със скорост:

• деца - 50-80 мг/кг телесно тегло на детето на ден, като общата доза се разделя на 3-4 приема;
• възрастни - 4,0 г/ден, като общата доза се разделя на 4 приема.

Цефуроксим се прилага интравенозно или интрамускулно в продължение на 14 дни със скорост:

• деца - 30-100 мг/кг телесно тегло на детето на ден, като общата доза се разделя на 3-4 приема;
• възрастни - 750 мг 3-4 пъти дневно.

Флуклоксацилин интравенозно 100 mg/kg/ден в 3-4 дози в продължение на 14 дни (деца); 1,0-2,0 g 4 пъти дневно в продължение на 14 дни (възрастни).

Ванкомицин се предписва в случаите, когато обострянето на инфекциозния и възпалителен процес в бронхопулмоналната система е причинено от инфекция на пациента с метицилин-резистентни щамове на S. aureus.

Антибактериална терапия при откриване на H. influenzae в храчките. Антибактериална терапия с антимикробни лекарства, активни срещу H. influenzae, се предписва за профилактика (при остри респираторни вирусни инфекции, откриване на този микроорганизъм в храчките) и лечение на обостряния на хронични инфекциозни и възпалителни процеси в бронхопулмоналната система, причинени от H. influenzae. Продължителността на стандартния курс на антибактериална терапия е 14 дни. Най-често се предписват азитромицин, амоксицилин, кларитромицин, ко-тримоксазол, цефаклор, цефиксим. Ако признаците на обостряне на инфекциозния и възпалителен процес в бронхопулмоналната система продължават и H. influenzae се открие отново, трябва да се използва интравенозно приложение на антимикробни лекарства (цефтриаксон, цефуроксим).

Антибактериална терапия при откриване на H. aeruginosa в храчките. Показания за предписване на антимикробни лекарства при откриване на H. aeruginosa в храчките:

• обостряне на хроничен инфекциозен и възпалителен процес в бронхопулмоналната система;
• предотвратяване на развитието на хронична инфекция (при пациенти без признаци на обостряне, когато H. aeruginosa се изолира за първи път) и прогресията на инфекциозния и възпалителен процес в бронхопулмоналната система (при пациенти с хронична колонизация на долните дихателни пътища от H. aeruginosa).

В случай на обостряне, антибактериалната терапия започва с интравенозно приложение на антимикробни лекарства в болнична обстановка. При положителна клинична динамика лечението може да продължи в амбулаторни условия. Продължителността на антибактериалната терапия не трябва да бъде по-малка от 14 дни.

Следните лекарства и схеми са най-ефективни за ерадикация на H. aeruginosa.

Азлоцилин се прилага интравенозно, като дневната доза се разделя на 3-4 приема, въз основа на изчислението:

• деца - 300 мг/кг телесно тегло на ден;
• възрастни - 15 г/ден.

Амикацин се прилага интравенозно в доза:

• деца - 30-35 мг/кг телесно тегло на детето веднъж дневно;
• възрастни - 350-450 мг 2 пъти дневно.

Гентамицин.

• Използва се под формата на интравенозни инжекции, прилагани веднъж дневно, в размер на:
  • деца - 8-12 мг/кг от телесното тегло на детето;
  • възрастни - 10 mg/kg телесно тегло на пациента.
• При инхалации, извършвани 2 пъти дневно, в размер на:
  • деца под 5 години - 40 мг;
  • деца на възраст 5-10 години - 80 мг;
  • деца над 10 години и възрастни - 160 мг.

Колистин.

• Използва се под формата на интравенозни инжекции, като общата доза се разделя на 3 инжекции, въз основа на изчислението:
  • деца - 50 000 IU/kg телесно тегло на детето на ден;
  • възрастни - 2 000 000 IU.
• При инхалации, извършвани 2 пъти дневно, в размер на:
  • кърмачета - 500 000 IU;
  • деца на възраст 1-10 години - 1 000 000 IU;
  • деца над 10 години и възрастни - по 2 000 000 IU.

Меропенем се прилага интравенозно, като общата доза се разделя на 3 приема, въз основа на изчислението:

• деца - 60-120 мг/кг телесно тегло на детето на ден;
• възрастни - 3-6 г/ден.

Пиперацилин се прилага интравенозно, като общата доза се разделя на 3 инжекции, въз основа на изчислението:

• деца - 200-300 мг/кг телесно тегло на ден;
• възрастни - 12,0-16,0 г/ден.

Пиперацилин с тазобактам се прилага интравенозно, като общата доза се разделя на 3 инжекции, въз основа на изчислението:

• деца - 90 мг/кг телесно тегло на детето на ден;
• възрастни - 2,25-4,5 г/ден.

Тобрамицин.

• Използва се под формата на интравенозни инжекции, прилагани веднъж дневно, в размер на:
  • деца - 8,0-12,0 мг/кг телесно тегло на детето на ден;
  • възрастни - 10 mg/kg телесно тегло на пациента на ден.
• При инхалации, извършвани 2 пъти дневно, в размер на:
  • деца под 5 години - 40 мг,
  • деца на възраст 5-10 години - 80 мг:
  • деца над 10 години и възрастни - 160 мг.

Цефепим се прилага интравенозно, като общата доза се разделя на 3 приема, въз основа на изчислението:

• деца - 150 мг/кг телесно тегло на детето на ден;
• възрастни - 6,0 г/ден.

Цефтазидим.

• o Използва се под формата на интравенозни инжекции, като общата доза се разделя на 2 инжекции, въз основа на изчислението:
  • деца - 150-300 мг/кг телесно тегло на детето;
  • възрастни - 6-9 г/ден.
• Инхалации от 1,0-2,0 g 2 пъти дневно.

Ципрофлоксацин.

• Приемайте перорално, като разделите дневната доза на 2 дози, въз основа на изчислението:
  • деца - 15-40 мг/кг телесно тегло на детето на ден;
  • възрастни - 1,5-2,0 г/ден.
• Прилага се интравенозно, като общата доза се разделя на 2 инжекции, въз основа на изчислението:
  • деца - 10 мг/кг телесно тегло на детето на ден;
  • възрастни - 400 мг/ден.

Едновременно се предписват 2-3 антимикробни лекарства от различни групи, което предотвратява развитието на резистентност на H. aeruginosa и спомага за постигане на максимален клиничен ефект. Най-често се използват комбинации от аминогликозиди с цефалоспорини от 3-то-4-то поколение. Препоръчително е периодично да се сменят комбинациите от антибиотици, ефективни срещу Pseudomonas aeruginosa. Трябва да се помни, че лабораторното определяне на чувствителността на микроорганизма към антибиотици не винаги съвпада напълно с клиничния отговор на терапията.

Препоръчително е да се определи концентрацията на аминогликозиди в кръвта 48 часа след първото приложение. При използване на високи дози аминогликозиди това изследване трябва да се повтаря 1-2 пъти седмично. Особен интерес към антимикробните средства от класа на аминогликозидите се дължи и на факта, че те са способни да възстановят функцията на дефектния протеин при някои мутации на гена за трансмембранна проводимост на кистозната фиброза.

Доскоро антимикробните лекарства под формата на аерозоли се използваха само като допълнение към основната ентерална и парентерална антибактериална терапия. Трябва да се отбележи, че този метод на приложение на лекарства всъщност е алтернатива на системния, тъй като позволява бързото създаване на необходимата концентрация на антимикробния агент във фокуса на инфекциозния процес, както и минимизиране на риска от развитие на токсични системни ефекти на лекарството. В същото време експерименталните данни показват, че само 6-10% от използвания антибиотик достига дисталните части на белите дробове, следователно увеличаването на дозите антибиотици за инхалация е не само безопасно за пациента, но и препоръчително за постигане на максимален терапевтичен ефект. За инхалация на антибиотици трябва да се използват струйни небулизатори, както и специални лекарства и техните лекарствени форми (Tobi, Bramitob).

Превантивните курсове на антибактериална терапия при хронична колонизация на долните дихателни пътища от H. aeruginosa увеличават продължителността на живота на пациентите. В същото време, провеждането на превантивни курсове на антибактериална терапия практически няма ефект върху резистентността на щамовете на микроорганизмите, а само при навременна промяна на използваните лекарства. За съжаление, цената на такива курсове е доста висока, така че показанието за тяхното провеждане е прогресивното влошаване на ФВД.

Антибактериалната терапия се използва широко в амбулаторни условия (у дома) поради значителните предимства на тази тактика:

• липса на риск от кръстосана инфекция и развитие на суперинфекция;
• елиминиране на психоемоционални проблеми, причинени от престоя в медицинско заведение;
• икономическа осъществимост.

За да се оцени възможността за провеждане на курс на антибактериална терапия у дома, е необходимо да се вземе предвид:

• състоянието на детето;
• място и условия на пребиваване на семейството;
• възможността за постоянна консултация на пациента със специалисти; възможността семейството да осигури подходящи грижи за пациента;
• нивото на комуникативни умения и образование на родителите на детето. Основни принципи на провеждане на превантивни курсове на антибактериална терапия при хронична колонизация на долните дихателни пътища с H. aeruginosa;
• На всеки 3 месеца трябва да се прилага 2-седмичен курс на антибактериална терапия, като се използва интравенозен път на приложение на антимикробни лекарства;
• необходимо е да се приемат 2-3 антимикробни лекарства в комбинация, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората;
• продължителна инхалационна употреба на антимикробни лекарства.

В случай на чести обостряния на инфекциозния и възпалителен процес в бронхопулмоналната система, продължителността на курсовете на антибактериална терапия трябва да се увеличи до 3 седмици, като се използва интравенозно приложение, и (или) интервалите между курсовете трябва да се намалят, и (или) ципрофлоксацин трябва да се приема перорално между курсовете.

В случай на култура на H. aeruginosa от храчки:

• при първата сеитба е необходимо да се провеждат инхалации с колистин в продължение на 3 седмици по 1 000 000 IU 2 пъти дневно, заедно с перорално приложение на ципрофлоксацин в размер на 25-50 mg/kg телесно тегло на пациента на ден, като общата доза се разделя на 2 дози;
• при повторно засяване е необходимо да се провеждат инхалации с колистин в продължение на 3 седмици по 2 000 000 IU 2 пъти дневно, заедно с перорално приложение на ципрофлоксацин в размер на 25-50 mg/kg телесно тегло на пациента на ден, като общата доза се разделя на 2 дози;
• повече от 3 пъти за 6 месеца, инхалациите с колистин трябва да се провеждат в продължение на 12 седмици по 2 000 000 IU 2 пъти дневно, заедно с перорално приложение на ципрофлоксацин в размер на 25-50 mg/kg телесно тегло на пациента на ден, като общата доза се разделя на 2 дози.

Ако H. aeruginosa се открие в храчките след отрицателни резултати от бактериологично изследване в продължение на няколко месеца, пациентите, които преди това са преминали курсове на антибактериална терапия, използвайки интравенозен път на приложение на лекарства, трябва да се подложат на инхалации с колистин в доза 2 000 000 IU 2 пъти дневно в продължение на 12 седмици, заедно с перорално приложение на ципрофлоксацин в размер на 25-50 mg/kg телесно тегло на пациента на ден, като общата доза се раздели на 2 дози.

Антибактериална терапия при откриване на B. cepacia в храчките

Пациенти с B. cepacia, открита в храчки, трябва да бъдат изолирани от други пациенти с кистозна фиброза, поради липсата на възможност за прогнозиране на случаи на тежко и бързо развитие на B. cepacia инфекция, поради резистентността на този патоген към повечето антимикробни лекарства.

В случай на леко обостряне, следните лекарства и схеми на лечение са най-ефективни:

Доксициклин за деца над 12 години и възрастни трябва да се приема перорално по 100-200 mg веднъж дневно в продължение на 14 дни.

Ко-тримоксазол се приема перорално 2 пъти дневно в продължение на 14 дни в размер на:

• деца от 6 седмици до 5 месеца - 120 мг; деца от 6 месеца до 5 години - 240 мг;
• деца на възраст 6-12 години - 480 мг;
• възрастни - 960 мг.

Хлорамфеникол се приема перорално в доза 25 mg/kg телесно тегло на пациента 4 пъти дневно в продължение на 14 дни.

Цефтазидим се използва под формата на инхалации от 1,0-2,0 g 2 пъти дневно в продължение на 14 дни.

В случай на тежко обостряне на инфекциозно-възпалителния процес в бронхопулмоналната система, причинен от B. cepacia, е необходимо да се приемат 2 или 3 антимикробни лекарства в комбинация (флуорохинолони, цефалоспорини от 3-то-4-то поколение, карбапенеми, хлорамфеникол).

Цефтазидим с ципрофлоксацин се прилага интравенозно в продължение на 14 дни, като дневната доза се разделя на 2 приема, въз основа на изчислението:

• деца - 150-300 mg/kg от телесното тегло на детето на ден цефтазидим и 10 mg/kg на ден ципрофлоксацин;
• възрастни - 6-9 g/ден цефтазидим и 400 mg/ден ципрофлоксацин.

Меропенем се прилага интравенозно в продължение на 14 дни, като общата доза се разделя на 3 приема, въз основа на изчислението:

• деца - 60-120 мг/кг телесно тегло на детето на ден;
• възрастни - 3-6 г/ден.

Хлорамфеникол се приема перорално в доза 25 mg/kg телесно тегло на пациента 4 пъти дневно в продължение на 14 дни.

В случай на обостряне, причинено от други микроорганизми, комбинацията от антибактериални лекарства и режимът се избират въз основа на данните от антибиограмата или се предписват лекарства, които традиционно са ефективни при тези форми на инфекция.

Противовъзпалителна терапия

Антибактериалната терапия при хронична колонизация на долните дихателни пътища от P. aeruginosa води само до клинично подобрение и намаляване на степента на микробно замърсяване, но не потиска прекомерния имунен отговор на организма на пациента, което пречи на ерадикацията на инфекцията.

Дългосрочната употреба на системни глюкокортикоиди в малки дози помага не само за стабилизиране на състоянието на пациента, но и за подобряване на функционалните и клиничните показатели. Най-често преднизолон се предписва за поддържаща терапия в доза 0,3-0,5 mg/kg телесно тегло на пациента на ден. Трябва да се приема през устата през ден (постоянно). При използване на инхалаторни форми на глюкокортикоиди страничните ефекти се развиват по-бавно и в по-малки количества.

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) имат сравнително изразен противовъзпалителен ефект, но при продължителната им употреба често се развиват сериозни усложнения. Обсъжда се възможността за продължителна употреба на НСПВС, които селективно инхибират циклооксигеназа-2 при кистозна фиброза, но тяхната противовъзпалителна активност е по-ниска от тази на по-ранните аналози.

Макролидите имат не само антимикробен ефект, но и противовъзпалителен и имуномодулиращ ефект. При продължителна употреба на тези лекарства, прогресията на хроничния инфекциозен и възпалителен процес в бронхопулмоналната система при кистозна фиброза се забавя. Тези лекарства трябва да се предписват като допълнение към основната терапия:

• при хронична колонизация на долните дихателни пътища от H. aeruginosa;
• с ниски стойности на FVD.

Следните лекарства и схеми на лечение са най-ефективни:

• Азитромицин се приема перорално по 250 mg/ден 2 пъти седмично в продължение на 6 месеца или повече.
• Кларитромицин се приема перорално по 250 mg/ден през ден в продължение на 6 месеца или повече.

Заместителна терапия за панкреатична екзокринна недостатъчност

Заместителна терапия с микросферични панкреатични ензими трябва да се прилага на всички новородени с кистозна фиброза, които имат клинични прояви на чревния синдром (49%) или ниски концентрации на еластаза-1 във фекалиите. По време на заместителната терапия е необходимо да се следи:

• копрограмни показатели; честота и естество на изпражненията;
• месечно наддаване на тегло и динамика на растежа на пациента.

За възстановяване на адекватното усвояване на мазнините е необходимо да се използват високоефективни панкреатични ензими. В повечето случаи това приложение позволява компенсиране на стеатореята и намаляване на дефицита на телесно тегло без използването на специализирани биологично активни хранителни добавки.

Един от важните показатели за адекватността на лечението и компенсацията на състоянието на пациента е динамиката на наддаването на тегло (при деца) и ИТМ (при възрастни). Дефицитът на тегло се развива в резултат на:

• нарушения в храносмилането и усвояването на мазнини и протеини, причинени от недостатъчност на екзокринната функция на панкреаса;
• недостатъчен прием на храна, когато пациентите се чувстват зле;
• относително високи нива на използване на енергия, което се дължи на повишеното натоварване на дихателните органи;
• хроничен инфекциозен и възпалителен процес в белите дробове с чести обостряния.

Когато дефицитът на телесна маса се елиминира, прогнозата на заболяването като цяло се подобрява значително. Пациентите стават по-активни, имат желание за упражнения и апетитът им се подобрява.

В случай на синдром на малабсорбция при пациенти с кистозна фиброза, трябва да се предписват съвременни препарати от панкреатични ензими. Съвременните препарати за ензимно-заместителна терапия, широко използвани в медицинската практика, представляват микрогранули или минисфери, съдържащи панкреатични ензими [дозата на препарата обикновено се изразява в липазна активност - в акционни единици (AU)], покрити и поставени в желатинови капсули. Такива лекарствени форми се разтварят само в алкална среда на дванадесетопръстника, без да се разрушават в киселинната среда на стомаха, което осигурява максимална ефективност на препарата.

Ензимите трябва да се приемат с храна по 2 възможни варианта:

• цялата доза от лекарството се приема непосредствено преди хранене;
• Общата доза е предварително разделена на 2 части - едната част се приема преди хранене, другата - между първото и второто ястие.

Панкреатичните ензими не трябва да се приемат след хранене. Капсулите с малки, покрити микрогранули или минисфери могат да се отварят и съдържанието им да се приема едновременно с малко количество храна, а ако пациентът с кистозна фиброза е вече достатъчно възрастен, могат да се поглъщат цели, без да се отварят. Дозата ензимни препарати за заместителна терапия на екзокринна панкреатична недостатъчност трябва да се избира индивидуално. При избор на доза микросферични панкреатични ензими за кистозна фиброза е препоръчително да се спазват следните препоръки:

• кърмачетата трябва да приемат около 4000 IU на 100-150 ml мляко;
• за деца над една година:
• 2000-6000 U/kg от телесното тегло на детето на ден;
• 500-1000 U/kg от телесното тегло на детето преди (или по време на) основното хранене;
• 250-500 U/kg телесно тегло на детето преди (или по време на) допълнителни хранения.

Повишената киселинност на стомашния или панкреатичния сок може да доведе до липса на клиничен ефект от приема на ензимно-заместителна терапия (дози лекарства, приемани по време на хранене, надвишаващи 3000 U/kg телесно тегло на пациента, са неефективни). В този случай обвивката на микрогранули или минисфери не се разтваря в киселинната среда на дванадесетопръстника и тънките черва и ензимът не действа. В този случай е необходимо продължително приемане на лекарства, които инхибират секрецията на солна киселина в стомашната лигавица: антагонисти на хистаминовите H2-рецептори _или инхибитори на протонната помпа.

За съжаление, съвременната лекарствена терапия не може напълно да елиминира признаците на панкреатична недостатъчност при кистозна фиброза; нецелесъобразно и дори опасно е постоянно да се увеличава дозата на ензимите, ако персистира само стеаторея. Ако ензимно-заместителната терапия е неефективна и изразените клинични признаци на синдром на малабсорбция продължават дълго време, е необходимо обстойно допълнително изследване.

Наред с препаратите с панкреатични ензими е необходимо постоянно да се приемат мастноразтворими витамини (A, D, E и K). При пациенти с кистозна фиброза, които не приемат витамини, често се развива хиповитаминоза А. Ниските нива на витамин Е в плазмата може да не се проявят клинично дълго време. Витамин К трябва да се предписва на пациенти, когато се появят признаци на увреждане на черния дроб и при продължителна употреба на антимикробни лекарства. При избора на дневна доза мастноразтворими витамини за пациенти с кистозна фиброза трябва да се има предвид, че тя трябва да надвишава стандартната възрастова доза с 2 или повече пъти.

Препоръчителни дневни дози на мастноразтворими витамини за хора с кистозна фиброза

Витамин	Възраст	Дневна доза
А	-	5000-10 000 единици
Д	-	400-800 единици
Е	0-6 месеца 6-12 месеца 1-4 години 4-10 години 10 години	25 мг 50 мг 100 мг 100-200 мг 200-400 мг
ДО	0-1 година Над една година	2-5 мг 5-10 > мг

Генна терапия

Изследванията за употребата на генна терапия при кистозна фиброза продължават. Вече са разработени вектори, съдържащи интактния ген на регулатора на трансмембранната проводимост при кистозна фиброза. За съжаление, по време на проучванията за прилагането на тези лекарства са наблюдавани дозозависими възпалителни и имунологични странични ефекти. Може да отнеме още 5-10 години, преди тези методи за лечение на заболяването да бъдат приложени на практика.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]