Как да предотвратим дълбоката венозна тромбоза на долните крайници?

Пациенти с нисък риск от дълбока венозна тромбоза (напр. такива, които са претърпели лека операция, но нямат клинични рискови фактори за дълбока венозна тромбоза; или такива, които трябва да бъдат временно задържани за продължителен период от време, например по време на полет със самолет) трябва да ходят или да извършват периодични движения на краката. Сгъването на краката 10 пъти на час изглежда достатъчно. Не е необходимо лечение.

Пациенти с по-висок риск от дълбока венозна тромбоза (напр. такива, които са претърпели лека операция, но имат клинични рискови фактори за дълбока венозна тромбоза; такива, които са претърпели голяма операция, особено ортопедична, дори без рискови фактори; такива, които са приковани на легло) се нуждаят от допълнителна профилактика. Такива пациенти трябва да бъдат идентифицирани и лекувани преди образуването на съсирек. След операцията повдигането на краката и избягването на седене на стол (което възпрепятства венозния връщане, като принуждава краката да заемат определено положение) са ефективни. Допълнителното лечение може да включва ниски дози нефракциониран хепарин (НФХ), нискомолекулни хепарин (НМХ), варфарин, по-нови антикоагуланти, компресионни устройства или чорапи или комбинация от тези мерки, в зависимост от нивото на риск, вида на операцията, очакваната продължителност на профилактиката, противопоказанията, нежеланите реакции, относителната цена, лекотата на употреба и местната практика.

Ниска доза нефракциониран хепарин (5000 IU) се прилага подкожно 2 часа преди операцията и на всеки 8-12 часа след това в продължение на 7-10 дни или докато пациентът бъде изписан за амбулаторно лечение. На пациенти, приковани на легло и непретърпели операция, се прилагат 5000 IU подкожно на всеки 12 часа за неопределено време (или докато рисковите фактори изчезнат напълно).

НМНХ е по-ефективен от нискодозирания нефракциониран хепарин (НФХ) за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия, но широкото му приложение е ограничено от цената. Еноксапарин натрий 30 mg подкожно на всеки 12 часа, далтепарин натрий 2500 IU веднъж дневно и тинзапарин 3500 IU веднъж дневно са еднакво ефективни.

Обикновено се предписва варфарин 2-5 mg веднъж дневно или в доза, коригирана въз основа на контрола на INR (при 1,5-2), но ефикасността и безопасността не са доказани.

По-новите антикоагуланти (напр. хирудин, ксимелагатран, данапароид, фондапаринокс) са ефективни за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия, но тяхната икономическа ефективност и безопасност в сравнение с натриев хепарин и варфарин изискват допълнително проучване. Ефикасността на аспирина е по-голяма от плацебо, но по-малка от всички други налични лекарства за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия.

Интермитентната пневматична компресия (IPC) включва използването на помпа за циклично напомпване и изпускане на кухи пластмасови маншети, осигурявайки външна компресия на прасците, а понякога и на бедрата. IPC може да се използва вместо или в допълнение към антикоагуланти преди и по време на операцията. IPC е по-ефективна за предотвратяване на ДВТ на прасците, отколкото на проксималната ДВТ, така че се счита за неефективна след операция на тазобедрената или колянната става. IPC обикновено е противопоказана при затлъстели и теоретично може да причини белодробна емболия при обездвижени пациенти, които развиват тиха ДВТ без профилактика.

Ефективността на компресионните чорапи с разпределено налягане е съмнителна, освен при пациенти с нисък хирургичен риск. Въпреки това, комбинирането на употребата на чорапи с други превантивни мерки може да бъде по-ефективно от всяка от мерките поотделно.

При операции или състояния с висока честота на венозен тромбоемболизъм (напр. ортопедични, някои неврохирургични операции, увреждане на гръбначния мозък, множествена травма), нито ниската доза нефракциониран хепарин (НФХ), нито аспиринът са от полза. При ортопедични операции на тазобедрената става и долните крайници се препоръчват нискомолекулни хепарин (НМХ) или варфарин в индивидуално коригирана доза. При смяна на колянна става, НМХ и интраперитонеалният хепарин (ИХК) имат сравнима ефикасност и трябва да се използват в комбинация, ако са налице клинични рискови фактори. В ортопедичната хирургия профилактиката се започва предоперативно и продължава поне 7 дни след операцията. При неврохирургични пациенти се препоръчват физически мерки (ИХК, компресивни чорапи) поради риска от вътремозъчен кръвоизлив; въпреки това, НМХ може да бъде приемлива алтернатива. Комбинацията от ИХК и НМХ понякога е по-ефективна от всяка от интервенциите самостоятелно при рискови пациенти. Ограничени изследвания подкрепят комбинацията от ИХК, компресивни чорапи и НМХ при пациенти с увреждане на гръбначния мозък или множествена травма.

За пациенти с много висок риск от венозен тромбоемболизъм, кървене и приемане на антикоагуланти, инсталирането на неваскуларен катетер се превръща в лечение по избор.

Профилактично лечение на дълбока венозна тромбоза на долните крайници се предписва и на пациенти, прекарали остър миокарден инфаркт или исхемичен инсулт. Ниска доза нефракциониран хепарин (НФХ) е ефективна при пациенти, които вече не получават интравенозен хепарин или тромболитични средства. Интравенозно перорално (ИПК), компресионни чорапи или комбинация от двете могат да се използват, когато има противопоказания за употребата на антикоагуланти. След инсулт се използва ниска доза НФХ или НМХ; ИПК, еластични чорапи или комбинация от двете също могат да бъдат полезни. Други препоръки включват ниска доза НФХ за пациенти със сърдечна недостатъчност, варфарин в индивидуално коригирана доза (INR 1,3-1,9) за пациенти с метастатичен рак на гърдата и варфарин 1 mg веднъж дневно за онкоболни с централен венозен катетър.

Първичната превенция на венозна недостатъчност и постфлебитен синдром е носенето на компресивни чорапи до коляното, които осигуряват налягане от 30-40 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ]