Използване на разтвори за хемотрансфузия и кръвозаместители

При извеждане на жени от критични състояния, свързани с кръвозагуба, травми и инфекциозни лезии на гениталиите, се използва голямо разнообразие от инфузионни средства, които имат целенасочен ефект върху нарушените механизми на кръвообращението и тъканния метаболизъм. За да ги използва с максимален ефект, практикуващият лекар трябва да има представа за качествените характеристики на най-важните инфузионни среди, необходимото количество от тяхната инфузия в различни ситуации и рационалното съотношение на прилаганите лекарства.

Характеристики на основните инфузионни среди.

Консервираната донорска кръв понастоящем не се счита за единствено или основно средство за лечение на критични състояния в гинекологичната практика, но както самата кръв, така и нейните компоненти заемат определено място в комплекса от инфузионна терапия на екстремни състояния. Хемотрансфузията не само помага за попълване на БКК, но и води до възстановяване на броя на еритроцитите, които в момента са единственото средство за транспорт на кислород. Проблемът със създаването на кръвни заместители, които пренасят кислород до тъканите и отстраняват въглероден диоксид, все още не е излязъл извън рамките на лабораториите. Интензивни разработки се извършват в три направления: създаване на съединения, съдържащи метали (кобалт, желязо и др.), производство на полимерни модификации на молекулата на хемоглобина и емулсии от органофлуорни съединения. Въпреки това, в момента практикуващият лекар все още разполага с единствената среда, която изпълнява функцията на газотранспорт - донорска кръв или нейните компоненти (еритроцитна маса).

Донорската кръв е и единствената среда, съдържаща пълни плазмени протеини.

Хемотрансфузията е изключително важна операция, която трябва да се извършва по строги показания и при спазване на всички правила и инструкции, тъй като консервирането и особено дългите периоди на съхранение на донорска кръв водят до факта, че тя губи някои положителни свойства и придобива нежелани качества. Още в първите дни на съхранение се разрушават витамини и хормони. Поради разрушаването на прокоагулантите и повишаването на фибринолитичната активност, коагулационният капацитет на кръвта намалява. Поради загубата на органофосфорни съединения, водеща до повишаване на афинитета на хемоглобина към кислорода и затруднено освобождаване на кислорода, способността на еритроцитите да пренасят кислород намалява.

С времето на съхранение на консервираната кръв, pH намалява (до 10-ия ден до 6,0), а съдържанието на калий се увеличава (до 10-ия ден до 8 mmol/l). Необходимостта от съхранение на кръвта при температура от +4 °C изисква затоплянето ѝ до 37 °C преди преливане. В противен случай тялото на реципиента е принудено да изразходва значителни енергийни ресурси. Преливането на големи количества студена кръв може да доведе до хипотермия, която е опасна за миокарда.

По време на кръвопреливане рискът от заразяване с инфекциозни заболявания, включително серумен хепатит, сифилис, малария и СПИН, остава актуален.

Въпреки съвместимостта на кръвта на донора и реципиента според системите ABO и Rh-Hr, не се изключва възможността за развитие на хемотрансфузионни реакции според други фактори на еритроцитите, както и на левкоцитите и тромбоцитите.

При преливане на големи количества кръв (над 2500-3000 мл на ден) могат да се развият усложнения, описани в литературата като синдром на хомоложна кръв, което представлява голяма опасност за живота на пациента. Тези усложнения се дължат на отрицателните свойства на метода за консервиране и съхранение на кръв, както и на имунобиологични фактори. Ефектът от ниската температура на консервирана кръв, прелята в големи количества; пониженото pH; хиперкалиемия; хипокалцемия, дължаща се на цитратна интоксикация; агрегацията на образуваните елементи, микротромбозата и секвестирането на кръвта, свързани с имунологична несъвместимост на донори и реципиенти и водещи до хиповолемия, причиняват развитието на персистираща артериална хипотония, аритмия, тахикардия, камерно мъждене и сърдечен арест. В допълнение към нарушенията на сърдечно-съдовата система, симптомокомплексът на синдрома на масивно кръвопреливане се състои от прояви на чернодробна, бъбречна и белодробна недостатъчност и нарушения на кръвосъсирващата и антикоагулационната системи.

Всичко горепосочено прави кръвопреливанията трудни и опасни, особено тези, извършвани в големи количества. Ефектът от отрицателните свойства на кръвта трябва да бъде сведен до минимум, като се спазват следните правила:

1. Преливане на кръв от същата ABO и Rh факторна група.
2. За да изведете жените от критично състояние, използвайте кръв или нейни компоненти не по-късно от 3-ия ден от съхранението.
3. Стремете се да затоплите кръвта до 37°C.
4. За всеки 500 мл донорска кръв се прилагат 10 мл 10% разтвор на калциев хлорид, 25 мл 4% разтвор на натриев бикарбонат, 2 мл 1% разтвор на викасол, 5 мл 5% разтвор на аскорбинова киселина, 100 мл 20% разтвор на глюкоза и 5 U инсулин.
5. Кръвопреливането трябва да се комбинира с инфузия на кръвни заместители в контролиран режим на хемодилуция, ненадвишаваща 30% от обема на циркулиращата кръв.

В трансфузиологията, освен консервирана кръв, се използва прясно цитратна и нестабилизирана „топла“ донорска кръв. Такава кръв запазва всички основни биологични свойства на кръвта, така че преливането на прясно цитратна кръв е незаменимо при коагулопатични и септични състояния. По-широкото използване на такава кръв е ограничено поради повишения риск от предаване на инфекция от донор на реципиент, както и организационни трудности, свързани с необходимостта от поддържане на готовност на голям брой донори.

Кръвни компоненти и препарати. Червената кръвна маса е основният компонент на пълната кръв, който остава след плазменото отделяне. В сравнение с обикновената консервирана кръв, тя съдържа 1,5-2 пъти повече червени кръвни клетки; хематокритният индекс на червената кръвна маса е 0,6-0,7. Преливането на червена кръвна маса е за предпочитане пред пълната донорска кръв, тъй като намалява броя на усложненията, причинени от имунологични причини. При извеждане на пациент от критично състояние се препоръчва разреждане на червената кръвна маса с реологично активни плазмени заместители (например реополиглюцин) в съотношение 1:2 или 1-3. 86

Еритроцитната суспензия е маса от еритроцити, напълно освободени от плазма и суспендирани в желатин, реополиглюцин или глюкоза с натриев цитрат. Еритроцитната суспензия е ефективна при лечението на хеморагичен шок и осигурява значително намаляване на посттрансфузионните усложнения.

Използването на замразени еритроцити в спешната гинекология изглежда обещаващо. Криоконсервацията запазва физиологичните свойства на еритроцитите. Преливането дори на големи количества замразени еритроцити не води до развитие на синдром на хомоложна кръв или масивни кръвопреливания. Рискът от инфекция с вирусен хепатит B е значително намален.

Плазмата е вторият компонент на кръвта, тя включва: вода - 90%, протеини - 8%, органични и неорганични вещества - 2 %, както и биологично активни вещества. Нативната плазма се използва при състояния, съпроводени с хипо- и диспротеинемия, интоксикация, хиповолемия, коагулопатия. Дневната доза е 250-750 мл. Сухата лиофилизирана плазма притежава всички свойства на нативната плазма. Концентрираните разтвори на суха плазма съдържат значително количество прокоагуланти, така че могат да се използват при остри нарушения на кръвосъсирването. Прилагат се от 250 до 750 мл.

Тромбоцитна маса е третият компонент на кръвта - тя представлява суспензия от тромбоцити в плазмата. Използва се за спиране на кървене, свързано с тромбоцитопения.

Продуктите, приготвени от донорска кръв, включват албумин, протеин и еригем.

Разтворът на албумин има висока колоидно-осмотична активност, поради което насърчава движението на течност от интерстициалното към вътресъдовото пространство. Албуминът се задържа в кръвния поток за дълго време и е ценен енергиен резерв за организма. Тези положителни свойства на албумина го правят една от най-често използваните инфузионни среди. 5%, 10% и 20% разтвори на албумин в количество 200-400 мл се използват за елиминиране на остра и хронична хиповолемия, за коригиране на хипо- и диспротеинемия, с детоксикираща цел.

Протеинът е 4,3-4,8% разтвор на протеини от донорска кръв, от които албуминът представлява 80-85%, а алфа- и бета-глобулините - 15-20%. Протеинът е близък до нативната плазма по своята колоидно-осмотична активност и се използва за елиминиране на хиповолемия. Приблизителната доза е 250-500 мл.

Еригем е 3% разтвор на хемоглобин в 5% разтвор на глюкоза; приготвя се от хемолизирани еритроцити. Еригем е хемодинамичен плазмен заместител, поради което се използва в случаи на кръвозагуба. Средната доза е 250-500 мл.

Практикуващият лекар разполага с голям арсенал от кръвни заместители, които са разделени на колоидни и кристалоидни разтвори.

Колоидните разтвори включват декстранови производни. Домашните препарати от тази серия са нискомолекулен реополиглюцин и средномолекулен полиглюцин . Тези препарати служат като ценни плазмени заместители, бързо повишават БКК, подобряват реологичните свойства на кръвта, елиминират стазата и агрегацията на образуваните елементи на кръвта, подобряват периферния кръвоток и водят до повторно отлагане на кръв. Освен това, полиглюцинът има детоксикиращи свойства. Средната доза полиглюцин и реополиглюцин е 500-1000 мл.

Декстрановите производни включват също рондекс, реополиглюцин с глюкоза, реоглуман и полифер.

Рондекс е 6% разтвор на средномолекулен декстран в изотоничен разтвор на натриев хлорид. Възстановява добре базалноклетъчния кръвоток. Показанията за употреба са същите като за полиглюцин.

Реополиглюцин с глюкоза е 10% разтвор на нискомолекулен декстран с добавена глюкоза. Лекарството намалява вискозитета на кръвта, подобрява реологичните ѝ свойства, насърчава възстановяването на микроциркулацията и предотвратява агрегацията на образуваните елементи. Средната доза е 400-800 мл. Трябва да се помни, че 100 мл кръвен заместител съдържат 5 г глюкоза, така че при въвеждане на значителни количества от лекарството е необходимо да се добавят адекватни дози инсулин.

Реоглуман е 10 % декстранов разтвор с добавка на 5% манитол в изотоничен разтвор на натриев хлорид. Кръвният заместител има многофункционално свойство: намалява вискозитета на кръвта, спомага за възстановяване на микроциркулацията, предотвратява и елиминира агрегацията на образуваните елементи на кръвта, има детоксикиращи, диуретични и хемодинамични свойства. Лекарството не трябва да се прилага при прекомерна хемодилуция (хематокрит под 0,25), тромбоцитопения или нарушена бъбречна филтрационна функция. Реоглуман се прилага капково: средна доза - 400 ml, максимална - 800 ml.

Полифер е кръвен заместител с многофункционален ефект: при прилагането му, заедно с повишаване на БКК, се стимулира хематопоезата. Средната единична доза е 400 мл, дневната доза е 1200 мл. Полифер се екскретира от организма главно през бъбреците.

Синтетичните колоидни плазмени заместители също са производни на поливинилпиролидон. В СССР се произвежда високоефективно лекарство от този вид, хемодез. Лекарството е с ниско молекулно тегло, лесно и бързо се екскретира през бъбреците, има добри реологични и детоксикиращи свойства и спомага за елиминиране на метаболитната ацидоза. Тези качества на хемодеза се използват при лечението на гнойни възпалителни процеси на гениталиите, перитонит и сепсис. 300-450 мл разтвор могат да се прилагат наведнъж, а инфузията може да се повтори след 12 часа.

Полидез, 3% разтвор на нискомолекулен поливинилов алкохол в изотоничен разтвор на натриев хлорид, намира своето място в терапията на критични състояния в гинекологичната практика. Притежава изразено детоксикиращо свойство. Прилага се интравенозно капково. Единична доза - до 400 мл.

Желатинолът (производно на желатин) има краткотраен хемодилуционен ефект, намалява вискозитета на кръвта, лесно се елиминира през бъбреците и има детоксикиращ ефект. Широко се използва в спешната гинекология за лечение на всички видове шок и в комплексната терапия на тазов перитонит и перитонит от гинекологичен произход. Средната доза е 500-1000 мл.

От кристалоидните разтвори клинично се използват изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер, разтвор на Рингер-Лок, разтвор на Рингер лактат (Рингеров лактат), лактазол и гелвизол. Кристалоидните разтвори са необходим компонент в терапията на хеморагичен шок. Само те могат да елиминират дефицита на извънклетъчна течност, причинен от нейното движение, дължащо се както на патофизиологични процеси по време на развитието на шока, така и на терапевтичната употреба на осмотично и онкотично активни агенти. Кристалоидните разтвори могат да се смесват с кръвта във всякакви количества, като по този начин намаляват вискозитета на кръвта и спомагат за увеличаване на скоростта на кръвния поток. Освен това, Рингер лактат и лактазол спомагат за коригиране на метаболитната ацидоза. Кристалоидните разтвори се използват успешно в комбинация с колоидни среди и консервирана кръв.

Широката гама от инфузионни среди и познаването на техните характеристики позволяват индивидуализиране на употребата и прилагане на рационална комбинация от лекарства във всеки конкретен случай. В практическата гинекология коригиращата инфузионно-трансфузионна терапия помага за:

• възстановяване на обема на циркулиращата плазма (всякакви колоидни и кристалоидни разтвори);
• възстановяване на обема на циркулиращите червени кръвни клетки (консервирана кръв, маса на червените кръвни клетки, суспензия на червените кръвни клетки);
• възстановяване на обема на интерстициалната течност (кристалоидни разтвори);
• подобряване на реологичните свойства на кръвта (реополиглюцин, полиглюцин, желатинол, хемодез, кристалоидни разтвори);
• възстановяване на водно-електролитния състав на кръвта (полиионни кристалоидни разтвори, глюкозен разтвор с калиев хлорид);
• насърчават нормализирането на киселинно-алкалния баланс на кръвта (лактазол, Рингер-лактат, хемодез, натриев бикарбонат);
• елиминиране на хипо- и диспротеинемия (суха и нативна плазма, албумин, протеин);
• оптимизиране на бъбречната функция (манитол, сорбитол, хемодез, реополиглюцин, желатинол);
• увеличаване на енергийните ресурси на организма (албумин, протеин, глюкозен разтвор, мастни емулсии);
• насърчаване на детоксикацията на организма (хемодези, плазма, албумин, полиглюцин, желатинол);
• възстановяване на нарушенията на кръвосъсирването (прясно консервирана кръв, антихемофилна плазма, суха плазма, албумин).