Изгаряния втора степен

Когато се постави диагноза изгаряне от втора степен, това означава, че увреждането на кожата е засегнало не само горния рогов слой на епитела, но и подлежащите епидермални слоеве (елеидин, гранулиран, спинозен), но разрушаването не е засегнало клетките на базалния слой.

И въпреки че изгарянето от втора степен се счита за умерено нараняване по отношение на дълбочината на увреждане на тъканите, когато площта му надвишава размера на дланта на човек (т.е. 1% от цялата повърхност на кожата), се препоръчва консултация с лекар. Трябва да се има предвид, че дори по-малко изгаряне от втора степен при дете или възрастен човек може да бъде много сериозно.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Според прегледа на „Глобалното бреме на болестите“, 35 милиона души по света са претърпели изгаряния (без да се уточнява тежестта им) през 2013 г. Това е довело до почти 3 милиона хоспитализации и 238 000 смъртни случая.

Експертите са установили, че най-честите причини за изгаряния са: пожар (44%), опарване (33%), горещи предмети (9%), електричество (4%), химикали (3%). В същото време, повечето (69%) изгаряния се получават у дома, както и на работното място (9%).

Изгаряния от втора и трета степен от вряща вода и други горещи течности са най-често срещани при деца под петгодишна възраст; в Съединените щати, Канада, Европа и Австралия изгарянията в детска възраст представляват около две трети от всички изгаряния. А контактът с горещи предмети е причина за около 25% от всички изгаряния в детска възраст.

Химикалите причиняват 2-11% от всички изгаряния, но същевременно са причина за почти 30% от всички смъртни случаи. Причините за две трети от смъртните случаи са свързани с развитието на септикопиемия и септикоцемия.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини Изгаряния втора степен

Основните причини за изгаряния от втора степен са увреждащото въздействие върху кожата на различни части на тялото на високи температури (открит огън) или контакт на кожата с предмети, нагряти до висока температура, пара, кипящи или много горещи течности, както и агресивни химикали или радиация.

В зависимост от вида на източника на въздействие се разграничават следните видове изгаряния: термично изгаряне от 2-ра степен (огнено изгаряне от 2-ра степен, изгаряне от вряща вода от 2-ра степен и др.), химическо изгаряне от 2-ра степен (киселини, основи или соли на тежки метали) и радиационно изгаряне на кожата. Вярно е, че слънчевите изгаряния от 2-ра степен са рядкост: като правило това са повърхностни изгаряния от 1-ва степен. Но при много светла кожа, особено при руси и червенокоси, UV изгарянето от 2-ра степен може да е следствие от прекомерна употреба на солариум.

Както отбелязват експертите, изгаряне от втора степен при дете на възраст от една до три години е следствие от опарване с вряща вода в повече от 65 от 100 случая.

Термичните или химичните изгаряния на ръката най-често са от втора степен – включително изгаряне от втора степен на ръката и изгаряне от втора степен на дланта. Въпреки факта, че епидермисът на дланите е по-дебел и по-плътен (поради по-високото съдържание на кератиновия протеин DKK1, секретиран от дермалните фибробласти), обширното изгаряне от втора степен на дланта е изключително болезнено нараняване, тъй като палмарните повърхности на ръцете и върховете на пръстите съдържат най-голям брой нервни рецептори.

Изгаряне на крак от втора степен или само изгаряне на стъпало от втора степен също е най-често термично, като рисковите фактори тук са едни и същи: небрежно боравене с вряща вода или горещо масло (водещо до опарване), открит огън, незащитени отоплителни уреди или агресивни течности.

Изгаряне на лицето от втора степен може да бъде причинено от вряща вода или пара, киселина или основа, кварцова лампа или електрическо заваряване. Това увреждане на кожата може да възникне при неправилно извършена процедура за химическо почистване на лицето, за която се използват вещества, съдържащи фенол. Изгаряния на кожата на лицето се получават с йод, водороден прекис, калиев перманганат; изгаряне от втора степен от бодяги е възможно при използване на праха му като почистващ препарат за кожа.

Според клиничната статистика, изгарянията на очите от втора степен се появяват поради небрежно боравене с химикали, запалими течности или експлозивни или запалими предмети.

Изгаряне на хранопровода от 2-ра степен – с увреждане не само на лигавицата, но и на мускулната тъкан на стените му – резултат от поглъщане на концентрирани киселини, основи, течности, съдържащи фенол, и др. Прочетете повече в публикацията – Химически изгаряния на хранопровода

[ 7 ]

Патогенеза

Локалните процеси, които протичат в тъканите под въздействието на хипертермия или химикали, определят патогенезата на изгарянето.

Близо до центъра на действие се образува зона на коагулация: протеиновите клетки на епидермиса започват да губят своята хетерополимерна структура поради денатурация. В тази зона настъпва необратима некроза, чиято степен зависи както от температурата (или концентрацията на химичното вещество), така и от продължителността на действие.

Освен това, разрушаването на клетъчните мембрани кара клетките да губят калий и да абсорбират вода и натрий от междуклетъчната матрица. А повишената пропускливост на стените на съдовете води до увеличаване на количеството междуклетъчната течност, което причинява значително подуване при изгаряне от втора степен.

Непосредствено около некрозата се появява исхемична зона, в която поради увреждане на капилярите кръвният поток е рязко намален, а клетките страдат от липса на кислород. При липса на адекватна медицинска помощ исхемичната зона може да прогресира до пълна некроза.

По периферията на изгарянето има трета зона – зона на хиперемия с обратимо увеличение на кръвния поток и възпаление, която се развива при активиране на Т-клетки, левкотриени, неутрофили, тромбоцити, моноцити и др.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми Изгаряния втора степен

Симптомите на изгаряне от втора степен включват болка, зачервяване, подуване, силна чувствителност на кожата при допир и мехури. Първите признаци са пареща болка и еритем на изгорената област.

Основната отличителна черта на изгаряне от втора степен е отлепването на горния слой на епидермиса и бързото образуване на един или повече мехури отдолу, пълни с прозрачен жълтеникав ексудат. Няколко дни след нараняването течността в мехурите става мътна: неразтворим денатуриран протеин и мъртви левкоцити се смесват с нея. Мехурите могат да протекат и спонтанно да се отворят, разкривайки ерозирала, ярко розова или червена област на изгаряне, която изглежда мокра и лъскава.

Според експерти, когато площта на изгарянето е голяма, тогава поради нарушаване на терморегулаторната функция на кожата, температурата при изгаряния от 2-ра степен може да се повиши, а пациентите да получат треска.

Когато е инфектирана, изгорената област става лилава на цвят, околната кожа е гореща и подута, а от раната може да изтича зеленикав суккулентен секрет, съдържащ гной.

Слънчевите изгаряния от втора степен се характеризират с ясно изразена хиперемия на кожата и нейната контактна болезненост, докато мехури и подуване на съседните области се появяват малко по-късно. Много хора с тази степен на увреждане на кожата от слънчевите лъчи изпитват влошаване на здравето с гадене и повишаване на телесната температура.

Усложнения и последствия

Всяко изгаряне води до намаляване на активността на тъканната макрофагова система поради липса на фибронектин, адхезивен гликопротеин на извънклетъчната матрица, синтезиран от епителни клетки. Без него фагоцитите не могат да се свържат с клетките на патогенните бактерии, за да ги унищожат чрез фагоцитоза. Ето защо тъканният имунитет при пациенти с изгаряния е рязко отслабен.

Комбустиолозите твърдят, че най-честите усложнения от изгаряния са свързани с микробна инвазия на раната от изгаряне, а резултатът от нея е инфектирано изгаряне от втора степен, при което може да се развие подкожна флегмона и стрептококова или стафилококова пиодермия.

Белези и следи от изгаряния от втора степен могат да бъдат утежняващо последствие от изгаряния на крайниците (особено на ръцете и краката), тъй като белезите – поради образуването на ставни и сухожилни контрактури – могат да ограничат тяхната подвижност. А белезите от изгаряния по лицето водят до значителни козметични дефекти.

Ако площта на изгарянето е достатъчно голяма (до 20-25%), животозастрашаващи последици за пострадалия се причиняват от дехидратация: тялото губи течности, което се проявява със симптоми като жажда, замаяност (особено при промяна на позицията на тялото), суха кожа и намалена диуреза.

Как заздравяват изгарянията от втора степен?

Ако раната от изгаряне не е инфектирана (което е най-благоприятният вариант), тогава под образуваната на повърхността ѝ краста се активира синтезът на полипептидни растежни фактори, което инициира ускореното развитие на растежните клетки на базалната мембрана, т.е. стартира възстановяването на кожата след изгаряне от втора степен или репаративна регенерация.

В този случай, етапите на заздравяване на изгаряне от втора степен включват клетъчна регенерация чрез пролиферация, а след това диференциация на камбиалните клетки в кератиноцити, фибробласти, меланоцити и др. Това отнема средно 10-12 дни. Епителизацията завършва с образуването на нов рогов слой на епидермиса. В този случай няма белег и след известно време кожната област с променена пигментация на мястото на изгарянето придобива почти нормален вид.

Инфектирано изгаряне от втора степен заздравява по различен начин, придружено от гнойна некроза и възпаление. На мястото на некрозата, след като раната се почисти от мъртва тъкан, се образува струпея, под която се образува гранулационна тъкан: в рамките на две до три седмици тя запълва кожния дефект. Гранулационната тъкан е влакнеста по структура; след това се трансформира в зряла съединителна тъкан, състояща се от влакна на фибриларния протеин колаген. Следователно, когато изгорените кожни повърхности се инфектират, се образуват белези и цикатрикси от изгаряния от втора степен.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Диагностика Изгаряния втора степен

Диагнозата на изгаряне от втора степен се извършва чрез визуално изследване на мястото на нараняване и определяне на неговото местоположение и произход.

В резултат на това лекарят трябва да определи степента на изгарянето (т.е. дълбочината на увреждане на тъканите) и общата му площ - като процент от цялата повърхност на кожата. Оценява се интензивността на болковия синдром, нивото на подуване на тъканите и признаците на инфекция. Тактиката на лечение и предотвратяването на евентуални усложнения ще зависят от комбинацията от тези клинични фактори.

Ако повърхността на изгаряне от втора степен е значителна, се вземат кръвни изследвания (пълни клинични), както и подробен анализ на урината за обективна оценка на общата хомеостаза.

Инструментална диагностика с помощта на офталмоскоп се използва при изгаряния на очите, а рентгенови снимки на стомашно-чревния тракт са необходими при съмнение за изгаряне на хранопровода.

Диференциална диагноза

Задачата, изпълнявана от диференциалната диагностика, е да се разграничи изгаряне от втора степен от изгаряне от трета степен, което също води до образуване на мехури.

Лечение Изгаряния втора степен

При възрастни и деца над петгодишна възраст лечението на изгаряне от втора степен с площ >15%, както и изгаряне от втора степен, обхващащо повече от 5% от кожата при дете под петгодишна възраст и възрастен над 60 години, се провежда в медицинско заведение. Всяко изгаряне от втора степен на области като ръце, крака, лице (особено очите), слабини също изисква хоспитализация. В болницата е задължително поставянето на противотетанична инжекция и се прилага обезболяващо средство.

Първа помощ при изгаряния от втора степен

Необходимо е да се следва последователността от действия, която включва първа помощ при изгаряния от втора степен:

• без забавяне действието на увреждащия агент или контактът с източника на термично или друго изгаряне се спира и се извиква линейка;
• изгореното място се охлажда със студена вода (+16-17°C) в продължение на четвърт час (лед и вода под +10°C не могат да се използват);
• Ако изгарянето е химическо, течният химикал се отмива по същия начин (с голям обем течаща вода при t +12-15°C) (сярната киселина първо се подсушава със суха кърпа); прахообразният химикал първо се отстранява на сухо. Повече информация в статията - Какво да правите при химическо изгаряне
• приема се всяко обезболяващо средство под формата на таблетки;
• върху повърхността на изгарянето се прилага суха стерилна превръзка, голямата засегната област се покрива със стерилни марлени тампони;
• Ако пострадалият не повърне, му се дава вода с добавена готварска сол (половин чаена лъжичка на 0,5 л).

Лечението започва с почистване на повърхността на изгарянето с вода и третирането ѝ с антисептици: 2-3% разтвор на водороден прекис или фурацилин, разтвор на хлорхексидин или мирамистин. А неповредената кожа около изгарянето се дезинфекцира със средства, съдържащи алкохол.

Малките мехури, образувани от изгаряне от втора степен, не се отварят, но големите трябва да се отворят от лекар със стерилен инструмент. След излизане на ексудата, върху увредената област (покрита с ексфолиран епител) се прилагат лекарства и се поставя превръзка. Премахването на ексфолираната кожа, която е служила като външна стена на мехура от изгаряне, също се извършва от хирург - при условие че ексудатът е мътен. Всякакви самостоятелни манипулации с мехури от изгаряне са строго противопоказани поради високия риск от развитие на гноен процес.

Лечението на изгаряне от втора степен след отваряне на блистера включва употребата на антимикробни лекарства и средства, които насърчават възстановяването на кожата.

Антибиотиците за изгаряния от втора степен с незначителен размер се предписват локално - прилагат се директно върху повърхността на раната или върху превръзка.

Трябва веднага да се подчертае, че в съвременната комбустиология мехлемите за изгаряния от втора степен се използват не с вазелинова основа, а на базата на високомолекулни хидрофилни хомополимери (PEO).

Следните са доказали своята ефективност:

• Антибактериален противовъзпалителен мехлем Левомекол за изгаряния от втора степен, съдържащ хлорамфеникол (левомицетин) и регенериращия агент метилурацил; лекарството се прилага върху изгореното място или се поставя напоена с него превръзка (веднъж дневно).
• Комбиниран мехлем Левосин (с хлорамфеникол, сулфадиметоксин, метилурацил и анестетик тримекаин).
• Антимикробен мехлем със сребърен сулфадиазин (Сулфадиазин, Сулфагин, Дермазин, Аргосулфан). Лекарството не се използва при значително отделяне на ексудат и проблеми с бъбреците и черния дроб, при деца под три месеца и бременни жени. Възможните странични ефекти включват алергии, намален брой бели кръвни клетки, възпаление на бъбреците и тъканна некроза.
• Мехлем със стрептоцид и нитазол Стрептонитол и 0,1% гентамицинов мехлем (използва се при инфектирани изгаряния веднъж или два пъти дневно).

Списъкът, който включва лекарства за външна употреба за подобряване на тъканния трофизъм и стимулиране на регенерацията на кожата, се оглавява от Пантенол мехлем за изгаряния от втора степен - на базата на провитамин B5 декспантенол. Този продукт се предлага и под формата на аерозол Пантенол против изгаряния. Повече информация - Мехлем за изгаряния

Офталмолозите лекуват изгаряния на очите от втора степен по комплексен начин, включително с помощта на капки за очи като Окомистин (Офтамирин) и Тиотриазолин.

[ 15 ]

Грижа за изгаряне от втора степен

Основното нещо, което изисква грижата за изгаряне от втора степен, е да се спазват правилата на антисептиката, за да се сведе до минимум появата на вторична инфекция.

Много хора се чудят дали е възможно да се измие изгаряне от втора степен? Ако не се препоръчва честа смяна на превръзките при неусложнени изгаряния (достатъчно е това да се прави на всеки 5-6 дни), тогава не може да се говори за измиване на повърхността на изгарянето. Това важи и за случаите, когато пациентът има инфектирано изгаряне.

Счита се за оптимално превръзката да се сменя (с третиране на увреждането с антисептици и нанасяне на следващата доза мехлем), след като се намокри. Специални антибактериални абсорбиращи превръзки за изгаряния от 2-ра (и 3-та степен) – Mepilex Ag, Atrauman Ag, Silkofix, Fibrotul Ag, Fibrosorb, Aquacel Ag Burn Hydrofiber (включително под формата на ръкавици – за по-ефективно лечение на изгаряне на ръката или дланта) – улесняват грижата за изгарянето и спомагат за намаляване на риска от инфекция.

При всяка смяна на превръзката, раната трябва да се прегледа и да се оцени състоянието ѝ, тъй като появата на гнойно възпаление не изключва необходимостта от хирургично лечение.

[ 16 ], [ 17 ]

Хирургично лечение

За да се избегне мащабно нагнояване и навлизането на продукти от некроза на мъртва тъкан в системния кръвен поток, а също и за да се гарантира, че възстановяването на кожата след изгаряне от втора степен протича възможно най-физиологично, се извършва хирургична санация на повърхността на изгарянето - некректомия.

Хирургичното лечение на тези изгаряния е послойно отстраняване на мъртва тъкан, което най-често се използва при обширни изгаряния на кожата (повече от 15-20%).

Ако е необходимо, раната се затваря едновременно с помощта на дермо-епидермални автотрансплантати, а ксенотрансплантатите се използват за стимулиране на процесите на епителизация и репарация на кожата.

Хомеопатия, физиотерапия, витаминотерапия

При предписване на хомотоксични средства се взема предвид конституционалният тип и характер на човека; малко хора се обръщат към хомеопати за изгаряния. Хомеопатията препоръчва такива средства за лечение на изгаряния от втора степен като Arnica 30 (планинска арника), Aconit 30 (аконит), Cantharis 30 (екстракт от испанска муха, приеман през устата на всеки час, докато изчезне болковият синдром), Sulphuricum acidum 30 (сярна киселина) и Urtica urens (екстракт от коприва).

Противовъзпалителният и обезболяващ хомеопатичен мехлем Traumeel S може да се използва и при изгаряния от втора степен, който се прилага върху зарастваща рана под превръзка (но може да причини хиперемия на кожата и сърбеж).

Лекарите използват физиотерапия в случаи на обширни изгаряния. Основните методи включват магнитотерапия, UHF терапия, локална хипероксигенация и баротерапия. Таласотерапията се използва при белези след изгаряне, а масажът и лечебната терапия - при контрактури.

Препоръчва се допълнително да се приемат витамини А, С и Е. Първите два подпомагат производството на колаген; витамин С намалява нуждата от тъканни течности и спомага за намаляване на отока; витамин Е (400-800 IU на ден) насърчава заздравяването.

Лечение на изгаряния от втора степен у дома

Лечението на изгаряния от втора степен у дома е възможно само за малки участъци от увреждане. Така че, ако опареният пръст се лекува у дома, тогава изгарянето на ръката се лекува амбулаторно, а изгарянето на цялата ръка се лекува в болница.

Лекарствата и принципите на грижа за рана от изгаряне са едни и същи. Вярно е, че някои препоръчват народно лечение с компреси от зелеви листа, тиква, картофи (със заквасена сметана) или моркови. Съветвам също така да намажете изгарянето със суров белтък или да поръсите с прах от яйчени черупки...

По-препоръчително е да се провежда лечение с билки и лечебни растения като алое, каланхое и златен мустак.

Леки изгаряния могат да се лекуват с компреси с отвари от невен, живовляк, жълт кантарион, огнена трева, змийска трева, ливаден сос, листа от брусница (една супена лъжица на чаша вода). Билковите компреси обаче не се прилагат върху отворена рана. При слънчево изгаряне може да се приложи суха водорасла келп, запарена с вряща вода.

Изгорената повърхност се напоява няколко пъти на ден със сок от листа от алое, каланхое, златен мустак или разтвори от мумийо и прополис.

Хранене при изгаряния от втора степен

Ключовите правила, на които се основава храненето при изгаряния, са: достатъчни количества течности (1,5 литра на ден) и храна, богата на протеини.

Храненето е един от основните компоненти на възстановяването при пациенти с изгаряния. При изгаряния нуждата от протеини се увеличава поради загубата им през раната. Според изчисления на експерти по хранене е необходимо да се консумират 1,5-2 грама протеин на килограм телесно тегло дневно, т.е. поне 25% от дневния калориен прием. Храните с високо съдържание на протеини включват месо, птици, риба, ядки, семена, млечни продукти и яйца.

Диетата трябва да съдържа достатъчно въглехидрати: първо, тя е източник на глюкоза (стимулираща синтеза на фибриларни протеини), и второ, въглехидратите предотвратяват използването на мускулния протеин като източник на енергия.

Мазнините – масло, сметана, тлъста риба – са необходими в диетата за изгаряния, за да осигурят на организма есенциални мастни киселини. Но мазнините не трябва да са повече от 30% от дневния калориен прием, тъй като излишъкът им може да отслаби имунната система.

Предотвратяване

Възможно ли е да се предотвратят изгаряния? Теоретично е възможно – ако всички стриктно спазват правилата за безопасност на работното място и у дома. Но на практика често майка работи в кухнята близо до горяща печка, а наблизо има малко дете. Или пък се намират контейнери с опасни вещества, откъдето същото дете може да ги вземе и да отвори капака – просто ей така, от любопитство…

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Прогноза

Разбира се, ако е увредена повече от 10% от кожата, след като се свържете с медицинско заведение, ще получите не само адекватно лечение, но и болничен лист за изгаряне от втора степен.

Но имайте предвид, че прогнозата за изгаряния се счита за благоприятна само ако кожата е увредена с 30%, до 60% е условно благоприятна, а всичко по-високо (а при деца - по-високо от 40-45%) е проблематично и неблагоприятно.