Исхемична нервна невропатия: видове

Когато става въпрос за исхемична невропатия, всеки веднага се сеща за патологията на зрителния нерв, причинена от нарушение на кръвообращението в един от участъците на окото. По-точно, дори участъците на самия нерв, които граничат с очната ябълка. Интра- и ретробулбарните участъци са най-податливи на исхемични лезии.

Исхемична оптична невропатия

Исхемичната оптична невропатия включва 2 вида патологии, които се различават по локализацията на лезията на зрителния нерв. Предната исхемична оптична невропатия е лезия на нервните влакна в интрабулбарната област, която е ограничена от склерата и се намира в рамките на очната ябълка. Това е най-късият участък на зрителния нерв (само 0,5 мм), в който се намира неговият диск.

Исхемичните нарушения в зрителния диск (при предната форма на патологията са засегнати ретиналният, хороидалният или склералният слой) могат да се забележат още в ранен етап, дори с помощта на конвенционална офталмоскопия.

Задната исхемична оптична невропатия представлява промени в ретробулбарния (известен още като интраорбитален) участък. Дължината на този участък е от 2,5 до 3,5 см, разположен е между склерата и орбиталния отвор на зрителния канал. За съжаление, нарушаването на кръвоснабдяването на нервите в този участък в началото на патологията не се забелязва по време на офталмоскопия или ретинография. Само електрофизиологичните методи на изследване и доплерографията на съдовете (каротидна, офталмологична и супратрохлеарна артерия) ще бъдат информативни.

Както и в първия случай, заболяването засяга предимно възрастните хора. В същото време честотата на откриване на тази патология при мъжете е значително по-висока, отколкото при жените.

Основният специфичен симптом и на двете патологии се счита за рязко намаляване на качеството на зрението поради съдов спазъм, тромбна блокада или склеротични промени. Не се изключва влиянието на системни заболявания и остра кръвозагуба.

Но исхемичните процеси могат да възникнат не само в областта на зрителния нерв, но и в други структури на нервната система. Причината за невропатиите във всеки случай ще бъде нарушение на кръвния поток в съдовете, които захранват специфичен нерв.

Исхемична невропатия на лицевия нерв

Това е лезия на един от най-младите нерви в черепната област. Това лесно травмируемо образувание носи важна функция за регулиране на изражението на лицето. С други думи, то е отговорно за инервацията на лицевите мускули. Ясно е, че намаляването на неговата функция води до появата на странна гримаса на лицето, която човек не може да контролира. А влошаване на нервните влакна може да възникне поради нарушение на кръвообращението в един от съдовете, преминаващи близо до определен клон на лицевия нерв.

Лицевият нерв е доста сложна разклонена структура, чиито влакна са преплетени с влакната на други структури, отговорни за чувствителността на езика, слюноотделянето и лакримацията. В непосредствена близост до ядрото на лицевия нерв в дълбините на мозъчния ствол се намират и ядрата на други нерви (слухов, абдуцент, тригеминален). Възможно е и увреждане на тези нервни структури, тогава симптомите на увреждане на лицевия нерв (полузатворени очи и уста, изкривени черти на лицето, увиснали бузи и др.) могат да се наслагват върху симптоми като промени във вкусовото възприятие, страбизъм, загуба на слуха, слюноотделяне, прекомерно сълзене и др.

Според статистиката, честотата на този вид патология е около 0,025%. Лечението на заболяването е доста дълго - 21-30 дни, а периодът на възстановяване може да продължи от 3 седмици при леки случаи до шест месеца при напреднали. Прогнозата зависи от степента на увреждане на нервите. Пълната мускулна парализа дава половинчата прогноза. Пълно възстановяване на мускулната мобилност се наблюдава при половината от пациентите. При частична парализа тази цифра се увеличава до 85%. При 1 от 10 пациенти заболяването може да рецидивира.

В зависимост от степента на увреждане на лицевия нерв, нарушението на изражението на лицето се замества от странна маска. При пълна мускулна атония се наблюдава странна картина. Обикновено процесът е едностранен, така че едната половина на лицето има същото обичайно изражение, а другата се превръща в гримаса: всички бръчки на челото, около окото, в назолабиалния триъгълник липсват, клепачът и ъгълът на устните падат, очната цепка става необичайно широка, като същевременно човек не може да затвори окото напълно. Поради леко отворената уста има затруднения с храненето, особено на течна храна, която се излива.

Е, нека да продължим, от главата надолу към тялото. В областта на рамото виждаме нервен плексус, състоящ се от гръдните, гръбначномозъчни и шийните нерви. Под него (по протежение на ръката) се разклоняват няколко къси и дълги клона и всеки от тях може да бъде подложен на исхемично увреждане, ако кръвообращението на съда, захранващ нерва, е нарушено.

Един от дългите клонове на брахиалния плексус е медианният нерв, който преминава успоредно с брахиалната артерия през аксиларната област и след това се простира по медиалния ръб на раменната кост. В долната част на рамото той се потапя под лигамента на Струтер, след което навлиза в дебелината на кръглия мускул, наречен пронатор, и излиза на предмишницата. В този момент нервът практически няма разклонения. Те се появяват в областта на предмишницата и ръката.

В предмишницата нервът преминава под мускулите, отговорни за флексионните движения на пръстите. Тук цялата предна мускулна група е под негов контрол.

Средният нерв навлиза в областта на ръката през канала на китката, който се нарича още карпален тунел. Тук нервът е отговорен за инервацията на мускулите, отговорни за движението на палеца и чувствителността на кожата от страната на дланта на 3,5 пръста, включително палеца, лумбалните мускули и киткова става.

Поради специалната анатомична структура на средния нерв, най-уязвимите му места се считат за тунелите, където нервът преминава между мускули, връзки, стави, където може да бъде притиснат заедно с близката артерия, която снабдява нерва с храна. Тунелните синдроми включват: синдром на карпалния тунел, синдром на кръглия пронатор, синдром на лентата на Струтер и др.

Исхемична невропатия на средния нерв

Става ясно, че в този случай не говорим за исхемична невропатия, а за компресионно-исхемична невропатия на медианните нерви, при която исхемията възниква поради компресия на нерва и съдовете. Причината за такава компресия могат да бъдат травми, тумори, възпалителни и дегенеративни процеси в мускулите и ставите. Понякога тунелният синдром е свързан с професионални дейности и редовно изпълнение на задачи, при които се притискат нервите и съдовете.

Най-показателните симптоми на патологията се считат за: силна болка, която може да засегне области на медиалната повърхност на предмишницата, ръката и първите 3 пръста, подуване на засегнатата област, поява на топлина в тази област (при исхемия често се наблюдава обратна реакция с цианоза и хипотермия), понякога се забелязва изтръпване и мравучкане в ръката и дланта. Човек не може да стисне пръстите си в юмрук, да сгъне или огъне палеца, вторият пръст обикновено също не се огъва, а при сгъване на третия се елиминират определени трудности.

Исхемична невропатия на улнарния нерв

Улнарният нерв е друг дълъг клон на брахиалния плексус, който може да бъде компресиран заедно със съдовете, които го захранват, което води до компресионно-исхемична невропатия на улнарния нерв. Този нерв също дава клонове, само че започващи от предмишницата, но е отговорен за инервацията на улнарния флексор (flexor ulnaris), ръката, част от дълбокия флексор на пръстите, мускула, отговорен за аддукцията на палеца, междукостните и лумбалните мускули, мускулите на последния пръст, кожата на дланите и пръстите.

Заедно с улнарната артерия, нервът преминава през кубиталния канал (известен още като улнарния канал) и канала на Гийон в областта на китката, където най-често се наблюдава тяхното притискане, което е съпроводено със слабост на ръката, поради което човек не може да извършва обичайни движения (да вземе нещо в ръка, да пише текст, да свири на клавиатура и др.). Изтръпването също е характерен синдром на патологията, усеща се в областта на кутрето и част от безименния пръст, както и от външната страна на дланта.

Човек може да усеща дискомфорт и болка в лакътя, която често се разпространява към китката и ръката. Средните и външните фаланги на пръстите са постоянно свити, което създава впечатление за лапа на хищник с нокти.

Причините за патологията са идентични с предишния вид невропатия. Това са травми, възпаления, ревматични промени, както и извършване на определена работа и лоши навици, които водят до компресия на нерва в областта на лакътя или китката.

Друг дълъг клон, който излиза от брахиалния плексус, се нарича радиален нерв. Той протича по задната част на подмишницата и се опира на пресечната точка на мускула latissimus dorsi и сухожилието на triceps brachii. Това е мястото, където радиалният нерв може да бъде компресиран.

След това нервът преминава по раменната бразда, спираловидно обвивайки самата кост, където също може да бъде подложен на компресия. Компресия на този нерв е възможна и в областта на лакътя, където той преминава по вътрешната част на лакътния сгъв, след което се спуска към ръката под формата на два клона: повърхностен и дълбок.

Исхемична радиална невропатия

Радиалният нерв е отговорен за инервацията на мускулите, които разтягат предмишницата и ръката, отвличат палеца, разтягат проксималните фаланги на пръстите и обръщат дланта нагоре, осигурява чувствителност на лакътя, задната част на рамото, задната част на предмишницата, някои части от ръката и първите 3 пръста с изключение на крайните (дистални) фаланги.

Исхемичната невропатия на радиалния нерв може да бъде причинена от неговото притискане поради травма, тумори, преждевременно отстраняване на турниката, често редовно сгъване на ръката в лакътя или китката, притискане по време на сън. Притискането в областта на подмишницата възниква поради използването на патерици или при опиране на сгънат в коляното крак, докато седите. Притискане на радиалния нерв в областта на китката е възможно при носене на белезници.

Причина за исхемична невропатия може да са възпалителни и дегенеративни промени в тъканите в областта на радиалния нерв и съдовете, които го захранват. Исхемията може да е следствие и от инфекциозни системни заболявания и тежки интоксикации.

Ако говорим за нервна лезия в подмишницата, симптомите ще бъдат затруднено разгъване на ръката в областта на предмишницата, ръката и фалангите на пръстите, най-близки до дланта. Наблюдава се силно отслабване на ръката. Дори ако ръцете са повдигнати, тя все още ще остане да виси. Човекът не може да движи палеца настрани, усеща изтръпване и мравучкане по гърба на първите 3 пръста, въпреки че чувствителността на дисталните фаланги се запазва.

Ако нервът е засегнат в спиралния канал, лакътният рефлекс и разгъването на ръката в лакътя не са нарушени, както и чувствителността на задната част на рамото.

Когато нервът близо до лакътната става е засегнат, човек изпитва болка и изтръпване на гърба на ръката всеки път, когато ръката е огъната в лакътя. В този случай чувствителността на предмишницата може да остане нормална или леко намалена.

Увреждането на нервите в областта на китката се характеризира с два синдрома: на Търнър (с фрактури) и радиален тунелен (с компресия на повърхностния клон). И в двата случая гърбът на ръката и пръстите изтръпват, а на гърба на палеца се усеща парене и болка, които могат да се разпространят по цялата ръка.

В областта на горните крайници има още няколко къси нерва (дълги гръдни, подключични, аксиларни, супра- и подлопаткови нерви и др.), както и дълги клонове: мускулно-кожен и медиален нерв на предмишницата. Всички те също могат да бъдат подложени на исхемия, но това се случва много по-рядко, отколкото с описаните по-горе нерви.

Исхемичните невропатии на горните крайници вече не са патологии на напредналата възраст. Те са по-характерни за младите хора и хората на средна възраст, т.е. населението в трудоспособна възраст.

А какво ще ни кажат нервите на долните крайници, за които исхемичната невропатия също не е нещо невъобразимо, особено като се имат предвид честите случаи на разширени вени и травми на краката?

Работата на мускулите на краката ни се контролира от два вида нервни плексуси. Единият от тях се нарича лумбален, вторият - сакрален. От лумбалния плексус излизат няколко клона, преминаващи в илиачно-стерналната и ингвиналната област, в областта на гениталиите, бедрото. Лумбалният плексус включва също страничните и обтураторните нерви.

Всички тези клонове участват в инервацията на мускулите и кожата на таза и бедрото и могат да бъдат подложени на исхемия в по-голяма или по-малка степен, но не толкова често, колкото нервите на сакралния плексус.

Сакралният плексус има 3 отдела: кокцигеален, генитален и седалищен. Но от всички нервни влакна на сакралния плексус, най-големият от нервите, наречен седалищен, защото протича в седалището, и неговите клонове - перонеалният и тибиалният нерв, се увреждат най-често. Седалищният нерв се разклонява на два неравномерни клона във втората половина на дължината на бедрото близо до подколенната ямка.

Седалищният нерв преминава вътре в таза и през специален отвор излиза на задната му повърхност, гмурка се под пириформния мускул, протича по протежение на бедрото по задната му част и се разделя недалеч от подколянната ямка. Благодарение на този нерв можем да сгъваме крака в коляното.

Увреждане на седалищния нерв е възможно по целия му път в резултат на травма, туморни процеси, хематоми, аневризми и продължителна компресия. Но най-често той е компресиран от пириформния мускул, променен в резултат на различни патологии на гръбначния стълб или неправилно приложена мускулна инжекция.

Увреждането на седалищния нерв, както и на други нервни структури, е възможно и при системни инфекциозни и възпалителни патологии и токсични ефекти върху организма.

Симптомите на увреждане на седалищния нерв включват пронизваща болка по хода на нерва, ограничаване на движението на крайника, изтръпване и мравучкане в задната част на крака и стъпалото и затруднено сгъване на крака в коляното.

Невропатията на седалищния нерв е втора по честота след патологията на един от неговите клонове – перонеалния нерв. Този нерв, преминавайки под коляното, се раздвоява в началото на фибулата. Така дълбоките и повърхностните клонове стават продължение на нерва. Първият преминава по външната повърхност на пищяла и горната страна на стъпалото, вторият – по антеролатералната част на пищяла с преход към медиалната част, където нервът прониква под кожата и се разклонява на две части. Тези части се наричат междинен и медиален кожни нерви.

Дълбоката част на перонеалния нерв е отговорна за инервацията на мускулите, които разгъват стъпалото и пръстите, а също така повдигат външния ръб на стъпалото. Повърхностният клон контролира мускулите, които осигуряват ротация и плантарна флексия на стъпалото, неговата чувствителност, инервира кожата между пръстите и върху долната част на пищяла.

Най-често фибуларният нерв е засегнат в областта на главата на фибуларната кост и мястото, където нервът излиза от стъпалото. Притискането на нерва и близките съдове в тези области се нарича синдром на горния и долния тунел. В допълнение към притискането, включително носенето на тесни обувки и продължително обездвижване на крайника, травми, системни инфекции и интоксикации, причина за заболяването могат да бъдат промени в мускулната и ставната тъкан, причинени от заболявания на гръбначния стълб. По-рядко заболяването се причинява от тумори, патологии на съединителната тъкан, метаболитни нарушения.

Невропатия на перонеалния нерв

Съдовите нарушения (например разширени вени или съдова тромбоза) и компресията обаче се считат за най-честите причини за развитие на исхемична или компресионно-исхемична невропатия на перонеалния нерв.

При исхемичен и компресионен характер на патологията, симптомите на заболяването се появяват постепенно, като интензивността им се увеличава с времето. Поражението на перонеалния нерв до мястото на разклоняване под коляното се характеризира с проблеми с разгъването на стъпалото и пръстите. Стъпалото остава извито надолу, което представлява известни трудности при ходене. Човек трябва силно да повдига краката си, за да не докосва пода с пръстите си (петелска или конска походка). Пациентът може също да изпитва болка във външната част на пищяла или стъпалото.

Ако дълбокият клон на перонеалния нерв е засегнат от исхемично увреждане, увисването на стъпалото не е толкова изразено, но остават трудности при неговото разгъване и движение на пръстите. Отбелязва се намаляване на чувствителността на гърба на стъпалото и пространството между първите два пръста. Ако заболяването продължава продължително време, е възможно да се забележи потъване на междукостните пространства по гърба на стъпалото.

При невропатия на повърхностния клон на перонеалния нерв се наблюдава намаляване на чувствителността на страничните повърхности на подбедрицата и медиалната област на гърба на стъпалото. Пациентът може да изпитва болка на същите тези места. Флексията на пръстите не е нарушена, но ротацията на стъпалото е донякъде отслабена.

Исхемична невропатия на тибиалния нерв

Тибиалният нерв преминава през центъра на подколенната ямка, между медиалната и латералната глава на месестия мускул gastrocnemius, след това между флексорите на пръстите и се потапя в лумена на вилицата на глезена. Оттам нервът навлиза в тарзалния канал, където е здраво фиксиран заедно с една от тибиалните артерии от флексорния ретейнер. Именно в този канал най-често се случва компресия на нерва.

Тибиалният нерв контролира движението и чувствителността на кожата и мускулите, отговорни за флексията на стъпалото и подбедрицата, огъването на стъпалото навътре, различните движения на пръстите на краката и разгъването на дисталните фаланги.

В допълнение към компресията в тарзалната област, исхемичната невропатия на тибиалния нерв може да бъде причинена от наранявания (често такива наранявания се претърпяват от спортисти), деформации на стъпалата, продължителен престой в неудобно положение, заболявания на колянната става и глезена, туморни процеси, метаболитни нарушения, съдови патологии (например васкулит, при който настъпва възпаление и разрушаване на съдовите стени).

Ако тибиалният нерв е засегнат в областта под коляното, клиничната картина на патологията предполага нарушение на сгъването на стъпалото надолу (при перонеална патология ситуацията е обратна, въпреки че и в двата случая има невъзможност за стоене на пръсти). По време на движение човек поставя акцент върху петата, опитвайки се да не се обляга на пръстите. Задната група мускули на подбедрицата и стъпалото постепенно атрофира и стъпалото започва да прилича на ноктеста лапа на животно (идентична ситуация се наблюдава при невропатия на улнарния нерв).

Наблюдава се нарушение на чувствителността по задната част на пищяла и по долната трета от предната му част, в областта на стъпалото. Чувствителността е намалена по цялата повърхност на първите 3 пръста и по задната част на петия пръст. Четвъртият пръст е частично засегнат, тъй като се инервира от различни нерви.

Ако невропатията е травматична по природа, тогава, напротив, чувствителността може да стане прекомерно висока и кожата да се подуе.

Притискането на нерва и съдовете, които го захранват в тарзалния канал, ще се прояви като пареща и пронизваща болка в областта на стъпалото, която се разпространява към мускула на прасеца. Болката се усилва по време на бягане и ходене, а също и ако пациентът стои дълго време. Наблюдава се патологично повишена чувствителност и по двата края на стъпалото. С течение на времето стъпалото става по-плоско, а пръстите се огъват леко навътре. Ако почукате с чук в областта на ахилесовото сухожилие, пациентът ще се оплаче от болка на това място.

Увреждането на медиалния нерв на стъпалото се проявява като болка по вътрешния ръб на стъпалото и в дорзалната област на първите 3 пръста. Ако почукате (перкусия) в областта на ладьевидната кост, тогава ще се усетят остри пронизващи болки в палеца на крака.

Притискането на нерва в тарзалния канал и увреждането на медиалния клон на тибиалния нерв са типични за хора с висока физическа активност, спортисти, туристи. Най-често те се провокират от продължително ходене или бягане.

Поражението на клоните на тибиалния нерв в областта на пръстите е типично за хора с наднормено тегло, които обичат токчета. По този начин, тази патология е по-типична за жените. Характеризира се с болков синдром, който започва от свода на стъпалото. Болката се усеща в основата на стъпалото, прониква и през първите 2-4 пръста, като се усилва по време на стоене или ходене.

Увреждането на клоните на тибиалния нерв в областта на петата, причинено от продължително ходене без обувки или на тънки подметки, както и кацане на петата по време на скок от височина, се проявява с болка и силно намаляване на чувствителността в тази област. Но понякога пациентите се оплакват от неприятни усещания в петата (мравучкане, гъделичкане и др.) или повишена чувствителност при допир (докосването на тъканите е болезнено). Поради страх от подобни симптоми човек се опитва да ходи, без да стъпва на петата.

Трябва да се каже, че тялото ни е обвито в огромна мрежа от пресичащи се нерви и съдове. Нарушаването на кръвния поток във всяка част на тялото може лесно да доведе до увреждане на нервите, т.е. до развитие на исхемична невропатия. И въпреки че причините за подобни нарушения могат да бъдат напълно различни, последствията от увреждането на нервите винаги влияят върху качеството на живот на пациента, ограничават движението, способността за работа, а понякога и комуникацията, влияейки върху психоемоционалното състояние на човек.