Инхалационни анестетици

Общата анестезия се определя като лекарствена индуцирана обратима депресия на ЦНС, което води до липса на реакция на тялото към външни стимули.

Историята на употребата на инхалационни анестетици като средство за обща анестезия започва с публична демонстрация през 1846 г. На първата етерна анестезия. През 40-те години на миналия век, на практика са въведени диоксидният оксид (Wells, 1844) и хлороформ (Simpson, 1847). Тези инхалационни анестетици се използват до средата на 50-те години на ХХ век.

През 1951 г. Се синтезира халотан, който започва да се използва в анестетичната практика на много страни, вкл. И в домашния. Приблизително по същия период е получена метоксифлуран, но поради твърде висока разтворимост в кръвта и тъканите, предизвикващи бавно, непрекъснато отстраняване PM и нефротоксичност в момента има историческа стойност. Хепатотоксичност на халотан принуден да продължи търсенето на нови халогенни съдържащи анестетици, които през 70 години е довело до създаването на три лекарства: енфлуран, изофлуран и севофлуран. Последното, независимо от високата цена, се разпространява поради слабата разтворимост в тъканите и приятната миризма, добра поносимост и бърза индукция. И накрая, последната от тази група от лекарства - десфлуран беше въведен в клиничната практика през 1993 г., десфлуран има дори по-ниска разтворимост в тъкани от севофлуран, и по този начин осигурява отличен контрол върху поддържането на анестезията. В сравнение с други анестетици в тази група, дефлуранът има най-бързия начин да излезе от анестезията.

Съвсем наскоро, още в края на 20-ти век, една анестезираща практика включваше нова газообразна анестезия - ксенон. Този инертен газ е естествен компонент на фракцията на тежкия въздух (за всеки 1000 m3 въздух има 86 cm3 ксенон). Употребата на ксенона в медицината доскоро бе ограничена до областта на клиничната физиология. Радиоактивните изотопи 127Хе и 111Хе са използвани за диагностициране на заболявания на дихателните органи, кръвообращението и органния кръвен поток. Наркотичните свойства на ксенона са прогнозирани (1941) и потвърдени (1946) от N.V. Лазарев. Първото използване на ксенон в клиниката датира от 1951 г. (С. Кълън и Е. Грос). В Русия използването на ксенон и неговото допълнително изследване като средство за анестезия е свързано с имената на L.A. Buachidze, V.P. Смолникова (1962 г.), а по-късно Н. Е. Буров. Монографията на N.E. Буров (заедно с VN Потапов и G. Makeev) "Xenon в анестезиология" (клинично и експериментално изследване), публикувана през 2000 г., е на първо място в световната практика на анестезия.

Понастоящем инхалационните анестетици се използват главно през периода на поддържане на анестезията. За целите на въвеждащата анестезия инхалационните анестетици се използват само при деца. Днес в арсенал от анестезиолога има две газообразен инхалационна упойка - двуазотен оксид и ксенон и пет течни вещества - халотан, изофлуран, енфлуран, севофлуран и десфлуран. Циклопропан, трихлоретилен, метоксифлуран и етер не се използват в клиничната практика на повечето страни. Диетиловият етер все още се използва в избрани малки болници в Руската федерация. Съотношение на различни методи, общи в съвременната анестезия Anesthesiology до 75% от общото количество на анестезия, останалите 25% са различни изпълнения на локална анестезия. Използват се методи за инхалация с обща анестезия. В / в методите на обща анестезия са приблизително 20-25%.

Инхалационните анестетици в съвременната анестезиология се използват не само като лекарства за мононаркоза, но и като компоненти на обща балансирана анестезия. Самата идея - да се използват малки дози от лекарства, които да се потенцират взаимно и да дадат оптимален клиничен ефект, беше доста революционна в епохата на мононаркоза. Всъщност, по това време беше реализиран принципът на многокомпонентна съвременна анестезия. Балансираната анестезия решава основния проблем на този период - свръхдоза на наркотично вещество поради липсата на точни изпарители.

Като основен анестетик се използва динатриев оксид, барбитуратите и скополамин осигуряват седация, бейладона и опиатите инхибират рефлексната активност, а опиоидите причиняват аналгезия.

Днес, за балансиран анестезия, заедно с dinitrogenom оксид, използвайки ксенон или други съвременни инхалаторни анестетици, бензодиазепини, барбитурати и скополамин заменя, старите отстъпват на съвременните аналгетици (фентанил, суфентанил, ремифентанил), нови мускулни релаксанти, минимално засегне жизненоважни органи. Невро-вегетативно спиране започва с невролептици и клонидин.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Инхалационни анестетици: място в терапията

Епохата на мононаркозата изчезва с помощта на тази или тази инхалационна анестезия. Въпреки че в детска практика и при малки мащабни хирургически операции при възрастни тази техника все още се практикува. Многокомпонентната обща анестезия доминира от практиката на анестезия от 60-те години на миналия век. Ролята на инхалационните анестетици се ограничава до постигането и поддържането на първия компонент - спирането на съзнанието и поддържането на наркотичното състояние по време на хирургическата интервенция. Дълбочината на анестезията трябва да съответства на 1,3 МАС на избраното лекарство, като се вземат предвид всички използвани допълнителни адюванти, които засягат МАС. Анестезиологът трябва да се има предвид, че компонентът е инхалиране на доза-зависим ефекти върху други компоненти на обща анестезия, като аналгезия, мускулна релаксация, инхибиране на невровегетативните и сътр.

Въведение в анестезията

Въпросът за въвеждането на анестезия днес, можем да кажем, решен в полза на I / анестетици, последвано от прехвърляне на компонента за вдишване за поддържане на анестезия. В основата на това решение, разбира се, е удобството за пациента и скоростта на индукция. Въпреки това, ние трябва да имаме предвид, че преходът от предизвикване на анестезия преди периода на поддържане, има няколко клопки, свързани с недостатъчна анестезия и, като резултат, реакция на организма към ендотрахеална тръба или разрез на кожата. Това често се случва, когато анестезиологът използва за индуциране на анестезия действащи барбитурати или хипнотици, лишени от аналгетични свойства и няма време за насищане на организма с инхалационната упойка или силен аналгетичен (фентанил). Хиперидиналната реакция на кръвообръщението, придружаваща това състояние, може да бъде изключително опасна при пациенти в старческа възраст. Предварителното въвеждане на мускулни релаксанти прави неприятния отговор на пациента. Индикаторите обаче наблюдават "вегетативната буря" от сърдечно-съдовата система. През този период често се наблюдава пробуждане на пациентите с всички негативни последствия от това състояние, особено ако операцията вече е започнала.

Има няколко възможности за предотвратяване на включването на съзнанието и гладкото постигане на поддържащия период. Това е навременно насищане на тялото с инхалационни анестетици, които позволяват достигането на MAC или по-добро от UHF5 до края на IV действие на инжекционното средство. Друг вариант може да бъде комбинация от инхалационни анестетици (динитрогенен оксид + изофлуран, севофлуран или ксенон).

Добър ефект се наблюдава, когато бензодиазепините се комбинират с кетамин, динитрогенен оксид с кетамин. Увереността в анестезията се дължи на допълнителното приложение на фентанил и мускулни релаксанти. Комбинираните методи са често срещани, когато инхалационните агенти се комбинират с IV. Накрая, използването на силна инхалационни анестетици севофлуран и десфлуран, имат ниска разтворимост в кръвта, може бързо постигане на концентрации на лекарството, дори преди отваряне на анестетика намалява.

Механизъм на действие и фармакологични ефекти

Въпреки факта, че са изминали около 150 години от първата етерна анестезия, механизмите на наркотичния ефект на инхалаторните анестетици не са напълно ясни. Съществуващите теории (коагулация, липоид, повърхностно напрежение, адсорбция), предложени в края на ХІХ и началото на ХХ век, не могат да разкрият сложния механизъм на обща анестезия. По същия начин теорията за водните микрокристали на два пъти носителя на Нобелова награда "Л. Полинг" не отговори на всички въпроси. Съгласно последния, състоянието на развитие на наркотично обяснено общи анестетици собственост специфични форма кристали във водната фаза на тъканите, които представляват препятствие за изместване на катиони през клетъчната мембрана, и по този начин блокира процеса на формиране и деполяризация на потенциала на действие. През следващите години се появяват проучвания, които показват, че не всички анестетици имат свойството да образуват кристали, а тези, които притежават това свойство, кристали в концентрации, които надвишават клиничните стойности. През 1906 г. На английски физиолог Чарлз Sherrington предполага, че общи анестетици упражняват своята специфична ефект най-вече чрез синапси, оказва инхибиращ ефект върху възбуждащ синаптичното предаване. Въпреки това, механизмът на инхибиране на невронната възбудимост и инхибиране на синаптичното предаване на възбуждане под въздействието на анестетици не е напълно разкрит. Според някои учени, за упойка молекула да се образува един вид неврон мембранен слой, което пречи на преминаването на йоните през него и по този начин предотвратява процес мембрана деполяризация. Според други изследователи анестетиците променят функцията на катионните "канали" на клетъчните мембрани. Очевидно е, че различните анестетици неефективно засягат основните функционални връзки на синапсите. Някои от тях възпрепятстват предаването на възбуждане главно на нивото на терминалите на нервните влакна, други - намаляват чувствителността на мембранните рецептори към медиатора или възпрепятстват образуването му. Потвърждение на превантивна действие на общи анестетици в interneuronal зона контакт може да служи антиноцицептивен система на тялото, което в съвременната разбиране е съвкупност от механизмите, регулиращи чувствителност на болка и осигуряване на инхибиторен ефект върху ноцицептивни импулси като цяло.

Концепцията за промяна под влиянието на лекарства и физиологичен лабилност особено неврони Synapse право да се доближава до разбирането, че във всеки един момент обща анестезия спиране степен функции на различните части на мозъка е неравномерно. Това разбиране се потвърждава от факта, че заедно с мозъчната кора най-засегнати от инхибиторния ефект на лекарства е функция на образуването на ретикуларната, което е предпоставка за развитието на "ретикуларната теория на анестезия." Потвърждаването на тази теория е доказателство, че разрушаването на определени зони на ретикуларното образуване е довело до състояние, близко до наркотично индуцирания сън или анестезия. Към днешна дата се формира идеята, че ефектът на общите анестетици е резултат от инхибиране на рефлексните процеси на нивото на ретикулярната субстанция на мозъка. Това елиминира своето активиращо влияние нагоре, което води до деаференция на надлъжните участъци от централната нервна система. С цялата популярност на "ретикулярната теория на анестезията" тя не може да бъде призната за универсална.

Разбира се, в тази област е направено много. Все още има обаче въпроси, за които няма надеждни отговори.

Минимална алвеоларна концентрация

Терминът "минимална алвеоларна концентрация" (MAK) е въведен през 1965 г. От Eger et al. Като стандарт на сила (сила, сила) на анестетици. Това МАК инхалационни анестетици, предотвратяващи двигателната активност при 50% от пациентите, които получават стимули за болка. МАС за всяка анестезия не е статична стойност и може да варира в зависимост от възрастта на пациента, температурата на околната среда, взаимодействието с други лекарства, наличието на алкохол и т.н.

Например, въвеждането на наркотични аналгетици и седативни лекарства намалява MAC. Концептуално, между MAC и средната ефективна доза (ED50) може да бъде паралелен точно същата като ED95 (липса на движение в стимул болка в 95% от пациентите) е еквивалентно на 1.3 МАА.

Минимална алвеоларна концентрация на инхалационни анестетици

• Динатриев оксид - 105
• Ксенон - 71
• Гапотан - 0.75
• Анафлуран - 1.7
• Изофлуран - 1.2
• Севофлуран - 2
• Дефлуран - 6

За да се постигне MAC = 1, хипербарните условия са необходими.

Добавянето на 70% на двуазотен оксид, или азотен оксид (N20), за да се намали енфлуран MAC последния с 1.7 до 0.6, за халотан - от 0.77 до 0.29, за изофлуран - от 1.15 до 0.50 , до севофлуран - от 1,71 до 0,66, до дефлуран - от 6,0 до 2,83. Намаляване IAC освен причини, посочени по-горе, метаболитна ацидоза, хипоксия, хипотония, а2 агонисти, хипотермия, хипонатремия, gipoosmolyarnost, бременност, алкохол, кетамин, опиоиди, мускулни релаксанти, барбитурати, бензодиазепини, анемия и други.

Следните фактори не влияят на МАС: продължителността на анестезията, хипо- и хиперкарбия в PaC02 = 21-95 mm Hg. Метаболитна алкалоза, хипероксия, артериална хипертония, хиперкалиемия, хиперосмоларност, пропранолол, изопротеренол, налоксон, аминофилин и др.

Влияние върху централната нервна система

Инхалационни анестетици причиняват значителни промени в нивото на централната нервна система: затваряща определяне на съзнание, електрофизиологични нарушения, промени в церебрален кръвен поток (CBF, консумацията на кислород от мозъка, цереброспинална течност налягане и т.н.).

При вдишване с инхалационни анестетици с увеличаващи се дози нарушава връзката между кръвообращението на мозъка и консумацията на кислород в мозъка. Важно е да се има предвид, че този ефект се получава, когато церебрален съдов авторегулация е непокътната на фона на нормалната интракраниално кръвно налягане (ВР) (50-150 mm Hg. Чл.). Увеличаването на церебралната вазодилатация с последващо увеличаване на церебралния кръвен поток води до намаляване на консумацията на кислород в мозъка. Този ефект намалява или изчезва при намаляване на кръвното налягане.

Всяка силна инхалационна анестезия намалява метаболизма на мозъчната тъкан, причинява вазодилатация на церебралните съдове, увеличава натиска на цереброспиналната течност и мозъчния обем на кръвта. Динатриевият оксид умерено увеличава общия и регионалния мозъчен кръвоток, така че няма значително увеличение на вътречерепното налягане. Ксенонът също не увеличава вътречерепното налягане, но в сравнение със 70% двуазотен оксид почти удвоява скоростта на мозъчния кръвоток. Възстановяването на старите параметри се извършва веднага след преустановяване на доставката на газ.

В състояние на събуждане мозъчният кръвоток ясно се свързва с консумацията на кислород в мозъка. Ако приема намалява, мозъчният кръвоток също намалява. Изофлуранът може да поддържа тази зависимост на зависимостта по-добре от другите анестетици. Увеличаването на церебралния кръвен поток с анестетици води до постепенно нормализиране до началното ниво. По-специално, след начална анестезия с халотан, мозъчният кръвен поток се нормализира в рамките на 2 часа.

Инхалационните анестетици имат значителен ефект върху обема на цереброспиналната течност, което засяга както нейното производство, така и неговата реабсорбция. Така че, ако енфлуран увеличава производството на цереброспинална течност, изофлуранът не засяга почти нито продукта, нито реабсорбцията. Халотан също така намалява скоростта на продуциране на цереброспиналната течност, но повишава устойчивостта към реабсорбция. При наличие на умерена хипокапния е по-малко вероятно, че изофлуран ще причини опасно повишаване на цереброспиналното налягане в сравнение с халотан и енфлуран.

Инхалационните анестетици имат значителен ефект върху електроенцефалограмата (ЕЕГ). При повишаване на концентрацията на анестетици честотата на биоелектрическите вълни намалява и тяхното напрежение се увеличава. При много високи концентрации на анестетици може да има зони на електрическа тишина. Ксенон, както и други анестетици, при концентрация от 70-75% причинява депресия на алфа и бета активност, намалява честотата ЕЕГ трептения 8-10 Hz. Вдишването на 33% ксенон в продължение на 5 минути за диагностициране на състояние церебрален кръвен поток причинява различни неврологични нарушения: еуфория, замаяност, дъх задържане, гадене, изтръпване, скованост, тежест в главата. Намаляването на амплитудата на алфа и бета вълни, отбелязани по това време, е с преходен характер и ЕЕГ се възстановява след спирането на ксеноновата храна. Съгласно N.E. Burov et al. (2000), не са отбелязани негативни ефекти на ксенона върху мозъчните структури и неговия метаболизъм. За разлика от другите инхалационни анестетици, енфлуранът може да причини висока амплитуда на повтарящи се остри вълни. Тази активност може да бъде изравнена чрез намаляване на дозата на енфлуран или увеличаване на PaCOa.

Влияние върху сърдечно-съдовата система

Всички силни инхалационни анестетици инхибират сърдечно-съдовата система, но техният хемодинамичен ефект е различен. Клиничната проява на сърдечносъдовата депресия е хипотония. По-специално, в халотан този ефект се дължи основно на намаляването на контрактилитета на миокарда и честотата на нейните контракции с минимално понижаване на общата съдова резистентност. Енфлуранът също води до депресия на миокардната контрактилност и намалява общата периферна резистентност. За разлика от халотан и ефлуран, ефектът на изофлуран и дефлуран се дължи основно на намаляване на съдовата резистентност и зависи от дозата. При повишаване на концентрацията на анестетици до 2 MAK, кръвното налягане може да бъде намалено с 50%.

Отрицателен хронотропен ефект е характерен за халотан, докато енфлуран често причинява тахикардия.

Експериментални изследвания Skovster др., 1977 показват, че инхибира изофлуран и вагуса и симпатична функция, но поради факта, че вагални структури инхибират по-голяма степен, се наблюдава ускоряване на сърдечния ритъм. Трябва да се отбележи, че по-често се наблюдава положителен хронотропен ефект при младите индивиди, а при пациенти след 40 години тежестта му намалява.

Сърдечният резултат се намалява главно чрез намаляване на обема на удар с халотан и ефлуран и в по-малка степен изофлуран.

Халотан има най-малко влияние върху ритъма на сърцето. Дефлуран причинява най-изразена тахикардия. Поради факта, че кръвното налягане и сърдечният изход намаляват или остават стабилни, работата на сърцето и консумацията на кислород с кислород намаляват с 10-15%.

Динатриевият оксид оказва влияние върху променливата на хемодинамиката. При пациенти със сърдечни заболявания динатриевият оксид, особено когато се комбинира с опиоидни аналгетици, води до хипотония и намаляване на сърдечния дебит. Това не се случва при млади пациенти с нормалното функциониране на сърдечно-съдовата система, при активиране на sympatic система елиминира влиянието на ниските диазотен оксид в миокарда.

Ефектът на оксидния динитроген върху малък кръг също е променлив. При пациенти с повишено налягане в белодробната артерия добавянето на динитрогенен оксид може допълнително да го увеличи. Интересно е да се отбележи, че намаляването на белодробното съдово съпротивление с изофлуран е по-малко от намаляването на системната съдова резистентност. Севофлуранът засяга хемодинамиката в по-малка степен от изофлуран и дефлуран. Според литературата ксенонът влияе благоприятно върху сърдечно-съдовата система. Има тенденция към брадикардия и леко повишаване на кръвното налягане.

Анестетиците имат директен ефект върху чернодробната циркулация и съдовата резистентност в черния дроб. По-специално, ако изофлуран причинява вазодилатация на кръвоносните съдове на черния дроб, халотанът няма такъв ефект. И двата намаляват общия чернодробен кръвоток, но необходимостта от кислород е по-ниска с изофлуран анестезия.

Добавянето на двуазотен оксид към халотан допълнително намалява спланхниковата кръвен поток и изофлуран може да предотврати бъбречна вазоконстрикция и свързани цьолиакия соматична или висцерална нервна стимулация.

Влияние върху ритъма на сърцето

Сърдечни аритмии могат да се появят при повече от 60% от пациентите при инхалационна анестезия и хирургия. Енфлуран, изофлуран, дефлуран, севофлуран, динитрогенен оксид и ксенон са по-малко вероятно да причинят ритъмни нарушения, отколкото халотан. Аритмиите, свързани с хиперадреналинимията, при условия на алоезия с халотан са по-изразени при възрастни, отколкото при деца. Аритмиите се насърчават от хиперкарбия.

Atrioventricular nodal ритъм често се наблюдава при вдишване на почти всички анестетици, може би, с изключение на ксенона. Това е особено изразено при анестезия с енфлуран и азотен оксид.

Коронарната авторегулация осигурява равновесие между коронарния кръвен поток и търсенето на кислород в миокарда. При пациенти с исхемична болест на сърцето (ИХБ) при анестезия с изофлуран, коронарният кръвен поток не намалява, въпреки намаляването на системното кръвно налягане. Ако хипотонията е причинена от изофлуран, тогава в присъствието на експериментална стеноза на коронарната артерия при кучета, се наблюдава значима миокардна исхемия. Ако хипотонията може да бъде предотвратена, изофлуранът не причинява кражба на синдром.

В същото време динатриевият оксид, добавен към силна инхалационна анестезия, може да наруши разпределението на коронарния кръвен поток.

Дебитът на кръв в бъбреците при условия на обща инхалационна анестезия не се променя. Това се улеснява от авторегулацията, която намалява общото периферно съпротивление на бъбречните съдове, ако системното кръвно налягане намалее. Скоростта на гломерулна филтрация намалява поради намаляването на кръвното налягане и в резултат на това намалява производството на урина. При възстановяване на кръвното налягане всичко се връща на първоначалното ниво.

Влияние върху дихателната система

Всички инхалационни анестетици имат депресивен ефект върху дишането. При увеличаване на дозата дишането става повърхностно и често, обемът на вдъхновението намалява и напрежението на въглеродния диоксид в кръвта се увеличава. Все пак, не всички анестетици повишават дихателната честота. Така, изофлуранът само в присъствието на динитрогенен оксид може да доведе до повишени скорости на дишане. Ксенона също така намалява дишането. Когато концентрацията достигне 70-80%, дишането намалява до 12-14 за минута. Трябва да се има предвид, че ксенонът е най-тежкият газ на всички инхалационни анестетици и има коефициент на плътност 5,86 g / l. В това отношение добавянето на наркотични аналгетици по време на ксенонова анестезия, когато пациентът диша самостоятелно, не е показано. Според Tusiewicz et al., 1977, дихателната ефективност е 40%, осигурена от междукостните мускули и 60% от диафрагмата. Инхалационни анестетици упражняват депресивен ефект доза-зависима от тези мускули, което увеличава значително, когато се комбинира с аналгетици или наркотични вещества, с централен мускулен релаксант ефект. При инхалационна анестезия, особено когато концентрацията на анестезия е достатъчно висока, може да възникне апнея. И разликата между MAK и дозата, причинена от апнея, е различна за анестетици. Най-ниската е за енфлуран. Инхалационните анестетици имат еднопосочен ефект върху тонуса на дихателните пътища - намаляват съпротивлението на дихателните пътища поради бронходилатацията. Този ефект в халотан е по-изразен от този на изофлуран, енфлуран и севофлуран. Следователно, може да се заключи, че всички инхалационни анестетици са ефективни при пациенти с бронхиална астма. Въпреки това, ефектът им се дължи не на блокирането на освобождаването на хистамин, а на предотвратяването на бронхоконстриктивния ефект на последното. Трябва да се помни, че инхалационната упойка до известна степен инхибира мукоцилиарния активност, заедно с такива отрицателни фактори като наличие на ендотрахеалната тръба и инхалиране на сух газ, създава условия за възникване на следоперативни усложнения бронхопулмонарна.

Ефекти върху чернодробната функция

Поради относително висока (15-20%) в черния дроб метаболизма на халотан мнение за възможността за хепатотоксичност последния винаги е съществувал. И въпреки че в литературата са описани единични случаи на увреждане на черния дроб, тази опасност се е случила. Следователно, синтезът на следващите инхалационни анестетици е главната цел - да се намали чернодробен метаболизъм на нови халогенирани инхалационни анестетици и намаляване на хепатотоксични и нефротоксични ефекти до минимум. И ако скоростта на метаболизма метоксифлуран е 40-50% халотан в - 15-20%, а след това севофлуран - 3%, енфлуран - 2% изофлуран - 0.2% десфлуран - 0,02%. Тези данни показват, че десфлуран не притежава хепатотоксичен ефект на изофлурана в него само теоретично е възможно, но това е изключително нисък в енфлуран и севофлуран. Един милион севофлуранни анестетици, проведени в Япония, описва само два случая на увреждане на черния дроб.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Ефект върху кръвта

Инхалационните анестетици оказват влияние върху хематопоезата, клетъчните елементи и коагулацията. По-специално, тератогенните и миелодепресивните ефекти на оксидния диутроген са добре известни. Продължителното излагане на азотен оксид причинява анемия, дължаща се на инхибиране на ензима метионин синтетаза, който е включен в метаболизма на витамин В12. Мегалобластичните промени в костния мозък се откриват дори след 105-минутна инхалация на клиничната концентрация на динитрогенен оксид при тежки пациенти.

Има индикации, че инхалационните анестетици влияят върху тромбоцитите и по този начин допринасят за кървенето, като въздействат върху гладкия мускул на съдовете или като повлияват функцията на тромбоцитите. Има доказателства, че халотанът намалява способността им да се агрегират. Наблюдава се умерено увеличение на кървенето по време на аностезията с халотан. Това явление липсва при вдишване на изофлуран и енфлуран.

[13], [14], [15],

Влияние върху нервно-мускулната система

Отдавна е известно, че инхалационните анестетици потенцират действието на мускулните релаксанти, въпреки че механизмът на този ефект не е ясен. По-специално, беше установено, че изофлуран потенцира сукцинилхолиновия блок повече от халотан. В същото време беше отбелязано, че инхалационните анестетици причиняват по-голяма степен на усилване на недеполяризиращите мускулни релаксанти. Съществува определена разлика между ефектите на инхалаторните анестетици. Например, изофлуран и енфлуран потенцират нервномускулно блокиране с по-голяма дължина от халотан и севофлуран.

Влияние върху ендокринната система

По време на анестезията нивото на глюкозата се повишава или в резултат на намаление на секрецията на инсулин, или поради намаляване на способността на периферните тъкани да използват глюкоза.

От всички инхалаторни анестетици севофлуранът поддържа концентрацията на глюкозата в началото и затова севофлуран се препоръчва за употреба при пациенти с диабет.

Предположението, че инхалационните анестетици и опиоиди са причинили отделянето на антидиуретичен хормон, не е потвърдено от по-точни методи на изследване. Установено е, че значително освобождаване на антидиуретичен хормон е част от стресовата реакция към хирургичната стимулация. Малко се влияе от инхалационните анестетици и нивото на ренин и серотонин. В същото време е установено, че halothane значително намалява нивото на тестостерона в кръвта.

Трябва да се отбележи, че инхалаторни анестетици време индукция по-голямо въздействие върху освобождаването на хормони (адренокортикотропен, кортизол, катехоламини) в лекарства за / в анестезия.

Халотан повече от енфлуран, повишава нивото на катехоламините. Поради факта, че увеличава чувствителността на сърцето халотан на адреналин и насърчава сърдечни аритмии, използването на енфлуран, изофлуран и севофлуран е показано на отстраняване на феохромоцитом.

Ефекти върху матката и плода

Инхалационните анестетици причиняват релаксация на миомарную и по този начин увеличават перинаталната загуба на кръв. В сравнение с анестезия dinitrogenom оксид в комбинация с опиоиди загуба на кръв след халотан, изофлуран анестезия enfluranovoy и значително по-висока. Въпреки това, използването на малки дози от 0.5% халотан, енфлуран 1% и 0,75% изофлуран като допълнение към анестезия dinitrogenom монооксид и кислород от една страна, предотвратява събуждане на операционната маса, от друга - по същество няма ефект на загуба на кръв.

Инхалационните анестетици проникват в плацентата и засягат фетуса. По-специално, 1 МА галотан предизвиква хипотония в плода дори при минимална хипотензия и тахикардия в майката. Тази хипотония в плода обаче е придружена от намаляване на периферното съпротивление и в резултат периферният кръвен поток остава на достатъчно ниво. Въпреки това е по-безопасно за плода да използва изофлуран.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Фармакокинетика

Получаване на газообразни или газообразна анестетик директно в белите дробове на пациента насърчава бързото разпространение на наркотици от белодробните алвеоли в артериалната кръв и неговото по-нататъшно разпространение на жизнено важни органи със създаването в нея на определена концентрация на авторски права. Тежестта на ефекта в крайна сметка зависи от постигането на терапевтичната концентрация на инхалационна анестезия в мозъка. Тъй като последният е изключително добре перфузиран орган, частичното налягане на инхалационния агент в кръвта и мозъка се изравнява сравнително бързо. Вдишването обмен упойка чрез алвеоларна мембрана настъпва много ефективно, така че парциалното налягане на инхалационно средство в кръвта циркулира през малкия кръг, в непосредствена близост до тази в алвеоларния газ. Така парциалното налягане на инхалационния анестетик в мозъчните тъкани се различава малко от алвеоларното парциално налягане на същия агент. Причината, поради която пациентът не заспива веднага след началото на вдишване, и не се събуди веднага след прекратяването му, е главно разтворимост вдишване анестетик в кръвта. Проникването на наркотици в мястото им на действие може да бъде представено на следните етапи:

• изпаряване и вливане в дихателните пътища;
• преход през алвеоларната мембрана и влизане в кръвта;
• преход от кръв през тъканната мембрана към клетките на мозъка и други органи и тъкани.

Скорост на пристигане на инхалационната упойка от алвеолите в кръвта зависи не само от разтворимостта на анестетика в кръвта, но също така и на алвеоларния кръвния поток и разликата в частични налягания на алвеоларна газ и венозната кръв. Преди да достигне наркотична концентрация, инхалационният агент преминава по пътя: алвеоларен газ -> кръв -> мозък -> мускули -> мастна тъкан, т.е. От добре васкуларизирани органи и тъкани до слабо васкуларизирани тъкани.

Колкото е по-високо съотношението кръв / газ, толкова по-висока е разтворимостта на инхалационния анестетик (Таблица 2.2). По-специално, е очевидно, че ако коефициента на халотан растат rimosti кръв / газ 2.54 и 0.42 десфлуран, скоростта на поява на индуциране на анестезия в десфлуран 6 пъти по-висока от тази на халотан. Ако сравнявате последното с метоксифлуран, чието съотношение кръв / газ е 12, тогава става ясно защо метоксифлуоран не е подходящ за индукционна анестезия.

Количеството анестезия, което преминава през чернодробния метаболизъм, е значително по-малко от издишването през белите дробове. Процентът на метаболизира 40-50% метоксифлуран, халотан - 15-20% севофлуран - 3% ен flurana - 2% изофлуран - 0.2%, и десфлуран - 0.02%. Дифузията на анестетиците през кожата е минимална.

Когато анестезията престане, нейното елиминиране започва на принципа, противоположен на индукцията. Колкото по-нисък е факторът на разтворимост на анестетика в кръвта и тъканите, толкова по-бързо е пробуждането. Бързото елиминиране на анестетиците се улеснява от високия кислороден поток и съответно от високата алвеоларна вентилация. Елиминирането на азотния оксид и на ксенона преминава толкова бързо, че може да се появи дифузионна хипоксия. Последното може да бъде предотвратено чрез вдишване на 100% кислород в продължение на 8-10 минути под контрола на процента на анестезия в издухания въздух. Разбира се, скоростта на събуждане зависи от продължителността на прилагане на упойката.

Период на изтичане

Излизането от анестезия в съвременната анестезиология е достатъчно предвидимо, ако анестезиологът има достатъчно знания в областта на клиничната фармакология на използваните лекарства. Скорост събуждане зависи от няколко фактора: дозата PM, фармакокинетиката му, възрастта на пациента, продължителността на анестезията, загуба на кръв, както и размера на прелетите osmotichecheskih онкотични решения, температурата на пациента и на околната среда и т.н. По-специално, разликата в скоростта на пробуждане с дефлуран и севофлуран е 2 пъти по-бърза, отколкото при изофлуран и халотан. Последните лекарства също имат предимство пред етер и метоксифлуран. И все пак най-контролирани инхалационни анестетици са по-дълги от някои I / анестетици, като пропофол, а пациентите се събуждат в рамките на 10-20 минути след упойката на прекъсване при вдишване. Разбира се, изчислението трябва да вземе всички лекарства, които са били въведени по време на анестезия.

Поддържане на анестезия

Анестезията може да се поддържа само с помощта на инхалационна анестезия. Въпреки това, много анестетици все още предпочитат да добавят адювант към фона на инхалационния агент, по-специално аналгетици, релаксанти, антихипертензивни, кардиотонични и др. Със своите арсенал вдишване анестетици с различни свойства, анестезиологът може да избере агент с желаните свойства и се използва не само неговите наркотични свойства, но също така, например, хипотензивно или бронходилаторно ефект на анестетика. В неврохирургия, например, предпочитат изофлуран, който запазва зависимост калибър на мозъчните съдове от напрежение въглероден диоксид, намалява консумацията на кислород от мозъка, положителен ефект върху динамиката на гръбначно-мозъчната течност, намаляване на налягането. Трябва да се има предвид, че по време на поддържането на анестезията инхалационните анестетици могат да удължат ефекта на недеполяризиращите мускулни релаксанти. По-специално, при енфлуранна анестезия потенцията на миорелаксиращото действие на векуроний е много по-силна, отколкото при изофлуран и халотан. Следователно, ако се използват силни инхалационни анестетици, дозите релаксанти трябва да се намалят предварително.

Противопоказания

Обичайната за всички инхалационни анестетици е противопоказание е липсата на специфични технически средства за точно дозиране на съответната упойка (дозиметри, изпарители). Сравнително противопоказание за много анестетици се изразява хиповолемия, възможност за злокачествена хипертермия и вътречерепна хипертония. В останалите случаи противопоказанията зависят от свойствата на инхалацията и газовите анестетици.

Динатриевият оксид и ксенонът са силно дифузионни. Рискът от пълнеж газ затворени кухини ограничават тяхното използване при пациенти със затворен пневмоторакс, въздушна емболия, остра чревна обструкция с неврохирургически операции (pneumocephalus), пластична хирургия на тъпанчето, и др. Дифузията на тези анестетици маншет ендотрахеална тръба увеличава налягането в него, и може да предизвика исхемия на лигавичния трахея. Не се препоръчва за период диазотен оксид postperfusion и по време на операции при пациенти със сърдечни заболявания с нарушена хемодинамика поради кардиодепресивен ефект при тези пациенти.

Не показвайте азотен оксид и при пациенти с белодробна хипертония, т.е. Увеличава пулмоналната съдова резистентност. Не използвайте азотен оксид при бременни жени, за да избегнете тератогенен ефект.

Противопоказания за употребата на ксенон е необходимостта от прилагане на хипертоксични смеси (сърдечна и белодробна хирургия).

За всички останали (с изключение на изофлуран) анестетици, противопоказанията са състояния, придружени от повишено вътречерепно налягане. Тежката хиповолемия е противопоказание за приложението на изофлуран, севофлуран, дефлуран и енфуран поради техния вазодилатиращ ефект. Халотан, севофлуран, дефлуран и енфлуран са противопоказани при риск от злокачествена хипертермия.

Халотанът причинява депресия на миокарда, което ограничава употребата му при пациенти с тежко сърдечно заболяване. Не използвайте халотан при пациенти с нарушена чернодробна функция на неизвестен генезис.

Бъбречната болест, епилепсията са допълнителни противопоказания за енфлуран.

[24], [25], [26]

Толерантност и странични ефекти

Двуазотен оксид, необратимо окисляване на кобалт атом на витамин Bi2, инхибира активността на В12-зависими ензими, като метионин синтаза, необходима за образуването на миелин и timidelat синтаза необходими за синтеза на ДНК. В допълнение, продължително излагане двуазотен оксид причинява депресия на костния мозък (мегалобластна анемия) и дори неврологичен дефицит (периферна невропатия и въжен myelosis).

Във връзка с факта, че халотанът се окислява в черния дроб до основните му метаболити - трифлуороцетна киселина и бромид, са възможни постоперативни чернодробни нарушения. Въпреки че хепатитът на Halothane е рядък (1 случай при 35 000 хектара атастезия), този анестезиолог трябва да помни.

Установено е, че имунните механизми играят важна роля в хепатотоксичния ефект на халотан (еозинофилия, обрив). Под въздействието на трифлуороцетната киселина, микрозомалните чернодробни протеини играят ролята на пускащ антиген, който предизвиква автоимунна реакция.

Сред страничните ефекти izoflura да се споменат умерено бета-адренергични стимулиране, повишаване на кръвния поток в скелетните мускули, намаляване общото периферно съдово съпротивление (SVR) и артериално кръвно налягане (DE Morgan и М. Михаил, 1998). Депресивният ефект на изофлуран е върху дишането и до известна степен по-голяма от другите инхалационни анестетици. Изофлуранът намалява чернодробния кръвоток и диурезата.

Севофлуран се разгражда с помощта на натриева вар, която се пълни с абсорбера на анестезията и дихателните апарати. В същото време концентрацията на крайния продукт "А" се увеличава, ако севофлуранът е в контакт със суха натриева вар при условия на затворен цикъл с нисък газов поток. Рискът от развитие на тубулна некроза на бъбреците се увеличава значително.

Токсичният ефект на инхалационния анестетик зависи от процента на метаболизма на лекарствата: колкото повече е, толкова по-лоши и по-токсични са лекарствата.

От нежеланите лекарствени реакции на енфлуран трябва да се спомене инхибирането на миокардната контрактилност, намаляването на кръвното налягане и консумацията на кислород, увеличаването на сърдечната честота (HR) и OPSS. В допълнение, енфлуранът сенсибилизира миокарда до катехоламини, които трябва да се имат предвид и да не се прилага епинефрин в доза от 4,5 мкг / кг. От другите нежелани реакции ние посочваме дихателната депресия, когато храненето на 1 MAK LS-pC02 се увеличи до 60 mm Hg при самостоятелно дишане. Чл. За да се елиминира вътречерепната хипертония, причинена от енфлуран, хипервентилацията не трябва да се използва, особено ако се дава висока концентрация на лекарства, тъй като може да се развие епилептиковата форма.

Нежеланите реакции на анестезията с ксенон се наблюдават при лица, които имат предразположение към алкохол. В началния период на анестезия те имат изразена психомоторна активност, изравнена с въвеждането на успокоителни средства. В допълнение, може да има синдром на дифузионна хипоксия поради бързото елиминиране на ксенона и пълненето на алвеоларното пространство. За да се предотврати това явление, е необходимо да се проветри белите дробове на пациента с кислород след изключване на ксенона за 4-5 минути.

В клинични дози халотан може да предизвика депресия на миокарда, особено при пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата система.

Взаимодействие

По време на поддържането на анестезията инхалационните анестетици са в състояние да удължат ефекта на недеполяризиращите мускулни релаксанти, значително намалявайки тяхното потребление.

Поради слаби анестезиращи свойства динатриевият оксид обикновено се използва в комбинация с други инхалационни анестетици. Тази комбинация позволява да се намали концентрацията на втората анестетика в дихателната смес. Известни и популярни комбинации от азотен оксид с халотан, изофлуран, етер, циклопропан. За да се увеличи аналгетичният ефект, динитрогенният оксид се комбинира с фентанил и други анестетици. Анестезиолог трябва да знае за друг феномен, когато прилагането на висока концентрация на газ (например, двуазотен оксид) улеснява увеличаване на алвеоларна упойка концентрацията на друг (например халотан). Това явление се нарича вторичен газ ефект. Това увеличава вентилацията (особено газовия поток в трахеята) и концентрацията на анестезия на нивото на алвеолите.

Във връзка с факта, че много анестетици използват комбинирани методи за инхалационна анестезия, когато парообразните лекарства се комбинират с динитрогенен оксид, важно е да се знае хемодинамичните ефекти на тези комбинации.

По-специално, когато диоксидният оксид се добавя към халотан, сърдечната продукция намалява, в отговор се активира симпатореалната система, което води до повишаване на съдовата резистентност и повишаване на кръвното налягане. При добавяне на динитрогенен оксид към енфлуран се наблюдава малък или незначителен спад на кръвното налягане и сърдечния дебит. Динатриевият оксид в комбинация с изофлуран или дефлуран на нивото на MAK анестетици води до известно повишаване на кръвното налягане, свързано главно с увеличаване на OPSS.

Динатриевият оксид в комбинация с изофлуран значително увеличава коронарния кръвен поток на фона на значително намаляване на консумацията на кислород. Това показва нарушение на механизма на авторегулация на коронарния кръвен поток. Подобна картина се наблюдава при добавянето на динитрогенен оксид към енфлуран.

Халотан, комбиниран с бета-блокери и калциеви антагонисти, увеличава миокардната депресия. Необходимо е повишено внимание, за да се комбинира употребата на моноаминооксидазни (МАО) инхибитори и трициклични антидепресанти с халотан поради развитието на нестабилно кръвно налягане и аритмии. Опасна комбинация от халотан и аминофилин, дължаща се на появата на тежки вентрикуларни аритмии.

Изофлуранът е добре комбиниран с динитрогенен оксид и аналгетици (фентанил, ремифентанил). Севофлуранът върви добре с аналгетици. Той не повишава чувствителността на миокарда към аритмогенния ефект на катехоламините. При взаимодействие със сода кал (абсорбер на СО2) севофлуран се разлага, за да образува нефротоксичен метаболит (съединение А-олефин). Това съединение се натрупва при висока температура на дихателните газове (анестезия с нисък поток) и поради това не се препоръчва да се използва поток на чист газ, по-малък от 2 литра в минута.

За разлика от някои други лекарства, дефлуранът не причинява миокардна сенсибилизация на аритмогенния ефект на катехоламини (епинефринът може да се използва до 4.5 μg / kg).

Доброто взаимодействие с аналгетици, мускулни релаксанти, невролептици, седативни лекарства и инхалационни анестетици е също ксенон. Тези средства потенцират ефекта на последното.