Инфаркт на миокарда с белодробен оток

Миокардният инфаркт с белодробен оток е смъртта на клетки в участък от сърдечния мускул в резултат на тяхната некроза, която се развива поради рязко нарушаване на вътреклетъчния метаболизъм с критично намаляване или пълно спиране на кръвообращението в коронарните артерии (исхемия), което е съпроводено с натрупване на кръвна плазма, напуснала съдовете, в алвеолите и белодробните тъкани. Тоест, острата сърдечна недостатъчност при пациентите се усложнява от намаляване на дихателните функции на белите дробове.

Острият миокарден инфаркт има код съгласно МКБ 10 (най-новата версия на Международната класификация на болестите) – 121; текущите му усложнения получават код I23. Острият белодробен оток при левокамерна недостатъчност (сърдечна астма) се кодира с 150.1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини за миокарден инфаркт с белодробен оток

В клиничната кардиология патогенезата на миокардния инфаркт с белодробен оток (кардиогенен белодробен оток) се свързва не само с внезапно запушване или стесняване на лумена на коронарната артерия поради прогресираща атеросклероза, но и с повишено налягане в лявата камера на сърцето при наличие на диастолична дисфункция.

Сърцето изпомпва кръвта на цикли чрез редуващи се ритмични контракции и релаксации на сърдечния мускул (миокарда) на „помпените камери“ - вентрикулите. По време на релаксация (диастола), вентрикулата трябва да се напълни отново с кръв, за да я освободи в кръвния поток по време на следващото свиване (систола).

По време на инфаркт, както и при исхемична болест на сърцето, високо кръвно (артериално) налягане, аортна стеноза, хипертрофични кардиомиопатии, камерите стават „сковани“, т.е. не могат да се отпуснат напълно по време на диастола. Това се случва поради патологични промени, а в случай на миокарден инфаркт - частична фокална некроза на клетките на мускулните влакна, които поради исхемия губят гликоген, магнезий, калий, фосфор и едновременно с това натрупват липиди, натрий, калций и вода.

Кардиогенният белодробен оток, в резултат на остра декомпенсирана сърдечна недостатъчност, се изразява в застой на кръвта в белодробното кръвообращение и белодробните капиляри, повишено хидростатично налягане в тях, както и в проникване и натрупване на кръвна плазма, „изцедена“ от съдовете, в тъканното и интерстициалното пространство на белите дробове. Това е потенциално фатална причина за остра дихателна недостатъчност като цяло и при миокарден инфаркт в частност.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми на миокарден инфаркт с белодробен оток

Първите признаци на миокарден инфаркт с белодробен оток, отбелязани от лекарите, се проявяват под формата на:

• силна болка зад гръдната кост, в областта на сърцето и под лъжичката;
• нарушения в сърдечната честота до пароксизмална камерна тахикардия (180-200 или повече удара в минута);
• нарастваща обща слабост;
• повишено кръвно налягане;
• затруднено дишане (чувство за задух) при легнало положение;
• инспираторна диспнея (при вдишване на въздух);
• сухи, а след това влажни хрипове в белите дробове;
• кашлица с отделяне на храчки;
• поява на студена пот;
• синьо обезцветяване на лигавиците и кожата (цианоза).

След няколко часа или ден телесната температура на пациента се повишава (не по-висока от +38°C).

Когато екстравазацията на кръвни клетки и последващият оток засягат цялата белодробна тъкан, което често се случва при остра сърдечна недостатъчност на лявата камера и миокарден инфаркт, диспнеята бързо се увеличава и нарушението на алвеоларния газообмен се развива в задушаване.

След това, от интерстициалните тъкани, трансудатът може да проникне директно в алвеоларните и бронхиалните кухини. В този случай алвеолите се слепват и пациентите изпитват силни влажни хрипове в белите дробове; при издишване от устата се появяват розови, пенливи храчки, които могат да запушат бронхите и да причинят хипоксия с фатален изход. И колкото повече пяна се образува, толкова по-голяма е тази заплаха.

Последици

Ако помощта е пристигнала навреме и е била предоставена правилно, може да се избегне внезапна смърт, която настъпва поради предсърдно мъждене (фибрилация) на сърдечните камери или асфиксия. А често последствията от миокарден инфаркт с белодробен оток се проявяват с връщане на силна болка в гърдите, остра сърдечна недостатъчност и прекъсвания в работата на сърцето с тахикардия.

В резултат на този вид миокарден инфаркт може да се развие следното:

• кардиогенен шок със спадане на кръвното налягане, нишковиден пулс и последващ сърдечен арест;
• постинфарктна кардиосклероза – заместване на мъртва миокардна тъкан с белегова тъкан;
• Острият фибринозен перикардит е възпаление на фиброзно-серозната мембрана на сърцето, което може да прогресира до ексудативен перикардит (изтичане на извънклетъчна течност в перикардната кухина) и в крайна сметка да доведе до сърдечна тампонада - натрупване на прекомерен обем течност вътре в перикарда;
• частично нарушаване или пълно спиране на провеждането на интракардиалните електрически импулси (атриовентрикуларен блок 2-3 степен);
• изпъкване на увредения участък от стената на лявата камера (постинфарктна аневризма) - възниква след няколко месеца в приблизително 15% от случаите;
• белодробна емболия или белодробен инфаркт - запушване на една от белодробните артерии, в резултат на което нормалното кръвоснабдяване на белодробната тъкан спира и настъпва тяхната некроза (с незначителни участъци от увреждане, с течение на времето мъртвата тъкан се замества от белегова тъкан);
• емболичен церебрален инфаркт (кардиоемболичен инсулт).

Прогнозата за миокарден инфаркт с белодробен оток, предвид леталните му последици в 25-30% от случаите, не може да се счита за благоприятна. Смъртта настъпва в резултат на външни и вътрешни разкъсвания на сърдечната мускулна тъкан с различна локализация, които се срещат при обширни области на миокардна некроза, много високо кръвно налягане, ненавременна (или неефективна) медицинска помощ и при по-възрастни пациенти.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диагностика

В повечето случаи първичната диагноза на миокарден инфаркт с белодробен оток се извършва от лекари от спешна помощ въз основа на доста изразена клинична картина на това заболяване (симптомите са описани по-горе).

Хардуерната или инструментална диагностика на миокарден инфаркт с белодробен оток се извършва чрез слушане на сърдечния ритъм със стетоскоп и снемане на ЕКГ показания - електрокардиограма.

След като пациентът бъде приет в болница (често това е отделението за интензивно лечение на сърдечни заболявания), може да се извърши ехокардиография (ултразвук на сърцето и белите дробове) или рентгенова снимка на белите дробове.

Тестовете за миокарден инфаркт с белодробен оток помагат да се определи степента на некротичния фокус в миокарда и включват биохимичен кръвен тест, въз основа на който лекарите определят нивото на левкоцити, тромбоцити, фибриноген в кръвта, СУЕ и pH. Определя се съдържанието на специфични протеини: албумин, А2-, Y- и G-глобулини, миоглобин и тропонини. Определя се и нивото на серумната креатин фосфокиназа-МВ (МВ-КФК) и трансаминази: аспартат аминотрансфераза (АСАТ) и лактат дехидрогеназа (ЛДХ).

Диференциалната диагноза на миокарден инфаркт с белодробен оток трябва да се проведе, като се вземе предвид сходството на някои симптоми при тежко вътрешно кървене, белодробна емболия, аортна дисекация, пневмоторакс, остър перикардит, остър пристъп на панкреатит, перфорация на стомашна или дуоденална язва.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечение на миокарден инфаркт с белодробен оток

Трябва да се има предвид, че лечението на миокарден инфаркт с белодробен оток е спешно, като се комбинира интензивна терапия по жизненоважни показания (indicatio vitalis) с едновременната употреба на фармакологични лекарства, които спомагат за подобряване на функцията на сърдечния мускул и кръвоносната и дихателната система.

Всеки трябва да знае, че преди пристигането на линейката, при първите признаци на инфаркт, човек не трябва да се полага в легнало положение, а да се постави в полуседнало положение, а за разширяване на коронарните съдове да се поставят 1-2 таблетки нитроглицерин под езика, като се прави това на всеки 10-15 минути. Необходимо е също така да се приемат през устата (задължително сдъвчете!) поне 150-160 мг аспирин (ацетилсалицилова киселина).

Лекарите започват да оказват помощ и с интравенозно (струйно) приложение на нитроглицерин (1% разтвор, до 20 мкг в минута). Нитроглицеринът действа не само като вазодилататор, но и спомага за намаляване на връщането на венозна кръв към сърцето и нуждата на сърдечния мускул от кислород, а също така усилва неговите контракции. За облекчаване на болката се прилага интравенозно невролептик с антишокови, антиаритмични и адренолитични ефекти, дехидробензперидол (дроперидол, инапсин), в комбинация с мощния аналгетик фентанил (или тяхната готова смес - таламонал). Морфинът и промедолът, използвани за облекчаване на болката, имат потискащ ефект върху дишането.

Облекчаването на белодробния оток при миокарден инфаркт (след интравенозно приложение на нитроглицерин и наркотични болкоуспокояващи) продължава чрез прилагане на овлажнен кислород в дихателните пътища на пациента (с помощта на маска, назална канюла или чрез интубация). За потискане на образуването на пяна при белодробен оток, кислород се прилага през марля, навлажнена с медицински спирт (60-70%); за същата цел се използва течният препарат Антифомсилан. А интравенозното приложение на диуретици - Фуроземид (Лазикс), Буметанид, Пиретамид или Урегит - позволява да се намали обемът на циркулиращата в тялото течност, но те се използват само при високо кръвно налягане.

В случай на очевидна заплаха или начало на развитие на кардиогенен шок, спешната терапия включва инжекции с: Допамин или Добутамин (стимулира миокардното съкращение, поддържайки коронарното и общото кръвообращение), както и Метопролол, Изопротеренол, Еналаприл, Амринон - за поддържане на ритъма и проводимостта на сърцето.

В реанимационната кардиология се използват следните лекарства за миокарден инфаркт с белодробен оток:

• Антикоагуланти (хепарин, неодикумарин, синкумар) и тромболитици (стрептокиназа, анистреплаза, алтеплаза, урокиназа) - за намаляване на съсирването на кръвта, разтваряне на тромба и възстановяване на кръвния поток през коронарните съдове.
• Ганглионни блокери (нитроглицерин, натриев нитропрусид, пентамин, бензохексоний) - за намаляване на натоварването на белодробната циркулация.
• Антиаритмични лекарства (намаляват сърдечната честота) - Пропафенон, Мекситил, Прокаинамид и анестетикът Лидокаин.

Бета-блокери (метопролол, пропранадол, амиодарон, атенолол, солатол) – също имат антиаритмичен ефект.

• Глюкокортикостероиди (преднизолон, хидрокортизон) - за стабилизиране на клетъчните и лизозомните алвеоларно-капиларни мембрани.
• АСЕ (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим) - Еналаприл, Каптоприл, Лизиноприл, Рамиприл - подобряват кръвообращението към миокарда и намаляват сърдечното натоварване.
• Антитромбоцитни средства (аспирин, варфарин) - за намаляване на агрегацията на тромбоцитите и образуването на тромби.

Ако горепосочените лекарства са неефективни, се извършва дефибрилация - кардиопулмонална ресусцитация с помощта на електрически импулси върху сърцето.

Хирургично лечение

Днес хирургичното лечение на миокарден инфаркт с белодробен оток и левокамерна недостатъчност включва отваряне на запушения кръвоносен съд чрез инсталиране на интрааортен балонен контрапулсатор (балонна коронарна ангиопластика).

Специален катетър, снабден с полиуретанов балон, се вкарва в аортата на пациента през бедрената (или радиалната) артерия, в областта на атеросклеротичното стесняване на лумена. С помощта на помпа (регулирана от компютър въз основа на ЕКГ показанията) в балона се изпомпва хелий (в диастоличната фаза на контрактилния цикъл на сърцето), балонът се надува и диастоличното налягане в аортата се повишава. Това увеличава коронарния кръвоток, сърцето продължава да работи, но с много по-ниско натоварване.

Когато балонът се изпусне, диастоличното и систоличното налягане, както и съпротивлението на кръвния поток, намаляват. В резултат на това натоварването върху лявата камера и увредения миокард се намалява значително, както и нуждата му от кислород.

За да се предотврати повторното стесняване на лумена на съда след отстраняването на балона, върху увредения участък на съдовата стена се поставя стент – метална мрежеста „протеза“, която държи съда отвътре, предотвратявайки стесняването му.

За да се създаде нов съд вместо такъв, блокиран от тромб, и да се възстанови коронарният кръвоток, се извършва аортокоронарно-байпасна операция (не по-късно от 6-10 часа след инфаркта, преди да настъпят необратими промени в миокарда). По време на тази операция около увредения съд се имплантира автоимплант – участък от подкожната вена от крака на пациента. Друг подход е мамарна-коронарно-байпасна операция, при която вътрешната млечна артерия (от лявата страна) се използва като байпас. Както отбелязват кардиохирурзите, при пълно запушване на съда, поставянето на стент понякога е невъзможно и тогава се извършва само байпасна операция.

Решението за извършване на спешна хирургична интервенция се взема въз основа на клиничната картина на миокардния инфаркт, ЕКГ данни и рентгеново изследване на сърдечната пулсация (електрокимография), както и като се вземат предвид показателите на биохимичен кръвен тест за серумни ензими. Но кардиолозите считат за решаващ фактор резултатите от рентгеново контрастно изследване на сърцето (коронарна ангиография), което позволява да се оцени състоянието на всички интракардиални съдове.

Като метод на избор, коронарният байпас не може да се извърши в случаи на облитериращ коронарен ендартериит (атеросклероза на няколко коронарни артерии), захарен диабет, остри възпалителни и онкологични заболявания.

Народни средства

Какво може да включва народното лечение на миокарден инфаркт с белодробен оток?

Когато човек е в интензивно отделение, често на прага на живота и смъртта, никакво билково лечение на миокарден инфаркт с белодробен оток е просто невъзможно...

С течение на времето, в постинфарктния период - но само по препоръка на лекар - това е приемливо. Като правило, във фитотерапията при кардиологични проблеми се използват отвари от билките матерница, коприва, блатна леща, лечебна сладка детелина, плодове и цветове на глог, корени от оман. Народните лечители съветват да се пие сок от моркови, да се ядат ядки с мед,

Както показва практиката, хомеопатията не се използва при миокарден инфаркт с белодробен оток.

Въпреки че може да се използва като спомагателен метод - отново, по препоръка на опитен лекар - по време на традиционното медикаментозно лечение на сърдечни нарушения, например аритмия.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Превенция

Ако попитате който и да е кардиолог какво представлява превенцията на миокарден инфаркт с белодробен оток, отговорът на специалиста ще се състои от няколко прости точки:

• редовна физическа активност,
• нормализиране на телесното тегло (т.е. преразглеждане на хранителната система и гамата от консумирани хранителни продукти),
• отказване от тютюнопушене и употреба на алкохол,
• навременно откриване и лечение на атеросклероза, артериална хипертония, ангина пекторис, бъбречна недостатъчност и други заболявания.

Например, възрастните американци приемат аспирин, за да избегнат инфаркти, а лекарите в чужбина твърдят, че това намалява риска от инфаркти с почти една четвърт.

Те също така смятат, че основният фактор за сърдечно-съдов риск е положителната фамилна анамнеза за миокарден инфаркт (включително тези, съпроводени с белодробен оток). Въпреки че до момента не е било възможно да се идентифицират гените, отговорни за наследствения компонент на инфаркта. И много изследователи са се фокусирали върху намирането на нови подходи за превенция и лечение на миокарден инфаркт с белодробен оток, базирани на наличната генетична информация.