Хроничен панкреатит - Класификация

Разграничава се първичен хроничен панкреатит, при който възпалителният процес е локализиран в панкреаса от самото начало, и така нареченият вторичен, или съпътстващ, панкреатит, който постепенно се развива на фона на някои други заболявания, обикновено на храносмилателната система (хроничен гастроентероколит, пептична язва и др.). При първичния панкреатит основните симптоми са причинени от това заболяване, но то може да се комбинира и с други заболявания на храносмилателните органи (хроничен гастрит, дуоденит и др.), които последователно се добавят към основното заболяване (предимно защото при много заболявания на храносмилателните органи основните причини за възникването им са едни и същи фактори: хранителни грешки, злоупотреба с алкохол, инфекциозни лезии: бактериални, вирусни, паразитни и др.).

При вторичния панкреатит клиничната картина е доминирана от симптомите на основното заболяване, докато проявите на панкреатит (както и на други съпътстващи заболявания, ако има такива) отстъпват „на заден план“. Разделянето на панкреатита (както и на редица други заболявания) на първичен и вторичен (съпътстващ) също е от голямо практическо значение, още от самото начало насочва лекаря първо да лекува основното заболяване, тъй като без ефективността на тази терапия е невъзможно да се постигне успех в лечението на съпътстващите страдания.

Според морфологичните характеристики: едематозни, склеротично-атрофични, фиброзни (дифузни и дифузно-нодуларни), псевдокистозни форми, както и форма на хроничен панкреатит с калцификация на панкреаса („калциращ панкреатит“).

Според клиничните характеристики: полисимптоматични (включително хроничен рецидивиращ панкреатит), болезнени, псевдотуморни, диспептични, латентни (дългосрочно асимптоматични) форми; във всеки случай се посочва дали има фаза на ремисия или обостряне.

Според хода на заболяването:

1. лек панкреатит (стадий I - начален);
2. умерен панкреатит (стадий II);
3. тежък панкреатит (стадий III - терминален, кахексичен).

Стадиите на заболяването се определят от клинични, морфологични и функционални признаци. В стадий I обикновено не се откриват признаци на нарушение на външните и ендокринните функции на панкреаса; стадий II и особено стадий III протичат с нарушение на външната секреторна (I-II-III степен) и/или ендокринната функция на панкреаса (вторичен захарен диабет лек, умерен или тежък).

В третия стадий на заболяването се наблюдават персистираща „панкреатична“ или „панкреатогенна“ диария, прогресивно изтощение и полихиповитаминоза.

Според класификацията Марсилия-Рим (1989 г.), приета в европейските страни, се разграничават следните клинични форми на хроничен панкреатит.

Хроничен обструктивен панкреатитразвива се в резултат на запушване на главния панкреатичен канал. Лезията възниква дистално от мястото на запушване, тя е равномерна и не е съпроводена с образуване на камъни вътре в каналите. В клиничната картина на тази форма на хроничен панкреатит преобладава синдромът на постоянна болка. При хроничен обструктивен панкреатит е показано хирургично лечение.

Хроничен калцифициран панкреатитхарактеризира се с неравномерни лобуларни лезии на панкреаса, вариращи по интензивност в съседните лобули. В каналите се откриват протеинови преципитати или калцификати, камъни, кисти и псевдокисти, стеноза и атрезия, както и атрофия на ацинарната тъкан. Тази форма на хроничен панкреатит се характеризира с рецидивиращ ход с епизоди на обостряне, наподобяващи остър панкреатит в ранните стадии.

Хроничен възпалителен (паренхимен) панкреатитхарактеризира се с развитието на огнища на възпаление в паренхима с преобладаване на мононуклеарни клетъчни инфилтрати и фиброзни области, които заместват паренхима на панкреаса. При тази форма на хроничен панкреатит няма увреждане на каналите и калцификати в панкреаса. Признаците на екзо- и ендокринна недостатъчност прогресират бавно и няма болков синдром.

Панкреатична фиброзахарактеризира се със заместване на значителна част от паренхима на жлезата със съединителна тъкан, прогресивна екзокринна и ендокринна недостатъчност. Обикновено се развива в резултат на други форми на хроничен панкреатит.

Клинични форми

1. Латентна (безболезнена) форма- наблюдава се при приблизително 5% от пациентите и има следните клинични характеристики:
   • болката отсъства или е лека;
   • периодично пациентите се притесняват от леки диспептични разстройства (гадене, оригване на изядена храна, загуба на апетит);
   • понякога се появяват диария или кашави изпражнения;
   • лабораторните изследвания разкриват нарушения в екзокринната или ендокринната функция на панкреаса;
   • Систематичното копрологично изследване разкрива стеаторея, креаторея и амилорея.
2. Хронично рецидивираща (болезнена) форма - наблюдава се при 55-60% от пациентите и се характеризира с периодични пристъпи на интензивна болка с поясен характер или локализирана в епигастриума, лявото подребрие. По време на обостряне се появява повръщане, наблюдава се уголемяване и подуване на панкреаса (според ултразвуково и рентгеново изследване), съдържанието на а-амилаза в кръвта и урината се увеличава.
3. Псевдотуморна (иктерична) форма- среща се при 10% от пациентите, по-често при мъжете. При тази форма възпалителният процес е локализиран в главата на панкреаса, причинявайки неговото уголемяване и натиск върху общия жлъчен канал. Основните клинични признаци са:
   • жълтеница;
   • сърбеж по кожата;
   • болка в епигастриума, повече отдясно;
   • диспептични разстройства (причинени от екзокринна недостатъчност);
   • потъмняване на урината;
   • обезцветени изпражнения;
   • значителна загуба на тегло;
   • уголемяване на главата на панкреаса (обикновено това се определя с помощта на ултразвук).
4. Хрониченпанкреатит със синдром на постоянна болка. Тази форма се характеризира с постоянна болка в горната част на корема, ирадиираща към гърба, загуба на апетит, загуба на тегло, нестабилни изпражнения, газове. Може да се палпира уголемен, уплътнен панкреас.
5. C склерозираща форма на хроничен панкреатит. Тази форма се характеризира с болка в горната част на корема, която се усилва след хранене; лош апетит; гадене; диария; загуба на тегло; тежко нарушение на екзокринните и ендокринните функции на панкреаса. Ултразвукът разкрива тежко уплътняване и намаляване на размера на панкреаса.

Нива на тежест

Лекият курс се характеризира със следните симптоми:

• обострянията са редки (1-2 пъти годишно) и краткотрайни, бързо се облекчават;
• синдромът на болката е умерен;
• извън обострянето, здравето на пациента е задоволително;
• без загуба на тегло;
• функцията на панкреаса не е нарушена;
• Копрологичният анализ е нормален.

Курсът с умерена тежест има следните критерии:

• обострянията се наблюдават 3-4 пъти годишно и протичат с типичен дългосрочен болков синдром;
• открива се панкреатична хиперферментемия;
• определя се умерено намаляване на екзокринната функция на панкреаса и загуба на тегло;
• Наблюдават се стеаторея, креаторея и аминорея.

Тежкият хроничен панкреатит се характеризира с:

• чести и продължителни обостряния с постоянна болка и тежки диспептични синдроми;
• „панкреатогенна“ диария;
• загуба на телесно тегло до прогресивно изтощение;
• тежки нарушения на екзокринната функция на панкреаса;
• усложнения (захарен диабет, псевдокисти и кисти на панкреаса, запушване на общия жлъчен канал, частична стеноза на дванадесетопръстника поради уголемена глава на панкреаса, перипанкреатит и др.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]