Хроничен панкреатит - диагноза

Диагнозата на хроничния панкреатит представлява значителни трудности поради анатомичното местоположение на панкреаса, тясната му функционална връзка с други органи на стомашно-чревния тракт и липсата на прости и надеждни методи на изследване.

Методът на копрологично изследване не е загубил своето значение, особено ако се провежда многократно (3-4-5 пъти или повече с кратки интервали) - в този случай резултатите от изследването стават по-надеждни. Въз основа на резултатите от копрологичното изследване е възможно да се прецени състоянието на храносмилателния процес, който до голяма степен зависи от функцията на панкреаса. При панкреатогенни храносмилателни нарушения смилането на мазнините е най-нарушено (тъй като се случва изключително благодарение на панкреатичната липаза), следователно в тези случаи копрологичното изследване разкрива предимно стеаторея и в по-малка степен креато- и амилорея.

Методите за определяне на панкреатичните ензими в кръвния серум и урината са широко използвани в практическата медицина за диагностициране на заболявания на панкреаса.

Основните предимства на тези методи са тяхната относителна простота и трудоемкост.

Панкреатичните ензими навлизат в кръвния поток по няколко начина: първо, от секреторните канали и каналчетата на жлезата, второ, от ацинарните клетки в интерстициалната течност и оттам в лимфата и кръвта (т.нар. феномен на ензимна евазия), трето, абсорбцията на ензимите се случва в проксималните части на тънките черва.

Повишаване на нивото на ензимите в кръвта и урината се наблюдава при запушване на оттичането на панкреатичния секрет и повишаване на налягането в панкреатичните канали, което води до смърт на секреторните клетки. Признак за обостряне на хроничен панкреатит може да бъде само значително повишаване на активността на амилазата в урината - десетки пъти, тъй като леко или умерено повишаване на този показател се наблюдава и при други остри заболявания на коремните органи. Много автори отдават по-голямо значение на определянето на ензимите в кръвния серум, по-често се провежда изследване на нивото на амилаза, по-рядко - на трипсин, трипсинов инхибитор и липаза.

Трябва да се има предвид, че съдържанието на амилаза в урината зависи от състоянието на бъбречната функция, следователно, в съмнителни случаи, с нарушена бъбречна функция и признаци на обостряне на хроничен панкреатит, се определя така нареченият амилазо-креатинов клирънс (или коефициент).

От голямо значение при оценката на състоянието на панкреаса при хроничен панкреатит е изследването на екзокринната функция, степента и характерът на чието нарушение могат да се използват за оценка на тежестта на заболяването.

Към днешна дата най-разпространеният метод остава дуоденалното сондиране с помощта на различни стимуланти на панкреатичната секреция: секретин, панкреозимин или церулеин (такус). При хроничен панкреатит се наблюдава намаляване на бикарбонатите и всички ензими, особено при тежки форми.

За изследване на ендокринната функция на панкреаса при нормални нива на кръвната захар на гладно се използва тест за глюкозен толеранс. При повишени нива на кръвната захар на гладно се извършва изследване на т.нар. захарен профил.

Рентгеновите методи се използват широко при диагностицирането на панкреатит. Понякога, дори при обикновени изображения на коремната кухина, е възможно да се открият обикновено малки области на калцификация в панкреаса (калцифицирани области на бивши зони на некроза, камъни в каналите на жлезата).

Дуоденографията при условия на изкуствена хипотония на дванадесетопръстника, която позволява да се открие уголемяване на главата на панкреаса и промени в БСД, не е загубила своята диагностична стойност и до днес.

Характерни признаци на рентгеновата картина на увреждане на главата на панкреаса по време на дуоденография:

• увеличаване на разгъването на дуоденалната бримка,
• вдлъбнатина на вътрешната стена на низходящата му част,
• Симптом на Фростберг - деформация на вътрешния контур на низходящата част на дванадесетопръстника под формата на огледален образ на числото 3,
• двоен контур на вътрешната стена („симптом на Кулио“) и назъбеност на вътрешния контур на дванадесетопръстника.

За разлика от панкреатита, туморът на главата на панкреаса разкрива вдлъбнатина върху ограничена област от вътрешния контур на дванадесетопръстника, ригидност и улцерация на стената му.

За по-детайлно изследване на областта на БДС, терминалния отдел на общия жлъчен канал и състоянието на панкреатичните канали се използва ERCP. Методът е технически сложен и не е безопасен: в 1-2% от случаите дава тежки усложнения, така че трябва да се използва само при сериозни показания (диференциална диагностика между тумор и др.), но е от голямо значение, особено когато е необходима диференциална диагностика на хроничен панкреатит и рак на панкреаса. В литературата има информация, че ERCP дава надеждна информация при хроничен панкреатит в 94% от случаите, при стеноза на БДС - в 75-88,8%, злокачествени лезии - в 90%.

Според панкреатограмата, признаците на хроничен панкреатит включват деформация на контурите на главния канал, неравномерност на лумена му с области на стеноза и дилатация (с форма на мъниста), промени в страничните канали, запушване на малки канали (първи и втори ред) с образуване на кистозни дилатации, хетерогенност на контрастирането на сегментите на жлезата и нарушено изпразване на главния канал (ускорено - по-малко от 2 минути, бавно - повече от 5 минути).

Контрастното вещество се инжектира в панкреатичните канали с помощта на дуоденофиброскоп през канюла в количество 3-6 мл. Инжектирането на по-голям обем трябва да се избягва, тъй като това повишава интрадукталното налягане, което от своя страна може да причини обостряне на панкреатита, до развитие на некроза.

В диагностично сложни случаи е показана селективна ангиография. Въпреки значителното си информативно съдържание, този метод има много ограничено клинично приложение поради сложността на изследването, главно за диференциална диагностика с неопластичен процес и при тежки, болезнени форми на хроничен панкреатит. Понастоящем са идентифицирани редица основни ангиографски признаци на хроничен панкреатит: неравномерно стесняване на лумена на артериите и вените, руптура на артериите; изместване на артериите и вените, възникващо поради увеличаване на размера на жлезата и адхезионния процес, който протича в околните тъкани; укрепване или отслабване на съдовия модел на панкреаса; натрупване на контрастно вещество в панкреаса; уголемяване на част или целия орган. В случай на панкреатични кисти, ангиограмите разкриват област, напълно лишена от съдове.

Компютърната томография (КТ) е от голямо значение в диагностиката и диференциалната диагноза на панкреатита. С нейна помощ туморните и възпалителните процеси в панкреаса се разпознават с точност до 85%. При хроничен панкреатит чувствителността на КТ е 74%.

През последните години ултразвуковото изследване на панкреаса се използва широко в клиничната практика. Трябва да се подчертае, че това е един от малкото методи, който не е трудоемък и не е обременяващ за пациента. Диагнозата хроничен панкреатит, установена въз основа на ултразвук, съвпада с окончателната клинична диагноза в 60-85% от случаите.

Основните ултразвукови признаци на панкреатична патология са промени в структурата, като ехо сигналите са с ниска (поради паренхимен оток) или повишена (поради фиброзно преструктуриране на паренхима) интензивност; промени в размера (ограничени или дифузни); промени в контура, който може да бъде размазан (поради възпаление, оток), неравен, назъбен (при хронично възпаление, тумор) или очертан (при киста, абсцес, тумор).

Инструменталните методи на изследване са от голямо значение за определяне на характера и степента на увреждане на панкреаса. Всеки от тях има свои собствени диагностични възможности и предоставя определена информация. Следователно, изследването на пациента трябва да се основава на комплексното прилагане на тези методи.

Диагностиката трябва да започне с прости и ненатоварващи за пациента изследвания, като ултразвук, дуоденография под изкуствена хипотония. Трябва да се има предвид, че ултразвукът и компютърната томография (КТ) предоставят почти идентична информация. При ясна ултразвукова визуализация на панкреаса, КТ е неподходяща. В неясни случаи, при съмнение за обемна лезия на БДС и терминалния отдел на общия жлъчен канал, в плана за изследване задължително се включат ERCP и селективна ангиография.

Лабораторно изследване

Задължителни методи за изследване

• Пълна кръвна картина: повишена СУЕ, левкоцитоза с изместване наляво по време на обостряне.
• Общ анализ на урината: наличие на билирубин, липса на уробилин при псевдотуморния (иктеричен) вариант; повишаване на а-амилазата по време на обостряне, понижаване при склерозиращата форма с нарушена екзокринна функция (нормални 28-160 mg/dl).
• Биохимичен кръвен тест: при обостряне - повишено съдържание на α-амилаза (нормално 16-30 g/hcl), липаза (нормално 22-193 U/l), трипсин (нормално 10-60 μg/l), γ-глобулини, сиалови киселини, серомукоид, билирубин поради конюгираната фракция в иктеричната форма; глюкоза при нарушение на ендокринната функция (склерозираща форма); намалено ниво на албумин при продължително протичане на склерозиращата форма.
• Изследване на екзокринната функция на панкреаса:

Определяне на ензими (липаза, α-амилаза, трипсин), бикарбонатна алкалност в дуоденалното съдържимо преди и след въвеждането на 30 ml 0,5% разтвор на солна киселина в дванадесетопръстника: събират се 6 порции на всеки 10 минути, като обикновено след въвеждането на солна киселина в първите две порции сок концентрацията на ензимите намалява, от 3-4-та порция се увеличава, в 6-та достига началното ниво или дори го надвишава. При хроничен панкреатит с екзокринна недостатъчност се наблюдава значително намаляване на ензимите и бикарбонатната алкалност във всички порции. Тестът се провежда с помощта на двуканална гастродуоденална тръба с отделна аспирация на стомашното и дуоденалното съдържимо;

Ласусов тест: изследване на урината за хипераминоацидурия. При екзокринна панкреатична недостатъчност се нарушава физиологичното съотношение на аминокиселините, абсорбирани в тънките черва, което е необходимо за тяхното усвояване в черния дроб; в резултат на това аминокиселините не се абсорбират и се екскретират в повишени количества с урината. Тестът се провежда по следния начин: към 30 ml урина се добавят 30 ml 2% разтвор на цинков сулфат и след 24 часа, микроскопията на урината разкрива полиморфни кристали с черно-сиво-лилав или жълтеникав цвят в уринарния седимент;

Гликоамилазен тест: определяне на нивото на алфа-амилаза в кръвта преди и 3 часа след натоварване с 50 g глюкоза. Увеличаването на концентрацията на алфа-амилаза в кръвта с повече от 25% показва патология на панкреаса;

Прозеринов тест: определяне на съдържанието на алфа-амилаза в урината (норма 28-160 g/hl) преди прилагането на 1 ml 0,06% разтвор на прозерин и на всеки 0,5 часа в продължение на два часа след прилагането. Нивото на алфа-амилаза в урината след прилагането на прозерин се увеличава 1,6-1,8 пъти и се връща към първоначалното си ниво след 2 часа. При лек и умерен хроничен панкреатит началното ниво на алфа-амилаза е нормално, след прилагането на прозерин се увеличава повече от 2 пъти и не се връща към нормалното след 2 часа. При обостряне на рецидивиращата форма началната концентрация на алфа-амилаза е над нормата, след прилагането на прозерин се увеличава още повече и не се връща към нормалното след 2 часа. При склерозираща форма началното ниво на алфа-амилаза е под нормалното и не се увеличава след стимулация.

Секретин-панкреозимин тест: определяне на бикарбонатната алкалност и концентрацията на ензими алфа-амилаза, липаза и трипсин в базалното дуоденално съдържимо, а след това след интравенозно приложение последователно на секретин в доза 1,5 U/kg телесно тегло (стимулира секрецията на течна част от панкреатичния сок, богата на бикарбонат; след приложение, дуоденалното съдържимо се екстрахира в рамките на 30 минути); и панкреозимин в доза 1,5 U/kg телесно тегло (стимулира секрецията на панкреатични ензими) и дуоденалното съдържимо се получават в рамките на 20 минути. След приложение на секретин, количеството на бикарбонатите се увеличава нормално в сравнение с базалното с 10-11 пъти, количеството на ензимите за 20 минути (скорост на потока) се увеличава след приложение на панкреозимин, както следва: алфа-амилаза с 6-9 пъти, липаза с 4-5 пъти, трипсин с 7-8 пъти. В началната фаза на хроничния панкреатит се наблюдава повишаване на показателите (хиперсекреторен тип), а по-късно, като правило, намаляване (хипосекреторен тип).

• Изследване на ендокринната функция на панкреаса - глюкозо-толерантен тест: толерантността е намалена при дългосрочно протичане на заболяването, особено при склерозиращия вариант.
• Копроцитотрама: мехлемоподобна консистенция, несмилаеми фибри, креаторея, стеаторея, амилорея с тежка екзокринна недостатъчност.

Някои лекари предлагат използването на йодолиполов тест като скринингов тест за хроничен панкреатит . Той се основава на способността на липазата да разгражда йодолипол, което води до освобождаване на йодид, който се екскретира в урината. Тестът се провежда по следния начин. Пациентът уринира в 6 часа сутринта, след което приема 5 ml 30% разтвор на йодолипол през устата, като го измива със 100 ml вода. След това се събират 4 порции урина: след 1, 1,5, 2 и 2,5 часа. От всяка порция се вземат 5 ml урина, окисляват се с 1 ml 10% разтвор на сярна киселина, добавят се 1 ml 2% разтвор на натриев нитрат и хлороформ, разклаща се добре. Интензитетът и скоростта на поява на червения цвят (свободен йод) в хлороформа служат като показатели за липазна активност, маркирана полуколичествено с 1-4 плюса. При нормална панкреатична липазна активност се наблюдават следните резултати: 1 порция + или ±; 2 порции ++ или +; 3 порции +++ или ++; 4 порции ++++ или +++.

Недостатъчната липазна активност и, следователно, недостатъчната панкреатична функция се проявява чрез значително намаляване на интензитета на оцветяване.

• Тест за панкреозимин.При здрави хора, когато екзокринната функция на панкреаса е стимулирана, нивото на панкреатичните ензими в кръвния серум не надвишава горната граница на нормата. При панкреатична патология се създават условия за прекомерно проникване на ензими в кръвта, следователно повишената активност и образуването на голям брой ензими причиняват повишаване на нивото на ферментемия. Това е в основата на серумния панкреозимин тест. Сутрин на гладно се вземат 10 ml кръв от вената на пациента, като панкреозимин се прилага през същата игла със скорост 2 U на 1 kg телесно тегло при концентрация 5 U в 1 ml. Скоростта на приложение на лекарството е 20 ml за 5 минути. След панкреозимин, веднага се прилага секретин със скорост 2 U на 1 kg телесно тегло със същата скорост. 1 и 2 часа след стимулация се вземат 10 ml кръв от вената на пациента. В трите получени порции кръв се определят трипсин, неговият инхибитор, липаза и амилаза.

Повишаване на нивото на ензима с 40% в сравнение с изходното ниво се счита за положителен резултат от теста.

Инструментални данни

Ултразвуково изследване на панкреаса. Характерни признаци на хроничен панкреатит са:

• хетерогенност на структурата на панкреаса с области на повишена ехогенност;
• калцификация на камъни в жлезата и панкреатичния канал;
• неравномерно разширен Вирсунгов канал;
• уголемяване и уплътняване на главата на панкреаса при псевдотуморната форма на заболяването;
• неравен контур на панкреаса;
• увеличаване/намаляване на размера на панкреаса;
• дифузно повишаване на ехогенността на панкреаса;
• ограничено изместване на жлезата по време на дишане, нейната ригидност по време на палпация;
• болка по време на ехоскопски контролирана палпация в областта на проекцията на жлезата;
• липса на промени в ултразвука на панкреаса в ранните стадии на хроничен панкреатит.

Рентгеново изследване(дуоденография при хипотония) ни позволява да открием следните характерни признаци:

• калцификация на панкреаса на обикновена рентгенография (признак на хроничен калциращ панкреатит);
• разгъване на арката на дванадесетопръстника или неговата стеноза (поради увеличение на главата на панкреаса);
• вдлъбнатина по вътрешната стена на низходящата част на дванадесетопръстника; симптом на Фростберг - деформация на вътрешния контур на низходящата част на дванадесетопръстника под формата на огледален образ на числото 3; двоен контур на задната стена („симптом на мустаци“), назъбеност на вътрешния контур на дванадесетопръстника;
• уголемяване на ретрогастралното пространство (показва увеличаване на размера на тялото на панкреаса);
• рефлукс на контрастно вещество в панкреатичния канал (дуоденография под компресия).

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографияразкрива следните признаци на хроничен панкреатит:

• неравномерно разширяване на Вирсунговия канал, неговият счупен характер, деформация на контура;
• камъни в панкреатичния канал;
• хетерогенност на контрастирането на сегментите на жлезата;
• нарушение на изпразването на главния панкреатичен канал.

Компютърна томография и магнитен резонанс на панкреасаразкриват намаляване или увеличаване на размера, промени в плътността на жлезата, калцификати, псевдокисти.

Радиоизотопно сканиране на панкреасаизползвайки метионин, маркиран със селен-75 - характеризиращ се с увеличаване или намаляване на размера му, дифузно неравномерно натрупване на изотопа.

Диференциална диагноза на хроничен панкреатит

Пептична язва: характерна анамнеза, болка, свързана с прием на храна, сезонност на обострянията, липса на диария.

Жлъчнокаменна болест и холецистит: характеризира се с болка в дясното подребрие с ирадиация надясно и нагоре, към гърба, под дясната лопатка, болезненост при палпация в дясното подребрие, симптоми на Кер, Ортнер, Мърфи. За откриване на камъни се извършват ултразвук и холецистография.

Възпалителни заболявания на тънките и дебелите черва: характеризират се с липса на изразени нарушения на екзо- и ендокринните функции на панкреаса. За диференциална диагноза се използват рентгенография, ендоскопско изследване на дебелото и, ако е показано, на тънкото черво, бактериологично изследване на изпражненията.

Абдоминален исхемичен синдром: систоличен шум в епигастралната област и промени или обструкция на чолейния ствол или горната мезентериална артерия според аортограмите.

Рак на панкреаса: характерни промени се наблюдават по време на ултразвук, селективна ангиография, компютърна томография, лапароскопия с биопсия.

Показания за консултация с други специалисти

• Хирург: ако е необходимо хирургично лечение.
• Онколог: когато се открие рак на панкреаса.
• Ендокринолог: при развитие на ендокринна недостатъчност и захарен диабет.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]