Хроничен панкреатит: диагноза

Диагнозата на хроничен панкреатит представлява значителни затруднения поради анатомичното разположение на панкреаса, неговата близка функционална връзка с други органи на стомашно-чревния тракт, липсата на прости и надеждни методи на изследване.

Не се е загубил своята метод стойност coprological проучване, особено, ако се извърши на няколко пъти (3-4-5 пъти и по-често) - в този случай резултатите от проучването са по-надеждни. Според резултатите от изследванията coprological може да се съди за състоянието на храносмилателния процес, който е до голяма степен зависи от функцията на панкреаса. Когато pancreatogenic храносмилателни разстройства са най-обезпокоени разграждане на мазнини (както това се случи дължи единствено на панкреатична липаза), така и в тези случаи coprological проучване установи предимно стеаторея, по-малка степен - kreato- и amylorrhea.

Методите за определяне на панкреатичните ензими в кръвния серум и урината са широко използвани в практическата медицина за диагностициране на панкреатични заболявания.

Основните предимства на тези методи са тяхната относителна простота и трудолюбие.

Панкреаса ензими навлизат в кръвообращението по няколко начина: първо, на секреторни движения и дуктален, от друга страна, на асинарни клетки в интерстициална течност и от там в лимфата и кръвта (така нареченото явление на ензими отклонение) на трето място, има абсорбция на ензими в близките части на тънките черва.

Повишаване нивото на ензими в кръвта и урината се случва, когато препятствие за изтичането на панкреатичната секреция и увеличаване на налягането в каналите на панкреаса, което води до разрушаване на секреторни клетки. Знак на обостряне на хроничен панкреатит може да служи само като значително увеличение в урината амилаза активност - десет пъти по-малък или умерено повишаване на този показател е намерена в други остри заболявания на коремната кухина. Много автори отдават по-голямо значение за определяне на серумните ензими, често се извършват изследвания на нивото на амилаза, най-малко - трипсин инхибитор трипсин и липаза.

Следва да се има предвид, че съдържанието на амилаза в урината зависи от състоянието на бъбречната функция, но в случай на съмнение, ако бъбречната функция и остри симптоми на хроничен панкреатит, така наречените amilazokreatinovy решен клирънс (или съотношение).

От голямо значение при оценката на състоянието на панкреаса при хроничен панкреатит е изучаването на екзокринна функция, по отношение на степента и естеството на нарушението, може да се оцени тежестта на заболяването.

Към днешна дата най-честият метод остава дуоденален звук, използващ различни стимуланти на секрецията на панкреаса: секретин, панкреосимин или церулин (tacus). При хроничен панкреатит, бикарбонатите и всички ензими се намаляват, особено в тежки форми.

За да се изследва вътресекреторната функция на панкреаса при нормална кръвна глюкоза на гладно, се използва тест за глюкозен толеранс. При повишено ниво на глюкоза на гладно в кръвта се изследва т. Нар. Захарен профил.

Рентгеновите методи се използват широко при диагностицирането на панкреатит. Понякога вече на обикновени коремни изображения обикновено не може да открие малки области на калцификация в панкреаса (калцирани области на некроза на зони бивши, канални камъни).

Дуонеографията в условията на изкуствена хипотония на дванадесетопръстника, която позволява да се открие увеличение в главата на панкреаса, промени в BSD, не е загубила диагностичната си стойност до наши дни.

Характерни особености на рентгенова снимка на поражението на главата на панкреаса по време на дуонеография:

• Увеличете разгъването на бримката на дванадесетопръстника,
• Депресията по вътрешната стена на нейната низходяща част,
• знак на Frostberg - деформация на вътрешния контур на низходящата част на дванадесетопръстника под формата на огледално отразена цифра 3,
• двустранно оформяне на вътрешната стена ("симптом на culio") и назъбване на вътрешния контур на дванадесетопръстника.

За разлика от панкреатит, туморът на панкреасната глава показва впечатление върху ограничената част на вътрешния контур на дванадесетопръстника, скованост и улцерация на стената му.

ERSGG се използва за по-подробно изследване на региона на BSD, крайната част на общия жлъчен канал и състоянието на панкреатичните канали. Методът е технически сложно и не се осигури: 1-2% дава тежки усложнения, но това трябва да се използва само при сериозни индикации (. Диференциална диагноза между тумор и др), но е от голямо значение, особено ако е необходимо, диференциална диагноза на хроничен панкреатит и рак на панкреаса жлеза. В литературата има доказателства, че ERPHG дава надеждна информация в хроничен панкреатит в 94% от случаите, стеноза BAN - в 75-88,8% на злокачествени лезии - 90%.

Признаци на хроничен панкреатит, съгласно pankreatogrammy включват схеми деформация на основния въздуховод, неравностите на неговите лумен с порции стеноза и дилатация (мъниста), промени в страничните канали, запушване на малки тръби (първи и втори ред) с образуването на сегменти жлеза хетерогенност контрастни кистозна разширения , нарушения на освобождаване на главния поток (бързо - по-малко от 2 минути, бавно - повече от 5 минути).

Контрастното вещество в панкреасните канали се инжектира с дутоден флуороскоп през канюла в количество от 3-6 ml. Въвеждането на по-голям обем трябва да се избягва, тъй като това увеличава налягането в потока, което от своя страна може да влоши панкреатита, докато се развие некроза.

Диагностично сложните случаи показват селективна ангиография. Въпреки значителната информираност, този метод има много ограничено приложение в клиниката поради сложността на изследването, главно за диференциална диагностика с неопластичен процес и при тежки, болезнени форми на хроничен панкреатит. Понастоящем са идентифицирани редица основни ангиографски признаци на хроничен панкреатит: неравномерно стесняване на лумена на артериите и вените, разрушаване на артериите; изместване на артериите и вените, което се дължи на увеличаването на размера на жлезата и на лепилния процес, който се случва в околните тъкани; укрепване или отслабване на съдовия модел на панкреаса; натрупване на контрастен агент в панкреаса; увеличаване на част или на целия орган. При кисти на панкреаса на ангиограми се открива сайт, напълно лишен от кръвоносни съдове.

Голямо значение в диагностиката и диференциалната диагноза на панкреатит има КТ. С негова помощ туморът и възпалителните процеси в панкреаса се разпознават с точност до 85%. При хроничен панкреатит чувствителността на КТ е 74%.

През последните години в клиничната практика широко се използва ултразвук на панкреаса. Трябва да се подчертае, че това е един от малкото методи, които не са трудоемки и лесни за пациента. Диагнозата на хроничен панкреатит, установена на базата на ултразвук, съвпада с крайната клинична практика в 60-85% от случаите.

Основните характеристики на ултразвуковата панкреас патологията са промени в структурата, ехото могат да бъдат ниски (поради оток на паренхимни) или повишена (за сметка на влакнест регулиране паренхим) интензивност; промяна в размера (ограничена или дифузна); промяна верига, която може да бъде замъглено (поради възпаление, оток), груб назъбени (хронично възпаление, тумори), очертана (когато кисти, абсцеси, тумори).

Инструменталните изследователски методи са от голямо значение при определяне на естеството и степента на панкреасната болест. Всеки от тях има свои собствени диагностични възможности и дава определена информация. Ето защо изследването на пациента трябва да се основава на интегрираното приложение на тези методи.

Необходимо е да се започне диагностика с прости и лесни за използване изследвания, като ултразвук, дуоденография при условия на изкуствена хипотония. Трябва да се има предвид, че ултразвукът и CT практически предоставят идентична информация. С ясен ултразвуков образ на панкреаса CT е непрактично. При неясни случаи с подозрение за обемна лезия на BSD и крайната част на общия жлъчен канал, ERCPH и селективната ангиография трябва да бъдат включени в плана за преглед.

Лабораторно изследване

Задължителни методи за проверка

• Общият анализ на кръвта: увеличаване на ESR, левкоцитоза с преместване в ляво при обостряне.
• Общият анализ на урината: наличието на билирубин, липсата на уковилин в псевдотумороза (иктеричен) вариант; увеличение на а-амилазата по време на екзацербация, намаляване на склерозиращата форма с увреждане на външната секреторна функция (норма 28-160 mgDch-ml).
• Биохимичен анализ на кръв: изострянето - увеличение на съдържанието на а-амилаза (скорост на 16-30 г / на случай), липази (нормална 22-193 U / L), трипсин (процент от 10-60 г / л), у-глобулин, сиалови киселини , серумокоид, билирубин поради конюгираната фракция в иктерична форма; глюкоза в нарушение на функцията на увеличаване (склерозираща форма); намаляване на нивото на албумина в дългосрочния курс на склерозиращата форма.
• Изследване на екзокринната функция на панкреаса:

Определяне на ензим (липаза и амилаза, трипсин), бикарбонат алкалност в дванадесетопръстника съдържание преди и след прилагане на 12-дванадесетопръстника 30 мл 0.5% солна киселина се събира 6 порции на всеки 10 минути, обикновено след прилагане на солна киселина в първата две порции сок, концентрацията на ензими се намалява, от 3-4 порции се увеличава, в 6 - достига първоначалния или дори надвишава. При хроничен панкреатит с екзокринна недостатъчност има значително намаление на ензимите и бикарбонатната алкалност на всички порции. Тестът се извършва с помощта на двуканална гастродуоденална сонда с отделно аспирация на съдържанието на стомаха и дванадесетопръстника;

Лаус тест: тест за урина за хипераминоацидурия. При екзокринната недостатъчност на панкреаса се нарушава физиологичното съотношение на аминокиселините, които се абсорбират в тънките черва, което е необходимо за тяхното използване в черния дроб; в резултат на това аминокиселините не се усвояват и в по-големи количества се екскретират в урината. Пробата се извършва както следва: - за 30 мл урина се прибавя 30 мл 2% разтвор на цинков сулфат и след 24 часа урина микроскопия открит в урината седиментни полиморфни кристали на черно-сиво-лилаво или жълтеникав цвят;

Гликоамиламичен тест: определяне на нивото на а-амилазата в кръвта преди и след 3 часа след зареждане на 50 г глюкоза. Увеличаването на концентрацията на а-амилаза в кръвта над 25% показва патология на панкреаса;

Процеринов тест: определяне на съдържанието на а-амилаза в урината (норма 28-160 г / хл) преди прилагане на 1 мл 0.06% разтвор на прозирин и на всеки 0.5 часа в продължение на два часа след приложението. Нивото на а-амилаза в урината след въвеждането на прозирин се увеличава 1,6-1,8 пъти и след 2 часа се връща на първоначалното ниво. При хроничен панкреатит с лека и умерена степен, първоначалното ниво на а-амилаза е нормално, след добавянето на прозерин тя се повишава повече от 2 пъти и след 2 часа не се връща към нормалното. Когато пристъпната форма се утежнява, началната концентрация на а-амилазата е по-висока от нормалното, след добавянето на прозерин тя се повишава още повече и след 2 часа тя не се връща към нормалното. При склерозираща форма началното ниво на а-амилазата е под нормалното и след стимулирането не се увеличава.

Секретин-pankreoziminovy тест: определяне на бикарбонат алкалност и концентрации на ензими а-амилаза, липаза и трипсин базалт дванадесетопръстника съдържание, и след това след интравенозно приложение последователно секретин в доза от 1.5 HP / кг телесно тегло (стимулира освобождаването на течната част на богат на панкреатичен сок бикарбонат; след прилагане, съдържанието на дванадесетопръстника се отстранява в рамките на 30 минути); панкрео и доза от 1.5 U / кг телесно тегло (стимулира секрецията на панкреатични ензими) и дуоденални съдържание, получени в рамките на 20 минути. След прилагане на секретин брой бикарбонати увеличаване на скоростта в сравнение с базовите 10-11 пъти, количеството ензим в 20 минути (скорост на течене) се увеличава след прилагане панкрео следва: а-амилаза в 6-9 пъти, 4-5 пъти липаза, трипсин в 7-8 пъти. В началната фаза на хроничен панкреатит е увеличение в производителността (тип хиперсекреторна), наричан обикновено намаляване (giposekretornyytip).

• Проучване на нарастващата функция на панкреаса - тест за глюкозен толеранс: толерансът се намалява в дългия ход на заболяването, особено при варианта на склероза.
• Копроцитотрамма: мазна текстура, неразградено влакно, креаторея, стеаторея, амилорея с изразена екзокринна недостатъчност.

Някои лекари предполагат, че тестът за йодолиполид е скринингов тест за хроничен панкреатит . Той се основава на способността на липазата да разгради йодолипола, което води до освобождаване на йодид, който се отделя в урината. Тестът се провежда както следва. Пациент уринира при 6 часа сутринта, след това поглъща 30 мл 5% -ен разтвор липийодол, питейна 100 мл вода. Освен това, 4 части от урина се събират :. На 1, 1.5, 2 и 2.5 часа от всяко зареждане партида 5 мл урина, той се окислява 1 мл 10% -rastvorasernoy киселина се прибавя към 1 мл 2% разтвор на натриев нитрат и хлороформ, внимателно се разклаща. Интензивността и честотата на възникване на червено (свободен йод) в хлороформ са индикатори на активността на липаза са показани полуколичествено 1-4 добавки. При нормална активност на панкреатичната липаза се наблюдават следните резултати: 1 порция + или ±; 2 порции ++ или +; 3 поредица +++ или ++; 4 порции ++++ или +++.

Недостатъчната активност на липазата и следователно недостатъчната функция на панкреаса се проявява чрез значително намаляване на интензивността на цвета.

• Тест за панкреасимин. При здрави хора, когато стимулира екзокринната функция на панкреаса, нивото на панкреатичните ензими в серума не надвишава горната граница на нормата. В патологията на панкреаса се създават условия за прекомерно проникване на ензими в кръвта, така че увеличаването на неговата активност и образуването на голям брой ензими предизвикват повишаване на нивото на ферментамия. Това е основата на теста за серумен панкреосимин. Сутринта на празен стомах се поемат 10 ml кръв от вената, панкреосиминът се прилага чрез същата игла със скорост 2 VD на 1 kg телесно тегло при концентрация 5 единици на ml. Скоростта на прилагане на лекарството е 20 ml за 5 минути. След панкреосимин незабавно започва да се инжектира секретин в количество от 2 единици на 1 кг телесно тегло при същата скорост. 1 и 2 часа след стимулацията, от вената се взема 10 ml кръв от пациента. В трите получени кръвни части се определя трипсин, негов инхибитор, липаза, амилаза.

Увеличаването на ферментамията в сравнение с оригинала с 40% се счита за положителен резултат от теста.

Инструментални данни

Ултразвуково изследване на панкреаса . Характерни признаци на хроничен панкреатит са:

• хетерогенност на панкреасната структура с области с повишена ехогенност;
• калцификация на жлезата и камъните на панкреаса;
• неравномерно разширен вирсунг канал;
• разширяване и консолидиране на главата на панкреаса с псевдотуморна болест;
• неравен контур на панкреаса;
• увеличаване / намаляване на размера на панкреаса;
• дифузно повишаване на ехогенността на панкреаса;
• ограничаване на изместването на жлезата по време на дишането, нейната твърдост по време на палпацията;
• заболеваемост с ехоскопично контролирано палпиране при проекцията на жлезата;
• няма промени в ултразвука на панкреаса в ранните стадии на хроничен панкреатит.

Рентгеновото изследване (дуонеография при хипотония) позволява да се открият следните характерни признаци:

• калцификация на панкреаса на обща рентгенография (знак за хроничен калциев панкреатит);
• разгръщането на арката на дуоденума или неговата стеноза (чрез увеличаване на главата на панкреаса);
• депресия на вътрешната стена на низходящата част на дванадесетопръстника; знак на Frostberg - деформация на вътрешния контур на низходящата част на дванадесетопръстника под формата на огледално отразена цифра 3; двоен контур на задната стена ("симптом на крилата"), назъбване на вътрешния контур на дванадесетопръстника;
• увеличаване на ретро-стомашното пространство (което показва увеличаване на размера на тялото на панкреаса);
• рефлукс на контраста в панкреатичния канал (дуоденография при компресия).

Ендоскопската ретроградна панкреатолангиография разкрива следните признаци на хроничен панкреатит:

• неравномерно разширение на тръбата Вирсунг, нарушена природа, деформация на контура;
• камъни в канала на панкреаса;
• хетерогенността на контрастни сегменти на жлезата;
• нарушение на изпразването на главния канал на панкреаса.

Компютърната и магнитната резонансна томография на панкреаса разкриват намаляване или увеличаване на размера, промени в плътността на жлезите, калцификация, псевдоцисти.

Радиоизотопното сканиране на панкреаса, използвайки метионин, белязано със селен-75 - се характеризира с увеличаване или намаляване на неговите размери, дифузно неравномерно натрупване на изотопа.

Диференциална диагноза на хроничен панкреатит

Пептична язва: характерна анамнеза, връзка между болката и приема на храна, сезонност на обострянията, липса на диария.

Холелитиазата и холецистит: се характеризира с болки в десния горен квадрант, излъчваща надясно и нагоре, в гърба, под дясната плешка, болка при палпация в десния горен квадрант, Кера симптоми Ортнер, Мърфи. Провеждайте ултразвук и холецистография, за да откриете конкрети.

Възпалителни заболявания на малкия и дебелото черво: характеризира се с липсата на ясно изразени нарушения на екзо- и ендокринните функции на панкреаса. За диференциална диагностика се използват рентгенографски, ендоскопски изследвания на дебели и бактериологични изследвания на изпражненията по индикация на тънките черва.

Абдоминален исхемичен синдром: систолично мърморене в епигастралния регион и промяна или запушване на панкреаса или меентериалната артерия според аортограми.

Рак на панкреаса: съответните промени са типични за ултразвук, селективна ангиография, CT, лапароскопия с биопсия.

Показания за консултиране с други специалисти

• Хирург: ако е необходимо, хирургично лечение.
• Онколог: ако се открие рак на панкреаса.
• Ендокринолог: с развитието на ендокринната недостатъчност и диабета.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]