Хроничен обструктивен бронхит: симптоми

Клиничната картина на ХОББ се състои от различна комбинация от няколко взаимосвързани патологични синдроми.

ХОББ се характеризира с бавно нарастващия темп на болестта, и по тази причина по-голямата част от пациентите, отидете на лекар твърде късно, на възраст от 40-50 години, когато вече има достатъчно сериозни признаци на хроничното възпаление и бронхиална синдром обструкция 6ronhov като кашлица, задух и намалена толерантност към ежедневието физическа активност.

Запитвания

При разпит по правило е възможно да се установи, че появата на тези симптоми е предшествана от пушенето на цигари в продължение на най-малко 15-20 години и / или повече или по-малко продължително излагане на съответните производствени опасности. Често, пациентът отбележи чести бронхопулмонални инфекции ( "настинки" болест, вирусна инфекция, "остър бронхит" и т.н.), както и хронични заболявания на горните дихателни пътища или влошава наследственост.

В повечето случаи е важно да се направи полуколичествена оценка на един от най-важните рискови фактори за ХОББ - пушенето. За тази цел се брои т. Нар. Индекс на пушач. За да се постигне това, средният брой цигари, пушени на ден, се умножава по броя на месеците в годината, т.е. При 12. Ако индексът надвишава 160, тогава пушенето при този пациент се счита за сериозен рисков фактор за ХОББ. Ако индексът надвишава 200, този пациент трябва да бъде класифициран като "злобен" пушач.

Предлагат се и други методи за количествена оценка на тютюнопушенето. Например, за определяне на общия брой на така наречените "пакети / години" пушене средния брой цигари пушени на ден, умножена по броя на годините, през които пациентът продължава да пушат, и разделяне на резултата от 20 (броят на цигари в стандартен пакет). Ако броят на "опаковките / годините" достигне 10, пациентът се счита за "безусловен" пушач. Ако тази цифра е по-голяма от 25 "опаковки / години", пациентът принадлежи към категорията "злонамерени" пушачи.

Важно е да разберете по-подробно на възможното въздействие на различни неблагоприятни фактори на околната среда на пациента и производството на вредни вещества, по-специално, за дългосрочно пребиваване в екологично необлагодетелствани райони, работа в опасни среди, излагането на летливи замърсители и т.н.

И накрая, не по-малко важно е информацията за честите "студени" заболявания, предимно респираторни вирусни инфекции, които имат мощен вредоносен ефект върху дихателната лигавица и белодробния паренхим.

Оплаквания

Най-ранният симптом се появява при пациенти с ХОББ, дори в ранна възраст, дълго преди да потърсят медицинска помощ, кашлица с леко отделяне на лигавицата или муко-гнойни храчки, които за дълго време, има само сутрин ( "кашлица сутрин пушачи"). Както и при пациенти с хронична neobsturktivnym бронхит, кашлица е важен механизъм за пречистване на бронхите на изобилието на бронхиалните секрети, която се образува в резултат на повреда на мукоцилиарния транспорт, който се проявява при първата само през нощта. Непосредствената причина за кашлица е дразнене на рефлекс зони кашлица, разположени в зони, разделящи голям бронхите и в бифуркацията на трахеята.

С течение на времето кашлицата става "обичайна" и тревожи пациента през деня и особено през нощта, когато пациентите заемат хоризонтална позиция в леглото. Кашлицата обикновено се усилва по време на студения и влажен сезон, когато настъпват най-честите екзацербации на ХОББ. Като правило тези екзацербации се различават относително слабо от симптомите и се появяват при нормална или леко повишена телесна температура на субферилата. Независимо от това, дори през този период пациентите отбелязват затруднено дишане, диспнея, както и неразположение, обща слабост, бърза мускулна умора, понижена производителност. Кашлицата се усилва, става по-постоянна. Храчката става гнойна, а количеството й се увеличава. Продължителността на такива екзацербации се увеличава и достига 3-4 седмици, особено ако те се развиват на фона на респираторни вирусни инфекции.

Особено трудно изтичане гноен обостряне на хроничен бронхит, характеризиращ се с фебрилна телесна температура, изразена лаборатория токсичност и възпаление (левкоцитоза, ляво смяна на хемограмата, повишена скорост на утаяване на еритроцитите, повишено кръвно акутни фазови протеини на възпаление и т.н.).

Преките причини обостряне на хроничен бронхит са на "Недогряване на водата" вирусна инфекция, масивна въздействието летливи дразнители (например, прекалено интензивно непушачи или излагане на замърсители или местното производство на природата), както и тежки ендокринни нарушения, физическа умора и др.

Вторият задължителен симптом, характерен за почти всички пациенти с ХОББ, е недостиг на въздух, което показва образуване на бронхиален обструктивен синдром и лезия на респираторните части на белите дробове.

В повечето случаи при пациенти с ХОББ, недостиг на въздух се появява след няколко години от началото на заболяването, т.е. Значително след появата на кашлица с храчки. Често първоначалните прояви на обструктивен синдром и респираторна недостатъчност се възприемат от пациентите само като малка затруднения в дишането, респираторен комфорт, възникващ по време на физическо натоварване. Нещо повече, пациентите по време на този период не могат да се оплакват от недостиг на въздух или недостиг на въздух, а само внимателен анализ на всички субективни чувства на пациента позволява на лекаря да започне първоначални прояви на дихателна недостатъчност.

В тези случаи пациентите с ХОББ може да намали марка увеличава поносимостта към физически упражнения, което се проявява интуитивен спад в темпото на ходене, необходимостта да се спре за отдих, като изкачване на стълби и т.н. Често има усещане за изразена мускулна умора по време на обичайното упражнение за даден пациент

С времето проблемите на дишането стават все по-специфични и самите пациенти обръщат внимание на този важен симптом на заболяването. Освен това, диспнея се превръща в основното оплакване на пациент с ХОББ. В разширения стадий, диспнея се издишва, усилвайки се с физическо натоварване и обостряния на хроничен бронхит. Вдишването на студен въздух, понижаването на атмосферното налягане (високи планини, самолетни полети) също причиняват увеличение на диспнея.

И накрая, в тежки случаи на бронхиална обструкция, проявява атаки хакерски непродуктивна кашлица, диагностична и прогностична стойност, която е коренно различна от кашлица, причинени от неспазване на мукоцилиарния транспорт и хиперсекреция на слуз. Атаките често са съпроводени от повишаване на краткосрочната признаци на обструктивна белодробна недостатъчност - задух, цианоза, тахикардия, както и подуване на вените на шията, които могат да бъдат свързани с един ранен експираторен колапс на малките бронхи. Както знаете, този механизъм на бронхиална обструкция се основава на две основни причини:

1. При загуба на въздушния поток на малки бронхи поради присъствието там на храчки, оток на лигавицата или бронхоспазъм при издишване интрапулмонарен увеличава драстично налягане, което води до допълнителна компресия на малки бронхи и допълнително увеличаване на тяхната устойчивост на въздушния поток. Ролята на този механизъм се увеличава с пристъпи на болезнена, непродуктивна кашлица и емфизем, придружена от значително намаляване на еластичността на белодробната тъкан.
2. Феноменът Бернули е вторият най-важен механизъм за ранно изпаряване на бронхите при стесняването им. Сумата на налягането на въздуха по надлъжната ос и страничното налягане в бронхиалната стена са постоянни. При нормален бронхиален лумен и относително малък линеен дебит на въздуха по време на издишване, страничното налягане на въздуха в бронхиалната стена е достатъчно голямо, за да предотврати ранното му колапс.

При свиване на бронхите и при кашляне, линейният въздушен дебит се увеличава и страничното налягане рязко намалява, което допринася за ранния колапс на малките дихателни пътища в самото начало на издишването.

По този начин, най-характерният признак на ХОББ е ранната поява на кашлица с храчки, а след няколко години - привързаност към експираторна диспнея. Само в редки случаи диспнея може да бъде симптом на заболяването, който се проявява едновременно с продуктивна кашлица. Тази характеристика на развитието на клиничните прояви на ХОББ е типична за пациенти, изложени на едновременно интензивно излагане на няколко рискови фактора, например злоупотреба с тютюнопушене, комбинирано с работа в опасно производство на летливи замърсители в атмосферата.

Физическо изследване

При общото изследване на пациентите с ХОББ в началните етапи на заболяването не се проявяват значителни разлики от нормата. При по-нататъшно прогресиране на заболяването, образуване на бронхиален обструктивен синдром и тежка респираторна недостатъчност при пациенти с ХОББ се появява цианоза. Като следствие от артериална хипоксемия, намалена оксихемоглобин и увеличаване на концентрацията на намален хемоглобин в кръвта, произтичащи от белите дробове, цианоза обикновено придобива дифузен характер и има особен сивкав оттенък (дифузен сив цианоза). Най-често се забелязва на лицето, горната половина на багажника. Кожата е топла при този контакт, ако няма признаци на сърдечна декомпенсация при пациенти с хронично белодробно сърце. Трябва да се помни, че няма пряка връзка между степента на дихателната недостатъчност и тежестта на цианозата.

При наличие на съпътстващо бронхиектазии или хроничен гноен бронхит, в някои случаи, по време на проверката, е възможно да се идентифицира един вид съдружие като палки и промени в ноктите като времеви прозорци (симптоматиката "кълки" и "час очила").

И накрая, развитието на декомпенсирана хронична белодробна сърцето и дясната сърдечна недостатъчност може да бъде придружен от появата на периферна едема, както и променящия се характер на цианоза - той се смесва: на фона на дифузно оцветяване на кожата разкрива по-интензивно син цвят на устните, върховете на пръстите на ръцете и т.н. (Акроцианоза).

На практика всички пациенти с ХОББ имат емфиземна торакална марка при изследване. В типични случаи се наблюдава:

• увеличаване на напречния и по-специално на аноресъстоятелния размер на гръдния кош (в някои случаи става "подобен на бъчва");
• "Кратко врат", поради факта, че гърдите са замразени на висотата на вдъхновението;
• разгънат (над 90 °) епигастричен ъгъл;
• гладкост или подуване на свръхчелюстните ями;
• по-хоризонтално направление на ребрата и увеличаване на интеркосталните пространства;
• плътно прилепване на лопатките към гръдния кош и т.н.

Гласовият тремор, дължащ се на развитието на емфизем, е отслабен, но също и в симетричните области на гръдния кош.

Ударът върху цялата повърхност на белите дробове определя звука на перкусионната кутия. Долните граници на белите дробове се преместват надолу, а горните - нагоре. Дихателната екскурзия на долния край на белия дроб, обикновено 6-8 см, се намалява.

При аускултация е по-вероятно да се получи отслабване на везикуларното дишане, като се постигне особено ниска сянка (памучно дишане), което също се свързва с наличието на емфизем на белите дробове. Атенюацията на дишането, като правило, се изразява еднакво върху симетричните места на белите дробове. Съществува и разширение на фазата на издишване поради наличието на бронхиален обструктивен синдром (обикновено съотношението на вдъхновение и изтичане е 1: 1.1 или 1: 1.2). В началните етапи на развитие на ХОБ, когато възпалителните промени в бронхите преобладават, а емфиземата на белите дробове не е толкова изразена, над белодробните полета могат да се чуят твърди дробове.

Най-характерният аускулативен признак на хроничен обструктивен бронхит е разпилените сухи хрипове. Тяхната им тоналност зависи от калибъра на бронхите, в който се образуват. Високите (тройни) сухи хрипове показват значително стесняване на дисталния (малки) бронхите поради присъствието там на голямо количество вискозен слуз, оток на лигавицата или спазъм на бронхите малък. Chryps се чува по време на издишването и се променя, когато кашляте (купата изчезва или намалява). Принудителното издишване, напротив, води до увеличаване или появяване на силно тонизирани сухи хрипове.

Ниските (бас) бръмчащи и "бръмчащи" сухи хрипове показват наличието на вискозен храчки в проксималните (големи и средни) бронхи.

В някои относително редки случаи пациентите с ХОББ могат да слушат мокри малки и средни балончета, което показва наличието на течност в храчките в бронхите или в кухината, свързана с бронхите. В тези случаи най-често става дума за наличието на бронхиектазии.

Важен аускулаторен феномен при пациенти с хроничен обструктивен бронхит и ХОББ е отдалечено чуваем от разстояние. Те обикновено имат характер на дълги, продължителни, многотонови сухи хрипове, обикновено по-изразени при издишване.

Когато се проявява синдром на бронхиална обструкция, отдалечените релета често се чува много по-добре, отколкото сухо хриптене, разкрито по време на аускултурата на гръдния кош.

При пациенти с ХОББ, е важно да се обграждат винаги физически признаци, poluchennnye в изследване на сърдечно-съдовата система, което може да показва наличието на белодробна хипертензия и белодробна болест на сърцето. Сред тези симптоми се засилват и разлято сърдечен импулс в епигастриума пулсиране, което показва наличието на значително хипертрофия и дилатация на дясната камера. Когато перкусии в тези случаи може да се намери правилната смяна дясна граница на относителната тъпотата на сърцето (дилатация на дясната камера и дясното предсърдие) и преслушване отслабване I тон и леко систолното роптаят на трикуспидалната регургитация, която се развива, обикновено с тежка деснокамерна дилатация при пациенти с dekompepsirovannym белодробно сърце. Шум често се усилва при дълбоко инхалиране (Rivero-Korvallo симптом), тъй като в този период на респираторния цикъл се увеличава притока на кръв към сърцето полето и, съответно, обемът на кръвта в дясното предсърдие regurgitant.

В тежко заболяване, придружено от образуването на белодробна артериална хипертензия и белодробна болест на сърцето, пациенти с ХОББ може да разкрие парадоксален пулс - намаляване на систоличното кръвно налягане по време на отпускаща дълбоко повече от 10 mm Hg. Чл. Механизмът на това явление и неговата диагностична значимост са описани подробно в глава 13 от първия том на това ръководство.

Трябва да се отбележи, че повечето от тези симптоми се появяват с развитието на изразени признаци на белодробно сърце и хронична сърдечна недостатъчност. Чувствителността на най-характерния клиничен признак на хипертрофия на дясната камера - повишен сърдечен удар и епигастрална пулсация - дори при тежки случаи не надвишава 50-60%.

Най-характерните признаци на бронхообструктивен синдром при пациенти с ХОББ са:

• Диспнея, предимно с изплъзващ характер, която се появява или се усилва с физическо усилие и кашлица.
• Атаките на повърхностна кашлица с ниска производителност, при която малък брой храчки изисква голям брой кашлица, чиято сила се намалява значително.
• Разширяване на фазата на издишване със спокойно и особено принудително дишане.
• Вторичен емфизем на белите дробове.
• Разпръснато високо тонизирано сухо хриптене в белите дробове, което се чува със спокойно или принудително дишане, а също и дистанционен удар.

По този начин хроничният обструктивен бронхит е бавно прогресиращо заболяване с постепенно увеличаване на тежестта на клиничните симптоми и задължителното поява на различни стадии на прогресиране на заболяването:

• синдром на мукоцилиарните транспортни нарушения (кашлица, храчка);
• бронхообструктивен синдром;
• респираторна недостатъчност според обструктивния тип, придружена от артериална хипоксемия и след това хиперкапния;
• белодробна артериална хипертония;
• компенсирано и декомпенсирано хронично белодробно сърце.

Възможността за различна комбинация от клинични прояви на тези синдроми обяснява разнообразието на индивидуалния клиничен курс на заболяването.

От практическа важност са различни комбинации от признаци на хроничен бронхит и емфизем, в зависимост от което са изолирани дъното на основните клинични типове на XOBL:

Есеницална тип (тип А, "odyshechny», «розово влакче» - «розов пухтене") характеризира със значително преобладаване на морфологични и функционални характеристики на емфизем, докато действителните симптоми на хроничен бронхит са изразени в много по-малка степен. Емфиземният тип ХОББ се развива по-често при лица с астенично изграждане и намалено телесно тегло. Повишена белия дроб механизъм въздушност клапа е предвидена ( "сифон") вдишания въздушен поток навлиза в алвеолите, и в началото или в средата експираторен малките дихателни пътища са затворени поради експираторен колапс на малките дихателни пътища. При издишване по този начин устойчивостта на дихателните пътища към въздушния поток се увеличава значително.

След като изрази обикновено panatsinarnoy емфизем и повишена еластичност белодробна тъкан, не е значителна устойчивост на вдишване, той причинява значително увеличение на алвеоларна вентилация и респираторен обем минути. Поради това дишането в покой, по правило, е рядко и дълбоко (липсва хиповентилация).

Така, при пациенти с COPD емфизематозна тип запазват нормална вертикален градиент на вентилация и притока на кръв в белите дробове, така самостоятелно няма значителни нарушения на вентилация-перфузионни връзки и по този начин за обмен на газ аномалии и задържани нормални кръвни газове.

Независимо от това, на белия дроб дифузия капацитет и вентилация капацитет резерв драстично намалена поради намаляването на общата повърхност на алвеоларна-капилярна мембрана и намаляването на капилярите и алвеолите. При тези условия, най-малкото физическо натоварване води до ускоряване на белодробния кръвоток, докато не настъпва съответно увеличаване на дифузивността на белите дробове и обема на вентилацията. В резултат на това, PaO2 намалява, се развива артериална хипоксемия и се появява диспнея. Ето защо, при пациенти с емфиземнен тип ХОББ дълго време, недостиг на въздух се появява само при физическо натоварване.

Прогресирането на заболяването и по-нататъшното намаляване на дифузионния капацитет на белите дробове се придружава от появата на диспнея в покой. Но дори и в този стадий на заболяването има ясна зависимост от проявлението на диспнея върху количеството физическа активност.

В съответствие с динамиката на респираторни заболявания при пациенти с COPD емфизематозна тип сравнително късно образува цялостна картина на дихателна недостатъчност, белодробна артериална хипертензия и хронична белодробна сърцето. Кашлицата с малък храчки при тези пациенти обикновено се появява след появата на диспнея. Според Mitchell RS, всички симптоми на ХОББ се развиват 5-10 години по-късно, отколкото при бронхиалния тип ХОББ.

Наличие на диспнея при усилие, след което дълго пациенти "пуф", надуване бузите интуитивно постигат увеличаване интрапулмонарно налягане, което донякъде намалява явлението рано експираторен бронхиална колапс и продължителна липса на цианоза и признаци на белодробна сърце се основа на факта, че пациенти с емфизематозна тип ХОББ, наречен "розово издуване" ("розово издухване").

Bronhitichesky тип (тип В, «синьо пушена херинга» - «цианотични оточна") обикновено съответства на по-горе описаните прояви на хроничен обструктивен бронхит в комбинация с tsentroatsinarnoy емфизем. Така COPD изпълнение, в резултат на хиперсекреция на слуз, оток на лигавицата и бронхоспазъм се наблюдава значително увеличение на резистентност като издишване и вдишване, което определя наличието на общ и алвеоларна хиповентилация за предпочитане в долната белия дроб, промяна на вертикалното вентилация градиент и началото на напредване разстройства вентилация-перфузия които водят до появата на артериална хипоксемия и диспнея. В по-късните стадии на заболяването, поради умора на дихателната мускулатура и увеличаване на функционалната мъртво пространство се увеличава PaCO2 и giperkapiiya случи.

При пациенти с бронхит на ХОББ, белодробната артериална хипертония се развива по-рано, отколкото при емфиземния тип, се появяват признаци на декомпенсирано хронично белодробно сърце.

В белите дробове преслушване показа признаци на синдрома на бронхиална обструкция (сух хрипове, удължаване на издишване), е по-често наблюдаван цианоза, периферен оток и други признаци на дихателна недостатъчност и хронична белодробна болест на сърцето, поради което тези пациенти са понякога образно нарича "цианотични оточна» пушена херинга »).

Описаните две клинични варианти на курса на заболяването в чиста форма са рядкост, особено емфиземматозен тип ХОББ. Практикуващите често се срещат със смесена версия на хода на болестта.

Усложнения при хроничен обструктивен бронхит

Най-значимите усложнения на хроничния обструктивен бронхит включват:

• емфизема на белите дробове;
• респираторна недостатъчност (хронична, остра, остра на хронично състояние);
• бронхиектазии;
• вторична белодробна артериална хипертония;
• белодробно сърце (компенсирано и декомпенсирано).

Трябва да се обърне внимание на високата честота на остра пневмония при пациенти с хроничен обструктивен бронхит. Това се дължи на блокирането на вискозните храчки на бронхите, нарушаването на тяхната дренажна функция и рязкото намаляване на функцията на местната система за бронхопулмонална защита. На свой ред острата пневмония, която може да бъде тежка, утежнява нарушенията на бронхиалната проходимост.

Изключително сериозно усложнение на хроничен обструктивен бронхит е остра дихателна недостатъчност с развитието на остра респираторна ацидоза. Развитието на остра дихателна недостатъчност често се дължи на влиянието на остра вирусни, микоплазмени или бактериална инфекция, по-рядко - белодробна емболия, спонтанен пневмоторакс, ятрогенни фактори (лечение с бета-блокери, хипнотици, седативи, наркотици, потиска дихателния център).

Едно от най-честите и прогнозирано неблагоприятни усложнения на хроничния обструктивен бронхит е хроничното белодробно сърце.

Текущи и прогнози

Курсът на ХОББ се характеризира с постоянна прогресия на бронхиална обструкция и респираторна недостатъчност. Ако скоростта на непушачите здрави хора на възраст 35-40 години на ФЕО1 се намалява на годишна база па 25-30 мл, скоростта на намаляване на интегралната индекса на белодробната вентилация при пациенти с ХОББ и пациенти, които пушат, е много по-висока. Смята се, че годишният спад на FEV1 при пациенти с ХОББ е най-малко 50 ml.

Основните фактори, които определят неблагоприятната прогноза при пациенти с ХОББ са:

• възраст над 60 години;
• дълга история на тютюнопушенето и голям брой цигари, пушени в момента;
• чести екзацербации на заболяването;
• изходните ниски стойности и честотата на спад на FEV1;
• образуване на белодробна артериална хипертония и хронично белодробно сърце;
• наличие на тежки съпътстващи заболявания;
• мъжки пол;
• ниския социален статус и общото културно ниво на пациентите с ХОББ.

Най-честите причини за смърт при пациенти с ХОББ са острата респираторна недостатъчност и хронична сърдечна недостатъчност. По-рядко пациентите с ХОББ умират от тежка пневмония, пневмоторакс, нарушения на сърдечния ритъм и белодробна емболия.

Известно е, че приблизително 2/3 от пациентите с тежка ХОББ умират в първите 5 години след признаците на декомпенсация на кръвообращението на фона на образуваното хронично белодробно сърце. Според данните от изследването, в рамките на 2 години от проследяването, умират 7,3% от пациентите с ХОББ с компенсирани и 29% от пациентите с декомпенсирано белодробно сърдечно заболяване.

Назначаването на адекватна терапия и прилагането на превантивни мерки може да намали скоростта на натрупване на бронхиална обструкция и да подобри прогнозата на заболяването. Така че, просто спрете да пушите, след няколко месеца може да доведе до значително забавяне на растежа на бронхиална обструкция, особено ако тя е до голяма степен се дължи на обратима обструкция на компонента, това води до подобряване на прогнозата.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]