Хроничен обструктивен бронхит - Симптоми

Клиничната картина на ХОББ се състои от различни комбинации от няколко взаимосвързани патологични синдрома.

ХОББ се характеризира с бавно, постепенно прогресиране на заболяването, поради което повечето пациенти търсят медицинска помощ късно, на възраст 40-50 години, когато вече са налице доста изразени клинични признаци на хронично възпаление на гръдния кош и бронхообструктивен синдром под формата на кашлица, затруднено дишане и намалена толерантност към ежедневна физическа активност.

Разпит

При разпит обикновено е възможно да се установи, че появата на тези симптоми е предшествана от тютюнопушене в продължение на поне 15-20 години и/или повече или по-малко продължително излагане на съответните професионални опасности. Често пациентът отбелязва чести бронхопулмонални инфекции („натук“, вирусни инфекции, „остър бронхит“ и др.), както и хронични заболявания на УНГ органите или утежняваща наследственост.

В повечето случаи е важно да се проведе полуколичествена оценка на един от най-важните рискови фактори за ХОББ - тютюнопушенето. За тази цел се препоръчва да се изчисли т. нар. индекс на тютюнопушене. За целта средният брой изпушени цигари на ден се умножава по броя на месеците в годината, т.е. по 12. Ако индексът надвишава 160, тогава тютюнопушенето при този пациент се счита за сериозен рисков фактор за развитието на ХОББ. Ако индексът надвишава 200, такъв пациент трябва да се класифицира като „заклет“ пушач.

Предложени са и други методи за количествена оценка на тютюнопушенето. Например, за да се определи общият брой т. нар. „кутий-години“ пушене, средният брой пушени цигари на ден се умножава по броя години, през които пациентът продължава да пуши, и резултатът се дели на 20 (броят цигари в стандартна кутия). Ако броят на „кутий-годините“ достигне 10, пациентът се счита за „абсолютен“ пушач. Ако тази цифра надвиши 25 „кутий-години“, пациентът се класифицира като „заклет“ пушач.

Много е важно да се установи подробно възможното въздействие върху пациента на различни неблагоприятни фактори на околната среда и производствени опасности, по-специално дългосрочно пребиваване в екологично неблагоприятна зона, работа в опасна индустрия, контакт с летливи замърсители и др.

И накрая, не по-малко важна е информацията за честите „студени“ заболявания, предимно респираторни вирусни инфекции, които имат мощен увреждащ ефект върху лигавицата на дихателните пътища и паренхима на белите дробове.

Жалби

Най-ранният симптом, който се появява при пациенти с ХОББ в ранна възраст, много преди да потърсят медицинска помощ, е кашлица с малко количество слузести или мукопурулентни храчки, която дълго време се появява само сутрин („сутрешна кашлица на пушача“). Точно както при пациенти с хроничен необструктивен бронхит, кашлицата е важен механизъм за изчистване на бронхите от излишния бронхиален секрет, който се образува поради недостатъчност на мукоцилиарния транспорт, който първоначално се проявява само през нощта. Непосредствената причина за кашлицата е дразненето на кашличните рефлексогенни зони, разположени в точките на разделяне на големите бронхи и в областта на трахеалната бифуркация.

С течение на времето кашлицата става „навик“ и притеснява пациента през деня и особено през нощта, когато пациентите са в леглото. Кашлицата обикновено се засилва в студени и влажни сезони, когато най-често се появяват обостряния на ХОББ. Като правило, такива обостряния се характеризират с относително оскъдни симптоми и протичат с нормална или леко повишена субфебрилна телесна температура. Въпреки това, вече през този период пациентите отбелязват затруднено дишане, задух, както и неразположение, обща слабост, бърза мускулна умора и намалена работоспособност. Кашлицата се засилва и става по-постоянна. Храчките стават гнойни, количеството им се увеличава. Продължителността на такива обостряния се удължава и достига 3-4 седмици, особено ако се развият на фона на респираторни вирусни инфекции.

Обострянията на хроничния гноен бронхит са особено тежки, характеризиращи се с фебрилна телесна температура, тежка интоксикация и възпалителни лаборатории (левкоцитоза, изместване на кръвната картина наляво, повишена СУЕ, повишени нива на протеини на острата фаза на възпаление в кръвта и др.).

Непосредствените причини за обостряне на хроничния бронхит са хипотермия, вирусни инфекции, масивно излагане на летливи дразнители (например прекомерно пушене или излагане на промишлени или битови замърсители), както и тежки съпътстващи заболявания, физическа умора и др.

Вторият задължителен симптом, характерен за почти всички пациенти с ХОББ, е задухът, показващ образуването на бронхообструктивен синдром и увреждане на дихателните части на белите дробове.

В повечето случаи пациентите с ХОББ развиват задух няколко години след началото на заболяването, т.е. значително по-късно от началото на кашлицата с храчки. Често първоначалните прояви на обструктивен синдром и дихателна недостатъчност се възприемат от пациентите само като леко затруднено дишане, респираторен комфорт, който се появява по време на физическо натоварване. Освен това, пациентите през този период може самостоятелно да не се оплакват от задух или затруднено дишане и само внимателен анализ на всички субективни усещания на пациента позволява на лекаря да идентифицира първоначалните прояви на дихателна недостатъчност.

В тези случаи пациентите с ХОББ могат да забележат прогресивно намаляване на толерантността към упражнения, което се проявява с интуитивно намаляване на темпото на ходене, необходимост от спиране за почивка, например при изкачване на стълби и др. Често се появява усещане за силна мускулна умора при извършване на физическа активност, която преди това е била обичайна за пациента.

С течение на времето затрудненото дишане става все по-очевидно и самите пациенти обръщат внимание на този важен симптом на заболяването. Освен това, задухът се превръща в основното оплакване на пациент с ХОББ. В напреднал стадий задухът придобива експираторен характер, като се увеличава при физическо натоварване и обостряния на хроничен бронхит. Вдишването на студен въздух, понижаването на атмосферното налягане (голяма надморска височина, полети със самолети) също причиняват засилен задух.

Накрая, в тежки случаи, бронхообструктивният синдром се проявява с пристъпи на дразнеща, непродуктивна кашлица, чието диагностично и прогностично значение е коренно различно от кашлица, причинена от недостатъчност на мукоцилиарния транспорт и хиперсекреция на слуз. Пристъпите често са съпроводени с краткотрайно засилване на признаците на обструктивна дихателна недостатъчност - диспнея, цианоза, тахикардия, както и подуване на югуларните вени, което може да е свързано с проявата на ранен експираторен колапс на малките бронхи. Както е известно, този механизъм на бронхиална обструкция се основава на две основни причини:

1. Когато движението на въздуха през малките бронхи е затруднено от наличието на храчки, оток на лигавицата или бронхоспазъм по време на издишване, интрапулмоналното налягане се увеличава рязко, което води до допълнително компресиране на малките бронхи и още по-голямо увеличение на тяхното съпротивление на въздушния поток. Ролята на този механизъм се увеличава по време на пристъпи на болезнена, непродуктивна кашлица и белодробен емфизем, съпроводени с изразено намаляване на еластичността на белодробната тъкан.
2. Феноменът на Бернули е вторият най-важен механизъм за ранен експираторен колапс на бронхите по време на тяхното стесняване. Сумата от въздушното налягане по надлъжната ос и страничното налягане върху бронхиалните стени е постоянна величина. При нормален лумен на бронхите и относително малък линеен дебит на въздуха по време на издишване, страничното въздушно налягане върху бронхиалните стени е достатъчно голямо, за да предотврати ранния им колапс.

При стесняване на бронхите и по време на кашлица, линейната скорост на въздушния поток се увеличава, а страничното налягане рязко намалява, което допринася за ранния колапс на малките дихателни пътища в самото начало на издишването.

По този начин, най-характерният признак на ХОББ е ранната поява на кашлица с храчки и едва след няколко години - добавянето на експираторна диспнея. Само в редки случаи диспнеята може да бъде проявяващ се симптом на заболяването, протичащ едновременно с продуктивна кашлица. Тази особеност на развитието на клиничните прояви на ХОББ е типична за пациенти, изложени на едновременно интензивно действие на няколко рискови фактора, например злонамерено пушене в комбинация с работа в опасна промишленост в атмосфера на летливи замърсители.

Физически преглед

При общ преглед на пациенти с ХОББ в началните стадии на заболяването обикновено не се откриват значителни разлики от нормата. С по-нататъшно прогресиране на заболяването, образуване на бронхообструктивен синдром и тежка дихателна недостатъчност, при пациенти с ХОББ се появява цианоза. Като следствие от артериална хипоксемия, намаляване на оксихемоглобина и повишаване на концентрацията на редуциран хемоглобин в кръвта, оттичаща се от белите дробове, цианозата обикновено става дифузна и има специфичен сивкав оттенък (дифузна сива цианоза). Тя е по-забележима по лицето и горната половина на тялото. Кожата е топла на допир, ако няма признаци на сърдечна декомпенсация при пациенти с хронично белодробно сърдечно заболяване. Трябва да се помни, че няма пряка връзка между степента на дихателна недостатъчност и тежестта на цианозата.

При наличие на съпътстваща бронхиектазия или хроничен гноен бронхит, в някои случаи при преглед е възможно да се открие своеобразно удебеляване на крайните фаланги на пръстите под формата на барабанни пръчки и промяна в ноктите под формата на часовникови стъкла (симптом на „барабани“ и „часовникови стъкла“).

Накрая, развитието на декомпенсирана хронична белодробна болест на сърцето и деснокамерна недостатъчност може да бъде съпроводено с появата на периферен оток, както и промяна в характера на цианозата - тя става смесена: на фона на дифузно оцветяване на кожата се разкрива по-интензивно синьо на устните, върховете на пръстите и др. (акроцианоза).

Почти всички пациенти с ХОББ имат емфизематозна следа в гърдите при преглед. В типични случаи се наблюдава следното:

• увеличаване на напречния и особено на предно-задния размер на гръдния кош (в някои случаи той става „бъчвообразен“);
• „къса шия“ поради факта, че гърдите сякаш замръзват във височината на вдишването;
• разширен (повече от 90°) епигастрален ъгъл;
• изглаждане или изпъкване на надключичните ямки;
• по-хоризонтално направление на ребрата и увеличаване на междуребрените пространства;
• плътно прилепване на лопатките към гърдите и др.

Вокалният фремитус, дължащ се на развитието на белодробен емфизем, е отслабен, но е еднакъв в симетрични области на гръдния кош.

Перкусията разкрива кутиевиден перкусионен звук по цялата повърхност на белите дробове. Долните граници на белите дробове са изместени надолу, а горните - нагоре. Дихателната екскурзия на долния ръб на белите дробове, нормално 6-8 см, е намалена.

По време на аускултация най-често се чува отслабено везикулозно дишане, придобиващо особено нисък тон (памучно дишане), което е свързано и с наличието на белодробен емфизем. Отслабването на дишането, като правило, се изразява еднакво в симетрични области на белите дробове. Отбелязва се и удължаване на експираторната фаза, поради наличието на бронхообструктивен синдром (нормално съотношението на вдишване и издишване е 1:1,1 или 1:1,2). В началните етапи на развитие на ХОББ, когато преобладават възпалителни промени в бронхите и белодробният емфизем все още не е толкова изразен, над белодробните полета може да се чуе дрезгаво дишане.

Най-характерният аускултаторен признак на хроничен обструктивен бронхит са дифузните сухи хрипове. Техният тон зависи от калибъра на бронхите, в които се образуват. Високите (тромбоцитни) сухи хрипове показват значително стесняване на дисталните (малки) бронхи поради наличието на голямо количество вискозен храчки, лигавичен оток или спазъм на малките бронхи. Хриповете се чува най-добре по време на издишване и се променят при кашляне (обикновено изчезват или намаляват). Форсираното издишване, напротив, води до увеличаване или поява на високочестотни сухи хрипове.

Ниското (басово) бръмчене и „бръмчащото“ сухо хриптене показват наличието на вискозна храчка в проксималните (големи и средни) бронхи.

В някои сравнително редки случаи, пациентите с ХОББ могат да имат и влажни, фини и средно големи мехурчести хрипове, което показва наличието на течни храчки в бронхите или в кистозни образувания, свързани с бронхите. В тези случаи най-често се наблюдава бронхиектазия.

Важен аускултаторен феномен при пациенти с хроничен обструктивен бронхит и ХОББ са дистантните аускултаторни хрипове. Те обикновено имат характер на продължителни, протяжни, многотонални сухи хрипове, обикновено по-изразени при издишване.

При тежък синдром на бронхиална обструкция, отдалечените хрипове често се чуват много по-добре от сухите хрипове, открити по време на аускултация на гръдния кош.

При пациенти с ХОББ винаги е важно правилно да се оценят физическите данни, получени по време на изследването на сърдечно-съдовата система, които могат да показват наличието на белодробна артериална хипертония и белодробно сърдечно заболяване. Такива признаци включват засилен и дифузен сърдечен импулс и епигастрична пулсация, което показва наличието на изразена хипертрофия и дилатация на дясната камера. В тези случаи перкусията може да разкрие изместване надясно на дясната граница на относителна сърдечна тъпота (дилатация на дясната камера и дясното предсърдие), а аускултацията може да разкрие отслабване на първия сърдечен тон и мек систоличен шум на трикуспидална регургитация, който обикновено се развива с изразена дилатация на дясната камера при пациенти с декомпенсирано белодробно сърдечно заболяване. Шумът често се усилва по време на дълбоко вдишване (симптом на Риверо-Корвало), тъй като през този период от дихателния цикъл се увеличава кръвният поток към дясното сърце и съответно обемът на кръвта, регургитираща в дясното предсърдие.

В тежки случаи на заболяването, съпроводено с развитие на белодробна артериална хипертония и белодробно сърдечно заболяване, пациентите с ХОББ могат да проявят парадоксален пулс - понижение на систоличното кръвно налягане по време на спокойно дълбоко вдишване с повече от 10 mm Hg. Механизмът на това явление и неговото диагностично значение са описани подробно в Глава 13 на първия том на това ръководство.

Трябва да се отбележи, че повечето от изброените симптоми се появяват с развитието на изразени признаци на белодробно сърдечно заболяване и хронична сърдечна недостатъчност. Чувствителността на най-характерния клиничен признак на хипертрофия на дясната камера - повишен сърдечен импулс и епигастрална пулсация - дори при тежки случаи на заболяването не надвишава 50-60%.

Най-характерните признаци на бронхообструктивен синдром при пациенти с ХОББ са:

• Задух, предимно от експираторен характер, появяващ се или усилващ се при физическо натоварване и кашлица.
• Пристъпи на дразнеща, непродуктивна кашлица, при които са необходими голям брой усилия за кашляне, за да се изкашля малко количество храчки, като силата на всяко от тях е забележимо намалена.
• Удължаване на фазата на издишване при спокойно и особено принудително дишане.
• Наличие на вторичен белодробен емфизем.
• Разпръснати високочестотни сухи хрипове в белите дробове, чути при спокойно или принудително дишане, както и отдалечени хрипове.

По този начин, хроничният обструктивен бронхит е бавно прогресиращо заболяване с постепенно увеличаване на тежестта на клиничните симптоми и задължителна поява на различни етапи от прогресията на заболяването:

• синдром на нарушен мукоцилиарен транспорт (кашлица, храчки);
• бронхообструктивен синдром;
• дихателна недостатъчност от обструктивен тип, придружена от артериална хипоксемия и след това хиперкапния;
• белодробна артериална хипертония;
• компенсирана и декомпенсирана хронична белодробна болест на сърцето.

Възможността за различни комбинации от клинични прояви на изброените синдроми обяснява разнообразието на индивидуалния клиничен ход на заболяването.

Практическо значение имат различни комбинации от признаци на хроничен бронхит и белодробен емфизем, в зависимост от които се разграничават два основни клинични типа ХОББ:

Емфизематозният тип (тип А, "диспнея", "розов пуфер") се характеризира със значително преобладаване на морфологични и функционални признаци на белодробен емфизем, докато симптомите на самия хроничен бронхит са изразени в много по-малка степен. Емфизематозният тип ХОББ често се развива при хора с астенично телосложение и намалено телесно тегло. Увеличаването на проветривостта на белите дробове се осигурява от клапния механизъм ("въздушен капан"): по време на вдишване въздушният поток навлиза в алвеолите, а в началото или в средата на издишването малките дихателни пътища се затварят поради експираторния колапс на малките бронхи. Следователно по време на издишване съпротивлението на дихателните пътища към въздушния поток се увеличава значително.

Наличието на изразен, обикновено панацинарен, белодробен емфизем и повишена еластичност на белодробната тъкан, която не осигурява забележимо съпротивление при вдишване, причинява значително увеличение на алвеоларната вентилация и минутния дихателен обем. Следователно дишането в покой обикновено е рядко и дълбоко (липсва хиповентилация).

По този начин, при пациенти с емфизематозния тип ХОББ се поддържа нормален вертикален градиент на вентилация и кръвен поток в белите дробове, следователно в покой няма значителни нарушения във вентилационно-перфузионните взаимоотношения и съответно нарушения в газообмена, а нормалният газов състав на кръвта се поддържа.

Дифузионният капацитет на белите дробове и резервният обем на вентилация обаче са рязко намалени поради намаляване на общата повърхност на алвеоларно-капилярната мембрана и намаляване на капилярите и алвеолите. При тези условия, най-малката физическа активност води до ускоряване на белодробния кръвоток, докато няма съответно увеличение на дифузионния капацитет на белите дробове и обема на вентилация. В резултат на това PaO2 намалява, развива се артериална хипоксемия и се появява диспнея. Следователно, при пациенти с емфизематозния тип ХОББ, диспнеята се появява за дълго време само по време на физическа активност.

Прогресирането на заболяването и по-нататъшното намаляване на дифузионния капацитет на белите дробове е съпроводено с поява на диспнея в покой. Но дори и на този етап от заболяването се запазва ясна зависимост на тежестта на диспнеята от количеството физическа активност.

В съответствие с подобна динамика на дихателните нарушения при пациенти с емфизематозна форма на ХОББ, сравнително късно се формира подробна картина на дихателна недостатъчност, белодробна артериална хипертония и хронична белодробна болест на сърцето. Кашлица с отделяне на малко количество храчки при тези пациенти, като правило, се появява след появата на диспнея. Според Mitchell RS, всички симптоми на ХОББ се развиват 5-10 години по-късно, отколкото при бронхиталния тип ХОББ.

Наличието на задух по време на физическо натоварване, след което пациентите „пъхтят“ дълго време, издувайки бузите си, интуитивно постигайки повишаване на вътребелодробното налягане, което донякъде намалява феномена на ранен експираторен колапс на бронхите, както и продължителната липса на цианоза и признаци на белодробно сърдечно заболяване, послужиха като основание за факта, че пациентите с емфизематозния тип ХОББ се наричат „розови пъхтели“.

Типът бронхит (тип B, "син подут") най-общо съответства на описаните по-горе прояви на хроничен обструктивен бронхит в комбинация с центроацинарен белодробен емфизем. При този вариант на протичане на ХОББ, в резултат на хиперсекреция на слуз, лигавичен оток и бронхоспазъм, се наблюдава значително повишаване на съпротивлението както при издишване, така и при вдишване, което определя появата на обща и алвеоларна хиповентилация предимно в долните части на белите дробове, промяна във вертикалния вентилационен градиент и ранно възникващи нарушения във вентилационно-перфузионните взаимоотношения, водещи до поява на артериална хипоксемия и диспнея. В по-късните стадии на заболяването, поради умора на дихателните мускули и увеличаване на функционалното мъртво пространство, PaCO2 се повишава и се появява хиперкапия.

При пациенти с бронхиален тип ХОББ, белодробната артериална хипертония се развива по-рано, отколкото при емфизематозния тип, и се появяват признаци на декомпенсирана хронична белодробна болест на сърцето.

В белите дробове се откриват аускултаторни признаци на бронхообструктивен синдром (сухо хриптене, удължено издишване); по-често се наблюдават цианоза, периферни отоци и други признаци на дихателна недостатъчност и хронично белодробно сърдечно заболяване, поради което такива пациенти понякога образно се наричат „синеоки отоци“ (подуване).

Двата описани клинични варианта на протичане на заболяването в чиста форма са доста редки, особено емфизематозният тип ХОББ. Практикуващият лекар по-често се сблъсква със смесен вариант на протичане на заболяването.

Усложнения на хроничния обструктивен бронхит

Най-значимите усложнения на хроничния обструктивен бронхит включват:

• белодробен емфизем;
• дихателна недостатъчност (хронична, остра, остра на фона на хронична);
• бронхиектазии;
• вторична белодробна артериална хипертония;
• белодробна болест на сърцето (компенсирана и декомпенсирана).

Струва си да се обърне внимание на високата честота на остра пневмония при пациенти с хроничен обструктивен бронхит. Това се обяснява със запушването на бронхите с вискозни храчки, нарушаването на тяхната дренажна функция и рязкото намаляване на функцията на локалната бронхопулмонална защитна система. От своя страна, острата пневмония, която може да бъде тежка, влошава нарушенията на бронхиалната проходимост.

Изключително тежко усложнение на хроничния обструктивен бронхит е острата дихателна недостатъчност с развитие на остра респираторна ацидоза. Развитието на остра дихателна недостатъчност често се причинява от влиянието на остра вирусна, микоплазмена или бактериална инфекция, по-рядко от белодробна емболия, спонтанен пневмоторакс, ятрогенни фактори (лечение с бета-блокери; сънотворни, успокоителни, наркотици, които потискат дихателния център).

Едно от честите и прогностично неблагоприятни усложнения на дългосрочния хроничен обструктивен бронхит е хроничната белодробна болест на сърцето.

Курс и прогноза

Протичането на ХОББ се характеризира с постоянна прогресия на бронхиална обструкция и дихателна недостатъчност. Ако при здрави непушачи над 35-40-годишна възраст ФЕО1 намалява годишно с 25-30 мл, то скоростта на намаляване на този интегрален показател за белодробна вентилация при пациенти с ХОББ и пушачи е значително по-висока. Смята се, че годишното намаление на ФЕО1 при пациенти с ХОББ е поне 50 мл.

Основните фактори, които определят неблагоприятна прогноза при пациенти с ХОББ, са;

• възраст над 60 години;
• дълга история на тютюнопушене и голям брой цигари, изпушени в момента;
• чести обостряния на заболяването;
• ниски начални стойности и темпове на спад на FEV1;
• развитие на белодробна артериална хипертония и хронична белодробна болест на сърцето;
• наличие на тежки съпътстващи заболявания;
• мъжки пол;
• нисък социален статус и общо културно ниво на пациентите с ХОББ.

Най-честите причини за смърт при пациенти с ХОББ са остра дихателна недостатъчност и хронична сърдечна недостатъчност. По-рядко пациентите с ХОББ умират от тежка пневмония, пневмоторакс, сърдечни аритмии и белодробна емболия.

Известно е, че приблизително 2/3 от пациентите с тежка ХОББ умират в рамките на първите 5 години след появата на признаци на циркулаторна декомпенсация на фона на формирана хронична белодробна болест на сърцето. Според данни от изследвания, 7,3% от пациентите с компенсирана ХОББ и 29% от пациентите с декомпенсирана белодробна болест на сърцето умират в рамките на 2 години наблюдение.

Предписването на адекватна терапия и провеждането на превантивни мерки може да намали скоростта на нарастване на бронхиалната обструкция и да подобри прогнозата на заболяването. По този начин, самото спиране на тютюнопушенето след няколко месеца може да доведе до забележимо намаляване на скоростта на нарастване на бронхиалната обструкция, особено ако тя се дължи до голяма степен на обратимия компонент на обструкцията, което води до подобряване на прогнозата на заболяването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]