Диагностика на хроничен обструктивен бронхит

Вермейрк (1996) предлага следните диагностични критерии за хроничен обструктивен бронхит:

• собствена бронхиална обструкция (клинични прояви и понижение на FEV1 до по-малко от 84% и/или понижение на индекса на Tiffeneau до под 88% от прогнозираните стойности);
• необратимост или частична обратимост на бронхиалната обструкция, вариабилност (спонтанна вариабилност) на стойностите на FEV1 с по-малко от 12% през деня;
• постоянно потвърдена бронхиална обструкция - поне 3 пъти през едногодишния период на наблюдение;
• възраст, обикновено над 50 години;
• заболяването обикновено се открива при пушачи или хора, изложени на промишлени замърсители на въздуха;
• физикални и рентгенографски признаци на белодробен емфизем;
• постоянна прогресия на заболяването при липса на адекватно лечение, която се проявява с нарастващ задух и годишно намаление на FEV1 с повече от 50 ml.

Оценка на тежестта на хроничния обструктивен бронхит

Съгласно методологичните препоръки „Хроничен обструктивен бронхит“ на Руското пулмологично дружество (Москва, 1997 г.), тежестта на хроничния обструктивен бронхит се оценява по стойността на FEV1. Подходът за оценка на тежестта на пациентите с хроничен обструктивен бронхит се допълва с определяне на стадия на заболяването въз основа на общата картина на тежестта на заболяването, нарушения на бронхиалната обструкция съгласно препоръките на Американското торакално дружество.

• Стадий I. ФЕО1 е по-голям от 50% от прогнозираната стойност. Заболяването има незначително влияние върху качеството на живот. Пациентите не се нуждаят от чести прегледи от общопрактикуващ лекар. Наличието на тежка диспнея при такива пациенти изисква допълнителни прегледи и консултация с пулмолог.
• ФЕО1 във втори стадий е 35-49% от прогнозираната стойност. Заболяването значително намалява качеството на живот. Необходими са чести посещения в медицинско заведение и наблюдение от пулмолог.
• Етап III. ФЕО1 е по-малко от 34% от прогнозираната стойност. Заболяването драстично намалява качеството на живот. Необходими са чести посещения в медицински заведения и наблюдение от пулмолог.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Програма за изследване за хроничен обструктивен бронхит

1. Общ анализ на кръв и урина.
2. BAC: съдържание на общ протеин и протеинови фракции, фибрин, хаптоглобин, серомукоид, сиалови киселини, билирубин, аминотрансферази, глюкоза, креатинин.
3. ИАК: кръвен състав и определяне на функционалния капацитет на Т- и В-лимфоцитите, определяне на Т-лимфоцитни субпопулации, имуноглобулини, циркулиращи имунни комплекси.
4. Рентгеново изследване на белите дробове.
5. Спирометрия; пикова флоуметрия или пневмотахометрия.
6. ЕКГ.
7. Ехокардиография.
8. Общ и бактериологичен анализ на храчки.

Лабораторна и инструментална диагностика

В началните етапи на заболяването, обстойният разпит на пациента, оценката на анамнестични данни и възможни рискови фактори са от голямо значение. През този период резултатите от обективен клиничен преглед, както и лабораторните и инструменталните данни, са с малка информативна стойност. С течение на времето, когато се появят първите признаци на бронхообструктивен синдром и дихателна недостатъчност, обективните клинични, лабораторни и инструментални данни придобиват все по-голямо диагностично значение. Освен това, обективната оценка на стадия на развитие на заболяването, тежестта на ХОББ и ефективността на терапията е възможна само с използването на съвременни методи на изследване.

Рентгеново изследване

Рентгеновото изследване на гръдните органи в две проекции е задължителен метод за изследване на всички пациенти с ХОББ. Изследването позволява да се установи наличието на признаци на бронхообструктивен синдром, включително белодробен емфизем, някои усложнения на ХОББ (бронхиектазии, пневмония, пневмоторакс, белодробна артериална хипертония, хронична белодробна болест на сърцето и др.), и индиректно да се оцени фазата на заболяването.

Важна цел на изследването е радиологичната диференциална диагноза на ХОББ със заболявания, съпроводени също с продължителна кашлица и задух (рак на белия дроб, белодробна туберкулоза, бронхиектазии, кистозна фиброза и др.).

В началния стадий на ХОББ рентгенографските промени може да липсват. С напредването на заболяването започват да се появяват отчетливи рентгенографски признаци на белодробен емфизем, отразяващи на първо място увеличаване на проветривостта на белите дробове и намаляване на съдовото легло. Такива рентгенографски признаци включват:

• увеличаване на общата площ на белодробните полета;
• персистиращо намаляване на прозрачността на белите дробове;
• изчерпване на белодробния модел по периферията на белодробните полета;
• появата на ограничени области с ултрависока прозрачност, съответстващи на големи емфизематозни були;
• сплескване на купола на диафрагмата и значително ограничаване на нейната подвижност по време на дишане (по-малко от 3-5 см);
• намаляване на напречните размери на сърцето („спускане“ или „висящо“ сърце);
• разширяване на ретростерналното пространство и други.

Изброените радиологични признаци на белодробен емфизем са най-важното потвърждение за наличието на бронхообструктивен синдром при пациента.

По-трудно е да се открият рентгенографски признаци на възпалителни бронхиални лезии. При пациенти с умерена до тежка ХОББ, бронхиалното възпаление може да бъде съпроводено с оток, последвано от развитие на склероза на перибронхиалната и интерстициалната тъкан и своеобразна жилавост на белодробния модел. В сравнително редки случаи, като правило, при продължителна история на заболяването, се наблюдава ретикуларна деформация на белодробния модел под формата на ретикуларна пневмосклероза, локализирана главно в долните части на белите дробове. Деформацията на белодробния модел е промяна в нормалния ход и форма на елементите на белодробния модел, които образуват произволно разклонена мрежа. Тези промени се дължат на склероза на перибронхиалните тъкани, както и на интерлобуларните и интерсегментните прегради.

Една от причините за обедняването на белодробния модел е изразеното нарушение на бронхиалната проходимост при пациенти с ХОББ, често съпроводено с развитие на микроателектаза. В тези случаи обедняването на белодробния модел се причинява от едновременно протичащото компенсаторно преразтягане на белодробната тъкан в ограничена област, разположена непосредствено съседна на зоната на микроателектазата.

Накрая, в тежки случаи могат да се открият рентгенографски признаци на белодробна артериална хипертония и хронична белодробна болест на сърцето с хипертрофия и дилатация на дясната камера. Развитието на белодробна артериална хипертония се доказва от разширяването на всички големи клонове на белодробната артерия в корените (повече от 1,5-1,6 см) и намаляването на калибъра на малките периферни артерии от мускулен тип (симптомът на "калибров скок"). Наблюдава се и изпъкване на конуса на ствола на белодробната артерия под формата на увеличение на втората дъга на левия контур на сърцето.

Добре познатите рентгенографски признаци на хипертрофия на дясната камера при пациенти с ХОББ не винаги се откриват, главно поради намаляване на общия напречен размер на сърцето („висящо“ сърце) и наличието на тежък емфизем, който увеличава ретростерналното пространство и сякаш отдалечава стената на дясната камера от предната гръдна стена.

Рентгеновата компютърна томография (КТ) има значителни предимства пред традиционното рентгеново изследване и позволява да се идентифицират признаци на възпалително увреждане на бронхите и белодробен емфизем още в най-ранните стадии на заболяването.

За диагностициране на белодробен емфизем, например, се използва КТ метод с количествено измерване на прозрачността на белия дроб по време на вдишване и издишване. Въпреки високата си информативност, КТ методът рядко се използва при пациенти с ХОББ за потвърждаване на увреждане на бронхите и белодробния паренхим. По-често КТ се използва за изключване на белодробни тумори, туберкулоза или други заболявания, наподобяващи клиничната картина на ХОББ.

Кръвен тест

Обострянето на ХОББ може да бъде съпроводено с неутрофилна левкоцитоза с изместване на кръвната формула наляво и повишаване на СУЕ, въпреки че тези промени не са задължителни.

В случай на продължително протичане на заболяването, съпроводено с развитие на хронична дихателна недостатъчност и хипоксемия, в периферната кръв могат да се определят признаци на вторична еритроцитоза (увеличение на броя на еритроцитите, повишаване на съдържанието на хемоглобин, повишаване на вискозитета на кръвта и хематокрита (при жените повече от 47%, а при мъжете повече от 52%). На този фон често се наблюдава намаляване на СУЕ до 1-3 mm/h.

Наблюдава се и повишаване на серумното съдържание на протеини на острата фаза (α1-антитрипсин, α2-гликопротеин, α2-макроглобулин, хаптоглобулин, церулоплазмин, серомукоид, С-реактивен протеин), както и на α2- и β-глобулини, което показва активността на възпалителния процес в бронхите.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Изследване на храчки

Изследването на храчките при пациенти с ХОББ се различава малко от съответната процедура при пациенти с пневмония. При микроскопия на мукопурулентни храчки, което обикновено съответства на умерена активност на възпалителния процес в бронхите, в натривките преобладават неутрофили (до 75%) и алвеоларни макрофаги. Гнойният ендобронхит се характеризира с още по-високо съдържание на неутрофили (до 85-95%) и дистрофично променени клетки на бронхиалния епител.

При пациенти с тежко обостряне на обструктивен бронхит, гнойни храчки или чести рецидиви на бронхиално възпаление е необходимо да се определи причинителят на ендобронхита. За тази цел се извършва бактериологично изследване на храчки или БАЛ.

Най-често обострянията на хроничния бронхит се причиняват от Haemophilus influenzae или асоциация на Haemophilus influenzae с Moraxella. Тази асоциация е особено често срещана при пушачи, включително хора, които не страдат от хроничен обструктивен бронхит. В други случаи причинителят на ендобронхит са пневмококи и други стрептококи.

При възрастни, отслабени пациенти с тежка ХОББ, в храчките може да преобладават стафилококи, Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella.

Накрая, през последните години, при относително млади и пациенти на средна възраст, причинителят на възпалителния процес в бронхите все по-често става вътреклетъчен („атипичен“) микроорганизъм: хламидия, легионела или микоплазма (в някои страни до 20-30%).

Бронхоскопия

Бронхоскопията в момента е един от най-разпространените и информативни методи за изследване на дихателните пътища. Методът позволява:

1. визуално да се оценят анатомичните особености на дихателните пътища, състоянието на трахеята, главните, сегментните и субсегментните бронхи;
2. извършва биопсия на интересуващите области в трахеобронхиалното дърво и взема материал за хистологично и цитологично изследване;
3. чрез аспирация на бронхиална промивна вода за получаване на материал за цитологично, имунологично и бактериоскопско изследване
4. за терапевтични цели, извършете бронхиална промивка.

Бронхоскопията при пациенти с ХОББ е препоръчителна в следните случаи:

• при наличие на клинични и радиологични признаци, подозрителни за наличието на белодробен тумор;
• ако храчките са гнойни;
• ако има съмнение за трахеобронхиална дискинезия;
• при определяне на източника на белодробен кръвоизлив;
• ако е необходимо да се получи аспирационен материал за изясняване на етиологията на заболяването (например, за идентифициране на причинителя на инфекциозния процес в бронхите и белите дробове);
• ако е необходимо, за терапевтични цели, локално приложение на лекарства (например антибиотици) директно в засегнатата област;
• при извършване на терапевтична бронхиална промивка.

Основните противопоказания за бронхоскопия са:

• остър миокарден инфаркт или нестабилна ангина;
• тежка циркулаторна недостатъчност стадий II6-III и/или хемодинамична нестабилност;
• пароксизмални сърдечни аритмии;
• артериална хипертония с повишаване на кръвното налягане над 200 и 110 mm Hg или хипертонична криза;
• остър мозъчносъдов инцидент;
• бързо прогресираща хиперкапния;
• безсъзнателно състояние на пациента, пълна липса на контакт с него;
• остри възпалителни заболявания или тумори на горните дихателни пътища (остър ларингит, рак на ларинкса и др.);
• недостатъчно инструментално оборудване и обучение на медицинския персонал.

Трябва да се подчертае, че при пациенти с артериална хипоксемия и дори при пациенти с нарушения на системата за кръвосъсирване и тромбоцитопения, бронхоскопията е доста безопасна. Въпреки това, дори в последните случаи не са показани биопсия на бронхиалната лигавица и белодробния паренхим, както и други инвазивни процедури.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Техника на изследване

Бронхоскопията, която е доста сложен технически инструментален метод за изследване, свързан с определен риск за пациента, трябва да се извършва само в специализирани пулмологични отделения на болници, които разполагат с реанимационна служба. Изследването се провежда в специални рентгенови бронхологични кабинети, които отговарят на изискванията на малка операционна или хирургическа превръзка, или в ендоскопска зала, оборудвана с мобилен рентгенов апарат, за предпочитане с електронно-оптичен преобразувател и телевизор.

При пациенти с ХОББ изследването се извършва с помощта на гъвкав бронхофиберскоп под локална анестезия с 2,4% тримекаин, 2-4% лидокаин или 1% дикаин. Първоначално, чрез иригация или лубрикация с локален анестетик, се постига анестезия на горните дихателни пътища - орофаринкса и гласните струни. След 5 минути бронхофиберскопът се въвежда през долния носов проход или устната кухина и, при вдишване, се прекарва през глотиса. Чрез инсталиране на асептика през бронхоскопа се постига анестезия на трахеята и големите бронхи.

Изследването с бронхофиброскоп включва няколко етапа:

Визуална оценка на състоянието на гласните гънки, субглотичното пространство, трахеята, главните, сегментните и субсегментните бронхи.

Аспирация на бронхиалното съдържимо с помощта на специален бронхофиброскоп. Бронхиалното съдържимо се аспирира за последващо бактериологично, цитологично и други видове изследване. При малко количество бронхиален секрет, първо в бронха се вкарва около 20 мл изотоничен разтвор, след което този разтвор се аспирира заедно с бронхиалното съдържимо, като се получават т.нар. режими на бронхиален лаваж, които впоследствие се подлагат на бактериологично и цитологично изследване.

Диагностичен субсегментален бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ) за цитологично и бактериологично изследване на бронхоалвеоларното съдържимо. За извършване на тази процедура бронхофиберскоп се довежда под визуален контрол до устието на субсегменталния бронх и около 50-60 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се въвежда в бронха през аспирационния канал на бронхофиберскопа, след което течността, идваща от лумена на бронха, се аспирира в специална полиетиленова чашка (БАЛ). Въвеждането на разтвора и аспирацията на БАЛ се повтарят 2~3 пъти. БАЛ съдържа клетъчни, протеинови и други компоненти на алвеоларното и в по-малка степен на бронхиалното съдържимо. За да се намали примесът на бронхиални секрети, втората или третата порция от получения БАЛ се използва за бактериологично и цитологично изследване, а не първата. Бронхиална биопсия, която се извършва с помощта на специални гъвкави форцепси (директна бронхиална биопсия) или четка с диаметър около 2 мм (четка, или четкова биопсия), доведена до интересуващата ни област през аспирационния канал на бронхофиброскопа под визуален ендоскопски контрол. След получаване на биопсичния материал, от него веднага се приготвят намазки.

При необходимост може да се извърши трансбронхиална (интрапулмонална) биопсия и пункционна биопсия на трахобронхиалните лимфни възли.

Някои от изброените методи са много сложни и опасни за пациента, така че изборът на всеки от тях зависи от специфичните показания и противопоказания за бронхоскопия, оборудването на бронхоскопската зала, по-специално рентгено-телевизионната апаратура и квалификацията на ендоскописта. Визуална оценка на състоянието на трахеята и бронхите се извършва във всички случаи на бронхофиброскопия.

Визуална оценка на състоянието на трахеята и бронхите

Ефективността на диагностицирането на респираторни заболявания с помощта на бронхоскопия зависи не само от оборудването на ендоскопската зала и квалификацията на ендоскописта, но и от правилния избор на конкретен метод на изследване, както и от познанията на лекуващия лекар-терапевт за диагностичните възможности на метода.

Цялостният преглед на гласните гънки, субглотичното пространство, трахеята и бронхите ни позволява да оценим анатомичните особености на горните и долните дихателни пътища, да идентифицираме възпалителни, неопластични и други промени в лигавицата, както и да оценим някои дисфункции на трахеята и бронхите.

Хипотонична трахеобронхиална дискинезия. За пациенти с ХОББ много типична характеристика е нарушаването на еластичните свойства на бронхиалните стени с появата в някои случаи на клинична картина на хипотонична трахеобронхиална дискинезия, чиято диагноза може да бъде потвърдена само ендоскопски.

Трахеобронхиалната дискинезия е пролапс на задната мембранозна част на лигавицата на тези органи в лумена на трахеята или големите бронхи, причинявайки пристъпи на мъчителна, сухичкаща кашлица, придружена от пристъп на задушаване, стридорно дишане и дори загуба на съзнание. Трябва да се помни, че единственият надежден и същевременно достъпен метод за откриване на трахеобронхиална дискинезия е бронхоскопията.

Основният ендоскопски признак на трахеобронхиална дискинезия е значително увеличение на амплитудата на дихателните движения на мембранната стена на трахеята и главните бронхи в сравнение с нормата и съответно степента на тяхното експираторно стесняване. Нека припомним, че обикновено по време на спокойно издишване се наблюдава леко забележимо изпъкване на мембранната част на лигавицата в лумена на трахеята и бронхите; по време на вдишване тя се връща в първоначалното си положение. При форсирано дишане или кашляне експираторното изпъкване на стената на трахеята и главните бронхи се увеличава; обикновено обаче такова експираторно стесняване на лумена не надвишава 30%.

При дискинезия от I степен се наблюдава експираторно стесняване на трахеята и главните бронхи до 2/3 от лумена им, като същевременно се запазва нормалната им (кръгла) конфигурация или известно сплескване на лумена. Дискинезията от II степен се характеризира с пълно затваряне на задната и предната мембранни стени по време на издишване и значително сплескване на лумена на трахеята и бронхите.

Трахеобронхиалната дискинезия при пациенти с ХОББ може значително да увеличи съпротивлението на трахеята и главните бронхи по време на форсирано издишване и да влоши експираторната обструкция на дихателните пътища.

Възпалителни промени в лигавицата. Ендоскопските признаци на възпалителни промени в лигавицата на трахеята и бронхите включват:

• хиперемия на лигавицата на трахеята и бронхите;
• подуване на лигавицата;
• кървене на лигавицата по време на инструментална палпация;
• промени в съдовата структура на лигавицата;
• единични натрупвания на слузести или мукопурулентни секрети (при катарален ендобронхит) или обилно гнойно съдържимо в лумена на бронхите (например при гноен ендобронхит) и др.

Последният признак има самостоятелна и много важна диагностична стойност и показва гноен процес в белия дроб, въпреки че не винаги може да бъде причинен от гноен бронхит (гной може да попадне в лумена на бронхите от алвеоларна тъкан, абсцес и др.). Такава ендоскопска картина винаги изисква допълнително задълбочено изследване на пациентите.

Според най-разпространената класификация на J. Lemoine (1965), съществуват три основни форми на възпалителни бронхиални лезии, разкривани чрез визуален преглед:

1. Дифузен ендобронхит, характеризиращ се с разпространение на възпалението във всички видими бронхи и липса на дистален ръб на лигавично възпаление.
2. Частично дифузен ендобронхит, при който признаци на възпаление персистират във всички видими бронхи, с изключение на горните бронхи.
3. Ограничен (локален) ендобронхит с ясно определени граници на възпалителни промени, локализирани в главните и лобарните бронхи и отсъстващи в сегментните и субсегментните бронхи.

При изучаване на визуалната ендоскопска картина, както и на хистологичните и цитологичните промени в описаните форми на ендобронхит, могат да се разграничат различни морфологични видове бронхит:

• прост (катарален) ендобронхит;
• гноен ендобронхит;
• атрофичен ендобронхит.

Катаралният (прост) ендобронхит е най-често срещан при пациенти с ХОББ. В този случай ендоскопското изследване разкрива хиперемия, оток и повишено кървене на бронхиалната лигавица. Гнойният ендобронхит се характеризира, на първо място, с наличието на гнойни храчки в лумена на бронхите. Накрая, атрофичният ендобронхит се характеризира с изтъняване и сухота на лигавицата, засилен съдов модел, поява на характерни фини нагъвания на лигавицата, запушване и разширяване на устията на бронхиалните жлези и склонност към кървене.

При оценката на резултатите от ендоскопско изследване трябва да се помни, че визуално изследване на лигавицата може да се извърши само до ниво 5-7 градация на сегментните бронхи. За да се получи информация за увреждането на по-малките бронхи, типично за пациенти с ХОББ, могат да се използват резултатите от изследване на бронхиални промивки или БАЛ материали.

Изследването на BALF, получено по време на бронхоскопия, включва:

1. изследване на клетъчния състав на бронхоалвеоларното съдържимо;
2. откриване на патогенни микроорганизми и, ако е възможно, идентифициране на причинителя на инфекциозния възпалителен процес и, ако е необходимо,
3. биохимичен анализ на BALF (определяне на съдържанието на протеини, липиди, ензими, имуноглобулини и др.).

Обхватът на изследването BALF се определя всеки път от специфичните диагностични задачи, пред които е изправен лекарят.

Цитологичен анализ на БАЛФ. За изследване на клетъчния състав на бронхоалвеоларното съдържимо, БАЛФ се центрофугира при температура +4°C и от утайката се приготвят намазки, които се оцветяват с Романовски-Гимза или други багрила и се подлагат на микроскопия. Общият брой клетки в 1 ml БАЛФ се преброява на хемоцитометър или в автоматичен хемоанализатор.

Обикновено броят на клетките в 1 ml BAL е 0,5-10,5 x 10 ⁵. От тях алвеоларните макрофаги представляват повече от 90% от всички клетъчни елементи, лимфоцитите - около 7%, а неутрофилите - по-малко от 1%. Други клетъчни елементи са изключително редки.

Диагнозата на белодробните заболявания въз основа на резултатите от цитологичното изследване на БАЛФ се основава на промени в съотношението на основните клетъчни елементи (алвеоларни макрофаги, лимфоцити и неутрофили), откриване на допълнителни включвания в тези клетки и нарушаване на тяхната морфология и хистохимични свойства, както и откриване на нови патологични клетки. При пациенти с ХОББ се установява повишаване на съдържанието на неутрофили и лимфоцити в БАЛФ.

Микробиологично изследване на BALF

От голямо практическо значение е откриването на причинители на възпалителния процес в белите дробове в бронхиалното и бронхоалвеоларното съдържимо. Диагностичното значение на микробиологичното изследване на трахеобронхиални промивки (бронхиални лаважни води) и БАЛ е малко по-високо от съответното изследване на храчки, тъй като материалът за изследване може да се получи директно от лезията. Микробиологичното изследване на БАЛ има особено висока диагностична стойност при инфекции на дихателните пътища, причинени от Pneumocystis carini, Mycobacterium tuberculosis, цитомегаловирус, гъбички и други патогени.

В същото време, сложността на процедурата на бронхоскопия с аспирация на бронхиално или бронхоалвеоларно съдържимо все още не позволява този метод да бъде широко използван за идентифициране на причинителя на възпалителния процес и определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици. Следователно, в повечето случаи микробиологичното изследване на храчките остава за предпочитане.

Бронхоскопският метод за получаване на БАЛФ за определяне на причинителя на инфекциозния процес е очевидно оправдан само в случаите, когато по различни причини липсват храчки или резултатите от микробиологичното ѝ изследване са съмнителни, а клинично се установява бързо прогресиране на възпалителния процес и липса на ефект от предписаната терапия. В клиничната практика методът за микробиологично изследване на БАЛФ, получена по време на бронхоскопия, обикновено се използва, ако има други показания за бронхоскопия.

Биохимичното изследване на БАЛ с определяне на съдържанието на протеини, сиалови киселини, хаптоглобин, продукти на липидна пероксидация, антиоксиданти и други вещества е многообещаващо направление за оценка на активността и степента на възпалителния процес в белите дробове и бронхите и диференциална диагностика на някои форми на бронхиално увреждане. Те обаче все още не са намерили широко приложение в клиничната практика.

Изследване на материал, получен по време на биопсия

Цитологично изследване. Материалът за цитологично изследване са намазки, получени по време на бронхоскопия, остъргвания от засегнатата област, аспирати на бронхиално съдържимо, БАЛФ, пункции, както и отпечатъци от биопсирано парче тъкан. Цитологичното изследване на материала, получен по време на биопсия, позволява с висока степен на вероятност да се диагностицират морфологични промени в клетките, характерни за големи групи белодробни лезии (например остри или хронични възпалителни заболявания) или дори признаци, патогномонични за отделни заболявания.

По този начин, острите възпалителни промени в белите дробове и бронхите (бронхит, пневмония, абсцес) се характеризират с наличието на аморфни некротични маси, голям брой полиморфонуклеарни левкоцити, реактивни структурни промени в епителните клетки до развитието на тяхната атипия.

При хронични възпалителни заболявания, биопсичният материал разкрива възпалителни инфилтратни клетки (полиморфонуклеарни левкоцити, лимфоцити, моноцити, плазматични клетки, макрофаги и др.), реактивни промени в бронхиалните епителни клетки и хиперплазия на бокаловидните клетки.

Хистологично изследване на биопсии. За хистологично изследване се използват микропрепарати, приготвени от парче тъкан, получено чрез директна биопсия на лигавицата на трахеята и бронхите, трансбронхиална, трансбронхиална и други видове биопсия на трахеобронхиалното дърво, белодробната тъкан, лимфните възли и плеврата.

При пациенти с ХОББ този метод може да се използва за идентифициране на характерни морфологични признаци на хронично възпаление на бронхиалната лигавица - промени в бронхиалния епител, оток и левкоцитна инфилтрация на бронхиалните стени, хиперплазия на бронхиалните жлези и др. При пациенти с атрофичен ендобронхит се установяват намаляване на броя на секретиращите бокални клетки и клетките на базалния слой, значително увеличение на съдържанието на дегенерирани клетки на бронхиалния епител и хистологични признаци на атрофия и метаплазия на бронхиалния епител.

Оценка на функцията на външните дихателни пътища

Най-важният метод, който позволява количествена оценка на степента на вентилационни нарушения при пациенти с ХОББ, тежестта на заболяването и характера на бронхиалната обструкция, е определянето на външната дихателна функция (ВДФ).

Най-пълна картина на тези нарушения може да се получи чрез анализ на структурата на общия белодробен капацитет, определен с помощта на метода на тотална плетизмография на тялото. Използването на този сложен и скъп метод на изследване обаче е ограничено в широката клинична практика. Следователно, оценката на ФВД при пациенти с ХОББ обикновено се извършва с помощта на метода на компютърна спирография и количествен анализ на цикъла поток-обем. При пациенти с ХОББ този метод дава доста приемливи резултати за оценка на степента на изразяване на бронхообструктивен синдром.

Според съвременните представи, основният спирографски признак на обструктивен синдром е забавяне на форсираното издишване поради увеличаване на съпротивлението на дихателните пътища. Основните спирограмни показатели, отразяващи тези нарушения, са:

• FEV1 - форсиран експираторен обем за 1 секунда;
• FEV1/FVC (индекс на Тифено);
• Средната скорост на форсирано издишване е 25-75% от FVC (FEV1 25%-75%).
• Максимален форсиран експираторен дебит при 25%, 50% и 75% от FVC (FVC25%, FVC50%, FVC75%).

В широката клинична практика се използва индикаторът FEV1, който се счита за маркер на бронхообструктивен синдром. Смята се, че намаляването на този показател под 80% от очакваните стойности е признак на бронхообструктивен синдром.

В същото време трябва да се помни, че абсолютните стойности на FEV1 могат да намалеят не само при бронхиална обструкция, но и при тежки рестриктивни нарушения поради пропорционално намаляване на всички белодробни обеми и капацитети, включително FVC и FEV1. Следователно, по-надежден индикатор за бронхообструктивен синдром е индексът Tiffio - съотношението на FEV1 към FVC (FEV1/FVC). Намаляването на този показател с по-малко от 70% в повечето случаи показва наличието на синдром на бронхиална обструкция.

Още по-информативен индикатор за обструкция на малките дихателни пътища е вероятно индикаторът SOC25-75%, т.е. средната обемна скорост на въздушния поток по време на форсирано издишване, измерена на ниво относително малки белодробни обеми. Например, доказано е, че индикаторът SOC25-75% е по-ранен и по-чувствителен спирографски маркер за повишено съпротивление на малките дихателни пътища. В този случай формата на цикъла поток-обем се променя: крайната област на експираторната част на цикъла става вдлъбната. Това показва, че част от FVC на ниво малки белодробни обеми се издишва с относително ниски обемни скорости, което е типично за обструкция на малките дихателни пътища.

Същевременно трябва да се помни, че дадената интерпретация на промените в показателите SOC25-75% и формата на крайната част на цикъла поток-обем все още не са общоприети.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Оценка на степента на бронхиална обструкция

Съгласно препоръките на Европейското респираторно дружество (ERS) от 1995 г., за оценка на степента на бронхиална обструкция при пациенти с ХОББ и съответно на тежестта на ХОББ, в клиничната практика понастоящем се използват стойности на FEV1, тъй като въпреки всички ограничения, този показател е изключително лесен за измерване и достатъчно възпроизводим. Разграничават се три степени на намаление на относителните стойности на FEV1.

• лека степен - FEV1 > 70% от прогнозираните стойности;
• умерена степен - FEV1 в рамките на 50 до 69%;
• тежка степен - FEV1 < 50%.

Степента на намаляване на абсолютните стойности на ФЕО1 корелира добре с прогнозата на заболяването. Така, при пациенти с умерени признаци на обструкция на дихателните пътища и ФЕО1 по-голям от 1 l, 10-годишната смъртност леко надвишава тази при лица, които не страдат от ХОББ. Ако при пациенти с ХОББ абсолютните стойности на ФЕО1 са по-малки от 0,75 l, смъртността само през първата година от началото на наблюдението е около 30%, а за 10 години наблюдение тя достига 90-95%.

Критериите за класифициране на пациенти с ХОББ по стадии на заболяването, препоръчани от Американското торакално дружество и широко представени в съвременната руска медицинска литература, също се основават главно на оценката на степента на намаляване на FEV1. Те обаче се различават донякъде от горните препоръки на EPO. Според предложението на Американското торакално дружество, трябва да се разграничат три стадия на ХОББ:

• Етап 1 - FEV1 е повече от 50% от очакваната стойност. Заболяването леко намалява качеството на живот и изисква периодични посещения при общопрактикуващ лекар (терапевт). Не се изисква по-задълбочен преглед на пациентите, включително изследване на газовия състав на артериалната кръв и белодробните обеми.
• Етап 2 - FEV1 от 35% до 49% от очакваната стойност. Наблюдава се значително понижение на качеството на живот. Необходими са чести посещения в лечебни заведения, наблюдение от пулмолог и определяне на газовия състав на кръвта, структурата на общия белодробен капацитет, дифузионния капацитет на белите дробове и други параметри.
• Стадий 3 - ФЕО1 е по-малко от 35% от очакваната стойност. Заболяването драстично намалява качеството на живот. Необходими са чести посещения в лечебни заведения, наблюдение от пулмолог, задълбочен преглед на пациентите, включително определяне на газовия състав на кръвта, структурата на общия белодробен капацитет, дифузионния капацитет на белите дробове, бронхиалното съпротивление и др. При установяване на артериална хипоксемия (PaO2 по-малко от 55 mm Hg), пациентите са кандидати за кислородна терапия.

Следователно, според тази класификация, намаляването на FEV1 до по-малко от 50% може да се разглежда като признак на втория стадий на заболяването (и умерена тежест на ХОББ), докато според критериите за степен на бронхиална обструкция, препоръчани от ERS, същото намаление на този показател съответства на тежка бронхиална обструкция.

Критериите за степен на бронхиална обструкция, препоръчани от Европейското респираторно дружество, са по-съвместими с целите на вътрешната медицинска практика, тъй като насочват лекаря към по-ранно включване на специалисти (пулмолози) в лечението на пациент с ХОББ. Освен това би било по-правилно в диагнозата да се посочва не стадият на протичане на ХОББ, който, между другото, зависи не само от стойностите на FEV1, а обективните функционални и морфологични характеристики на заболяването: степента на бронхиална обструкция и дихателна недостатъчност, наличието на белодробен емфизем, степента и характерът на нарушенията на газообмена, наличието на признаци на белодробна артериална хипертония, както и компенсирана и декомпенсирана хронична белодробна болест на сърцето и др.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Определяне на обратимостта на бронхообструкцията

За да се определи обратимостта на бронхиалната обструкция при пациенти с ХОББ, е препоръчително да се използват бронходилататорни тестове. Най-често тестът се провежда чрез инхалиране на краткодействащи бета ₂ -адренергични рецепторни агонисти:

• салбутамол (2,5-5 мг);
• фенотерол (0,5-1,5 мг);
• тебутамин (5-10 мг).

Бронходилататорният ефект се оценява след 15 минути.

Възможно е също да се използват антихолинергични лекарства, например ипратропиев бромид в доза от 0,5 mg (инхалация) с измерване на бронходилатиращия ефект 30 минути след инхалация.

Увеличаването на стойностите на FEV1 с 15% или повече показва наличието на обратим компонент на бронхиалната обструкция, по-специално бронхоспазъм, което със сигурност прави препоръчително предписването на подходящи бронходилататори за лечение на тези пациенти. Същевременно трябва да се има предвид, че липсата на отговор към инхалиране на бронходилататор по време на еднократно изследване не е причина да не се предписва бронходилататорна терапия.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Мониторинг на FEV1

Многократното определяне на FEV1 (мониторинг) позволява окончателно да се потвърди диагнозата ХОББ, тъй като годишното намаление на FEV1 с повече от 50 ml се счита за характерно за това заболяване. Обикновено в зряла и напреднала възраст, започвайки от 35-40 години, физиологичното намаление на този показател обикновено не надвишава 25-30 ml годишно. Размерът на годишното намаление на FEV1 при пациенти с ХОББ служи като най-силният прогностичен индикатор, показващ скоростта на прогресия на бронхообструктивния синдром. Освен това, скоростта на намаление на FEV1 при пациенти с ХОББ зависи от възрастта на пациентите, продължителността на тютюнопушенето, броя на пушените ежедневно цигари в момента, честотата и тежестта на годишните обостряния на възпалителния процес в бронхите. Доказано е, че клинично значимите обостряния на хроничен обструктивен бронхит водят до рязко намаляване на FEV1, което се запазва до 3 месеца след облекчаване на възпалението.

Определяне на структурата на общия белодробен капацитет (ТОК)

В повечето случаи, за да се характеризира степента на бронхиална обструкция при пациенти с ХОББ, е достатъчно да се определят FEV1, FEV1/FVC и SEF25-75%. При значително понижение на FEV1 (по-малко от 50% от очакваната стойност), обаче, като правило, е необходимо по-детайлно проучване на механизмите на намалена белодробна вентилация. Нека припомним, че възпалителни и структурни промени в големите и малките бронхи, експираторна трахеобронхиална дискинезия, експираторен колапс на малките бронхи, белодробен емфизем и др. могат да допринесат за появата на тези нарушения. По-детайлно характеризиране на участието на тези механизми в намаляването на белодробната вентилация е възможно само при изучаване на структурата на общия белодробен капацитет (ОБК).

Като цяло, пациентите с ХОББ показват увеличение на общия белодробен капацитет (ТОК), функционалния остатъчен капацитет (ФОК), остатъчния обем (ОО) и съотношението ОО/ТОК. Не всички пациенти обаче показват пропорционално увеличение на ТОК и ТОК, тъй като последният показател може да остане нормален. Това се обяснява, на първо място, с разликите в нивото на бронхиална обструкция. Така, ако преобладава обструкцията на големите дихателни пътища, се наблюдава увеличение на ТОК, докато ТОК обикновено не се увеличава. Обратно, при обструкция на по-малките периферни бронхи и двата показателя се увеличават паралелно.

Пациентите с емфизематозна ХОББ имат значително повишени RVC и TLC, което отразява изразено преразтягане на белодробния паренхим. Тези пациенти показват значително понижение на FEV1, докато общото бронхиално инспираторно съпротивление остава нормално.

При пациенти с бронхиален тип ХОББ се наблюдава значително увеличение на остатъчния обем (ОО), въпреки че общият белодробен капацитет (ОБК) може да остане нормален или само леко да се увеличи. ФЕО1 намалява паралелно с увеличаването на бронхиалното съпротивление по време на вдишване.

При преобладаване на рестриктивни нарушения, RVC и TLC остават нормални или намаляват заедно с FRC. При обструктивен синдром, RVC/TLC се увеличават (повече от 35%) и FRC/TLC (повече от 50%). При смесени вентилационни нарушения се наблюдава намаляване на стойността на TLC и едновременно увеличение на съотношенията RVC/TLC и FRC/TLC.

Трябва да се помни обаче, че определянето на структурата на общия белодробен капацитет все още остава прерогатив на големите специализирани медицински центрове.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Изследване на дифузионния капацитет на белите дробове

Нарушеният дифузионен капацитет на белите дробове е и един от най-важните ритми за развитието на артериална хипоксемия при пациенти с ХОББ и белодробен емфизем. Намаленият дифузионен капацитет на белите дробове е свързан с намаляване на ефективната площ на алвеоларно-капилярната мембрана, което е много типично за пациенти с първичен белодробен емфизем. При бронхиталния тип ХОББ дифузионният капацитет на белите дробове страда в по-малка степен.

Състав на кръвните газове

Определянето на газовия състав (PaO2, PaCO2) и pH на кръвта са сред най-важните характеристики на дихателната недостатъчност, развиваща се при пациенти с тежка ХОББ. Нека припомним, че причината за артериалната хипоксемия (намалено PaO2) при пациенти с ХОББ е нарушение на вентилационно-перфузионните отношения в белите дробове, причинено от изразена неравномерност на алвеоларната вентилация, както и нарушение на дифузионния капацитет на белите дробове по време на развитието на емфизем. Хиперкапнията (повишаване на PaCO2 > 45 mm Hg), възникваща в по-късните стадии на заболяването, е свързана с вентилаторна дихателна недостатъчност, причинена от увеличаване на функционалното мъртво пространство и намаляване на функцията на дихателните мускули на диафрагмата.

Респираторната ацидоза (понижаване на pH на кръвта до под 7,35), типична за пациенти с хронична дихателна недостатъчност, се компенсира за дълъг период от време чрез увеличаване на производството на натриев бикарбонат от бъбреците, което е причината за поддържане на нормално ниво на pH.

Необходимостта от определяне на газовия състав на кръвта и киселинно-алкалния баланс възниква, като правило, при пациенти с ХОББ, които са в критично състояние, например при пациенти с остра дихателна недостатъчност. Тези измервания се извършват в отделения за интензивно лечение (реанимация). Тъй като определянето на газовия състав изисква получаване на артериална кръвна проба чрез пункция на бедрената или брахиалната артерия, методът не може да се счита за рутинен и напълно безопасен. Следователно, на практика, за оценка на способността на белите дробове да насищат кръвта с кислород (оксигенация) често се използва сравнително прост метод - пулсова оксиметрия.

Пулсовата оксиметрия е метод за определяне на кислородната сатурация на хемоглобина (SaO2) в пулсиращи артериални съдове.

Методът не позволява да се оцени нивото на PaCO2, което значително ограничава диагностичните му възможности. Освен това, трябва да се помни, че индикаторът O2 се влияе от много фактори, като телесна температура, концентрация на хемоглобин в кръвта, pH на кръвта и някои технически характеристики на устройството.

Смята се, че когато индикаторът SaO2 спадне под 94%, е препоръчително да се извърши инвазивно определяне на газовия състав на артериалната кръв, ако състоянието изисква по-точна оценка на оксигенацията и вентилацията на белите дробове.

Преглед на пациенти

Данните от изследването зависят от тежестта и продължителността на хроничния обструктивен бронхит. В ранните стадии на заболяването няма характерни особености. С прогресирането на хроничния обструктивен бронхит поради развитието на белодробен емфизем, формата на гръдния кош се променя, той става бъчвовиден, вратът е къс, ребрата са хоризонтални, предно-задният размер на гръдния кош се увеличава, кифозата на гръдния кош става ясно изразена, надключичните пространства се издуват. Екскурзията на гръдния кош по време на дишане е ограничена, ретракцията на междуребрените пространства е по-силно изразена.

При тежки случаи на хроничен обструктивен бронхит, югуларните вени набъбват, особено по време на издишване; по време на вдишване подуването на югуларните вени намалява.

С развитието на дихателна недостатъчност и артериална хипоксемия се появява дифузна топла цианоза на кожата и видимите лигавици. С развитието на белодробна сърдечна недостатъчност се развива акроцианоза, появяват се отоци на долните крайници, епигастрична пулсация и ортопнея става характерна.

Типичен признак на хроничен обструктивен бронхит е забавянето на форсираното издишване. За да се открие този симптом, пациентът се моли да поеме дълбоко въздух и след това да издиша възможно най-бързо и пълно. Обикновено пълното форсирано издишване трае по-малко от 4 секунди, но при хроничен обструктивен бронхит то трае много по-дълго.

Преглед на белите дробове

Перкусионният звук по време на развитието на белодробен емфизем има кутиевиден оттенък, долните граници на белите дробове са понижени, мобилността на долния ръб на белия дроб е значително намалена.

Аускултацията на белите дробове разкрива удължено издишване и груб везикуларен дихателен модел. Класическият аускултативен признак на хроничен обструктивен бронхит са свистящи сухи хрипове по време на нормално дишане или форсирано издишване. Трябва да се отбележи, че при лека бронхиална обструкция свистящи или бръмчащи хрипове могат да се открият само в хоризонтално положение, особено по време на форсирано издишване („латентна бронхиална обструкция“). При тежка бронхиална обструкция свистящи сухи хрипове се чуват дори от разстояние.

За диагностициране на бронхиална обструкция може да се използва палпация на издишване и тест за съвпадение, предложен от Б. Е. Вотчал.

Палпацията на издишването се извършва по следния начин. В изправено положение пациентът вдишва дълбоко, след което издишва с максимална сила в дланта на лекаря, разположена на разстояние 12 см от устата на пациента. Лекарят определя силата на издишаната въздушна струя (силна, слаба, умерена), сравнявайки я със силата на собственото си издишване. Едновременно с това се определя и продължителността на издишването (дълго - повече от 6 сек, кратко - от 3 до 6 сек, много кратко - до 2 сек). Ако бронхиалната проходимост е нарушена, силата на издишването се намалява, продължителността му се удължава.

Тестът с клечка кибрит се извършва по следния начин. Горяща клечка кибрит се поставя на 8 см от устата на пациента и пациентът се моли да я духне. Ако пациентът не може да я духне, това показва значително нарушение на бронхиалната проходимост.

Сърдечно-съдов преглед

При изследване на сърдечно-съдовата система често се открива тахикардия, а артериалното налягане може да бъде повишено. Тези промени се обясняват с хиперкапния с периферна вазодилатация и повишен сърдечен дебит.

Много пациенти имат епигастрална пулсация, дължаща се на дясната камера. Тази пулсация може да се дължи на хипертрофия на дясната камера (при хронично белодробно сърдечно заболяване) или на позиционни измествания на сърцето поради белодробен емфизем.

Сърдечните звуци са приглушени поради емфизем, а акцентуация на втория тон върху белодробната артерия често се определя поради белодробна хипертония.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Изследване на храносмилателната система

При тежък хроничен обструктивен бронхит често се открива хроничен гастрит с намалена секреторна функция, като може да се развие стомашна или дуоденална язва. При тежък белодробен емфизем черният дроб е спуснат, диаметърът му е нормален; за разлика от застойния черен дроб, той е безболезнен и размерът му не се променя след употреба на диуретици.

Клинични прояви на хиперкапния

При постоянно прогресиране на бронхиалната обструкция може да се развие хронична хиперкапния. Ранните клинични признаци на хиперкапния са:

• нарушение на съня - безсъние, което може да бъде съпроводено с леко объркване;
• главоболие, което се усилва главно през нощта (по това време на деня хиперкапнията се усилва поради влошаване на вентилацията);
• повишено изпотяване;
• рязко намаляване на апетита;
• мускулни потрепвания;
• големи мускулни тремори.

При изследване на газовия състав на кръвта се определя повишаване на парциалното налягане на въглеродния диоксид.

С нарастването на хиперкапнията се увеличава и объркването. Крайната проява на тежка хиперкапния е хиперкапнична хипоксемична кома, придружена от гърчове.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Спирография

Нарушената бронхиална проходимост се индикира от намаляване на форсирания витален капацитет на белите дробове (FVC) и форсирания експираторен обем през първата секунда (FEV1).

ФВК е количеството въздух, което може да се издиша с най-бързото, форсирано издишване. При здрави хора ФВК надвишава 75% от ВК. При бронхиална обструкция ФВК е значително намалена.

При липса на бронхиална обструкция, поне 70% от въздуха напуска белите дробове през първата секунда на форсираното издишване.

Обикновено ФЕО1 се изчислява като процент от жизнения капацитет - индексът на Тифено. Нормално е 75-83%. При хроничен обструктивен бронхит индексът на Тифено е значително намален. Прогнозата за хроничен обструктивен бронхит корелира със стойностите на ФЕО1. При ФЕО1 над 1,25 l десетгодишната преживяемост е около 50%; при ФЕО1 от 1 l средната продължителност на живота е 5 години; при ФЕО1 от 0,5 l пациентите рядко живеят повече от 2 години. Според препоръките на Европейското респираторно дружество (1995 г.), тежестта на хроничния обструктивен бронхит се оценява, като се взема предвид стойността на ФЕО1. Многократното определяне на ФЕО1 се използва за определяне на прогресията на заболяването. Намаляване на ФЕО1 с повече от 50 ml годишно показва прогресия на заболяването.

Бронхиалната обструкция се характеризира с намаляване на максималния експираторен дебит в диапазона 25-75% от FVC (MEF25%), което се определя чрез анализ на кривата обем-дебит.

MEF25-75 е по-малко зависим от усилието от FEV1 и следователно служи като по-чувствителен индикатор за обструкция на дихателните пътища в ранните стадии на заболяването.

При хроничен обструктивен бронхит максималната вентилация на белите дробове (МВЛ) е значително намалена - максималното количество въздух, вентилирано от белите дробове за 1 минута с дълбоко и често дишане.

Нормални стойности на MVL:

• мъже под 50 години - 80-100 л/мин;
• мъже над 50 години - 50-80 л/мин;
• жени под 50 години - 50-80 л/мин;
• жени над 50 години - 45-70 л/мин;

Подходящата максимална вентилация (IMV) се изчислява по формулата:

DMVL = ЖЪЛТО x 35

Обикновено MVL е 80-120% от DMVL. При COB MVL е значително намален.

Пневмотахометрия

С помощта на пневмотахометрия се определя обемната скорост на въздушния поток по време на вдишване и издишване.

При мъжете максималният експираторен дебит е около 5-8 l/s, при жените - 4-6 l/s. Тези показатели зависят и от възрастта на пациента. Предлага се да се определи правилният максимален експираторен дебит (PMEF).

DMSF = действителен VC χ 1.2

Когато бронхиалната проходимост е нарушена, скоростта на въздушния поток по време на издишване е значително намалена.

Пикова флоуметрия

През последните години широко разпространено е определянето на състоянието на бронхиалната проходимост чрез пикова флоуметрия - измерване на максималната експираторна скорост на потока (l/min).

Всъщност, пиковата флоуметрия ни позволява да определим пиковата експираторна скорост на потока (PEF), т.е. максималната скорост, с която въздухът може да напусне дихателните пътища по време на форсирано издишване след максимално вдишване.

Стойностите на PSV на пациента се сравняват с нормалните стойности, които се изчисляват в зависимост от ръста, пола и възрастта на пациента.

При нарушена бронхиална проходимост, PSV е значително по-нисък от нормата. Стойността на PSV тясно корелира със стойностите на форсирания експираторен обем през първата секунда.

Препоръчва се пиковата флоуметрия да се извършва не само в болница, но и у дома, за да се следи състоянието на бронхиалната проходимост (PSV се определя в различно време на деня преди и след прием на бронходилататори).

За по-детайлна характеристика на състоянието на бронхиалната проходимост и установяване на обратим компонент на бронхиалната обструкция се използват тестове с бронходилататори (антихолинергици и бета2-адренергични стимуланти).

Беродуалният тест (комбиниран аерозолен препарат, съдържащ антихолинергичния ипратропиев бромид и бета2-адренергичния агонист фенотерол) позволява обективна оценка както на адренергичните, така и на холинергичните компоненти на обратимостта на бронхиалната обструкция. При повечето пациенти, след инхалиране на антихолинергици или бета2-адренергични агонисти, се наблюдава повишаване на FVC. Бронхиалната обструкция се счита за обратима, когато FVC се увеличи с 15% или повече след инхалиране на посочените лекарства. Преди предписване на лечение с бронходилататори се препоръчва провеждането на посочените фармакологични тестове. Резултатът от инхалационния тест се оценява след 15 минути.

Формулиране на диагноза

При формулиране на диагноза хроничен бронхит е необходимо да се отразят възможно най-пълно следните характеристики на заболяването:

• форма на хроничен бронхит (обструктивен, необструктивен);
• клинични, лабораторни и морфологични характеристики на възпалителния процес в бронхите (катарален, мукопурулентен, гноен);
• фаза на заболяването (обостряне, клинична ремисия);
• тежест (според класификацията на ERS);
• наличие на усложнения (белодробен емфизем, дихателна недостатъчност, бронхиектазия, белодробна артериална хипертермия, хронична белодробна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност).

Освен това, ако е възможно, се дешифрира инфекциозният характер на заболяването, което показва възможния причинител на възпалителния процес в бронхите. В случаите, когато е възможно ясно да се определи нозологичната принадлежност на заболяването (бронхит), терминът "ХОББ" може да се пропусне. Например:

• Хроничен катарален прост (необструктивен) бронхит, фаза на обостряне, причинен от пневмококи.
• Хроничен необструктивен гноен бронхит, фаза на обостряне.
• Хроничен обструктивен катарален бронхит, белодробен емфизем. Лека тежест. Фаза на обостряне. Дихателна недостатъчност от първа степен.

Терминът „ХОББ“ обикновено се използва при формулиране на диагноза в по-тежки случаи (умерена и тежка тежест), когато идентифицирането на нозологичната принадлежност на заболяването създава известни трудности, но има клинични прояви на бронхообструктивен синдром и увреждане на дихателните структури на белите дробове. В този случай терминът „ХОББ“ се дешифрира, ако е възможно, като се посочват заболяванията, довели до неговото развитие. Например:

• ХОББ: хроничен обструктивен катарален бронхит, белодробен емфизем. Умерена тежест. Фаза на обостряне. Дихателна недостатъчност II степен. Хронична белодробна болест на сърцето, компенсирана.
• ХОББ: хроничен обструктивен гноен бронхит, обструктивен белодробен емфизем. Тежко протичане. Фаза на клинична ремисия. Дихателна недостатъчност II степен. Полицитемия. Хронична белодробна болест на сърцето, декомпенсирана. Хронична сърдечна недостатъчност II степен.
• ХОББ: бронхиална астма, хроничен обструктивен гноен бронхит, белодробен амфизем. Тежко протичане. Фаза на обостряне, причинена от асоциацията на Haemophilus influenzae и Moraxella. Дихателна недостатъчност II степен. Хронична белодробна болест на сърцето, декомпенсирана. Хронична сърдечна недостатъчност II степен.