Диагностика на хроничен обструктивен бронхит

Vermeirc (1996) предлага следните диагностични критерии за хроничен обструктивен бронхит:

• действителната бронхиална обструкция (клинични прояви и намаляване на ФЕО1 под 84% и / или намаляване на индекса Tiffno под 88% от очакваните стойности);
• необратимост или частична обратимост на бронхиалната обструкция, вариабилност (спонтанна вариабилност) на стойностите на ФЕО с по-малко от 12% през деня;
• Стабилно потвърдена бронхиална обструкция - най-малко 3 пъти по време на годишно наблюдение;
• възраст, по правило, е повече от 50 години;
• откриване на заболяването обикновено при пушачи или лица, изложени на промишлени аерозоли;
• физически и радиологични признаци на емфизем;
• стабилната прогресия на заболяването при отсъствие на адекватно лечение, което се проявява чрез увеличаване на диспнея и годишно намаляване на OVB1 с повече от 50 ml.

Оценка на тежестта на хроничния обструктивен бронхит

Според указанията на "хроничен обструктивен бронхит" Гръдна общество в Русия (Москва, 1997), тежестта на хроничен обструктивен бронхит се оценява по стойността на ФЕО1. Подходът за оценка на тежестта на хроничен обструктивен бронхит се допълва от определяне на стадия на заболяването, въз основа на цялостната картина на тежестта на заболяването, бронхиална обструкция, както се препоръчва от Американската гръдна общество.

• Етап I. FEV1 е повече от 50% от точната стойност. Болестта оказва незначителен ефект върху качеството на живот. Пациентите не се нуждаят от чести прегледи от общопрактикуващ лекар. Наличието на тежка диспнея при тези пациенти изисква допълнителни изследвания и консултации с пулмолог.
• Етап II FEV1 е 35-49% от подходящата стойност. Болестта значително намалява качеството на живот. Необходими са често посещения в лечебно заведение и надзор от белодробен лекар.
• Етап III. FEV1 е по-малко от 34% от точната стойност. Болестта драстично намалява качеството на живот. Необходими са често посещения в лечебните заведения и надзор от белодробен лекар.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Програмата за изследване на хроничен обструктивен бронхит

1. Общ анализ на кръвта и урината.
2. LHC: съдържание на общите протеинови и протеинови фракции, фибрин, хаптоглобин, серомокоид, сиалови киселини, билирубин, аминотрансферази, глюкоза, креатинин.
3. IAK: съдържание на кръв и определяне на функционалната способност на Т и В лимфоцитите, определяне на субпопулации на Т-лимфоцити, имуноглобулини, циркулиращи имунни комплекси.
4. Рентгеново изследване на белите дробове.
5. spirography; върхово поточно измерване или пневмотахометрия.
6. ЕКГ.
7. Ехокардиография.
8. Общ и бактериологичен анализ на храчките.

Лабораторна и инструментална диагностика

Голямо значение е задълбочен разпит на пациента в ранните етапи на развитие на болестта, оценката на анамнестични данни и възможните рискови фактори по време на този период на целта на клиничното изпитване, както и лабораторията и инструментални методи за малко информативни. С течение на времето, когато се появят първите признаци на бронхиален обструктивен синдром и респираторна недостатъчност, обективните клинично-лабораторни и инструментални данни стават все по-диагностични. Освен това, обективната оценка на етапа на развитие на болестта, тежестта на курса на ХОББ, ефективността на терапията е възможна само с помощта на модерни методи на изследване.

Рентгеново изследване

Рентгеновото изследване на гръдния орган в две проекции е задължителен метод за изследване на всички пациенти с ХОББ. Изследване показва признаци на бронхиална обструкция, включително емфизем, ХОББ някои усложнения (бронхиектазия, пневмония, пневмоторакс, белодробна хипертония, хронична белодробна болест на сърцето, и т.н.), за да се оцени косвено фаза на болестта.

Важна цел на това изследване е рентгенографски диференциална диагноза на COPD заболяване, също придружава от продължително кашляне и хрипове (рак на белите дробове, туберкулоза, бронхиектазии, кистозна фиброза и др.).

В началния етап на ХОББ може да липсват рентгенови промени. С напредването на заболяването започват да се появяват ясни радиографски признаци на белодробен емфизем, което отразява, на първо място, увеличаването на въздуха на белите дробове и намаляването на съдовото легло. Такива рентгенографски характеристики включват:

• увеличаване на общата площ на белодробните полета;
• постоянно намаляване на прозрачността на белите дробове;
• обедняване на белодробния модел на периферията на белодробните полета;
• появата на ограничени области с ултра-висока прозрачност, съответстващи на големи емфиземмозни бурета;
• сплескване на купола на диафрагмата и значително ограничаване на неговата мобилност по време на дишането (по-малко от 3-5 см);
• намаляване на напречните размери на сърцето ("капчица" или "висящо" сърце);
• увеличаване на пространството retrosterspalyogo и други.

Изброените рентгенови признаци на белодробен емфизем са най-важното потвърждение на бронхиалния обструктивен синдром на пациента.

По-трудно е да се открият радиографски признаци на бронхиално възпаление. При пациенти с умерена до тежка COPD, бронхит може да се придружава от подуване и след развитието на множествена склероза перибронхиален и чревна тъкан и оригинален tyazhistostyu белодробен модел. В относително редки случаи, обикновено когато дългосрочната историята на заболяването, съществува деформация на модела на окото, под формата на белодробна фиброза на окото, локализирани главно в долните белите дробове. Деформацията на белодробния модел е промяна в нормалния ход и форма на елементите на белодробната структура, която формира случайно разклонена мрежа. Тези промени се дължат на склероза на перибронхиални тъкани, както и на интерблауларни и междусегментни септа.

Една от причините за обедняване на белодробния модел е тежко нарушение на бронхиалната проходимост при пациенти с ХОББ, често придружено от развитието на микро-телеклактази. В тези случаи изчерпването на белодробния модел се предизвиква едновременно от компенсаторното свръхрастеж на белодробната тъкан, което се случва в затворена зона, разположена непосредствено до мястото на микро-телепатите.

И накрая, в тежки случаи е възможно да се идентифицират рентгенови признаци на белодробна артериална хипертония и хронично белодробно сърце с хипертрофия и дилатация на дясната камера. За развитието на белодробна артериална хипертония показва разширение на всички основни клонове на белодробната артерия в корените (повече от 1.5-1.6 cm) и намаляване на калибър на малките периферни артерии ( "прескочи-калибър" знак). Съществува и изпъкнал конус на белодробния артериален багажник под формата на увеличение на втората дъга на левия контур на сърцето.

Добре известни рентгенови признаци на дясно камерна хипертрофия при пациенти с ХОББ се разкриват не винаги, главно поради намаляване на общото напречно размер на сърцето ( "виси" на сърцето) и наличието на тежка емфизем, което увеличава ретростернална пространство, като че ли дясната камера изтласква стената далеч от предната част на гръдната стена.

Рентгенова компютърна томография (КТ) има значителни предимства пред традиционните рентгенови лъчи, и ви позволява да се открият признаци на възпалителен лезия на бронхите и белодробен емфизем дори па най-ранните стадии на болестта.

За диагностиката на белодробния емфизем например се използва CT техника с количествено измерване на прозрачността на белия дроб при вдъхновение и изтичане. Въпреки това, въпреки високото информационно съдържание, техниката СТ се използва рядко при пациенти с ХОББ, за да се потвърдят лезиите на бронхите и белодробния паренхим. По-често CT се използва за изключване на белодробни тумори, туберкулоза или други заболявания, напомнящи клиничната картина на ХОББ.

Кръвен тест

Оздравяването на COPD може да бъде придружено от неутрофилна левкоцитоза с промяна на кръвната формула вляво и увеличаване на ESR, въпреки че тези промени не са задължителни.

При продължително протичане на заболяването, придружен от появата на хронична дихателна недостатъчност и хипоксемия може да определи признаци на вторичен еритро (увеличаване на броя на еритроцити в периферната кръв, увеличаване на хемоглобина, повишена вискозитета на кръвта и хематокрит стойности (при жени над 47%, и при мъжете над 52%). На този фон често често има спад на ESR до 1-3 mm / h.

Налице е също така увеличаване на серумните нива на остри фазови протеини (a1-антитрипсин, а2-гликопротеин, а2-макроглобулин, gaptoglobulina, церулоплазмин, seromucoid, С-реактивен протеин), както и А2 и бета globulipov, който показва активността на възпалителния процес бронхите.

[10], [11], [12], [13]

Изследване на храчките

Изследването на храчките при пациенти с ХОББ се различава малко от съответната процедура при пациенти с пневмония. Когато микроскопия мукопурулентна експекторация съответстващ обикновено умерена възпалителна активност в бронхите, неутрофили преобладават в намазки (до 75%) и алвеоларни макрофаги. Пурпурен ендобронхит се характеризира с още по-високо съдържание на неутрофили (до 85-95%) и дистрофично изменени клетки на бронхиалния епител.

При пациенти с тежко обостряне на обструктивния бронхит, гноящ храчка или с чести пристъпи на бронхиално възпаление, е необходимо да се определи причинителят на ендобромхит. За тази цел се извършва бактериологично изследване на храчката или на BALF.

Най-честите екзацербации на хроничния бронхит са причинени от хемофилен прът или асоциация на хемофилен прът с моросел. Особено често тази асоциация се среща при пушачи, включително и тези, които нямат хроничен обструктивен бронхит. В други случаи, причинителят на ендобронхита е пимококи и други стрептококи.

При пациенти в напреднала възраст може да преобладават в храчки онеправдани пациенти с тежка ХОББ, стафилококи, псевдомоназа и Klebsiella.

Най-накрая, през последните години, при пациенти с отношение към млада и средна възраст по-често (в някои страни до 20-30%) в бронхите причинител на възпалителния процес става вътреклетъчни ( "нетипични") микроорганизми: Chlamydia, Mycoplasma и Legionella.

Бронхоскопия

Бронхоскопията в момента е един от най-честите и информативни методи за изследване на дихателните пътища. Методът позволява:

1. визуална оценка на анатомичните характеристики на дихателния тракт, трахеята, главните, сегментните и подсекторни бронхи;
2. провеждане на биопсия на интересуващите се трахеобронхиални дървета и получаване на материал за хистологично и цитологично изследване;
3. с аспирация на бронхиална миеща вода, за да се получи материал за цитологично, имунологично и бактериоскопско изследване
4. с терапевтична цел да поддържат промиването на бронхите.

Бронхоскопията при пациенти с ХОББ е препоръчителна в следните случаи:

• в присъствието на клинични и радиологични признаци, подозрителни за наличието на белодробен тумор;
• с гнойни храчки;
• ако има съмнение за трахеобронхиална дискинезия;
• при определяне на източника на белодробен кръвоизлив;
• ако е необходимо да се получи аспирационен материал за изясняване на етиологията на заболяването (например идентифициране на причинителя на инфекциозния процес и бронхите и белите дробове);
• ако е необходимо с терапевтичната цел за локално приложение на лекарства (напр. Антибиотици) директно в засегнатата област;
• при извършване на терапевтична промивка на бронхите.

Основните противопоказания за бронхоскопия са:

• остър миокарден инфаркт или нестабилна ангина;
• тежък циркулаторен неуспех на етап II6-III и / или хемодинамична нестабилност;
• пароксизмални аритмии;
• Артериална хипертония с повишаване на кръвното налягане над 200 и 110 mm Hg. Чл. Или хипертонична криза;
• остро нарушение на церебралното кръвообращение;
• бързо прогресивна хиперкания;
• безсъзнание на пациента, пълно отсъствие на контакт с пациента;
• остри възпалителни заболявания или тумори на горните дихателни пътища (остър ларингит, рак на ларинкса и т.н.);
• недостатъчно оборудване и обучение на медицинския персонал.

Трябва да се подчертае, че при пациенти с артериална хипоксемия и дори при пациенти с нарушения на системата за коагулация на кръвта и тромбоцитопения бронхоскопията е напълно безопасна. Последните случаи обаче не показват биопсия на бронхиална лигавица и белодробен паренхим и други инвазивни процедури.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Техника на изследванията

Бронхоскопията, която е сравнително сложен технически инструментален метод на изследване, свързана с определен риск за пациента, трябва да се извършва само в специализирани пулмологични отделения от болница с рехабилитационна служба. Изследвания се провеждат в специални офиси rentgenobronhologicheskih, отговаря на изискванията на малък работен или хирургична превръзка, или в стаята за ендоскопия, снабден с мобилни рентгенови единици, за предпочитане с електрон-оптичен преобразувател и телевизор.

При пациенти с ХОББ, проучването се провежда при използване на гъвкав бронхохидроскоп при локална анестезия с 2,4% тримеканов разтвор, 2-4% разтвор на лидокаин или 1% разтвор на дикаин. Първо, анестезията на горните дихателни пътища, орофаринкса и гласните въжета се постига чрез напояване или чрез смазване с локален анестетик. След 5 минути бронхохидроскопът се вкарва през долния назален проход или в устната кухина и се вдишва през вокалната кухина. Чрез поставянето на асептици през бронхоскопа се извършва анестезия на трахеята и главните бронхи.

Проучването, използващо бронхоскопа, включва няколко етапа:

Визуална оценка на състоянието на вокалните гънки, обшивката, трахеята, главните, сегментни и подсегментни бронхи.

Аспирация на съдържанието на бронхите със специален бронхобоскроп. Аспирирайте съдържанието на бронхите за последващи бактериологични, цитологични и други видове изследвания. Когато малко количество бронхиалните секрети, instiliruyut първия бронхите в около 20 мл изотоничен разтвор и този разтвор след това се аспирира заедно със съдържанието на бронхите, при което се получават така наречените модни бронхиални промивки, които впоследствие се подлагат на бактериологично и цитология.

Диагностично subsegmentary бронхоалВеолната (БАЛ) течност за цитологично и бактериологично изследване на бронхо-съдържание. За изпълнението на тази процедура по визуален контрол bronchofiberscope подава subsegmental бронхите през устата или чрез bronchofiberscope аспирационната канал въведена в бронхите от около 50-60 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид, след това се аспирира в специален пластмасова чаша, идващи от лумена на бронхите (BALF) течност. Прилагането на разтвора и аспирацията на BALF се повтарят 2-3 пъти. BALF се състои от клетъчен протеин; и други компоненти на алвеоларната и в по-малка степен бронхиалното съдържание. За намаляване на примесите бронхиални секрети и за бактериологични цитология не се използва първа и втора или трета порция от получения BAL. Бронхиална биопсия, която се осъществява с помощта на специални гъвкави форцепс (права бронхиална биопсия) или четка от около 2 mm диаметър (четка или четка-биопсия), доставена на мястото на интерес чрез bronchofiberscope ендоскопски аспирационната канал под визуален контрол. След получаване на биопсичен материал от него веднага подготвени намазки.

Ако е необходимо, може да се извърши интрабронхиална (интрапулмонална) биопсия и биопсия на пункцията на трахробронхиалните лимфни възли.

Някои от тези методи са доста сложни и не са безопасни за пациента, така че изборът на всеки зависи от конкретните показания и противопоказания за бронхоскопия, бронхоскопски кабинет оборудване, по-специално рентгеново телевизионно оборудване и умения ендоскоп лекар. Визуална оценка на трахеята и бронхиалните състояния се извършва във всички случаи на бронхоскопия

Визуална оценка на трахеята и бронхите

Ефективността на диагнозата на респираторни заболявания с помощта на бронхоскопия зависи не само от ендоскопското оборудване на офис и квалификация на лекар-ендоскоп, но и на правилен избор на конкретен метод за изследване, както и знанията на присъстващите терапевт диагностични възможности на метода

Внимателно разглеждане на гласни струни, podskladochnogo пространство, трахеята и бронхите за оценка анатомични характеристики на горните и долните дихателни пътища, за идентифициране на възпалителни, неопластични и други промени в лигавицата, както и за оценка на някои нередности трахеята и бронхите функция.

Хипотонична трахеобронхиална дискинезия. При пациенти с ХОББ е много характерен нарушение еластични свойства бронхиалните стени с повишаването на някои случаи клинично хипотоничен трахеобронхиални дискинезия които диагноза може да се потвърди само чрез ендоскопия.

Трахеобронхиални дискинезия - пролапс в лумена на трахеята или голям бронхите задната мембранна част от лигавицата на тези органи, причиняващи пристъпи на болезнено сух кашлица, придружено от пристъпи на задушаване, стридор и дори загуба на съзнание. Трябва да се помни, че единствената надеждна и в същото време достъпни метод за идентифициране traheobron hialnuyu дискинезия е бронхоскопия.

Главната особеност на ендоскопското трахеобронхиални дискинезия е значително увеличение в сравнение с нормата на амплитудите на дихателните движение мембранна стена на трахеята и главните бронхи и съответно степента на експираторен свиване. Спомнете си, че в нормата по време на приливите и отливите са зле маркирани издут на мембранна лигавица в лумена на трахеята и бронхите да вдишвам го връща към първоначалното си положение. При принудително дишане или кашляне се увеличава експираторен оток на трахеята и главната бронхиална стена, но в нормата такова изтласкващо стесняване на лумена не надвишава 30%.

Когато дискинезии I наблюдавани степен експираторен свиване на трахеята и главните бронхи на 2/3 от лумена, като се поддържа нормално (сферична) конфигурация или сплескване на лумена. При дискинезия от втора степен е характерно цялостното затваряне по време на издишването на задната и предната мембранна стена и значителното сплескване на лумена на трахеята и бронхите.

Трахеобронхиалната дискинезия при пациенти с ХОББ може значително да увеличи съпротивлението на трахеята и големите бронхи при принудително издишване и да влоши експликационната обструкция на дихателните пътища.

Възпаление на лигавицата. Ендоскопските признаци на възпалителни промени в лигавицата на трахеята и бронхите включват:

• хиперемия на лигавицата на трахеята и бронхите;
• оток на мукозата;
• кървене на лигавицата с инструментално палпиране;
• промяна в съдовата структура на лигавицата;
• някои групи от мукозни или Мукопурулентните секрети (при катарален endobronchitis) или обилно съдържание гнойни в лумена на бронхите (например, гнойни endobronchitis) и други.

Последната характеристика е независим и много важно диагностична стойност и доказателства на гнойни процеси в белите дробове, въпреки че не винаги може да се дължи на бронхит, гноен (гной може да протече в лумена на бронхите на алвеоларната тъкан, абсцес и т.н.). Такава ендоскопска картина винаги изисква по-задълбочено изследване на пациентите.

Според най-разпространената класификация, J. Lemoine (1965) отличава три основни форми на бронхиална възпалителна болест, които могат да бъдат открити чрез визуално изследване:

1. Дифузен ендобронхнит, характеризиращ се с разпространение на възпаление на всички видими бронхи и отсъствие на дистална граница на възпаление на лигавицата.
2. Частично дифузен ендобронхит, при който признаци на възпаление продължават при всички видими бронхи, с изключение на бронхите на горната част на лигавицата.
3. Ограничен (локален) ендобронхнит с ясно определени граници на възпалителни промени, които са локализирани в главния и лобарния бронхит и липсват в сегментните и подсеменните бронхи.

При изучаване на визуалната ендоскопска картина, както и на хистологични и цитологични промени в описаните форми на ендобронит, е възможно да се разграничат различни морфологични типове бронхити:

• прост (катарален) ендобронхрит;
• зачервен ендобронхнит;
• атрофичен ендобронхнит.

Катарният (прост) ендобронхрит е най-честа при пациенти с ХОББ. В същото време ендоскопията разкрива хиперемия, подуване и повишено кървене на бронхиална лигавица. Гнойният ендобронхрит се отличава, преди всичко, от наличието на бронхи на гнойни храчки в лумена. Накрая, атрофичен endobronchitis характеризиращ сухо и изтъняване на лигавицата, повишена съдова модел, възникване на характеристика сгъване плитки лигавицата zapustevaniem и удължаване отвори бронхиалните жлези и тенденция към кървене.

При оценката на резултатите от ендоскопията трябва да се има предвид, че визуалното изследване на лигавицата може да се извърши само до ниво 5-7 степенуване на сегментните бронхи. За да получите информация за лезията на по-малки бронхи, характерни за пациенти с ХОББ, можете да използвате резултатите от изследване на бронхиалните вълни или BALF.

Проучването на BALF, получено от бронхоскопия, включва:

1. изследване на клетъчния състав на бронхоалвеоларното съдържание;
2. откриване на патогенни микроорганизми и, ако е възможно, идентифициране на причинителя на инфекциозен възпалителен процес и ако е необходимо,
3. биохимичен анализ на BALF (определяне на протеин, липиди, ензими, имуноглобулини и др.).

Обхватът на изследването на BALF се определя всеки път от специфичните диагностични задачи, пред които е изправен лекарят.

Цитологичен анализ на BALF. За проучване на клетъчен състав от бронхоалвеоларен BALF съдържание се центрофугира при + 4 ° С и утайката се получава от удари, които се оцветяват по Романовски-Gimza или други оцветители, и се подлагат на микроскопия. Общият брой клетки в 1 ml BALF се отчита на хемоцитометър или в автоматичен хемоанализатор.

Обикновено броят на клетките в 1 мл от BALF 0,5-10,5 х 10 ⁵. От тях алвеоларните макрофаги представляват повече от 90% от всички клетъчни елементи, около 7% за лимфоцитите и по-малко от 1% за неутрофилите. Други клетъчни елементи са изключително редки.

Диагностика на белодробни заболявания съгласно резултатите от бронхоалвеоларен лаваж изследване течност цитологично въз основа на съотношението на промяна на основните клетъчни елементи (алвеоларни макрофаги, лимфоцити и неутрофили), за да се идентифицират допълнителни включвания в тези клетки и нарушаване на техните морфологични и хистохимични свойства, както и за откриване на нови анормални клетки. При пациенти с ХОББ в BALF се установява повишаване на съдържанието на неутрофилите, както и на лимфоцитите.

Микробиологично изследване на BALF

Важна практическа стойност е откриването в бронхиалното и бронхоалвеоларното съдържание на патогени на възпалителния процес в белите дробове. Диагностичният значението на микробиологично изследване на трахеобронхиалното промивка (зачервяване на лицето води на бронхите) и БАЛ е малко по-висока от тази на съответния храчките, като материал за изследването може да се получи директно от лезията. Особено висока диагностична стойност на микробиологично изследване на BAL е с инфекция на дихателните пътища, причинена от Pneumocystis Carini, Mycobacterium туберкулоза, цитомегаловирус, гъбички и други патогени.

В същото време, сложността бронхоскопия процедури бронхиална стремеж или бронхоалвеолни съдържанието не позволяват широкото използване на този метод за идентифициране на причинителя на възпалението и определяне на чувствителността на микроорганизмите към антибиотици. Следователно, в повечето случаи микробиологичното изследване на храчките остава най-предпочитано.

Метод бронхоскопски получаване BAL за определяне на причинителя на инфекциозен процес, изглежда да бъде оправдано само в случаите, когато по различни причини, не храчки или резултати от микробиологични изследвания са съмнителни и клинично разкрива бърза прогресия на възпалителния процес и липсата на ефект на предписаното лечение. В клиничната практика метода на микробиологично изследване на бронхоалВеолната течност, получена по време на бронхоскопия, обикновено се използва, ако има и други индикации за бронхоскопия.

Biochemical BALF с определяне на съдържание на протеин, сиалова киселина, хаптоглобин, липидната пероксидация продукти, антиоксиданти и други вещества, е много обещаващ път за оценка и степента на активност и възпаление на белите дробове и бронхите и диференциална диагноза на някои форми бронхиални лезии. Те все още не са намерили широко приложение в клиничната практика.

Изследване на материал, получен чрез биопсия

Цитологичен преглед. Материал за цитология се получават по време на бронхоскопия тампони, останки четка в областта на поражение, бронхиална съдържание аспирати на БАЛ, точковидна и отпечатва парче тъкан биопсии. Цитологично изследване на материала, получен в биопсия го прави много вероятно диагностициране морфологични промени на клетки, характерни за големи групи на белодробни лезии (например, остра или хронична възпалителна болест) или симптоми патогномонична заболяване специфични.

Така остри възпалителни промени в белите дробове и бронхите (бронхит, пневмония, абсцеси), характеризиращи се с присъствието на аморфни некротичните маси, голям брой на полиморфонуклеарни левкоцити, реактивни структурни промени на епителни клетки, докато развитието на атипия.

При хронични възпалителни заболявания в биопсии показват клетъчен възпалителен инфилтрат (полиморфонуклеарни левкоцити, лимфоцити, моноцити, плазмени клетки, макрофаги и т.н.), Реактивните промени в бронхиалните епителни клетки, чаша клетъчна хиперплазия.

Хистологично изследване на биопсични проби. За хистологично изследване се използва слайдове получени от парче плат, получен чрез директно биопсия лигавицата на трахеята и бронхите, трансбронхиален, трансбронхиален биопсия и други видове дърво трахеобронхиални, белодробната тъкан, лимфните възли, и плеврата.

Пациенти с ХОББ, използвайки този метод може да се открие типични морфологични признаци на хронично възпаление на бронхиалната лигавица - промяната на бронхиален епител, оток, и инфилтрирането на левкоцити бронхиална стена, хиперплазия на бронхиалните жлези и т.н. При пациенти с атрофични endobronchitis показва намаляване на броя на секретиращи гоблетните клетки и базално-клетъчен слой. , значително увеличение на съдържанието на дегенерирани клетки на бронхиална епител, хистологични признаци на атрофия и метаплазия на бронхиален епител.

Оценка на функцията на външното дишане

Най-важният метод за количествено определяне на степента на вентилация нарушения при пациенти с ХОББ, тежестта на заболяването, както и естеството на бронхиална обструкция, е определянето на дихателната функция (ЕБФ).

Най-пълната картина на тези заболявания може да бъде получена чрез анализ на структурата на общия капацитет на белите дробове, който се определя чрез метода на общата плетизмография на тялото. Независимо от това, широката клинична практика на използването на този сложен и скъп метод за изследване е ограничена. Ето защо оценката на HPD при пациенти с ХОББ обикновено се извършва, като се използва методът на компютърна спирография и количествен анализ на цикъла на потока-обем. При пациентите с ХОББ този метод дава доста приемливи резултати за оценка на тежестта на бронхиалния обструктивен синдром.

Съгласно съвременните идеи, основният спирографски признак на обструктивния синдром е забавянето на принудителното издишване поради увеличаване на съпротивлението на дихателните пътища. Основните показатели на спирограмата, отразяващи тези нарушения, са:

• FEV1 - обем на принудителното изтичане за 1 секунда;
• FEV1 / FVC (Tiffno индекс);
• Средната обемна скорост на принудително изтичане е 25-75% от FVC (25% -75% COC).
• Максималната сила на принудително изтичане на нивото на 25%, 50% и 75% от ДСИЦ (MOS25%, MOC50%, MOS75%).

При широка клинична практика се използва показателят FEV1, който се счита за маркер на бронхиалния обструктивен синдром. Смята се, че намаляването на този показател под 80% от очакваните стойности е признак на бронхиален обструктивен синдром.

В същото време трябва да се забравя, че абсолютните стойности на ФЕО1 може да бъде намалена, не само в бронхиална обструкция, но когато са изразени ограничителни разстройства, дължащи се пропорционално намаление на обема и капацитета на белия дроб, включително ДСИЦ и ФЕО1. Ето защо, по-надежден показател за запушване на бронхите е Tiff индекс - отношението на ФЕО1 с форсиран витален капацитет (ФЕО1 / ФВК). Намаляването на този показател под 70% в повечето случаи показва наличието на синдром на бронхиална обструкция.

Още по-информативен индикатор за запушване на малки дихателни пътища вероятно е стойността на SOS от 25-75%, т.е. Средната скорост на въздушния поток по време на принудителното издишване, измерена на нивото на сравнително малки белодробни обеми. Показано е например, че индексът COC25-75% е по-ранен и чувствителен спирографски маркер за повишаване на устойчивостта на малките дихателни пътища. В този случай формата на цикъла поток-обем се променя: крайният участък на издухващата част на контура става вдлъбнат. Това показва, че част от ДСИЦ на ниво малки белодробни обеми се издишва при сравнително ниски обемни скорости, което е типично за възпрепятстване на малките дихателни пътища.

В същото време не трябва да се забравя, че тази интерпретация на промените в параметрите на COC25-75% и формата на крайната част на цикъла на потока-обем все още не е общоприета.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Оценка на степента на бронхиална обструкция

Според препоръките на Европейското респираторно дружество (ERS) през 1995 г., за да се оцени степента на обструкция на дихателните пътища при пациенти с ХОББ, а оттам и тежестта на ХОББ, който в момента FEV1 стойности, използвани в клиничната практика, защото въпреки всички ограничения, тя е тази цифра се различава извънредно положение простота на измерване и достатъчна възпроизводимост. Има три степени на намаляване на относителните стойности на FEV1%

• степен на светлина - FEV1> 70% от подходящите стойности;
• средната степен е FEV1 в диапазона от 50 до 69%;
• тежка степен - FEV1 <50%.

Степента на намаляване на абсолютните стойности на FEV1 корелира добре с прогнозата на заболяването. По този начин, при пациенти с умерено тежки признаци на обструкция на дихателните пътища и FEV1 по-голям от 1 литър, десетгодишната смъртност е малко по-висока от тази при не-COPD пациенти. Ако пациенти с ХОББ абсолютните стойности на ФЕО1 по-малко от 0,75, смъртността само през първата година от началото на наблюдение е около 30%, и в продължение на 10 години на проследяване до 90-95%.

Критериите за класифициране на пациентите с ХОББ в стадии на заболяването, препоръчани от American Гръдна общество и е широко представени в модерен вътрешен медицинска литература, също се основават предимно на оценка на степента на спад на ФЕО1. Те обаче се различават леко от горепосочените препоръки на ЕПВ. Съгласно предложението на Американското торакално общество, трябва да се разграничат три етапа от курса на ХОББ:

• 1-ви етап - FEV1 повече от 50% от подходящата стойност. Болестта леко намалява качеството на живот и изисква периодично посещение на общопрактикуващ лекар (терапевт). Не се изисква по-задълбочено изследване на пациентите, включително изследване на газовия състав на артериална кръв и белодробни обеми.
• Вторият етап - FEV1 от 35% до 49% от подходящата стойност. Налице е значително намаляване на качеството на живот. Необходими са често посещения в лечебни заведения, наблюдение от пулмолог и определяне на газовия състав на кръвта, структурата на общия капацитет на белите дробове, дифузионния капацитет на белите дробове и други параметри.
• Трети етап - FEV1 по-малко от 35% от подходящата стойност. Болестта драстично намалява качеството на живот. Задължително чести посещения в медицински заведения, белодробен мониторинг, по-задълбочено изследване на пациенти, включително за определяне на състава на кръвта газ, структура, обща капацитета на белите дробове, капацитетът дифузия на белите дробове, резистентността на дихателните пътища и т.н. Когато се установи артериална хипоксемия (PaO2 е по-малка от 55 mm Hg), пациентите са кандидати за кислородна терапия.

Така, съгласно тази класификация, намалена FEV1 по-малко от 50% може да се разглежда като знак на втория етап на заболяването (а средната COPD тежестта), докато още на критериите на степен на бронхиална обструкция, препоръчани ERS, подобно намаляване на този индекс съответства на тежка бронхиална обструкция.

Критериите за степента на запушване на бронхите, препоръчани от Европейското респираторно дружество, са по-подходящи за вътрешния медицинска практика като лекар, ориентирани към по-рано участието на специалисти (пулмолози) с провеждането на пациенти с ХОББ. Освен това, би било по-правилно в диагнозата не показват стъпка на ХОББ, които, между другото, зависи не само от OFB1 ценности и обективните функционални и морфологични характеристики на заболяването: степента на обструкция на въздухоносните пътища и дихателна недостатъчност, наличието на белодробен емфизем, степента и естеството на справяне с газовата обмяна , наличието на признаци на белодробна артериална хипертония, както и компенсирано и декомпенсирано хронично белодробно сърце и т.н.

[27], [28], [29], [30], [31],

Определяне на обратимостта на бронхиалната обструкция

За да се определи обратимостта на бронхиалната обструкция при пациенти с ХОББ, препоръчително е да се използват тестове за бронходилатация. За изпитване най-често използваните инхалационно приложение на бета-агонисти ₂ - адренергични рецептори кратко-действащи:

• салбутамол (2.5-5 mg);
• фенотерол (0.5-1.5 mg); ,
• тебутамин (5-10 mg).

В този случай бронходилататорният ефект се оценява след 15 минути.

Също така е възможно да се използват антихолинергични лекарства, например ипратропиев бромид в доза от 0,5 mg (инхалация) с измерване на бронходилататорния ефект 30 минути след инхалация.

Повишена FEV1 стойности от 15% или повече показва обратим компонент на бронхиална обструкция, особено bronhosnazma, което със сигурност прави подходяща дестинация съответстващ бронходилататори за лечение на данни от пациенти. В същото време трябва да се има предвид, че липсата на реакция при вдишване на бронходилататор по време на един тест не е причина за ооплазма от назначаването на бронходилататорна терапия.

[32], [33], [34]

Мониторинг на FEV1

Повторното определяне на FEV1 (мониторинг) позволява най-накрая да се потвърди диагнозата на ХОББ, тъй като за това заболяване годишното понижение на FEV1 е повече от 50 ml. Обикновено, в зряла и напреднала възраст, започвайки от 35-40 години, физиологичният спад на този индикатор обикновено не надвишава 25-30 ml на година. Ежегодното понижение на FEV1 при пациентите с ХОББ е най-силният прогностичен индикатор, което показва степента на прогресиране на бронхиалния обструктивен синдром. И скоростта на спад на ФЕО1 при пациенти с ХОББ, зависи от възрастта на пациентите, продължителността на тютюнопушенето, броя на изпушените цигари на ден в момента, честотата и тежестта на годишна обостряне на възпалителния процес в бронхите. Показано е, че клинично значимите обостряния на хроничния обструктивен бронхит водят до рязко намаляване на FEV1, което продължава до 3 месеца след облекчаване на възпалението.

Определяне на структурата на общия капацитет на белите дробове (OEL)

В повечето случаи определянето на FEV1, FEV1 / FVC и COC25-75% е достатъчно, за да се характеризира степента на бронхиална обструкция при пациенти с ХОББ. Въпреки това, при значително намаление на FEV1 (по-малко от 50% от точната стойност), по правило съществува необходимост от по-подробно изследване на механизмите за намаляване на белодробната вентилация. Припомнете си, че допринася за появата на тези заболявания може да допринесе за възпалителни и структурни промени в големите и малките дихателни пътища, трахеобронхиални дискинезия експираторен, експираторен колапс на малките дихателни пътища, емфизем и т.н. По-подробно описание на участието на тези механизми в намаляването на белодробната вентилация е възможно само при изследване на структурата на общия капацитет на белите дробове (OEL).

Като цяло, пациентите с ХОББ имат увеличение в общия капацитет на белите дробове (OEL), функционалния остатъчен капацитет (FOE), остатъчния обем (OOL) и съотношението OOL / OEL. Независимо от това, далеч от всички пациенти има пропорционално увеличение на OOL и OEL, тъй като последният параметър може да остане нормален. Това се дължи, на първо място, на разликите в нивото на бронхиална обструкция. Така че, ако преобладава препятствието на големите дихателни пътища, се наблюдава увеличение на ООЛ, докато ОЕЛ обикновено не се увеличава. Обратно, при запушване на по-малките периферни бронхи, двата показателя едновременно се увеличават.

При пациенти с емфиземнен тип ХОББ се наблюдава значително увеличение на OOL и OEL, което отразява ясно изразеното свръхдозиране на белодробния паренхим. При тези пациенти се установява значително понижение на FEV1, докато общата бронхиална инспираторна резистентност остава нормална.

При пациенти с бронхиална ХОББ има значително увеличение на остатъчния обем на белите дробове (OOL), въпреки че общият капацитет на белите дробове (OEL) може да остане нормален или само леко да се увеличи. FEV1 намалява успоредно с повишаване на бронхиалната устойчивост при вдъхновение.

При разпространението на ограничаващи заболявания OOL и OEL остават нормални или намаляват заедно с FDE. При обструктивния синдром увеличавам »OOL / OEL (повече от 35%) и FOE / OEL (повече от 50%). При смесени нарушения на вентилацията се наблюдава намаляване на стойността на OEL и едновременно увеличаване на съотношението OOL / OEL и FOE / OEL.

Независимо от това, трябва да се помни, че дефиницията на структурата на общия капацитет на белите дробове все още остава прерогатив на големите специализирани медицински центрове.

[35], [36], [37], [38], [39],

Изследване на дифузията на белите дробове

Нарушаването на дифузивността на белите дробове също е един от най-важните ритми на артериална хипоксемия при пациенти с ХОББ с белодробен емфизем. Намаляването на дифузивността на белите дробове е свързано с намаляване на ефективната област на алвеоларната капилярна мембрана, което е много типично за пациенти с първичен белодробен емфизем. При бронхиалния тип ХОББ, дифузионният капацитет на белите дробове страда по-малко.

Газов състав на кръвта

Определяне на състав газ (РаО 2, PaCO2) и рН на кръвта се отнася до основните характеристики на дихателна недостатъчност развива при пациенти с тежка ХОББ. Припомнете си, че причината за артериална хипоксемия (намаляване РаОг 2) при пациенти с ХОББ е нарушение на белия дроб вентилационната-перфузия причинена тежка неравномерно алвеоларна вентилация, както и нарушение на капацитета дифузия на белите дробове в развитието на емфизем. Хиперкарбия (увеличение PaCO2> 45 mm Hg. V.), която се проявява в по-късните стадии на заболяването, свързано с вентилационни дихателна недостатъчност поради uvelicheniemfunktsionalnogo мъртво пространство и намаляване на функцията на дихателната диафрагма мускул).

Респираторна ацидоза (понижено кръвно рН по-малко от 7.35), е характеристика на пациенти с хронична дихателна недостатъчност, дълго време се компенсира чрез увеличаване на производството на натриев бикарбонат от бъбреците, което води до поддържане на нормална рН.

Необходимостта да се определи съставът на газа в кръвта и киселинно-базовото състояние се среща като правило при пациенти с ХОББ, които са в критично състояние, например при пациенти с остра респираторна недостатъчност. Тези измервания се извършват в интензивни отделения (реанимация). Тъй като е необходимо да се получи артериална кръвна проба чрез пробиване на бедрената или брахиалната артерия, за да се определи съставът на газа, процедурата не може да се счита за рутинна и напълно безопасна. Следователно, на практика, сравнително прост метод, пулсова оксиметрия, често се използва за оценка на способността на белите дробове да насищат кръвта с кислород (окси-облъчване).

Пулсовата оксиметрия е метод за определяне на насищането (насищане) на кислорода в хемоглобина (SaO2) в пулсиращи артериални съдове.

Методът не позволява да се оцени нивото на PaCO2, което значително ограничава диагностичните му възможности. Освен това трябва да се има предвид, че индексът на O2 е повлиян от редица фактори, например телесна температура, концентрация на хемоглобин в кръвта, рН на кръвта и някои технически характеристики на изделието.

Смята се, че намаляването на SaO2 индекс под 94% се провежда за предпочитане, инвазивна определяне на артериалното кръвно газове, ако състоянието изисква по-голям по-точна оценка на кислород и вентилация.

Изпит за пациента

Данните от изследването зависят от тежестта и продължителността на хроничния обструктивен бронхит. В ранните стадии на заболяването няма специфични особености. Тъй като развитието на хроничен обструктивен бронхит поради развитието на емфизем форма променя гръдния кош, става барел врата - къси ребра оформление - хоризонтална, повторно размер dnezadny гръдния кош се увеличава, става ясно изразен кифоза на гръбнака на гръдния кош, надключична vybuhayut пространство. Екскурзията на гръдния кош с дишане е ограничена, по-изразено отдръпване на интеркосталните пространства.

При тежък ход на хроничен обструктивен бронхит, цервикалните вени набъбват, особено при издишване; по време на вдъхновение, подуването на цервикалните вени намалява.

С развитието на дихателна недостатъчност и артериална хипоксемия се появява дифузна топла цианоза на кожата и видимите лигавици. С развитието на белодробна сърдечна недостатъчност се развива акроцианоза, оток на долните крайници, епигастрална пулсация и позицията на ортопенията става характерна.

Типичен признак на хроничен обструктивен бронхит е забавянето на принудителното издишване. За да се идентифицира този симптом, пациентът се предлага да поеме дълбоко въздух и да издиша възможно най-бързо и напълно. Обикновено пълното принудително издишване продължава по-малко от 4 секунди, като хроничният обструктивен бронхит - много по-дълъг.

Проучване на белия дроб

Прясното звучене в развитието на емфизем има боксна окраска, долните граници на белите дробове са пропуснати, мобилността на долния белодробен марж е значително намалена.

При аускултирането на белите дробове се отбелязва продължително издишване и твърд характер на везикуларното дишане. Класически аускулативен признак на хроничен обструктивен бронхит е хриптенето на сухи хрипове при нормално дишане или при принудително издишване. Имайте предвид, че когато леко запушване на бронхите идентифицират бръмчене или свистене хрипове може да бъде в хоризонтално положение, по-специално по време на принудително изтичане ( "латентна бронхиална обструкция"). При тежки бронхиални препятствия хриптенето на сухо свита се чува дори от разстояние.

За да се диагностицира бронхиалната обструкция, е възможно да се приложи предложеното палпиране на издишване и тест със съвпадение, предложено от BE Votchal.

Дълбочината на издишване е както следва. В изправено положение пациентът вдишва дълбоко, след което издиша с максимална сила в дланта на лекаря, разположен на разстояние 12 см от устата на пациента. Лекарят определя силата на изстрелвания въздух (силен, слаб, умерен) в сравнение със силата на издишването му. Едновременно с това се определя продължителността на издишване (дълго - повече от 6 секунди, кратко - от 3 до 6 секунди, много кратко - до 2 сек.). При нарушение на бронхиалната проходимост изтласкващата сила е намалена, продължителността й е удължена.

Пробата с мача се изпълнява както следва. На разстояние от 8 см от устата на пациента има изгарящ мач и пациентът е помолен да го издуха. Ако пациентът не може да го гаси, това показва значително нарушение на бронхиалната проходимост.

Изследване на сърдечно-съдовата система

При проучването на сърдечно-съдовата система често се открива тахикардия и може да се повиши кръвното налягане. Тези промени се обясняват с хиперкания с периферна вазодилатация и повишена сърдечна дейност.

При много пациенти епигастричната пулсация се определя от дясната камера. Това разсейване може да се дължи на дясна камерна хипертрофия (в хронично белодробно сърце) или позиционни промени в сърцето, дължащи се на белодробен емфизем.

Сърцевите тонове са заглушени поради емфизем, често акцентът на втория тон върху белодробната артерия се дължи на белодробна хипертония.

[40], [41], [42], [43], [44],

Изследвания на храносмилателната система

При тежък хроничен обструктивен бронхит често се открива хроничен гастрит с намалена секреторна функция, вероятно развитие на язва на стомаха или дуоденална язва. При тежък емфизем, черният дроб е понижен, диаметърът му е нормален; за разлика от застоялия черен дроб, той е безболезнен и неговият размер не се променя след употреба на диуретици.

Клинични прояви на хиперкания

При постоянно напредване на бронхиалната обструкция е възможно развитието на хронична хиперкапния. Ранните клинични признаци на хиперкания са:

• нарушение на съня - безсъние, което може да бъде придружено от леко объркване;
• главоболие, усилено главно през нощта (по това време хиперканията се увеличава поради влошаване на вентилацията);
• повишено изпотяване;
• рязко намаляване на апетита;
• мускулни потрепвания;
• голям мускулен тремор.

При изследване на газовия състав на кръвта се определя увеличение на частичното напрежение на въглеродния диоксид.

Тъй като хиперканията се разраства допълнително, объркването на съзнанието се увеличава. Екстремната проява на тежка хиперкания е хиперкапична хипоксемична кома, придружена от конвулсии.

[45], [46], [47], [48], [49], [50]

Spirography

Нарушението на бронхиалната проходимост е показано от намаляването на принудителния жизнен капацитет на белите дробове (FVC) и обема на принудителното изтичане през първата секунда (FEV1).

FVC е количеството въздух, който може да се издишва с най-бързо, принудително изтичане. При здрави хора FVC е по-голяма от 75% LEL. При бронхиална обструкция FVC намалява значително.

При липса на нарушения на бронхиалната проходимост, поне 70% от въздуха напуска белите дробове в първата секунда на принудително издишване.

Обикновено FEV1 се изчислява като процент от ZHEL - индексът Tiffno. Той е в норма на 75-83%. При хроничен обструктивен бронхит, индексът Tiffno е значително намален. Прогнозата за хроничен обструктивен бронхит корелира с индексите FEV1. При FEV1 с повече от 1.25 литра десетгодишната преживяемост е около 50%; При FEV1, равна на 1 литър, средната продължителност на живота е 5 години; с FEV1 0,5 литра, пациентите рядко живеят повече от 2 години. Според препоръките на Европейското респираторно общество (1995), тежестта на хроничния обструктивен бронхит се оценява, като се има предвид стойността на FEV1. Повторното определяне на FEV1 се използва за определяне прогресията на заболяването. Намаляването на FEV1 с повече от 50ml годишно показва прогресиране на заболяването.

За бронхиална обструкция е характерно намаляването на максималния обем на издишващия дебит в диапазона 25-75% FVC (MOC25%), както е определено от анализа на кривата обем-дебит.

MOC25-75 е по-малко зависим от усилието от FEV1 и поради това служи като по-чувствителен показател за бронхиална обструкция в ранните стадии на заболяването.

При хроничен обструктивен бронхит, максималната вентилация на белите дробове (MVL) е значително намалена - максималното количество въздух, вентилиран от белите дробове в продължение на 1 минута с дълбоко и чести дишания.

Нормални стойности за MVL:

• мъже под 50-годишна възраст - 80-100 литра в минута;
• мъже над 50 години - 50-80 л / мин;
• жени под 50 години - 50-80 л / мин;
• жени над 50 години - 45-70 л / мин;

Правилната максимална вентилация на белите дробове (DMVL) се изчислява по формулата:

DMVL = ZHEL х 35

При нормални условия MVL е 80-120% от DMVL. С COB, MBL е значително намален.

Pneumotachometry

С помощта на пневмотахометрия, скоростта на обема на въздушната струя се определя чрез вдишване и издишване.

При мъжете максималната скорост на издишване е около 5-8 l / s, при жените - 4-6 l / s. Тези показатели също зависят от възрастта на пациента. Предлага се да се определи подходящият максимален дебит на издишване (BMD).

DMV = действителни LIVES х 1.2

Когато има нарушение на бронхиалната проходимост, скоростта на въздушния поток при издишване е значително намалена.

Пикфлоуметрия

През последните години определянето на състоянието на бронхиалната проходимост чрез измерване на максималния обем на издишващия дебит (l / min) с помощта на върхово поточно измерване е широко разпространено.

В действителност, peakflowmetry ни позволява да определим пиковия експираторен дебит (PSV), т.е. Максималната скорост, при която въздухът може да излезе от дихателните пътища по време на принудително издишване след максималното вдишване.

PSV на пациента се сравнява с нормалните стойности, които се изчисляват в зависимост от височината, пола и възрастта на пациента.

Когато бронхиалната проходимост на PSV е значително по-ниска от нормалната. Стойността на PSV тясно корелира със стойностите на принудителния експираторен обем през първата секунда.

Препоръчва се да се осъществява максимална скорост на потока не само в болницата, но и вкъщи за проследяване на бронхиалната проходимост (PEF се определя по различно време от деня преди и след приемането на бронходилататори).

За по-подробна характеристика на състоянието на бронхиалната проходимост и установяването на обратим компонент на бронхиалната обструкция се използват проби с бронходилататори (антихолинергици и бета2-адреностимуланти).

Анализ с berodualom (комбиниран аерозолна формулировка, съдържаща ипратропиев бромид, антихолинергично средство и бета2-агонисти фенотерол) позволява обективно оценява като адренергични или холинергичен компонент обратимост на обструкция на въздушния поток. При повечето пациенти след инхалиране на антихолинергици или бета2-адреностимулатори FVC се увеличава. Бронхиалната обструкция се счита за обратима, когато FVC се увеличава с 15% или повече след вдишване на тези лекарства. Преди назначаването на бронходилататори се препоръчва провеждането на тези фармакологични тестове. Резултатът от инхалационния тест се оценява след 15 минути.

Формулиране на диагнозата

При формулиране на диагнозата хроничен бронхит, следните характеристики на заболяването трябва да бъдат напълно отразени:

• форма на хроничен бронхит (обструктивна, не-обструктивна);
• Клинико-лабораторни и морфологични характеристики на възпалителния процес в бронхите (катарален, мукопурулентен, гноен);
• фаза на заболяването (обостряне, клинична ремисия);
• степен на строгост (според класификацията на ERS);
• наличие на усложнения (емфизем, дихателна недостатъчност, бронхиектазия, белодробна артериална хипертония, хронично белодробно сърце, сърдечна недостатъчност).

Освен това, ако е възможно, дешифрирайте инфекциозния характер на заболяването, като посочите възможния причинител на възпалителния процес в бронхите. В тези случаи, когато можете ясно да определите носологичната принадлежност на заболяването (бронхит), терминът "ХОББ" не може да се използва. Например:

• Хроничен катарален прост (не-обструктивен) бронхит, фаза на екзацербация, причинена от пневмококи.
• Хроничен перобстуктивен гноен бронхит, фазата на обостряне.
• Хроничен обструктивен катарален бронхит, емфизем на белите дробове. Слаба степен на тежест. Фазата на обостряне. Респираторна недостатъчност на степен I.

Терминът "ХОББ" обикновено се използва при формулирането диагноза в по-тежки случаи (умерена и тежка тежест) когато принадлежност избор нозологична заболяване причини затруднения, но клинично проявление bronhoobstruktiviogo респираторен синдром и белодробни лезии структури. Терминът "ХОББ" е, доколкото е възможно, дешифрира, като посочва заболяванията, довели до неговото развитие. Например:

• ХОББ: хроничен обструктивен катарален бронхит, емфизем на белите дробове. Средната тежест. Фазата на обостряне. Респираторна недостатъчност степен II. Хронично белодробно сърце, компенсирано.
• ХОББ: хроничен обструктивен гноен бронхит, обструктивен белодробен емфизем. Тежък ток. Фаза на клинична ремисия. Дихателен дефицит от 2-ра степен. Полицитемия. Хронично белодробно сърце, декомпенсирано. Хронична сърдечна недостатъчност II FC.
• ХОББ: бронхиална астма, хроничен обструктивен гноен бронхит, амфизема на белите дробове. Тежък ток. Фазата на обостряне, причинена от свързването на хемофилния пръстен и мораксилата. Респираторна недостатъчност степен II. Хронично белодробно сърце, декомпенсирано. Хронична сърдечна недостатъчност II FC.