Хроничен холецистит - Симптоми

Симптомите на хроничен акалкулозен холецистит са широко разпространени и се срещат при хора от различни възрасти, но все пак по-често при хора на средна възраст - 40-60 години.

При хора над 75 години преобладава калкулозният холецистит. Жените страдат както от некалкулозен, така и от калкулозен холецистит по-често от мъжете.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Субективни симптоми на хроничен акалкулозен холецистит

Болка

Болката е основният субективен симптом на заболяването. Локализацията, интензивността, продължителността на болката зависят от вида на съпътстващата жлъчна дискинезия, съпътстващите заболявания на храносмилателните органи, усложненията на хроничния холецистит.

Болката при хроничен акалкулозен холецистит обикновено се локализира в дясното подребрие, понякога в епигастралната област. Появата или усилването на болката обикновено се свързва с обилно хранене, консумация на мазни, пържени, пикантни, твърде студени или твърде горещи храни, газирани напитки, алкохол. Болката често се провокира от интензивна физическа активност или психоемоционални стресови ситуации. Хроничният акалкулозен холецистит почти винаги е съпроводен с дискинезия на жлъчния мехур. При хипотоничния вариант на дискинезия болката в дясната страна обикновено е постоянна, болезнена, като правило, не достига голяма тежест. Понякога не е толкова болката, която притеснява, колкото усещането за тежест в дясното подребрие.

При съпътстваща хипертонична дискинезия на жлъчния мехур, болката е пароксизмална и може да бъде доста интензивна, което е свързано със спастично свиване на мускулите на жлъчния мехур. Изключително силна болка (пристъп на билиарна колика) обикновено се наблюдава при калкулозен или "цервикален" холецистит (предимно локализиран в шийката на жлъчния мехур).

Болката при хроничен акалкулозен холецистит се разпространява към дясното рамо, дясната лопатка, а понякога и към ключицата. Произходът на болката е свързан със спазъм на мускулите на жлъчния мехур, повишено налягане в него (при хипертонична дискинезия) или разтягане на жлъчния мехур, което също е съпроводено с повишено интравезикално налягане.

Когато хроничният холецистит се усложни от перихолецистит, болката придобива характера на т.нар. соматична болка. Тя се причинява от дразнене на париеталния перитонеум, подкожната тъкан, кожата, интернализирано от чувствителни гръбначномозъчни нерви. Болката при перихолецистит е постоянна, но се усилва при завъртане и навеждане на тялото, рязко движение на дясната ръка. Може да бъде по-разпространена и локализирана в областта на черния дроб. С развитието на хроничен панкреатит болката може да стане обгръщаща, ирадиираща към епигастриума, лявото подребрие, понякога към периумбиликалната област; при усложнение от реактивен хепатит болката се локализира в областта на целия черен дроб.

Диспептични оплаквания

В периода на обостряне на хроничния холецистит диспептичните оплаквания са доста чести. Повръщане се наблюдава при 30-50% от пациентите и може да бъде причинено от съпътстващ гастродуоденит, панкреатит. В комбинация с хипотонична дискинезия на жлъчния мехур, повръщането може да намали болката и усещането за тежест в дясното подребрие; при хипертонична дискинезия повръщането засилва болката. В повърнатото може да се открие жлъчка. Повръщането, както и болката, се провокира от прием на алкохол и диетични грешки.

В периода на обостряне на хроничен акалкулозен холецистит, пациентите често са обезпокоени от гадене, чувство на горчивина в устата, горчиво оригване (особено при съпътстваща хипотонична дискинезия на жлъчния мехур). В резултат на развитието на вторичен гастродуоденит се появяват гастрит, панкреатит, ентерит, киселини, гнило оригване, газове, загуба на апетит, диария.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Сърбеж по кожата

Симптом, отразяващ нарушение в жлъчната секреция и дразнене на кожните нервни окончания от жлъчни киселини. Най-типичен за холелитиаза, синдром на холестаза, но понякога може да се наблюдава и при некалкулозен холецистит поради застой на жлъчката.

Повишена телесна температура

Наблюдава се по време на периода на обостряне на хроничен холецистит при 30-40% от пациентите. Може да бъде съпроводено с втрисане.

Психоемоционални разстройства

Депресията, общата слабост, бързата умора, раздразнителността, емоционалната лабилност при хроничен акалкулозен холецистит са причинени не само от самото заболяване, но и от психотравматични ефекти, както и от соматогенно натоварване в ранното детство и юношеството. Психоемоционалните разстройства, от своя страна, съпътстват дисфункцията на жлъчните пътища.

Кардиалгия

При 25-50% от пациентите с хроничен акалкулозен холецистит е възможна болка в сърдечната област с рефлекторен произход по време на обостряне.

[ 10 ], [ 11 ]

Симптоми на хроничен холецистит: видове

Симптомите на хроничен холецистит от първата група (сегментни рефлексни симптоми) са причинени от продължително дразнене на сегментните образувания на вегетативната нервна система, интернализиращи жлъчната система, и са разделени на две подгрупи.

1. Висцерокутанните рефлекторни точки и зони на болка се характеризират с факта, че натискът с пръсти върху специфични за органите точки на кожата причинява болка:
   • Точката на болка на Макензи се намира в пресечната точка на външния ръб на десния прав коремен мускул с дясната ребрена дъга;
   • Точката на болка на Боас - локализира се на задната повърхност на гръдния кош по паравертебралната линия отдясно на нивото на X-XI гръдни прешлени;
   • Зоните на кожна хипертония на Захариин-Гед са обширни зони на силна болка и свръхчувствителност, разпространяващи се във всички посоки от точките Макензи и Боас.
2. Кожно-висцералните рефлексни симптоми се характеризират с факта, че въздействието върху определени точки или зони причинява болка, която се простира по-дълбоко към жлъчния мехур:
   • Симптом на Алиев - натискът върху точките Макензи или Боас причинява не само локална болка директно под палпиращия пръст, но и болка, която отива по-дълбоко към жлъчния мехур;
   • Симптом на Айзенберг-1 - с кратък удар или потупване с ръба на дланта под ъгъла на дясната лопатка, пациентът, заедно с локална болка, усеща изразено облъчване дълбоко в областта на жлъчния мехур.

Симптомите на хроничен холецистит от първата група са естествени и характерни за обостряне на хроничен холецистит. Най-патогномонични се считат за симптомите на Макензи, Боас, Алиев.

Симптомите на хроничен холецистит от втората група се причиняват от разпространението на дразнене на вегетативната нервна система отвъд сегментната инервация на жлъчната система към цялата дясна половина на тялото и десните крайници. В този случай се формира десностранен реактивен вегетативен синдром, характеризиращ се с появата на болка при палпация на следните точки:

• Орбитална точка на Бергман (в горния вътрешен ръб на орбитата);
• Тилната точка на Йонаш;
• Точка на Муси-Георгиевски (между краката на десния m.sternocleidomastoideus) - симптом на десностранния френикус;
• Интерскапуларната точка на Харитонов (в средата на хоризонталната линия, прокарана през средата на вътрешния ръб на дясната лопатка);
• Бедрената точка на Лапински (средата на вътрешния ръб на дясното бедро);
• точка на дясната подколенна ямка;
• плантарна точка (на гърба на десния крак).

Натискът върху посочените точки се прилага с върха на показалеца.

Симптомите на хроничен холецистит от втората група се наблюдават при често повтарящ се ход на хроничен холецистит. Наличието на болка едновременно в няколко или дори повече във всички точки отразява тежестта на заболяването.

Симптомите на хроничен холецистит от трета група се разкриват при директно или индиректно (чрез потупване) дразнене на жлъчния мехур (иритативни симптоми). Те включват:

• Симптом на Мърфи - по време на издишването на пациента, лекарят внимателно поставя върховете на четири полусгънати пръста на дясната ръка под дясната ребрена дъга в областта на жлъчния мехур, след което пациентът поема дълбоко въздух, симптомът се счита за положителен, ако по време на издишването пациентът внезапно го прекъсне поради появата на болка, когато върховете на пръстите докоснат чувствителния възпален жлъчен мехур. В този случай на лицето на пациента може да се появи гримаса на болка;
• Симптом на Кер - болка в десния хипохондриум в областта на жлъчния мехур при дълбока палпация;
• Симптом на Гаусмат - поява на болка при кратък удар с ръба на дланта под дясната ребрена дъга във височината на вдишване);
• Симптом на Лепене-Василенко - появата на болка при нанасяне на резки удари с върховете на пръстите, докато вдишвате под дясната ребрена дъга;
• Симптом на Ортнер-Греков - появата на болка при потупване на дясната ребрена дъга с ръба на дланта (болката се появява поради разклащането на възпаления жлъчен мехур);
• Симптом на Айзенберг-II - в изправено положение пациентът се изправя на пръсти и след това бързо се спуска на пети; при положителен симптом се появява болка в десния хипохондриум поради треперене на възпаления жлъчен мехур.

Симптомите на хроничен холецистит от третата група имат голяма диагностична стойност, особено във фазата на ремисия, особено след като в тази фаза симптомите на първите две групи обикновено отсъстват.

При хроничен акалкулозен холецистит жлъчният мехур не е уголемен; при развитие на вторичен хепатит, перкусия и палпация разкриват уголемен черен дроб (леко изразен).

Симптоми на хроничен холецистит, включващ слънчевия сплит в патологичния процес

При продължителен хроничен холецистит, слънчевият сплит може да бъде включен в патологичния процес - вторичен слънчев синдром. Основните признаци на слънчевия синдром са:

• болка в областта на пъпа, разпространяваща се към гърба (соларгия), понякога болката е с парещ характер;
• диспептични симптоми (те са трудни за разграничаване от симптомите на диспепсия поради обостряне на самия хроничен холецистит и съпътстваща патология на стомаха);
• палпиране на болезнени точки, разположени между пъпа и мечовидния израстък;
• Симптом на Пекарски - болка при натиск върху мечовидния израстък.

Някои жени, страдащи от хроничен холецистит, могат да развият синдром на предменструално напрежение, който се проявява в невропсихични, вегетативно-съдови и метаболитно-ендокринни нарушения. Симптомите на предменструален синдром се появяват 2-10 дни преди менструация и изчезват в първите дни след нейното начало. Развитието на синдрома се причинява от хормонален дисбаланс (прекомерни нива на естроген, недостатъчни нива на прогестерон, активиране на системата ренин-ангиотензин II-алдостерон, излишък на пролактин, нарушена секреция на ендорфини в мозъка). Основните клинични прояви на синдрома на предменструално напрежение са нестабилност на настроението (депресия, раздразнителност, плачливост), главоболие, подпухналост на лицето и ръцете, подуване и болезненост на млечните жлези, изтръпване на ръцете и краката, колебания в кръвното налягане. През същия този период се наблюдава обостряне на хроничен холецистит.

Често пациентите с хроничен холецистит развиват холецистокардиален синдром, който се проявява като болка в областта на сърцето (обикновено лека, появяваща се след консумация на алкохол, мазни и пържени храни; понякога постоянна болка); палпитации или прекъсвания в областта на сърцето; преходен атриовентрикуларен блок от 1-ва степен; ЕКГ признаци на дифузни промени в миокарда (значително намаляване на амплитудата на Т-вълната в много отвеждания). Рефлексните, инфекциозно-токсичните ефекти върху сърцето, метаболитните нарушения в миокарда и дисфункцията на автономната нервна система са от значение за формирането на този синдром.

При хора, страдащи от алергии, обострянето на хроничен акалкулозен холецистит може да бъде съпроводено с поява на уртикария, оток на Куинке, лекарствени и хранителни алергии, а понякога и бронхоспазъм, артралгия и еозинофилия.

На практика е важно да се разграничават „клиничните маски“ на хроничния акалкулозен холецистит. Те се характеризират с доминиране на определена група симптоми в клиничната картина, което понякога затруднява правилната диагноза на заболяването. Разграничават се следните „клинични маски“:

• „стомашно-чревни“ (преобладават диспептични оплаквания, липсва типичен болков синдром);
• „сърдечна“ (кардиалгия и рефлекторна ангина излизат на преден план, особено при мъже над 40-годишна възраст. Тази форма изисква внимателна диференциална диагноза с коронарна болест на сърцето);
• "неврастеничен" (с изразен невротичен синдром);
• "ревматичен" (с преобладаване на субфебрилна температура, палпитации и прекъсвания в сърдечната област, артралгия, изпотяване, дифузни промени в ЕКГ в клиничната картина на заболяването);
• "тиреотоксичен" (с повишена раздразнителност, тахикардия, изпотяване, тремор на ръцете, загуба на тегло);
• „слънчева“ маска (характеризираща се с преобладаване на симптоми на увреждане на слънчевия сплит в клиниката).

Обективен преглед на пациента

Инспекция

Някои пациенти могат да имат субиктерично (а понякога и по-изразено пожълтяване) на склерата и кожата. При хроничен акалкулозен холецистит това се дължи на съпътстваща хипертонична дискинезия на жлъчните пътища и спазъм на сфинктера на Одзи и, следователно, временно спиране на жлъчния поток в дванадесетопръстника. При някои пациенти пожълтяването на кожата и склерата може да се дължи на съпътстващ хроничен хепатит.

При съпътстваща чернодробна цироза или тежък хроничен хепатит, по кожата на гръдния кош могат да се открият „паяжинови вени“ (телеангиектазии под формата на паяжини, червени капчици). В областта на десния хипохондриум понякога се вижда пигментационна зона (следи от честа употреба на нагревателна подложка) със силен болков синдром. Този симптом е по-характерен за хроничен калкулозен холецистит.

При повечето пациенти се установява наднормено тегло.

Палпация и перкусия на корема

Палпацията разкрива локализирана болка в областта на жлъчния мехур - пресечната точка на външния ръб на десния прав коремен мускул с дясната ребрена дъга (симптом на Кер). Този симптом се наблюдава в острия стадий на хроничен акалкулозен холецистит, с развитието на перихолецистит, с хиперкинетичния тип жлъчна дискинезия, а също и при разтягане на жлъчния мехур с неговата хипотония или атония.

Ако нормалната дълбока палпация не разкрие болка в областта на жлъчния мехур, се препоръчва да се определи симптомът на Мърфи - болка по време на палпация на областта на жлъчния мехур с дълбоко вдишване и известно прибиране на корема.