Хламидиен уретрит

Хламидийният уретрит е заболяване на пикочните пътища, причинено от хламидия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини хламидиен уретрит

Хламидиите са облигатни вътреклетъчни паразити с уникален цикъл на развитие, състоящ се от редуващи се вътреклетъчни и извънклетъчни фази. Извън клетката хламидиите са неподвижни сферични организми (елементарни телца) с размери 0,2-0,15 µm. Вътреклетъчният вид представлява по-големи (около 1 µm) ретикуларни телца със структурата на типични грам-отрицателни бактерии.

Елементарното тяло се счита за силно заразна форма на патогена, адаптирана към извънклетъчно съществуване. Ретикуларното тяло е форма на вътреклетъчно съществуване на паразита. Според антигенната си структура, патогенните щамове на Chlamidia trachomatis се диференцират в 15 серотипа, от които серотипове D и K са свързани с увреждане на урогениталния тракт.

Хламидията, особено Chlamidia trachomatis, е най-честата причина за неспецифичен уретрит във всички региони. Хламидиите, които попадат в лигавицата на урогениталните органи, ректума или конюнктивата на окото, първо се прикрепят към специфични клетки на цилиндричния епител, след което фагоцитираните елементарни телца или умират под въздействието на клетъчните лизозоми, или влизат в цикъла на развитие. Елементарните телца, които проникват в клетката, се превръщат в ретикуларни (начални) телца - форма на вътреклетъчно съществуване на хламидията под формата на характерни колонии близо до клетъчното ядро.

При зряло включване всички ретикуларни телца постепенно се заместват с елементарни, клетката гостоприемник се разкъсва, съпроводено с увреждане на клетъчната мембрана и освобождаване на елементарни телца. Всички хламидии имат общ групов антиген, който представлява липополизахариден комплекс. В процеса на еволюция хламидиите са се адаптирали да оцеляват не само в епителните клетки, но и в клетките на имунната система.

Тялото реагира на появата на хламидиална инфекция на урогениталните органи с имунна реакция. С помощта на микроимунофлуоресцентен тест при повечето пациенти се откриват специфични за типа антитела. След като проникнат в урогениталните органи, хламидиите се размножават в епителните клетки на уретрата, причинявайки възпалителна реакция. Тъй като патогените са строго локализирани в епитела, по-дълбоките, субепителни промени могат да се обяснят с действието на токсичен фактор.

Въвеждането на хламидия в пикочно-половия тракт не винаги причинява ярки симптоми на хламидия уретрит, които могат да бъдат субманифестни или асимптоматични. Понякога асимптоматичният ход се трансформира в изразено заболяване.

[ 5 ]

Симптоми хламидиен уретрит

Трудно е да се установи продължителността на инкубационния период при урогенитална хламидиална инфекция. Много автори обаче смятат, че неговата продължителност е от 1 до 2-3 седмици или повече. Продромалните симптоми на хламидиален уретрит под формата на парестезия са много редки. Субективните симптоми на хламидиален уретрит, които не тревожат почти нищо за пациентите, възникват само с появата на секрет. Хламидиалният уретрит не се различава от уретрит с други етиологии. Често се наблюдават оскъдни, стъкловидни, слузести или муко-гнойни секрети, често забележими само сутрин.

В последните случаи само предната уретра е засегната при 70% от пациентите; в хронични случаи уретритът става тотален и е съпроводен с хроничен простатит при приблизително 60% от пациентите, причинявайки повишено уриниране. Промените, разкрити чрез уретроскопия, са идентични с тези при уретрит с други етиологии и персистират дълго време след спиране на отделянето от уретрата. Спонтанно възстановяване настъпва при 20-30% от пациентите след 2-3 седмици. Въпреки това, при много пациенти уретритът впоследствие рецидивира и симптомите на хламидия се появяват отново.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Усложнения и последствия

При пациенти с хламидиален уретрит могат да се появят урогенитални и екстрагенитални лезии. Сред урогениталните усложнения най-честите са епидидимит, орхиепидидимит, хеморагичен цистит, уретрална стриктура и лезии на семенните мехурчета. Епидидимитът очевидно е следствие от каналикуларно навлизане на хламидия от задната уретра.

Като правило, те се развиват без забележими субективни нарушения и при нормална телесна температура. Клинично, хламидиалният епидидимит наподобява туберкулозни лезии по бавното протичане на заболяването, плътността на инфилтрата и известна туберкулозност на повърхността на придатка. Според много автори, хламидиалният епидидимит рядко се съпровожда от фуникулит. Стриктурите на уретрата след хламидиален уретрит, като правило, не причиняват нарушение на оттичането на урина („широки“ стриктури); това се дължи на факта, че парауретралните проходи са покрити със стратифициран плосък епител, който е малко податлив на инфекция с хламидия.

Хламидията, причиняваща възпалителни заболявания на тазовите органи, допринася за развитието на безплодие поради запушване на тръбите или извънматочна бременност, както и следабортен или следродилен ендометрит. Хламидийната инфекция на гениталиите не само влияе неблагоприятно върху хода и изхода на бременността, но може да бъде съпроводена със спонтанен аборт, преждевременно раждане, преждевременно разкъсване на мембраните, мъртво раждане.

Екстрагениталните усложнения на хламидийния уретрит се срещат по-често, отколкото се регистрират, тъй като поради нискосимптомния ход на хламидията на уретрата, тя може да остане незабелязана както от пациентите, така и от лекарите, които се лекуват от пациенти с артрит, субакутен ендокардит и други усложнения, които съставляват клиничната картина на болестта на Райтер.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Болест на Райтер (синдром)

През последните десетилетия болестта на Райтер привлича вниманието на уролози, венеролози, офталмолози, терапевти, дерматолози и венеролози.

Поради усъвършенстването на лабораторните диагностични методи за хламидиална инфекция, обикновено смесена, интересът към болестта на Райтер отново се е увеличил. При това заболяване уретритът се комбинира с конюнктивит, гонит, синовит, лезии на вътрешни органи и кожа. В зависимост от времето на поява на определен симптом или степента на неговата тежест, пациентите се консултират с гореспоменатите специалисти.

Причината остава слабо изяснена. Предполага се, че причинителят на това заболяване при 40-60% от пациентите е Chlamydia oculogenitalis, въз основа на факта, че се открива при сексуални партньори и може да бъде изолирана от уретрата, конюнктивата и синовиалните мембрани на такива пациенти. Болестта на Райтер обаче е изключително рядка при жените, така че е съвсем естествено да се предположи, че мъжете пациенти имат някои генетични дефекти, свързани с пола (вероятно имунологични). Характерна особеност на болестта на Райтер се счита нейната зависимост от някои други инфекциозни заболявания. Самият Райтер описва този синдром при пациенти с дизентерия. По-късно се оказва, че това заболяване може да се появи (и често) при пациенти с гонорея.

Уретритът при пациенти, страдащи от болестта на Райтер, рядко е остър, по-често е муден с малък брой оплаквания. Секрецията от уретрата е оскъдна, понякога белезникава. Микроскопското изследване разкрива голям брой епителни клетки, заедно с левкоцити. Характерни са мултифокални лезии на пикочно-половата система (муден простатит, везикулит, епидидимит, възпаление на булбоуретралните жлези, възможни са и нарушения на сперматогенезата). Уретероскопското изследване разкрива тъп цвят на кожата, белезникава лигавица и лек мек инфилтрат.

Като правило са засегнати няколко стави; особено често се наблюдава възпаление на глезена, коленните стави и гръбначния стълб. Много съществен симптом на заболяването са болезнените точки в местата на закрепване на сухожилията в областта на големите, а понякога и на малките стави, които се откриват чрез палпация.

Интензивният конюнктивит може да бъде преходен симптом. Кожните обриви са по-специфични от описаните по-горе уретрит, гонит и конюнктивит. Понякога се появяват полициклични повърхностни ерозии по главичката на пениса и препуциума, много подобни на херпесни обриви (т.нар. баланопостит). Характерни папулопустулозни обриви се появяват по кожата на стъпалата и на други места, подобни на пустулозен псориазис или папулозен сифилис. Наблюдават се различни лезии на вътрешните органи. Хепатитът е по-често срещан.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Диагностика хламидиен уретрит

Лабораторната диагностика на хламидийния уретрит все още е сложна. Най-често използваните методи за диагностициране на хламидийния уретрит са: цитологичен, имунологичен (серологичен) и изолиране на патогена в клетъчни култури.

В момента диагностиката на хламидийния уретрит се основава на използването на PCR диагностика и директни или индиректни имунофлуоресцентни реакции с използване на моно- или поликлонални антитела, маркирани с флуоресцеин изотиоцианат. Клиничните изпитвания на имунофлуоресцентни реагенти за експресна диагностика на урогенитална хламидия показват, че имунофлуоресцентният метод е технически прост, чувствителен, специфичен и възпроизводим. В Русия този метод е единственият регулиран за диагностициране на урогенитална хламидия.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Лечение хламидиен уретрит

Лечението на хламидия уретрит, както всяка мудна инфекция, включва следните средства:

• имуномодулатори;
• антибиотици:
• полиенови антибиотици за предотвратяване на развитието на кандидозни лезии.

Антихламидийните лекарства по избор са азитромицин (1 g перорално веднъж) и доксициклин (200 mg първа доза, след това 100 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 7 дни).

Алтернативни лекарства:

• джозамицин (перорално 500 mg 3 пъти дневно в продължение на 7 дни);
• кларитромицин (перорално 250 mg 2 пъти дневно в продължение на 7 дни);
• рокситромицин (перорално 150 mg 2 пъти дневно в продължение на 7 дни);
• офлоксацин (200 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 7 дни);
• левофлоксацин (500 mg перорално веднъж дневно в продължение на 7 дни);
• еритромицин (500 mg перорално 4 пъти дневно в продължение на 7 дни).

Скорошен мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания за сравнителната ефикасност на азитромицин и доксициклин при лечението на генитална хламидиална инфекция показа еднаква ефикасност на тези лекарства с микробиологично унищожаване на патогена съответно в 97 и 98% от случаите.

Прогноза

Всички пациенти се подлагат на клинично и лабораторно наблюдение след завършване на лечението. Първото е веднага след завършване на курса на лечение. При откриване на единични елементарни телца, курсът на лечение се удължава за не повече от 10 дни.

При жените се провежда контролно проучване през първите два менструални цикъла. Мъжете са под контрол (със задължителни клинични лабораторни изследвания) в продължение на 1-2 месеца.

[ 30 ], [ 31 ]